UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

STRICTURILE URETRALE

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

Stricturile uretrale reprezint ngustarea intrinsec i permanent a lumenului uretral cu efecte urodinamice i complicaii genitourinare, consecutive obstruciei n calea eliminrii urinii i lichidului seminal.

Elemente de anatomie
Uretra la brbat msoar 20-23 centimetri, se ntinde de la nivelul colului vezical pn la meatul uretral extern Prezint 2 poriuni: uretra anterioar este constituit din: - meatul uretral - fosa navicular - poriunea penian i cea bulbar a uretrei Se afl sub diafragmul urogenital. uretra posterioar este format din: - poriunea membranoas - poriunea prostatic Se afl deasupra diafragmului urogenital, pe care l i strbate. Uretra descrie dou curburi: Curbura posterioar (subpubian) este relativ fix i are concavitatea orientat n sus i nainte. Curbura anterioar (prepubian)e pasager, dispare la penisul n erecie

Etiologie
Principalele cauze ale stricturilor uretrale la brbat sunt: Congenitale dei posibile, sunt rar ntlnite. Infecioase, n cele mai multe cazuri este vorba despre gonoree sau uretrite nespecifice. Lichen sclerosus, o inflamaie cronic a pielii de cauz nedeterminat, care apare la brbat predominant la nivelul prepuului i glandului Ischemia prelungit, n cazul sondelor uretrale meninute mult timp sau cu un calibru neadaptat la lumenul uretrei Iatrogenia joac un rol important n producerea stricturii de uretr, prin leziuni ischemice sau lezarea direct a peretelui uretral. Acest lucru se poate ntmpla n cursul cateterismului i al operaiilor endoscopice efectuate transuretral Stricturi posttraumatice traumatismele cauzatoare de leziuni la nivelul peretelui uretral (contuzii sau rupturi incomplete sau complete) se pot exercita direct sau indirect.

Anatomie patologic
La baza formrii stricturii uretrale se afl un proces inflamator, proliferativ, ce duce la constituirea unui esut cicatriceal (fibros). Procesul este rapid n cazul stricturilor secundare traumatismelor (externe sau interne) i mai lent n cazul celor postinfecioase.

Diagnosticul stricturilor de uretr

Se bazeaz pe: anamnez, examenul fizic, debitmetria, uretroscopia, precum i pe tehnici imagistice. Diagnosticul complet al stricturii de uretr trebuie s precizeze n afar de existena stricturii, localizarea, lungimea, profunzimea acesteia i eventualele complicatii. Examenul clinic poate evidenia prezena distensiei sau a globului vezical, a infeciilor secundare (epididimita), hernii inghinale, fistule sau abcese periuretrale, nefromegalie, precum i semne de suferin general (febr, deshidratare etc.).

Investigaii imagistice
Uretrografia - reprezint investigaia de elecie n diagnosticul stricturii uretrale. Poate fi realizat: anterograd (cistouretrografie micional la finalul urografiei) retrograd (uretrografia retrograd) Se poate aprecia calibrul uretrei, lungimea i localizarea stenozei i se poate aprecierea rsunetului obstacolului uretral la nivelul aparatului urinar superior.
Uretrografie retrograda. Strictura la nivelul uretrei anterioare

 Ecografia uretral (uretroecografia) Avantajele investigaiei: - identificarea ntinderii i adncimii fibrozei periuretrale i a spongiofibrozei - msurarea cu acuratee a diametrului uretral - neinvazivitatea Investigaiile endoscopice - uretroscopia permite vizualizarea direct a stricturii i rezolvarea minim invaziv a acesteia.

Simptomatologie
Manifestrile clinice ale stricturilor uretrale sunt foarte variate, ns, n marea majoritate a cazurilor, simptomatologia este de tip obstructiv. Strictura se instaleaz progresiv Modificarea jetului urinar care devine: - mprtiat - bifid - cu ntreruperi - sau pictur cu pictur. Pacienii pot prezenta senzaii de golire vezical incomplet i dificultate n evacuarea vezicii Pot fi prezente manifestri ale complicaiilor bolii stricturale de ordin infecios i citm aici epididimitele i orhiepididimitele, prostatitele acute i cronice, periuretritele.

Tratamentul stricturilor uretrale

n absena unui tratament pot duce la stenozarea progresiv a lumenului uretral pn la obliterare complet. Nu exist un tratament optim pentru toate tipurile de strictur, acesta trebuind s fie particularizat n funcie de numeroi factori: etiologia stricturii, localizare, ntindere, multiplicitate, prezena unor complicaii Dilataiile uretrale

Sunt cea mai veche i simpl form de tratament , curativa pentru pacienii cu o strictur epitelizat i minim spongiofibroz Dilataiile trebuie efectuate dup ce n prealabil s-a realizat sterilizarea urinii. Este recomandat utilizarea sondelor dilatatoare de calibru cresctor n caz deuretroragie este de preferat s se ntrerup procedura
Dilatatoare Benique

Uretrotomia intern
Procedura de uretrotomie implic incizia stricturii pn n esut sntos pentru a permite cicatricii s se dilate, iar lumenului uretral s se vindece la un calibru larg. Uretrotomia ca procedur n sine poate fi oarb sau la vedere. 1. Uretrotomia (Otis) - indicaia ei este n stricturile scurte ale uretrei retromeatice - n scop de uniformizare a calibrului uretral necesar interveniilor endourologice TURP sau TURV .

2. Uretrotomia optic intern

- este realizat cu ajutorul unui uretrotom, instrument endoscopic ce permite vizualizarea stricturii, cu controlul permanent asupra actului operator i complicaii minime. - se practic o singur incizie la ora 12 - anestezia de preferat este rahianestezia - scopul procedurii este de a menine un lumen larg dup vindecare.

Complicaii uretrotomie optic intern cea mai frecvent complicaie a uretrotomiei interne este recurena stricturii hemoragie extravazarea lichidului de irigaie n esuturile adiacente

Contraindicaiile uretrotomiei interne optice

stricturile multiple stricturi lungi n special la nivelul uretrei peniene uretrite de orice etiologie bolnavi cu stare biologic precar

Stenturile uretrale stenturile uretrale (implanturi permanente sau ce se nlocuiesc) reprezint o alt modalitate folosit pentru a se opune forelor de retracie a plgii de uretrotomie dup uretrotomie intern sau dilataii. sunt concepute astfel nct s previn procesul de epitelizare prin nglobarea stentului n peretele uretral i sunt lsate pe loc ntre 6 luni i 1 an nainte de a fi extrase

Tratamentul chirurgical deschis Interveniile chirurgicale sunt diferite n funcie de localizarea stricturii i eventualele complicaii asociate (rezecii cu anastomoze, uretroplastii). este recomandat n special n cazul eecului tratamentului endoscopic, a stricturilor posttraumatice, multifocale sau ntinse. scopul este excizia complet a zonei de fibroz i realizarea unei anastomoze eficiente, dar fr tensiune. dup realizarea anastomozei se las pe loc un stent uretral, iar operaia va fi protejat prin drenaj urinar suprapubian.