FICHA DE INSCRIPCIN

La Platade.de 20

Declaracin de Responsa ilidad! El "#e s#scri e por inter$edio de la

presente declaracin% $ani&iesta en &or$a irre'oca le "#e en s# car(cter de participante en el ca$peonato de &)t ol reali*ado en r#ta ++ , -./ de la ci#dad de La Plata% lo 0ace 'ol#ntaria$ente% ren#nciando a todo recla$o por da1os , per2#icios% ro os% 0#rtos% o s#stracciones "#e el s#scriptor p#diera s#&rir con $oti'o de s# participacin en el e'ento. Al e&ecto% desli3o al or3ani*ador de toda responsa ilidad , ren#ncio a iniciar recla$os a terceras personas% sean 0erederos o no% en el orden e4tra2#dicial% ad$inistrati'o ,5o 2#dicial contra c#al"#ier $ie$ ro perteneciente a la or3ani*acin. 6a$ i7n declaro estar en condiciones &8sicas , de entrena$iento adec#adas a las e4i3encias de la co$petencia deporti'a. Declaro conocer , respetar el re3la$ento de &)t ol de los partidos disp#tados en r#ta ++ , -./ , estar de ac#erdo en todos los p#ntos.

E"#ipo!
Apellido , No$ re!Edad.. DNI!..Fec0a de Naci$iento!/../. Do$icilio! Localidad! 6el7&ono partic#lar!.Cel#lar!... E$ail!..

Fir$a del participante!