DR Campos Tepa

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
TEPA
Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt
TEPA
Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.
TEPA
La trombosis de la vena subclavia axilar se ha hecho ms frecuente debido al uso creciente de catteres IV subclavios permanentes, marcapasos y desfibriladores cardacos implantables.
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
TEPA
La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicacin de la misma. Por esta razn, actualmente se prefiere emplear el trmino enfermedad tromboemblica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad.
TEPA
La respuesta hemodinmica al TEP est determinada por el tamao del mbolo, el status cardiolgico previo del paciente y las adaptaciones neurohumorales.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32.
TEPA
Adems de la obstruccin el TEPA genera vasoconstriccin de la arteria pulmonar e hipoxemia, con un incremento en la resistencia vascular de la arteria pulmonar y obstruccin del VD.
TEPA
Aunque la incidencia exacta de embolismo pulmonar es incierta se estima que ocurren alrededor de 600000 episodios cada ao en los Estados Unidos.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
TEPA
La tasa de mortalidad asociada con embolismo pulmonar excede el 15% en los 3 primeros meses despus del diagnstico.
TEPA
El diagnstico de TEPA es confuso porque la presentacin clnica puede ser atpica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente.
TEPA
Presentacin clnica
TEPA:
Disnea sbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) Dolor pleurtico (49%) Tos (20%) Sincope (14%) Hemoptisis (7%)
ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9
TEPA
La muerte sbita es la manifestacin clnica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.
TEPA
TVP:

Dolor en MI Edema en MI
ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9
TEPA
EXAMEN FSICO TEPA
Inespecfico
TVP
Edema de MI Venas superficiales visibles (no varicosas) Dolor en trayecto venoso
TEPA
FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO Edad mayor de 40 aos Historia de TVP previo Ciruga que requiera mas de 30 minutos de anestesia Prolongada inmovilizacin ACV Tabaquismo
TEPA
Insuficiencia cardaca congestiva Cncer Fractura de pelvis, fmur o tibia Obesidad Embarazo o puerperio Terapia estrognica (incluye ACO) Enfermedad inflamatoria intestinal Hiperhomocisteinemia
TEPA
Trombofilia gentica o adquirida:

Deficiencia de antitrombina III
Deficiencia de Prot C Deficiencia de Prot S Mutacion de la protrombina G20210A Factor V de Leiden Anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lpico
TEPA
Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas en pacientes con TEV a edades tempranas, AHF de TEV, TEV idioptica o recurrente, o abortos espontneos recurrentes.
TEPA
Recientemente infecciones agudas como ITU han sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en la comunidad. Adems la inmovilizacin prolongada, los viajes en avin resultan en la activacin de la coagulacin y aumentan el riesgo de TEV.
TEPA
El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEPA permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: Baja prob.clnica (prev.menor al 10%)

Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)
TEPA
REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)
Variable Signos y sntomas de TVP N de puntos 3.0
Dx alternativo menos prob. que TEPA

Fr cardaca mas de 100 por min Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEPA previos Hemoptisis
3.0
1.5 1.5
1.5 1.0
Cncer (en tto o tratado en los ltimos 1.0 6 meses, o tto paliativo)
TEPA
PROBABILIDAD CLINICA
Baja Intermedia
Alta
Menos de 2.0 2.0-6.0

Ms de 6.0
TEPA
CRITERIOS RESPIRATORIOS Disnea aguda o empeoramiento de disnea crnica Dolor pleurtico Dolor torxico que no es pleurtico ni retroesternal Saturacin de oxgeno <92% con aire que corrige menos del 40% con O2 Hemoptisis Frote pleural
Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005
TEPA
TEPA Tpico: 2 criterios respiratorios y FC>90, sntomas en piernas, Rx compatible o fiebre de bajo grado Severo: definicin de Tpico + sncope, PA<90 con FC>100, en ARM, o fallo cardaco derecho de reciente comienzo
Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005
TEPA
PROBABILIDAD CLINICA
Clnica F de riesgo Dx alternativo NO SI NO SI SI Probabilidad Alta Moderada Moderada Baja Moderada
SI TIPICA
NO
SEVERA
NO
Alta
TEPA
ESTRATIFICACION DE RIESGO FACTORES QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD (ICOPER) Edad mas de 70 aos Cncer Insuficiencia cardiaca congestiva EPOC TA sistlica inferior a 90
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.
TEPA
Los marcadores cardacos elevados se correlacionan con la disfuncin del VD, son predictores de mortalidad temprana.
TEPA
La elevacin de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento.
TEPA
Debe realizarse ecocardigrama a los ptes con TEPA y marcadores cardacos elevados, para evaluar la presencia de disfuncin del VD.
TEPA
MTODOS DIAGNSTICOS Laboratorio:

ECG Imgenes:

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y BNP)
Rx torax Centello V/Q Arteriografa pulmonar Ecografa Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografa, AngioTAC con multidetectores
TEPA
DMERO D
Es un producto de degradacin de la fibrina cuando ya se ha unido por puentes, como consecuencia de accin de la plasmina. Especificidad menor en pacientes >60 aos. Falsos positivos: cncer, CID, infecciones severas, trauma, ciruga, vasculitis, otras enf vasculares. No se pueden extrapolar los resultados de una tcnica a otra. Concordancia ltex y ELISA 80%
TEPA
DMERO D
Un valor mayor de 500 mediante ELISA tiene una sensibilidad de 98100% y una especificidad del 3540% para TVP-TEP. Tambin esta elevado en enfermedades que se confunden con TEP: IAM, neumona, pacientes con cncer y postquirrgicos
TEPA
El gran valor para dmero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten exclur prcticamente el TEP.
TEPA
GASOMETRIA ARTERIAL BASAL Hipoxemia e hipercapnia segn el tamao del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo) D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95% de los casos La gasometra normal no excluye un TEP Hipocapnia y alcalosis (hiperventilacin)
TEPA
Rx de trax
Agrandamiento cardaco 36% Elevacin hemidiafragma 26% Agrandamiento arteria pulmonar 25% Atelectasias 24% Infiltrados 23% Signo de Westmark: oligohemia focal marcada con hilio pulmonar prominente Joroba de Hampton: opacidad basal pleural
TEPA
ECG BCRD 16% Fibrilacin auricular 14% y arritmias SV S1Q3T3 Eje desviado a la derecha HVD
TEPA
El ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico.
TEPA
SIGNOS ECOCARDOGRFICOS Trombos en cavidades derechas Hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular derecha dilatacin del VD e hipoquinesia, regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique y por ltimo falla del VD (signo de mal
pronstico)
TEPA
El ecocardiograma no es sensible para diagnstico, pero juega un importante rol en la estratificacin de riesgo del ptes con TEP diagnosticada.
TEPA
Centellograma V/Q Alta probabilidad: 1defecto segmentario o 2 defectos subsegmentarios en la perfusin, sin defecto correspondiente en ventilacin(mismatch) Intermedia: no cumple criterios de alta ni de baja probabilidad Baja: defectos no segmentarios, defecto de perfusin con alteracin en la ventilacin, defectos pequeos. Normal: sin defectos en perfusin
PIOPED JAMA 1990; 263:2753-9
TEPA
El centellograma V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo tanto tiene escaso valor diagnstico. Si la gammagrafa de perfusin es normal, salvo que exista una PCP alta prcticamente excluye el Dx de TEP.
Ventilacin
Perfusin
TEPA
La evaluacin para TVP puede respaldar el Dx de enfermedad tromboemblica cuando el gammagrama de V/Q no es diagnstico. La plestimografa con impedancia y la ecografa con compresin son tcnicas para diagnosticar TVP en el muslo.
El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana
TEPA
El ecodoppler color de MMII, que proporciona imagnes ecograficas venosas y de flujo sanquneo puede ofrecer mas precisin que uno u otro tipo de imagen por separado. Sin embargo un estudio negativo no descarta trombos en la vena plvica.
TEPA
El diagnstico puede exigir una flebografa, particularmente en ptes con alta probabilidad clnica pero ecografa negativa
TEPA
TAC HELICOIDAL Permite la visualizacin directa del mbolo y la deteccin de anomalas en el parnquima pulmonar, que pueden dar una explicacin alternativa a los sntomas del paciente.
TEPA
57-100% de sensibilidad 78-100% de especificidad Se debe a diferencias en tecnologa y en ubicacin y tamao del mbolo No requiere buena capacidad pulmonar
Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5
TEPA
Son criterios diagnsticos de TEPA en TAC los defectos de llenado de las arterias pulmonares por el material de contraste; las arterias pueden estar dilatadas con respecto a arterias similares, o llenado parcial de las arterias por defecto de llenado central o perifrico que forma un ngulo agudo con la pared arterial.
Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327
TEPA
La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con angiografa por TAC con multidetectores (CTA), dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm)
TEPA
PIOPED II compar la exactitud de CTA con multidetectores sola y combinada con imgenes de fase venosa (CTA-CTV) en el diagnstico de embolismo pulmonar.
TEPA
Tanto CTA-CTV con multidetectores como CTA con multidetectores requieren mtodos diagnsticos auxiliares como angiografa si los test previos o la PCP no coinciden con los resultados de las imgenes.
TEPA
Se ha sugerido que la PCP sea considerada en conjunto con la CTA a causa de los falsos positivos y falsos negativos (17%) de la CTA en ptes con hallazgos clnicos discordantes.
TEPA
En pacientes con sospecha clnica de EP, CTA-CTV con multidetectores tiene mejor sensibilidad diagnstica que solo CTA, con similar especificidad.
TEPA
ANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del diagnstico de embolismo pulmonar, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28 -e32.
TEPA
TEPA
La angioresonancia es una modalidad prometedora para detectar TEP en las arterias pulmonares proximales y evita los riesgos del contraste iodado y radiaciones ionizantes.
TEPA
Algoritmo dx
Sospecha de TEP Rx trax y ECG
Pte ambulatorio con baja o intermedia prob clnica Dmero D Normal Descarta TEP Alto
Pte internado o prob. clinica alta

TAC helicoidal trax Normal Descarta TEP
Positiva
Tratamiento
TEPA
TRATAMIENTO
TEPA
TVP:
Un 50% de los pacientes no tratados presentan TEPA en 3 meses Disminuye incidencia sndrome postflebtico.
Sin tratamiento 26% de mortalidad a 2 semanas y 26% de recurrencias.
Kearon Circulation 2003; 107:1-22-30 Barrit Lancet 1960; 1:1309-12
TEPA:
TEPA
Fuente: Heath Care Guideline: Venous Thromboembolism. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) enero 2002
ETV algoritmo de tratamiento

Tromboembolismo complicado u otras comorbilidades? si NO HEPARINA/ HBPM
Embolismo pulmonar masivo Contraindicaciones para anticoag Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia Embarazo Alteraciones de la coagulacion IR cl. Creat menor a 30 cc/min
Anticoagulantes orales Candidato a tto ambulatorio? si
Protocolo de tto ambulatorio Educacin del pte Complicaciones durante el tto?
Ingreso hospitalario
si
NO
si Otros tratamientos Fracaso de la anticoag? NO Continuar anticoag. Seguimiento y prevencion secuandaria
TEPA
Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das de tto combinado con ACO y cuando el RIN est en el rango deseado durante 2 das consecutivos
Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203
TEPA
La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contnua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa). Indicacin como tto inicial en ETV no complicada.
TEPA
La monoterapia con HBPM sin anticoagulacin oral parece prometedora y sera preferible en pacientes con enfermedades malignas.
TEPA
Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 hs. La va de administracin es subcutnea. El pte puede continuar el tratamiento en el domicilio.
TEPA
La heparina no fraccionada es metabolizada en hgado, y la HBPM tiene metabolismo renal. Los ptes tratados con HBPM con enfermedad renal crnica, obesidad masiva, embarazo podran beneficiarse con el monitoreo de laboratorio.
TEPA
Tanto la HBMP como la heparina no fraccionada pueden provocar trombocitopenia, se deben monitorizar las plaquetas al 3 y 7 da de tto y suspenderlo si estas bajan ms del 30% o por debajo de 100000.
TEPA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA Hemorragia activa severa Hipersensibilidad a la heparina Trombocitopenia inducida por heparina Tto con trombolticos en las ltimas 24 hs. Hemorragia intracraneal reciente
TEPA
ESPECIAL PRECAUCIN EN: Ulcera gastroduodenal activa o HD reciente Endocarditis bacteriana Ditesis hemorrgica Tto con antiplaquetarios Alt.de la coag.congnitas o adquiridas ACV hemorrgico PostQx cerebral, columna u oftalmolgico HTA no controlada Retinopata diabtica
TEPA
El sangrado severo por Heparina no fraccionada debe ser tratado con Protamina, terapia transfusional y de soporte.
1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.

TEPA
No hay un mtodo probado para neutralizar la HBPM. Estudios en animales han demostrado que la protamina neutraliza la actividad antitrombinica de la HBPM, normalizando el KPTT, pero neutraliza solo el 60% de la actividad anti-factor Xa de la HBPM.
TEPA
ANTICOAGULANTES ORALES WARFARINA (Aldocumar): 5mg/da ACENOCUMAROL (Sintrom): 2-3 mg/da (durante 4-5 das solapado con la heparina hasta RIN en rango (2-3) durante 2 das seguidos).
J. Ansell, j: Hirsh, L. Poller, H. Bussey, A. Jacobson, E. Hylek, The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonist: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;204-233
TEPA
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO Alergia o intolerancia Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo beneficio) Embarazo
TEPA
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA ACO Alteraciones conocidas de la coagulacin Trombocitopenia (menor a 50000) Imposibilidad de mantener un control adecuado Cadas y traumatismos frecuentes (3 en el ao previo o acompaadas de lesiones) Alcoholismo HTA no controlada Uso diario de AINES Previsin de un procedimiento o ciruga mayor.
TEPA
Complicaciones durante el tto con ACO: Hemorragias Necrosis de piel Sd del dedo azul Menos importantes: alopeca, osteoporosis, molestias gastrointestinales y rash. Embarazo: cambiar por HBPM
TEPA
La duracin ptima de la anticoagulacin depende de el riesgo de TEV recurrente.
TEPA
En pacientes con causas reversibles de TVP o TEP la enfermedad tromboemblica representa una enfermedad crnica con alto riesgo de recurrencia luego de completar la anticoagulacin estandar. Varios estudios han evaluado la eficacia de la anticoagulacin indefinida en pacientes con TVP idioptica.
TEPA
FRACASO DE LA ANTICOAGULACION: Es considerado ante recidiva de TVP o TEPA. Precisa ser documentada en forma objetiva (puede confundirse con Sd. Postflebtico). Puede precisarse tto alternativo, como filtro en VCI.
TEPA
Frmacos fibrinolticos: inciden directamente sobre el cogulo. La disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa en los pacientes tratados con fibrinolticos que con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste econmico, mucho ms elevado.
TEPA
En relacin con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolticos tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das
TEPA
La terapia tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la TEP. En cualquier caso, su indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables.
TEPA
La embolectoma por succin estara indicado en casos de TEPA masivo con contraindicacin para la trombolisis, o en los que esta ha fallado.
TEPA
Los filtros en VCI estn indicados en pacientes en los que la anticoagulacin est contraindicada, en los que repiten episodios de TEP a pesar de estar correctamente anticoagulados y en los que sern sometidos a embolectoma a cielo abierto.
TEPA
Un reciente anlisis de ICOPER demostr una significativa reduccin en la mortalidad a 90 das con la utilizacin de filtros en VCI.
TEPA
PROFILAXIS La eficacia de la profilaxis se ha comprobado especialmente en los pacientes quirrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo de TVP en el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP en ms del 60%.
TEPA
Las medidas profilcticas pueden ser fsicas o farmacolgicas. Las fsicas consisten en deambulacin, medias de compresin gradual y compresin neumtica intermitente en las piernas; actan evitando estasis venosa aumentando el retorno venoso y no entraan riesgo de sangrado. (Clase 1C+ en ptes con riesgo de sangrado, o Clase 2A como adyuvante de heparinoprofilaxis)
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;338 -400.
TEPA
Las medidas farmacolgicas consisten en heparina no fraccionada a bajas dosis, HBPM y dicumarnicos; actan impidiendo la activacin de la coagulacin. La HBPM es la forma ms eficaz y segura por lo que su empleo se ha generalizado.
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;338-400.
TEPA
Como norma se debe intentar siempre la deambulacin temprana. Los que deban permanecer en reposo y presenten alguno de los factores de riesgo de TVP citados, deben recibir, HBPM mientras dure la inmovilizacin
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;338-400.
TEPA
El riesgo de TEV persiste luego del alta hospitalaria, especialmente en pacientes postquirrgicos. Varios estudios proponen extender la profilaxis por 4 a 6 semanas en pacientes sometidos a ciruga oncolgica u ortopdica.
TEPA
PROFILAXIS DE TEV
Pacientes de Clnica Mdica HNF 5000 UI sc cada 8 hs. Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 5000 UI sc cada 24 hs Medias de compresin. Compresin neumtica intermitente para pacientes con contraindicacin de anticoagulacin. Considerar combinar profilaxis farmacolgica y mecnica para pacientes de alto riesgo. Considerar ecografa de miembros inferiores para pacientes en UTI
TEPA
CONDICIN Ciruga general PROFILAXIS HNF 5000 UI sc cada 8 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Warfarina (RIN 2-3) Enoxaparina 30 mg sc cada 12 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 2500 o 5000 U sc cada 24 hs Fondaparina 2.5 mg sc cada 24 hs Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs HNF 5000 UI sc cada 8 hs Medias de compresin. Compresin neumtica intermitente
Ciruga ortopdica
Ciruga oncolgica Ciruga torcica
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42e47.
PREVENCIN DE TROMBOEMBOLISMO
W. Geerts, G. Pineo, J. Heit d. Berqvist, M. Lassen, C. Colwell, J. Ray Prevention of Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Chest 2004;126;338 -400.
Situacin clnica
Recomendacin
Grado de evidencia
ICC, Enfermedad respiratoria, Ptes. En UTI

Ptes de Ciruga riesgo moderado Ptes de Ciruga riesgo alto (Urolgicas y ginecolgicas) Artroplastias (Continuar por 10 das luego de la ciruga) Fractura de cadera
HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs

HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs Ms medios fsicos HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2.5) HNF 5000 UI c/8hs HBPM + 3400 U c/24 hs ACO (RIN 2.5) HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs Ms medios fsicos
1A 1A
1A 1A 1A 1A 1C 1A 1A 1A 1B 1A 2B 1A
Politraumatizados

DR Campos Tepa

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

Edema de MI Venas superficiales visibles (no varicosas) Dolor en trayecto venoso

Trombofilia gentica o adquirida:

Dx alternativo menos prob. que TEPA

Menos de 2.0 2.0-6.0

Dmero D Gasometra arterial Marcadores cardacos (troponinas y BNP)

El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30ma edicin. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

Sospecha de TEP Rx trax y ECG

Pte internado o prob. clinica alta

ETV algoritmo de tratamiento

Anticoagulantes orales Candidato a tto ambulatorio? si

Protocolo de tto ambulatorio Educacin del pte Complicaciones durante el tto?

1 mg de Protamina antagoniza 100 UI de heparina no fraccionada.

Ciruga oncolgica Ciruga torcica

ICC, Enfermedad respiratoria, Ptes. En UTI

HNF 5000 UI c/12 hs HBPM 3400 U c/24 hs

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