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jueves 26 de septiembre de 2013

La rabia y la vida
Para que el chileno Csar Barriga se transformara en la sptima persona registrada en el mundo en sobrevivir a la rabia, mucho tuvo que pasar: una nia que sobrevivi en Estados Unidos, un doctor norteamericano que quiso hacer lo contrario a lo que decan los expertos, y un equipo chileno que trabaj con efectividad y coordinacin.
Jos Miguel Mndez

Para m es algo terrible, una de las peores enfermedades que he visto en mi vida, dice Rodney Willoughby, mdico experto en rabia del Hospital de Nios de Wisconsin. Para m este caso fue un examen para el sector pblico. Estbamos bajo la lupa de todo el mundo, dice el doctor Sergio Glvez, jefe de la UCI del Gustavo Fricke.
La llamada vena de Via del Mar, Chile. Del Hospital Gustavo Fricke, a 8.621 kilmetros de distancia. Rodney Willoughby -pediatra e infectlogo del Hospital de Nios de Wisconsin, en Milwaukee- escuch lo que ya ha escuchado cincuenta veces: que haba un paciente con probabilidades de tener rabia, esa enfermedad que, cuando manifiesta sus sntomas, mata. Las vacunas, si no se aplican antes de esto, no funcionan. Convers telefnicamente con l y le expliqu el caso, recuerda el doctor Sergio Glvez, jefe de la UCI del Gustavo Fricke, le mandamos los exmenes y l confirm el diagnstico. Se trataba de un joven de 25 aos, Csar Barriga, que viva en Quilpu. Csar meda un metro noventa y pesaba 122 kilos. Era fuerte y sano, pero ahora estaba en la UCI del hospital, inconsciente y conectado a un ventilador, luego de haber llegado con convulsiones y con su encfalo inflamado. Poda ser herpes, enterovirus, tuberculosis. Hay muchas enfermedades que pueden dar un cuadro similar, dice el doctor Glvez. Pero tena dos particularidades: una, un problema de retencin urinaria, algo raro para su edad. Y lo segundo, algo que podra haber sido una ancdota: tres semanas antes, cuando andaba en su moto por Quilpu, un grupo de perros se le tiraron encima y lo alcanzaron a morder en la pierna derecha. El 7 de agosto llegaron del Instituto de Salud Pblica los primeros resultados que indicaban anticuerpos de rabia. Pero en el Gustavo Fricke vieron esto como algo improbable, as que tomaron una nueva muestra, 48 horas despus. Los ttulos antirrbicos se multiplicaron por cinco. No slo no estaban negativos, sino que subieron cinco veces respecto a lo que se vio en la pulsin inicial, recuerda Glvez, ah claramente el tema cambi y nos qued claro que se trataba de algo complicado. Para m es algo terrible, una de las peores enfermedades que he visto en mi vida, dice Rodney Willoughby, del Hospital de Nios de Wisconsin. Es un virus muy especializado. Cambia el comportamiento del animal para

hacerlo ms agresivo y lograr que muerda al otro. En los murcilagos, causa que cambien su grito por uno de auxilio, para que los dems se acerquen y el animal transmita la enfermedad. En los perros, genera una actitud violenta. Y en los humanos, provoca espasmos, delirios, dolores de cabeza y fiebre, entre otros sntomas. Tambin genera hidrofobia: el infectado tiene sed, pero no puede tomar agua. Es el virus, tratando de generar saliva para que, a la hora de morder a un nuevo husped, se facilite la transmisin. Incluso puede generar episodios de ira, miedo y pnico en casos extremos. Todos estos sntomas se mezclan con momentos de normalidad. Ah uno puede sentarse con l y explicarle cmo es la rabia. Eso tambin confiere algo terrible, porque el paciente sabe que va a morir, dice Willoughby. La rabia termina con los humanos, que en casi un cien por ciento mueren con el virus. Nosotros no comunicamos bien la enfermedad. Somos una calle sin salida, explica el estadounidense. Pero Willoughby sabe que hay excepciones. De hecho, por la primera de esas excepciones es que su telfono son ese da. Por esas excepciones es que lo llaman desde lugares tan lejanos como Chile. LA NIA Y EL MURCILAGO Rodney Willoughby acababa de mudarse a Milwaukee, para trabajar en el Hospital de Nios de Wisconsin. Como pediatra especializado en infecciones, esperaba estudiar en este lugar la infeccin perinatal. Pero sus planes cambiaran el 12 de septiembre de 2005. Era mi segunda vez de turno y me llamaron porque haba un paciente con encefalitis, recuerda. Era Jeanna Giese, una quinceaera amante de los animales y deportista. Unos das atrs, haba comenzado con sntomas como visin doble, fiebre, problemas para hablar y un movimiento involuntario en su brazo derecho. Los mdicos no tenan claro lo que era, hasta que su madre record algo que haba pasado en misa, haca ms de un mes. Un murcilago entr a la iglesia y comenz a volar chocando con los vidrios, hasta que Jeanna lo tom y lo sac del lugar. Pero, en el proceso, el animal la mordi en el ndice izquierdo. Aunque nunca se haba enfrentado a esta enfermedad, Willoughby saba que no haba mucho que hacer, pero pens que quizs en algn lugar del mundo haba alguna investigacin por publicar, algo que pudiera dar alguna esperanza. Pregunt al Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos y la respuesta fue negativa. Entonces decid algo nuevo. Si todos van por la derecha, yo me voy por la izquierda, porque no haba nada que perder, dice el mdico. A la derecha estaban los tratamientos tradicionales: dar antivirales, vacunas, suero, tratar el problema como una infeccin. A la izquierda estaba el vaco. Pero se encerr por cuatro horas a estudiar. Poco a poco fue encontrando pequeas pistas: un tratamiento con una droga llamada ketamina; que un quinto de los pacientes moran en la

primera semana; que, en muchos casos, al examinar al cadver se encontraba que no haba dao en el cerebro. Y haba varios artculos que decan que el virus se erradicaba con la respuesta inmunolgica natural. Todos los pacientes moran, pero con el virus erradicado, dice Willoughby. Ah naci una idea. Haba que suprimir el cerebro y anticipar una respuesta inmunolgica, que slo toma una semana, explica el mdico. Inducira un coma en Jeanna, protegiendo su cerebro hasta que el sistema inmunolgico eliminara el virus. Lo nico que hicimos es suprimir al cerebro, hacerlo descansar el tiempo necesario hasta que llegara la caballera, dice Willoughby. El riesgo era que la paciente muriera de complicaciones en el camino. O, peor an, que quedara para siempre en estado vegetal. La familia acept el tratamiento experimental. Seis das despus, los mdicos despertaron a Jeanna y, despus de un mes en el hospital, los exmenes indicaban que estaba sana. Qued con algunas secuelas fsicas, pero despus de la rehabilitacin termin el colegio, la universidad e incluso hizo su tesis sobre los murcilagos. Cada mdico ha visto en su vida uno o dos milagros. No se explican, no se repiten, reflexiona Willoughby, pero sa es la gran pregunta ac: si fue un milagro o si se puede repetir. Al poco tiempo, comenzaron a llamarlo cada vez que haba un nuevo caso. Aunque 55 mil personas mueren de rabia al ao en el mundo, en Estados Unidos slo se dan tres casos al ao. En Chile, no haba uno desde 1996. Una de esas llamadas lleg va satlite, desde Hait. Era la Guardia Costera de Estados Unidos. Estaban ayudando en ese pas y haban encontrado a un nio en una playa, dice el doctor. Tena rabia y queran que lo acogiera en su hospital. El hospital de Willoughby autoriz, pero la visa para la entrada del nio se demor en llegar. Cuando lleg a Miami, l falleci, recuerda.Despus de eso, Willoughby decidi crear lineamientos, recomendaciones basadas en la experiencia con Jeanna Giese sobre cmo proceder. As naci el protocolo de Milwaukee. Desde entonces, ha recomendado su uso en 51 casos, donde siguen sus indicaciones con diferentes grados de precisin. Registramos cada intento. Cada diez casos, tratamos de mejorar el protocolo, explica Willoughby. El problema es que, sin contar a Csar Barriga, de esos 50 casos, slo seis han sido exitosos hasta ahora.

LAS DUDAS DEL PROTOCOLO Salvar a Jeanna Giese cambi la vida del doctor Willoughby. Un da uno no sabe nada, pasa un mes y eres el mayor experto del mundo, porque tienes un sobreviviente. Yo me senta como un farsante, dice el mdico. Pero, cuando se puso a leer ms an sobre esta enfermedad, se dio cuenta de que no era su problema. Se sabe muy poco de la rabia. Vi que haba toda una poblacin de literatura sobre el tema que me pareca falsa, explica.

Por su parte, los expertos en rabia rpidamente comenzaron a criticar las teoras de Willoughby. Unos decan que no vala la pena hacer el tratamiento. Que eso fue un caso nico y que los costos son tan altos que con eso se podra vacunar a mucha gente. Otros decan que era una versin ms dbil de la enfermedad o que la razn del xito estaba solamente en la gentica de personas como Jeanna Giese. En el mismo hospital, Willoughby tuvo que defender su tratamiento. Y hasta hoy tengo que aguantar recibir al menos dos o tres editoriales al ao criticando lo que estamos haciendo, dice el mdico. En el Gustavo Fricke tambin hubo dudas. No hubo consenso, dice el doctor Sergio Glvez. En el caso de Csar Barriga se aplic, pero con pequeas variaciones. Por ejemplo, no usaron ketamina, droga anestsica que fue parte del tratamiento que recibi Jeanna Giese. Pero Glvez explica que el protocolo s marc una diferencia. Por ejemplo, siguieron la recomendacin de monitorear la presin intracraneana, lo que permiti detectar a tiempo problemas de ese tipo y evitar complicaciones. El protocolo no es una receta de cocina, es una referencia, porque cada paciente es distinto, dice el chileno, con siete pacientes que han sobrevivido, no se puede dictar ctedra. Pero, qu salv a Csar Barriga? Ni Willoughby ni Glvez pueden estar seguros de la respuesta. Para el estadounidense, fue el equipo del Hospital Gustavo Fricke, incluyendo doctores, enfermeras y laboratorio: Tuvo un grupo adaptable de mdicos, que no cometieron errores. Fue gente como el jefe de la UCI, que estuvo da a da ah, no importaba si era sbado o domingo. Para m este caso fue un examen para el sector pblico. Estbamos bajo la lupa de todo el mundo, dice Glvez, este paciente se podra haber muerto tranquilamente. Cuando lleg tena un 75% de probabilidades de mortalidad. Los pacientes no se mejoran solos. Si no se hubieran hecho las cosas, se habra muerto. No es un tema gentico, aqu hubo intervenciones concretas. Mientras tanto, Csar Barriga ya sali de la Unidad de Cuidados Intensivos y debera estar comenzando su rehabilitacin. El trabajo de Willoughby y Glvez ya est hecho y, para el mdico chileno, es momento de poner el foco en otro lugar. En Chile hay ms de 35 mil casos al ao de gente mordida. De los mordidos, el 70% parte con la vacunacin, que tiene cinco dosis. Pero lo peor es que slo el 30% termina la vacunacin, dice el jefe de la UCI del Gustavo Fricke. En el caso de Csar, alcanz a recibir slo la primera dosis. Quizs eso ayud, dicen los mdicos. Quizs no. Glvez espera que no haya otro caso para cotejarlo