Seccin 10

RADIOLOGIA

AUTOR Dra. ELENA LOZANO SETIEN Residente de Radiodiagnstico. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid Jefe de Servicio: Dr. C. S. Alvarez Pedrosa

INDICE RADIOLOGIA
Captulo I. GENERALIDADES Rayos X Radiacin Tcnicas especiales Captulo II. CABEZA Y CUELLO Traumatismo craneoenceflico Tumores del SNC Neuroimagen en paciente VIH+ Infecciones del SNC Patologa vascular del SNC Malformaciones congnitas y siringomielia Enfermedades de sustancia blanca Patologa orbitaria Patologa del rea ORL Captulo III. ABDOMEN Ileo obstructivo o mecnico Ileo paraltico Masa abdominal en edad peditrica Gas extraluminal Ecografa abdominal Tomografa computarizada abdominal Captulo IV. GENITOURINARIO Masas renales Infecciones urinarias y uropata obstructiva Patologa prosttica y testicular Captulo V. SISTEMA
TICO MUSCULOESQUEL-

Lesin sea solitaria Infecciones y lesiones pseudotumorales Lesiones seas difusas Patologa articular Captulo VI. GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA

Radiologa obsttrica Radiologa ginecolgica Radiologa mamaria Captulo VII. RADIOLOGIA TORACICA I Tcnicas de imagen: Indicaciones Patologa pulmonar semiolgica Anomalas congnitas Infecciones pulmonares Manifestaciones pulmonares en el SIDA Neoplasias pulmonares Enfermedades pulmonares de origen ambiental Otras patologas Captulo VIII. RADIOLOGIA TORACICA II Patologa pleural Mediastino Patologa cardaca Patologa artica BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS

Tcnicas de examen.

Captulo I

GENERALIDADES
Indice
Rayos X Radiacin Tcnicas especiales

Dr. ENRIQUE CASTRO REYES

RAYOS X Los rayos X se producen cuando los electrones inciden a alta velocidad sobre la materia. Los electrones se producen en el ctodo (electrodo negativo) y chocan contra el nodo establecindose entre ambos una diferencia de potencial (o kilovoltaje). Cuanto mayor es el kilovoltaje mayor es la velocidad adquirida por los electrones, mayor es su poder de penetracin y menor su longitud de onda. Las cuatro densidades radiolgicas bsicas son de menor a mayor: aire < grasa < agua < hueso. RADIACION La unidad de medida de dosis de radiacin absorbida por un cuerpo es el Gray (1 Gy = 100 rads.). Dado que a veces en un tejido a igualdad de dosis absorbida el efecto biolgico vara, se introdujo en radioproteccin el Sievert. La dosis mxima admitida en trabajadores expuestos es 50 mSv ao.

La desintegracin del ncleo produce : Partculas . Son ncleos de helio. Partculas . Son electrones y positrones (electrones positivos). Partculas . Rayos gamma. TECNICAS ESPECIALES Ecografia Basada en el principio de la piezoelectricidad de forma que algunos materiales (cuarzo) convierten la energa elctrica en ultrasnica. Los transductores de baja frecuencia se utilizan para el estudio de rganos profundos y los de alta frecuencia (5, 7 y 10 Mhz) para el estudio en pediatra y rganos superficiales. El efecto doppler empleado en el estudio de flujos es el fenmeno por el que la frecuencia recibida despus de la reflexin sobre una partcula en movimiento (hemate) difiere de la frecuencia emitida por la fuente (transductor). El ngulo doppler es el ngulo existente entre el haz emitido y la direccin del movimiento de la partcula ( trayecto del vaso 413

GENERALIDADES

estudiado ) y debe situarse entre 30 y 60 para el estudio de velocidades de flujo. Cuando el ngulo es de 90 no se produce variacin de frecuencia. Algunos de los conceptos utilizados en ultrasonidos ms utilizados y que conviene conocer son: Anecoico: estructura sin ecos. Refuerzo posterior: estructura con ecos reflejados en su porcin posterior, tpica de masas lquidas (quistes). Sombra acstica: ausencia de ecos por detrs de una estructura que contiene calcio (tpica de litiasis). Pseudorrin: imagen en forma de rin producida por estructuras de aparato digestivo originada por patologa inflamatoria o tumoral. Tomografa computarizada Un tomgrafo computarizado es un aparato de rayos X en el que el tubo gira alrededor del paciente y un ordenador recoge la informacin y la presenta en pantalla. Para la medicin de densidades se utilizan las denominadas unidades Hounsfield, siendo la densidad cero la del lquido. La grasa posee valores negativos (-70, -90 HU) y las vsceras valores positivos (+30 +70 HU). En ambos extremos se sitan la densidad del hueso (+500) y la del aire (-500). Resonancia magntica (RM) La imagen de RM se obtiene a partir de la seal que proviene de los ncleos de hidrgeno de nuestro organismo permitiendo obtener imgenes en cualquier direccin del espacio sin mover al paciente. Las dos secuencias bsicas para la obtencin de imgenes en resonancia magntica son las denominadas T1 (tiempo de relajacin longitudinal) y T2 (tiempo de relajacin transversal). Las sustancias con un T1 corto producen alta intensidad de seal (blanca) en esta secuencia y son bsicamente: grasa, contraste IV (gadolinio), sangre en fase subaguda (metahemoglobina extracelular), melanina y protenas. Las sustancias con un T2 largo producen alta intensidad de seal en esta secuencia y son bsicamente: LCR, agua libre (edema, inflamacin). La melanina (melanomas), hemorragia aguda (desoxihemoglobina), hierro (hemocromatosis) y hemorragia antigua (ferritina) dan baja intensidad de seal en T2 (negro). El calcio y los flujos rpidos no producen seal en secuencias convencionales de RM. El principal efecto biolgico producido por la radiofrecuencia empleada en RM es la posibilidad de un aumento de temperatura corporal y no se puede llevar a cabo como norma general en pacientes portadores de material metlico (marcapasos, clips y prtesis).

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Las partculas Alfa son un tipo de emisin radiactiva constituida por: 1. 2. 3. 4. 5. Radiaciones Gamma. Electrones. Neutrones. Ncleos de helio. Positrones.

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La unidad internacional de dosis equivalente utilizada en radioproteccin es: 1. 2. 3. 4. 5. Sievert. Gray. Culombio. Pascal. Rads.

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La imagen de resonancia magntica se obtiene a partir de la seal procedente de los ncleos de: 1. 2. 3. 4. 5. Oxgeno. Hidrgeno. Sodio. Potasio. Magnesio.

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La alta intensidad de seal en secuencias potenciadas en T1 en RM es caracterstica de: 1. 2. 3. 4. 5. Aire. Hemosiderina. Flujos rpidos. Grasa. Calcio.

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La baja intensidad de seal en secuencias de RM potenciadas en T2 es caracterstica de: 1. 2. 3. 4. 5. Edema. Gliosis cicatricial. Lquido cefalorraqudeo. Hemosiderina (hemorragia antigua). Agua libre.

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RESPUESTAS: 1: 4; 2: 1; 3: 2; 4: 4; 5: 4.

Captulo II

CABEZA Y CUELLO

Indice
Traumatismo craneoenceflico Tumores del SNC Neuroimagen en paciente VIH+ Infecciones del SNC Patologa vascular del SNC Malformaciones congnitas y siringomielia Enfermedades de sustancia blanca Patologa orbitaria Patologa del rea OR

Dr. ENRIQUE CASTRO REYES

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO La deteccin de una fractura no tiene incidencia pronstica ni diagnstica por s misma. La TC es el mtodo inicial de eleccin para valorar el TCE grave. El hematoma epidural suele ser de origen arterial (menngea media lo ms frecuente), es de densidad elevada, en forma biconvexa y puede cruzar la lnea media. El hematoma subdural es de origen venoso (el agudo es hiperdenso y el crnico por encima de 21 das se vuelve hipodenso respecto al parnquima), es cncavo hacia el parnquima y no cruza la lnea media introducindose en la fisura interhemisfrica y tentorio. La lesin axonal difusa es la ms frecuente en los TCE graves y suele asentar en la interfase sustancia gris-blanca. TUMORES DEL SNC Tumores intraaxiales Los glioblastomas son los tumores primarios supratentoria-

les ms frecuentes del adulto y es caracterstica en los de alto grado, la extensin a travs de lnea media (transcallosa) y el realce por rotura de la BHE. El oligodendroglioma es el tumor intraaxial que calcifica con mayor frecuencia (70 %). El hemangioblastoma es el tumor de fosa posterior ms frecuente en el adulto. Se asocia a enfermedad de Von Hippel Lindau y es tpico su aspecto qustico con ndulo mural. El cavernoma es una lesin vascular de aspecto tpico en RM (zona hiperintensa nodular con halo hipointenso de ferritina). Las metstasis son las lesiones tumorales ms frecuentes del SNC. Los melanomas e hipernefromas presentan el mayor riesgo de metastatizar a SNC y el sangrado es especialmente frecuente en coriocarcinomas y melanomas. El dato ms sugerente de lesin metastsica es la multiplicidad. Tumores peditricos y de lnea media El meduloblastoma es el tumor de fosa posterior ms frecuente en nios y se sita por detrs del IV ventrculo (el ependimoma es intraventricular ). 415

CABEZA Y CUELLO

El plexopapiloma se localiza tpicamente en ventrculos laterales en nios y en IV ventrculo en adultos y al igual que el meduloblastoma y ependimoma puede diseminarse a lo largo del LCR. CraneofaringIoma es la lesin supraselar que calcifica con mayor frecuencia. Los quistes coloides afectan a porcin anterior del tercer ventrculo, no captan contraste y pueden ocasionar cuadros de hidrocefalia aguda posicin-dependientes. El lipoma de lnea media suele asociarse a trastornos de cuerpo calloso (agenesias). Aproximadamente un 20% de la poblacin presenta adenomas hipofisarios en series autpsicas. El adenoma ms frecuente es el prolactinoma (suelen ser microadenomas al igual que en enfermedad de Cushing). El mtodo de eleccin para su diagnstico es la RM en plano coronal en T1 y aparecen como zonas de baja intensidad de seal que no captan contraste. Tumores extraaxiales Derivan del hueso, meninge, hipfisis, vainas nerviosas o espacio subaracnoideo. El meningioma es el tumor extraaxial ms frecuente y su localizacin ms frecuente es la convexidad (30%). Suelen ser hiperdensos aun sin contraste, y captan de forma homognea y es el tumor ms frecuente de la encrucijada ventricular en el adulto. Existen formas agresivas (angioblstico, meningotelial y maligno), suelen ser hiperintensos en T2 y las formas menos agresivas (fibroblstico y transicional) suelen tener baja seal en T2 por su estroma fibroso y contenido en calcio respectivamente. El schwanoma es la tumoracin ms frecuente del ngulo pontocerebeloso (80%) seguido del meningioma (15%) y del quiste epidermoide (3%). El neurinoma del acstico crece con mayor frecuencia a partir de la rama vestibular del VIII par y en las formas bilaterales se asocia a neurofibromatosis tipo 2. No suele calcificar (s el meningioma) y es tpico el agrandamiento del poro acstico que ocasiona. El quiste epidermoide es el tercer tumor en frecuencia en el ngulo pontocerebroso, que es su localizacin ms frecuente, adaptndose a las cisternas con escaso efecto masa. NEUROIMAGEN EN PACIENTES VIH(+) La toxoplasmosis es la lesin focal cerebral ms frecuente en paciente VIH(+). En ms del 50 % de casos se presenta en forma de lesiones mltiples. La imagen caracterstica es la de una lesin hipodensa con edema que presente realce anular tras inyeccin de contraste i.v. (intravenoso). El diagnstico diferencial incluye linfoma, tuberculoma y absceso bacteriano. La infeccin por VIH es la patologa ms frecuente asociada a leucoencefalopata multifocal progresiva afectando de forma caracterstica a sustancia blanca de hemisferios cerebrales sin efecto masa ni realce. El diagnstico diferencial incluye glio416

mas de bajo grado, encefalitis por HSV (herpes virus) y encefalopata por HIV. El linfoma cerebral primario constituye la 2.a causa de lesin focal de parnquima, por orden de frecuencia, tras la toxoplasmosis. Suelen ser linfomas B difusos y en un 90% son supratentoriales, siendo caracterstica la diseminacin ependimaria y la localizacin periventricular. En un 40% de casos son multicntricos. La 1.a causa de meningitis oportunista en el SIDA en Espaa es la tuberculosis originando afectacin de cisternas basales con importante realce e hidrocefalia obstructiva comunicante por bloqueo del espacio subaracnoideo. Se debe hacer diagnstico diferencial con meningitis por criptococo tambin de predominio basal y con la meningitis linfomatosa. La RM es el mtodo de eleccin en las mielopatas asociadas al VIH y es normal en la mielopata vacuolar (la ms frecuente en SIDA). En presencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes VIH+ se debe descartar sfilis meningo vascular, endocarditis y anticuerpos antifosfolpido. INFECCIONES DEL SNC La encefalitis ms frecuente en nuestro medio es la ocasionada por el herpes virus tipo I (reactivacin endgena). La RM es ms sensible para su diagnstico que la TC. Produce en las formas caractersticas edema con focos de necrosis hemorrgica de localizacin temporal. El nico signo patognomnico de absceso cerebral es la presencia de aire tras la introduccin de contraste i.v. La presencia de hiperdensidad perifrica con disposicin anular permite diferenciar la fase precoz de cerebritis sin captacin de las fases tardas con realce capsular. Otras formas de infeccin local son el empiema epi o subdural generalmente en relacin con patologa del rea ORL. PATOLOGIA VASCULAR DEL SNC Accidentes vasculares hemorrgicos Hemorragia subaracnoidea La TC es el mtodo de imagen de eleccin en la evaluacin urgente del paciente con sospecha de patologa vascular del SNC. El diagnstico radiolgico de la patologa de carcter hemorrgico en TC se basa en la hiperdensidad que presenta el sangrado agudo una vez que se produce extravasacin del torrente circulatorio. La hemorragia subaracnoidea de origen no traumtico es causada en el 80% de casos por rotura espontnea de aneurismas arteriales (la arteria comunicante anterior es la localizacin ms frecuente) y se presenta en TC como zonas de hiperdensidad lineal, siguiendo la distribucin de surcos y de cisternas con paso incluso a sistema ventricular. En pacientes que conservan buena situacin neurolgica la localizacin angiogrfica del aneurisma debe ser precoz (48-72

RADIOLOGIA

h.) previa a la fase de vasoespasmo, existiendo hoy da la posibilidad de ofrecer tratamiento endovascular mediante colocacin de espirales de platino. Entre las causas de hemorragia subaracnoidea no asociadas a presencia de aneurisma destacan las asociadas a consumo de drogas (cocana), malformaciones arteriovenosas, traumatismo, anemia de clulas falciformes y diseccin carotdea o vertebral. Hemorragia intraparenquimatosa La evolucin fisiolgica del hematoma intraparenquimatoso en TC es hacia la transformacin de una imagen blanca en una imagen negra (hipodensa) en un perodo de 21 das. En RM la sangre aguda (24 horas) es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2 (desoxihemoglobina), la sangre subaguda (37 das) en forma de metahemoglobina extracelular es hiperintensa en T1 y T2 mientras que el sangrado crnico (> 3 semanas) en forma de ferritina es hipointenso en T1 y T2. Accidentes vasculares isqumicos En un ACVA isqumico lo ms frecuente en las primeras 24 horas es que la TC sea normal para posteriormente desarrollarse zonas de hipodensidad en los territorios vasculares afectos y edema asociado. No es necesaria la administracin de contraste i.v. en fase aguda. La enfermedad de Biswanger produce de forma caracterstica afectacin de la sustancia blanca periventricular. Trombosis venosa cerebral El drenaje venoso cerebral se efecta a dos sistemas: Superficial. Incluye las venas corticales drenando a seno longitudinal superior, regin torcular o prensa de Herfilo y senos sigmoides. Profundo. Formado por ambas venas basales de Rosenthal de localizacin perimesenceflica y venas cerebrales internas, confluyendo ambas hacia la vena de Galeno, que drena a su vez en el seno recto en su porcin ms anterior confluyendo con el seno longitudinal inferior. La caracterstica de la patologa vascular de origen venoso es que no sigue un patrn anatmico regular y es de predominio subcortical. La afectacin de sistema profundo es de mayor gravedad y destaca por su importancia la trombosis del seno cavernoso que presenta realce del seno afecto y aumento del calibre de la vena oftlmica superior (diagnstico diferencial con fstulas cartido cavernosas y lesiones del pex orbitario con dificultad para el retorno venoso orbitario). Ecografa doppler en patologa cerebrovascular

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Ante una masa de fosa posterior situada en el interior del 4. ventrculo en un nio de 7 aos, el diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Ependimoma. Plexopapiloma. Epidermoide Astrocitoma cerebeloso. Glioma de tronco.

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En presencia de una lesin localizada en la encrucijada ventricular (unin de astas occipitales frontales y temporales) en un adulto, el diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Oligodendroglioma. Glioblastoma multiforme. Plexopapiloma. Meningioma. Metstasis.

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En paciente con acva isqumico el hallazgo ms frecuente en las 6 primeras horas de evolucin en la TC suele ser: 1. 2. 3. 4. 5. Edema cerebral difuso. Suele ser normal. Zonas de hiperdensidad en el territorio vascular afectado. Sangre intraventricular. Sangre en surcos de convexidad.

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El tumor ms frecuente del espacio intracnico en un nio de 3 aos es: 1. 2. 3. 4. 5. Retinoblastoma. Rabdomiosarcoma. Glioma del nervio ptico. Meningioma. Cloroma.

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Ante una masa que ocupa el CAE con destruccin sea de estructuras vecinas y membrana timpnica y cadena osicular integras, el diagnstico ms probable es: 1. 2. 3. 4. 5. Colesteatoma congnito. Condrosarcoma de peasco. Timpanoesclerosis. Otitis externa maligna. Colesteatoma secundario.

RESPUESTAS: 6: 1; 7: 4; 8: 2; 9: 3; 10: 4 417

El mtodo dplex que combina una imagen en tiempo real en modo B con el doppler pulsado es hoy el mtodo de eleccin para el estudio no invasivo del eje carotdeo cervical.

CABEZA Y CUELLO

El doppler color permite identificar ulceraciones en el seno de placas de ateroma (introduccin del color en el interior de la placa) que asocia mayor riesgo de patologa isqumica distal. La arteria cartida interna presenta baja resistencia (alto flujo diastlico) y es de localizacin posteroexterna a nivel de la bifurcacin respecto a la cartida interna de alta resistencia (bajo flujo diastlico). La estimacin de la velocidad mxima sistlica en el punto de mxima estenosis permite establecer el porcentaje de la misma. El doppler transcraneal se utiliza fundamentalmente en la deteccin y seguimiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea que acontece entre los das 4 y 12 con mxima frecuencia. MALFORMACIONES CONGENITAS Y SIRINGOMIELIA La localizacin ms frecuente de un encefalocele es parieto occipital y se debe descartar siempre su presencia en un neonato con masa en regin nasoetmoidal. El mielomeningocele asocia una terminacin anmala del cono medular. La presencia en el rea sacra de zonas de hiperpigmentacin, lipomas, hemangiomas o seno pilonidal obliga a descartar trastornos disrficos. El sndrome de Joubert se caracteriza por hipoplasia de vrmix cerebeloso y retinopata con mcula preservada. La malformacin de Dandy-Walker es una dilatacin qustica del IV ventrculo con grados variables de agenesia del vrmix cerebeloso. La displasia septo ptica asocia ausencia de septum pellucidum con hipoplasia de uno o ambos nervios pticos e hipoplasia del tallo hipofisario. La encefalomalacia multiqustica relacionada con insultos difusos en fases tardas de la gestacin o en el perodo neonatal es de localizacin subcortical, respetando el rea periventricular. La siringomielia es una cavitacin intramedular comunicada siempre con el IV ventrculo (diagnstico diferencial con mielomalacias, necrosis postraumticas y gliomas qusticos). Cualquier obstculo en el drenaje del LCR desde el IV ventrculo a travs del agujero de Magendie y la vallcula a la cisterna magna aumenta la pulsin de LCR sobre el canal ependimario y puede producir hidromielia (malformacin de Chiari, hemangioblastomas cerebelosos, ependimomas.) ENFERMEDADES DE SUSTANCIA BLANCA En sujetos menores de 40 aos las zonas periventriculares y subcorticales en T2 casi siempre representan enfermedad clnica. Esclerosis mltiple y sarcoidosis son quizs las 2 entidades ms destacables. En mayores de 50 aos la isquemia y cambios por envejecimiento dan imgenes similares. La mielinosis pontina central asociada a incrementos rpidos de sodio srico se presenta como zonas de baja atenuacin en TC y aumento de seal en T2 (diagnstico diferencial con isquemia y encefalitis de tronco). 418

La enfermedad de Canavan y la de Alexander son las nicas leucodistrofias con megaloencefalia. La adrenoleucodistrofia y la enfermedad de Alexander son las nicas leucodistrofias que realzan tras contraste i.v. PATOLOGIA ORBITARIA La fisura orbitaria superior comunica la rbita con el seno cavernoso. La fisura orbitaria inferior conecta la parte inferior de la rbita con la fosa pterigopalatina por detrs y con la fosa infratemporal por delante. La inflamacin preseptal no afecta al contenido orbitario. En la oftalmopata tiroidea el hallazgo ms frecuente es el engrosamiento simtrico y bilateral de mltiples msculos que afecta ms al vientre muscular y suele respetar la insercin tendinosa. El pseudotumor orbitario suele presentar realce de los msculos afectos afectando a tendn muscular y esclertica con lmites ms imprecisos. Los neurofibromas plexiformes se asocian a neurofibromatosis y presentan aspecto serpiginoso envolviendo las estructuras normales de la rbita. El glioma del nervio ptico es el tumor ms frecuente del espacio intracnico en nios. El tumor ms frecuente del globo en adultos es el melanoma (hipointenso en T2) y en nios el retinoblastoma. Los tumores constituyen la mitad de las masas de la glndula lacrimal. El linfoma suele ser unilateral mientras que la bilateralidad apunta a patologa sistmica (Sjgren, Mikulicz, amiloidosis, sarcoidosis). PATOLOGIA DEL AREA ORL Patologa maxilofacial La destruccin sea es muy sugestiva de tumor maligno, micosis o enfermedad granulomatosa. En TC el tumor realza y no las secreciones retenidas que presentan en secuencias T2 de RM por lo general, mayor intensidad de seal que las neoplasias. El papiloma invertido tiene histologa benigna pero posee capacidad de invasin local, suele ser unilateral y se origina en la pared lateral de la fosa nasal. El plipo antrocoanal de Killian nace de la mucosa del seno maxilar y no produce destruccin sea. El carcinoma espinocelular representa el 80% de los tumores malignos de senos y cavidad nasal y el seno maxilar es su localizacin ms frecuente. El estesioneuroblastoma es un tumor neural derivado del epitelio olfatorio. La fosa pterigopalatina, situada entre la pared posterior del seno maxilar por delante y la superficie anterior de las apfisis pterigoides por detrs, tiene gran importancia en el estudio de la diseminacin de tumores en esta rea. En sentido craneal se comunica con la rbita a travs de la fisura orbitaria inferior, en sentido medial comunica con las fosas nasales a travs del

RADIOLOGIA

agujero esfenopalatino. En direccin lateral, se comunica con el espacio masticador o fosa infratemporal, que a su vez se comunica con la fosa craneal media por el agujero oval, punto de salida de la rama mandibular del V par. Hacia atrs comunica de forma directa a travs del agujero redondo mayor (punto de salida de la rama maxilar del V) con la fosa craneal media. Patologa del peasco El msculo tensor del tmpano inervado por la rama maxilar (V 2) del trigmino se origina por delante junto a la trompa de Eustaquio y se inserta en el cuello del martillo. El tendn del msculo estapedio inervado por el VII par se origina en la pared posterior del odo medio, en una prominencia sea denominada eminencia piramidal limitada por dentro por el sinus timpani y por fuera por el receso del facial. La ventana redonda se abre en la espira basal de la cclea. La malformacin de Mondini se caracteriza por disminucin en el nmero de espiras cocleares. La arteria estapedial persistente, aneurisma de cartida y dehiscencia sea del bulbo de la yugular son causas de acfeno pulstil. La otitis externa maligna por pseudomona comienza como una masa de tejido de granulacin a nivel del CAE y causa destruccin sea en fase tarda. La presencia de parlisis facial asociada es un signo de mal pronstico. El colesteatoma secundario es la causa ms frecuente de ocupacin de odo medio con destruccin sea asociada y suele originarse a nivel del epitmpano en el espacio de Prussak (entre cabeza del martillo y muro del tico). Las dos complicaciones de los colesteatomas en odo medio son la fstula laberntica por erosin del conducto semicircular externo y la dehiscencia de la porcin horizontal del nervio facial. Las fracturas longitudinales del peasco son las ms frecuentes y las menos severas. Los pacientes que desarrollan sordera de conduccin presentan como lesin osicular ms frecuente una desarticulacin incudoestapedial que no se ve en TC. La RM es la tcnica de eleccin para el estudio del neurinoma del acstico, que es el tumor ms frecuente del peasco. Los tumores glmicos presentan en RM un aspecto caracterstico denominado en sal y pimienta y es el tumor primario ms frecuente del odo. La histiocitosis X es la causa ms frecuente de destruccin sea de peasco en menores de 10 aos. Cuello y laringe El 95% de los quistes branquiales derivan de la segunda bolsa se sitan por delante del esternocleidomastoideo y se suelen sobreinfectar, planteando diagnostico diferencial con abscesos. El higroma qustico es un tumor congnito cuya localizacin ms frecuente es el rea cervical, presenta densidad y seal

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Cul de las siguientes estructuras anatmicas atraviesa el agujero oval: 1. 2. 3. 4. 5. Arteria menngea media. Rama maxilar del V par (V2). Rama mandibular del V par (V3). Nervio cigomtico. Arteria esfenopalatina.

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El msculo tensor del tmpano es inervado por: 1. 2. 3. 4. 5. Nervio facial. Rama maxilar del V par (V2). Rama mandibular del V par (V3). Nervio pedroso superficial mayor. Nervio pedroso profundo.

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Sealar la falsa con respecto a las fracturas de peasco: 1. 2. 3. 4. 5. Las longitudinales son las ms frecuentes. Las transversales suelen afectar al odo interno. La desarticulacin incudoestapedial es la lesin osicular ms frecuente de la cadera. Las transversales cursan ms frecuentemente con otorraga. No suelen requerir ciruga urgente.

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La degeneracin multiqustica de las glndulas salivales con adenopatas locorregionales debe plantear la sospecha clnica de: 1. 2. 3. 4. 5. Sjgren. SIDA. Sialolitiasis. Linfoma. Tumor de Whartin.

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Sealar la falsa con respectro al glomus timpnico: 1. 2. 3. 4. 5. Constituye la tumoracin vascular primaria ms frecuente del odo medio. Presentan en RM un aspecto caracterstico en sal y pimienta. Suelen originarse en el espacio de Prussak. Causan acufosco pulstil en su evolucin clnica. Derivan de clulas de origen neural.

RESPUESTAS: 11: 3; 12: 2; 13: 4; 14: 2; 15: 3. 419

CABEZA Y CUELLO

similar a lesiones qusticas, pero suele presentar imgenes trabeculares caractersticas en su interior. El 75% de los tumores de glndula salival asientan en la partida. El 75% de los tumores de partida son benignos y el ms frecuente es el tumor mixto (en un 10% de casos es de histologa maligna) y en 2. lugar el tumor de Warthin. El 75% de los tumores de glndula submandibular son malignos (el carcinoma mucoepidermoide es el ms frecuente). El carcinoma adenoide qustico presenta diseminacin perineural caracterstica. La sialolitiasis afecta en el 90% de casos a la glndula submaxilar.

La degeneracin multiqustica de las glndulas salivales puede verse en artritis reumatoide, S. de Sjgren y SIDA. El carcinoma epidermoide de laringe en nuestro medio asienta con mxima frecuencia en regin supragltica. Para la ciruga con conservacin de la voz debe preservarse la base esqueltica de la laringe constituida por el cartlago cricoides y la extensin subgltica se debe medir por tanto en trminos de afectacin cricoidea. Los tumores de seno piriforme son los ms linfgenos del rea ORL y presentan gran tendencia a la extensin transgltica.

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Captulo III

ABDOMEN
Indice
Ileo obstructivo o mecnico Ileo paraltico Masa abdominal en edad peditrica Gas extraluminal Ecografa abdominal Tomografa computarizada abdominal

Dr. ENRIQUE CASTRO REYES

ILEO OBSTRUCTIVO O MECANICO De intestino delgado Las causas ms frecuentes son las bridas o adherencias secundarias a ciruga previa. Aparecen asas distendidas proximales a la obstruccin con niveles hidroareos en placas en decbito lateral y/o bipedestacin y ausencia de gas distal en funcin del tiempo de evolucin. El leo biliar es una variante de obstruccin mecnica en relacin con el paso de un clculo al tracto digestivo, que en un 75% de casos queda impactado en la vlvula ileocecal, apareciendo aerobilia asociada a los signos de obstruccin. De intestino grueso Las neoplasias de intestino grueso son la causa ms frecuente. La semiologa radiolgica depende de la competencia de la vlvula ileocecal. En decbito lateral izquierdo o en decbito prono el gas se moviliza hacia el recto siempre que no exista patologa obstructiva que lo impida. El vlvulo de sigma produce una imagen caracterstica en grano de caf. En recin nacidos A los 15 minutos del nacimiento existe aire en el estmago, a las 6 horas en delgado y a las 12 horas en grueso.

El nivel ms frecuente de obstruccin en el neonato es el duodeno y la atresia duodenal es la causa ms frecuente (signo de doble burbuja), seguida del pncreas anular que puede asociarse a sndrome de Down. La causa ms frecuente de leo de delgado con niveles es la atresia de yeyuno o leon y sin niveles el leo meconal (manifestacin precoz de mucoviscidosis). En colon hay que descartar enfermedad de Hirschprung en cualquiera de sus variantes o atresias anal o clica. ILEO PARALITICO Existen formas generalizadas (ciruga, traumatismo, shock, hipopotasemia e hipercalcemias, peritonitis, hemorragias retroperitoneales, etc.) y variantes localizadas generalmente secundarias a procesos inflamatorios de vecindad (pancreatitis, apendicitis, colecistitis) en forma de asa centinela. La Rx simple suele mostrar asas dilatadas con niveles hidroareos ms largos que en las formas obstructivas. El leo colnico es una forma localizada de leo paraltico y afecta fundamentalmente transverso y colon derecho. MASAS ABDOMINALES EN EDAD PEDIATRICA En presencia de una masa abdominal en nios se debe realizar una Rx simple y una ecografia que puede ser suficiente para el diagnstico o requerir exploraciones complementarias. 421

ABDOMEN

Neonatos Las masas abdominales ms frecuentes en neonatos son de origen renal. La hidronefrosis secundaria a estenosis de la unin pleuroureteral es la causa ms frecuente de masa abdominal en el neonato en la 1.a semana de vida, seguida de la displasia renal multiqustica, que suele ser unilateral y es la causa ms frecuente a partir de la 2.a semana. El tumor renal ms frecuente en neonatos es el hamartoma renal o nefroma mesoblstico. La masa adrenal ms frecuente en neonatos es la hemorragia adrenal. La duplicacin intestinal es la causa ms frecuente de masa de origen gastrointestinal en neonatos y su localizacin ms frecuente es en leon distal. La ecografa es el mtodo de eleccin para el estudio del rea pilrica. Un espesor de la muscular mayor de 3 mm. con un dimetro longitudinal mayor de 15 mm. sugiere estenosis hipertrfica de ploro que presenta una imagen en donut caracterstica. La causa ms frecuente de masa plvica en neonatos de sexo femenino es el hidrometrocolpos. Nios El neuroblastoma es la neoplasia abdominal primaria ms frecuente en nios. El 70% se origina en la glndula adrenal. Tiene tendencia a la calcificacin (50-70%) y a cruzar la lnea media. En el estudio de extensin es mandatorio descartar metstasis seas. El tumor de Wilms es la 2.a neoplasia abdominal por orden de frecuencia en nios. En un 10% de casos es bilateral y puede asociarse a aniridia, sndrome de Beckwith, rin en herradura y hemihipertrofia. Rara vez calcifica y no suele cruzar la lnea media. La metstasis ms frecuente es a pulmn. El 70% de los tumores hepticos en nios son malignos. El hepatoblastoma calcifica en un 25-50% de casos (diagnstico diferencial con metstasis de neuroblastoma y hemangiomas) y suele asociar aumento de -fetoprotena. El teratoma es la masa presacra ms frecuente en nios. El quiste congnito epidermoide es la masa focal esplnica mas frecuente en nios. La masa abdominal de origen pancretico ms frecuente en nios es causada por pseudoquistes pancreticos post pancreatitis. El teratoma gstrico es la neoplasia ms frecuente del estmago en nios. La masa abdominal ms frecuente en adolescentes es el absceso de origen apendicular. En la invaginacin intestinal la ecografa muestra una imagen en diana caracterstica y la desinvaginacin puede hacerse preferiblemente mediante infusin de suero por va rectal con control ecogrfico o si no existe posibilidad o experiencia con aire y control de radioscopia. 422

GAS EXTRALUMINAL Neumoperitoneo La proyeccin de eleccin para su diagnstico es la placa de trax en bipedestacin o si el paciente no la tolera, la Rx de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. La causa ms frecuente en ausencia de ciruga reciente es la perforacin de ulcus duodenal. El signo de Rigler consiste en la visualizacin de las superficies interna y externa de la pared de las asas y puede ser el nico signo de neumoperitoneo en Rx simples en supino. Abscesos La causa ms frecuente es la ciruga previa. En adolescentes la apendicitis complicada es la causa ms frecuente. El patrn que se observa con mayor frecuencia es de tipo moteado en miga de pan situado fuera de la luz colnica (las heces tienen aspecto similar). Aire extraluminal en otras localizaciones La causa mas frecuente de la existencia de gas portal y neumatosis de la pared intestinal en un adulto es la isquemia intestinal y en el neonato la enterocolitis necrotizante. La causa ms frecuente de la presencia de aerobilia es una comunicacin bilioentrica postquirrgica o espontnea. El aire libre retroperitoneal no se moviliza con los cambios de posicin. ECOGRAFIA ABDOMINAL El lbulo heptico derecho se separa del izquierdo por un plano que une la vena cava con la vescula. El ligamento falciforme, ligamento teres y vena supraheptica izquierda dividen el lbulo heptico izquierdo en un segmento medial o lbulo cuadrado (IV) y su segmento lateral (II + III). El lbulo caudado (I) se sita entre la vena cava y la fisura del ligamento venoso. El quiste hidatdico presenta septos y calcificaciones en sus formas tpicas. El hemangioma es el tumor heptico benigno ms frecuente y aparecen como lesiones hiperecognicas. El hepatocarcinoma es la causa ms frecuente de trombosis portal. Las metstasis son los tumores malignos hepticos ms frecuentes y su apariencia es muy variada. La ecografa es la exploracin de eleccin ante la sospecha de patologa aguda de origen biliopancretico. El barro biliar, a diferencia de la colelitiasis, no produce sombra acstica. El adenoma es la neoplasia benigna ms frecuente de la vescula mientras que el adenocarcinoma es la neoplasia maligna ms frecuente y est en relacin con la colelitiasis. El Murphy ecogrfico positivo y la presencia de colelitiasis son los signos ms fiables para el diagnstico de colecistitis aguda.

RADIOLOGIA

10
La apariencia ecogrfica ms frecuente de la pancreatitis aguda es la presencia de un aumento de tamao de la glndula (focal lo ms frecuente) con disminucin de la ecogenicidad. La arteria esplnica es la estructura vascular que con mayor frecuencia desarrolla aneurismas como complicacin, en el seno de una pancreatitis, y debe utilizarse el doppler para hacer diagnstico diferencial con pseudoquistes. La localizacin ms frecuente del adenocarcinoma pancretico es la cabeza de la glndula (70%). El tumor pancretico funcionante ms frecuente es el insulinoma, que suele ser de histologa benigna (malignos el glucagonoma y somatostatinoma). La lesin congnita ms frecuente del bazo es el bazo accesorio y suele localizarse en el hilio apareciendo como una imagen redondeada. Los engrosamientos inflamatorios o tumorales de la pared del tubo digestivo originan lo que ecogrficamente se denominan imgenes en pseudorrin. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ABDOMINAL Tcnica de eleccin en el estudio de los traumatismos abdominales severos. Los hemangiomas hepticos presentan un comportamiento caracterstico tras inyeccin de contraste i.v. presentando captacin primero en la periferia que se va extendiendo en fases tardas a la zona central. El diagnstico radiolgico de absceso pancretico requiere la presencia de gas. La TC es la tcnica de eleccin para el estudio de las pancreatitis complicadas o con mala evolucin. El carcinoma pancretico no calcifica pero puede asentar sobre pancreatitis crnica calcificada. Las adenopatas retroperitoneales y mesentricas con grasa en su interior son caractersticas de la enfermedad de Whipple. El duodeno es el segmento del tracto gastrointestinal que con mayor frecuencia se afecta en los traumatismos abdominales cerrados. La metstasis ms frecuente en el tracto gastrointestinal procede de un melanoma. El tamao de una masa adrenal (> 3 cm.) es el criterio ms fiable de malignidad. La masa adrenal ms frecuente es el adenoma no funcionante. La TC es la tcnica de eleccin ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal (rotura aneurisma artico, sangrado en pacientes anticoagulados). La presencia de grasa o calcio en una masa de origen anexial es caracterstica del teratoma, que es la masa ovrica de predominio slido ms frecuente. 16
La proyeccin de eleccin ante la sospecha de perforacin de vscera hueca abdominal para el diagnstico de neumoperitoneo es: 1. 2. 3. 4. 5. Rx de abdomen en supino. Rx de abdomen en prono. Rx de abdomen en decbito lateral. Rx de trax en bipedestacin. Rx lateral de trax.

17
En un varn de 14 aos la presencia de imagen en "miga de pan" extraluminal en flanco derecho con desplazamiento medial del colon ascendente sugiere como 1.a posibilidad: 1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad de Crohn. Diverticulitis cecal. Colitis ulcerosa. Neuroblastoma. Absceso de origen apendicular.

18
En el curso de una pancreatitis aguda complicada, la presencia de una lesin peripancretica anecoica, expansiva y que en el estudio Doppler presenta relleno de su interior se debe descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5. Pseudoquiste pancretico. Aneurisma de arteria mesentrica superior. Trombosis de la vena esplnica. Aneurisma de la arteria esplnica. Flemn pancretico.

19
Ante una masa adrenal asintomtica de 5 cm. de tamao, la primera posibilidad diagnstica ser: 1. 2. 3. 4. 5. Feocromocitoma. Carcinoma suprarrenal. Adenoma productor de cortisol. Adenoma productor de aldosterona. Adenoma no funcionante.

20
En presencia de aerobilia y patrn areo sugerente de leo mecnico de delgado la primera posibilidad ser: 1. 2. 3. 4. 5. Brida postquirrgica. Tuberculosis intestinal. Colecistitis aguda. Adenocarcinoma de ilen distal. Ileo biliar.

RESPUESTAS: 16: 4; 17: 5; 18: 4; 19: 2; 20: 5 423

Captulo IV

GENIT OURINARIO

Indice
Masas renales Infecciones urinarias y uropata obstructiva Patologa prosttica y testicular

Dr. ENRIQUE CASTRO REYES

MASAS RENALES Lesiones qusticas La primera exploracin a realizar en paciente con sospecha de masa renal es la ecografa. La masa renal ms frecuente es el quiste simple, que hasta en un 5% presenta hallazgos atpicos (calcificacin, septos, engrosamiento de pared). La causa ms frecuente de enfermedad qustica renal adquirida es la hemodilisis. La enfermedad poliqustica del adulto es de herencia dominante, cursa con afectacin renal bilateral y evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Asocia aneurismas del polgono de Willis en un 10% de pacientes y quistes extrarrenales. La enfermedad poliqustica infantil es recesiva y asocia fibrosis heptica. La meduloespongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricchi cursa con ectasia de los tbulos colectores y tendencia a la litiasis en la 2.a 3.a dcada sin riesgo de evolucin a insuficiencia renal. El diagnstico se hace mediante urografa intravenosa por la apariencia en penacho de los clices. 424

La displasia renal multiqustica es unilateral y asocia atresia uretral en grado variable. Tumores El adenocarcinoma renal representa el 90% de los tumores renales del adulto. Del total de masas renales calcificadas, el 60% son tumores. La lesin renal ms frecuente en la enfermedad de Von Hippel Lindau es el quiste renal simple. Los adenocarcinomas en este grupo de pacientes suelen ser multicntricos. El linfoma no Hodgkin es la neoplasia que con mayor frecuencia afecta el rin de forma secundaria y la forma ms frecuente de presentacin es como ndulos mltiples bilaterales. INFECCIONES URINARIAS Y UROPATIA OBSTRUCTIVA El diagnstico de pielonefritis aguda es clnico y no existen hallazgos radiolgicos relevantes. La tuberculosis renal ocasiona reas de necrosis papilar con

RADIOLOGIA

10
estenosis infundibulares y en fases evolucionadas el denominado rin mastic (no funcionante y con frecuencia calcificado). La pielonefritis xantogranulomatosa asienta en pacientes con uropata obstructiva de larga evolucin secundaria a litiasis con predominio en mujeres y pacientes diabticos. Los riones aparecen aumentados de tamao y no funcionantes. Las calcificaciones en urter y vejiga son caractersticas de la esquistosomiasis. La ecografa renal es la primera exploracin a realizar en el paciente con sospecha de uropata obstructiva. El indicador ms fiable de hidronefrosis es la dilatacin de la pelvis renal con confluencia de los sistemas caliciales. El grosor de la cortical renal residual es el dato de mayor valor para establecer el pronstico de la funcin renal en la uropata obstructiva. PATOLOGIA PROSTATICA Y TESTICULAR La ecografa transrectal es el mejor mtodo de diagnstico por imagen para la deteccin precoz del cncer prosttico. El 80% de los tumores prostticos se originan en la glndula perifrica mientras que la hipertrofia benigna asienta en la porcin central de la glndula prosttica. Las dos causas principales de dolor escrotal agudo sin antecedente traumtico son la epididimitis y la torsin testicular. La ecografa doppler es el mtodo diagnstico de eleccin en el escroto agudo. En las orquitis y epididimitis se registra aumento de flujo intratesticular y en cabeza de epiddimo con ausencia de flujo en la torsin. El aspecto ecogrfico ms frecuente de las neoplasias testiculares es como lesiones de baja ecogenicidad. El seminoma es la tumoracin testicular primaria ms frecuente y en mayores de 50 aos el linfoma no Hodgkin es la causa ms frecuente de neoplasia testicular. La ecografa es la tcnica inicial de eleccin para localizar testes no palpables que asientan en un 80% de casos en el canal inguinal y si no se consigue su deteccin con ultrasonidos se debe realizar TC abdominal o resonancia magntica. 21
En la meduloespongiosis es cierto todo, excepto: 1. 2. 3. 4. 5. Hay dilataciones qusticas de tbulos colectores. Existe tendenciaa la litiasis en 2.a y 3.a dcada de la vida. El diagnstico se realiza mediante UIV. Existe tendencia a evolucionar hacia la insuficiencia renal con HTA. Puede ser uni o bilateral.

22
El rion mastic es caracterstico de: 1. 2. 3. 4. 5. Pielonefritis xantogranulomatosa. Meduloespongiosis. Tuberculosis renal Litiasis coraliformes. Diabetes mellitus.

23
Ante una masa testicular en varon de 60 aos la 1.a posibilidad diagnstica ser: 1. 2. 3. 4. 5. Orquitis. Seminoma. Linfoma. Germinoma. Metstasis.

24
Sealar la falsa con respecto a la poliquistosis renal del adulto: 1. 2. 3. 4. 5. Es de herencia dominante. Suele ser unilateral. Evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal. Asocia quistes extrarrenales. Asocia aneurismas por polgono de Willis.

25
Los adenocarcinomas renales multicntricos son caractersticos de: 1. 2. 3. 4. 5. Meduloespongilosis renal. Poliquistosis renal. Enfermedad de Von Hippel Lindau. Pielonefritis xantogranulomatosas. Hemodilisis.

RESPUESTAS: 21: 4; 22: 3; 23: 3; 24: 2; 25: 3. 425

Captulo V

SISTEMA MUSCULOESQ UELETICO

Indice
Tcnicas de examen Lesin sea solitaria Infecciones y lesiones pseudotumorales Lesiones seas difusas Patologa articular

TECNICAS DE EXAMEN Radiografa simple (Rx) Dos radiografas perpendiculares entre s de la regin a examinar. ECO indicaciones Desgarros del manguito de los rotadores y lesiones tendinosas. Eleccin en el quiste de Baker. Medicina nuclear Muy sensible pero poco especfica. Fosfato de Tc99 en zonas con aumento de vascularizacin. El Ga67 y los leucocitos con In111 en infecciones. Indicaciones Screening De metstasis seas, osteomielitis y necrosis asptica pre426

coz, extensin de las artrtis y del Paget, fracturas de estrs, sndrome del nio maltratado, enfermedad metablica y valoracin de prtesis de cadera. El mieloma mltiple no suele captar. Tomografa computarizada ( TC ) Indicaciones Sacroiletis, coalicin tarsal, fragmentos osteocondrales intraarticulares. Traumatismos en regiones complejas: columna, articulacin coxofemoral y glenohumeral. En el raquis: secuelas traumticas, anomalas congnitas, estenosis de canal, osteoartrosis de las articulaciones interapofisarias y enfermedad discal lumbar (84-94%). Tumores seos y de partes blandas, anlisis cuantitativo seo, localizacin bipsica e infecciones (mejor la RM). Resonancia Magntica (RM) De eleccin para valorar la mdula sea y estructuras periarticulares de tejidos blandos. Indicaciones (tabla I).

RADIOLOGIA

Angiografa Vascularizacin de neoplasias y fstulas (embolizacin), y afectacin arterial 2.a a traumatismos. LESION OSEA SOLITARIA Signos radiolgicos Patrones de destruccin sea Geogrfico, apolillado y permeativo (de < a > agresividad). Trabeculacin Tumor de clulas gigantes, quiste seo aneurismtico, fibroma condromixoide y hemangioma en rueda de carro. Reaccin peristica 27
Seale la falsa: 1. 2. 3. 4. 5.

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Seale la asociacin incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5. Mieloma mltiple estudio isotpico. Quiste de Baker ecografa. Afectacin tumoral de la mdula sea RM. Fracturas acetabulares TC. Sinovitis vellosonodular pgimentaria RM.

Slida: casi siempre benignas. Complejas: procesos ms activos y agresivos, la mayora malignos, infecciones o hemorragias:
En capas de cebolla: osteomielitis, osteosarcoma y Ewing. Reaccin espiculada: talasemia, sarcoma de Ewing. En rayos de sol: osteosarcoma y metstasis. Tringulo de Codman: procesos malignos, hematomas subperisticos y pus en procesos inflamatorios. Matriz tumoral Osteoide (osteoblastoma y osteosarcoma), cartilaginosas anulares o en palomitas de maz (encondromas y condrosarcomas) y metaplsica. Masa de partes blandas Tumores malignos (sarcoma de clulas redondas, metstasis y mieloma) y osteomielitis. Localizacin Las metstasis en los huesos de mdula sea roja, y los tumores primitivos en las extremidades y pelvis. Localizacin en el plano longitudinal del hueso (tabla II). Frecuencia segn la edad En el 1.er ao el neuroblastoma, en la 1.a dcada el sarcoma de Ewing, en la 2.a, el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, y, entre la 5.a y la 8.a, la metstasis, mieloma y condrosarcoma. Tumores benignos Osteocondroma o exstosis: es el ms frecuente. Encondroma: calcificaciones condrales. Mltiples en la enfermedad de Ollier, y asociados a angiomas cutneos en el sndrome de Mafucci (mayor riesgo de degeneracin).

Condroblastoma epfisis. Neuroblastoma primer ao de vida. Osteosarcoma reaccin en rayos de sol. Osteoma osteoide nidus central. Quiste seo aneurismtico sndrome del fragmento cado.

28
Los cambios ms tempranos en el hiperparatiroidismo son: 1. 2. 3. 4. 5. Crneo en sal y pimienta. Lneas de Looser. Vrtebra en jersey de rugby. Reabsorcin sea subperistica. Tumores pardos.

29
Un afilamiento progresivo de los dedos de la mano con reabsorcin de las falanges terminales y calcificaciones en partes blandas sugiere: 1. 2. 3. 4. 5.. Psoriasis. Gota. Ocronosis. Esclerodermia. Lupus.

30
Seale cul de los siguientes tumores seos es de localizacin epifisaria caracteristica: 1. 2. 3. 4. 5. Ewing. Osteosarcoma. Condrosarcoma. Mieloma. Condroblastoma.

RESPUESTAS: 26: 1; 27: 5; 28: 4; 29: 4; 30: 5. 427

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

TABLA I RM msculo-esqueltica: Indicaciones

Tumores seos: afectacin de la mdula sea y tejidos adyacentes (paquete neurovascular). Metstasis seas: invasin de la mdula sea (la gammagrafa es el mtodo de eleccin para screening). Diagnstico precoz de osteomielitis y necrosis sea avascular. Hernias discales cervicales y dorsales (en columna lumbar similar a la TC), valoracin postquirrgica del raquis lumbar, lesiones intrarraqudeas y lesin medular secundaria a traumatismo vertebral. Tumores de partes blandas, patologa muscular y de los tendones (roturas, tenosinovitis). Patologa articular: alteraciones intraarticulares (rodilla: afectacin meniscal, rotura de ligamentos, derrame articular y valoracin del cartlago) y rotura del manguito de los rotadores. Sinovitis vellosonodular pigmentaria: inflamacin crnica de la sinovial, con depsito de hemosiderina (RM).

Condroblastoma: en jvenes y afecta a la epfisis. Osteoma osteoide: dolor por la noche y mejora con aspirina, en jvenes, en fmur y tibia. Nidus central < de 1 cm., rodeado de una zona esclertica. Tumor de clulas gigantes: 20-40 aos, un 20% son malignos. Lesin ltica, expansiva, excntrica, trabeculada que alcanza el hueso subcondral, y sin reaccin peristica. Quiste solitario: 3-14 aos, un 70% en la metfisis proximal del hmero o fmur. Lesin ltica central que a veces presenta el signo del fragmento cado. Quiste seo aneurismtico: el 80% en menores de 20 aos. Afecta a las metfisis de huesos largos, columna o pelvis. Lesin geogrfica, expansiva, trabeculada en burbujas de jabn. Tumores malignos Osteosarcoma Tumor maligno seo primario ms frecuente. Puede ser primario o sobre lesiones seas preexistentes (Paget, infartos seos, radiacin). Es metafisario, ms frecuente en la rodilla. Patrn agresivo con tringulo de Codman, reaccin en rayos de sol y masa de partes blandas. Producen metstasis pulmonares, que tambin forman hueso y se asocian a neumotrax. 428

Condrosarcoma Puede ser primario o secundario. Suele aparecer en adultos y ancianos, sobre todo en cintura plvica, costillas, fmur y hmero. Las calcificaciones condrales son tpicas. Crecimiento lento y tarda en recidivar. Sarcoma de Ewing Primeras dcadas. Lesiones permeativas, diafisarias, con reaccin en capas de cebolla y masa de partes blandas asociada. En > de 20 aos suele afectar al esqueleto axial (costillas). Puede ser multicntrico y producir metstasis. Metstasis seas Lesin sea maligna ms frecuente. Osteoblsticas: de prstata, carcinoide y Hodgkin. Osteolticas: son las ms frecuentes, sobre todo vertebrales con afectacin de los pedculos, vrtebra tuerta (diagnstico diferencial con mieloma). Mixtas: carcinoma de mama. Mieloma Crneo y esqueleto axial. Lesiones lticas, permeativas, en sacabocado. Osteoporosis, fracturas y aplastamientos vertebrales.

RADIOLOGIA

INFECCIONES Y LESIONES PSEUDOTUMORALES Osteomielitis Afectacin metafisaria. Fases: involucro, cloacas y secuestros. Aumento de partes blandas, lesiones lticas y reaccin peristica. Los signos radiolgicos son tardos. RM y gammagrafa son de eleccin para la deteccin precoz. Enfermedad de Paget Se afecta sobre todo la pelvis. Degenera en osteosarcoma un 1%. Hay tres fases: Destructiva Osteoporosis circunscrita en crneo y bandas radiotransparentes en V en huesos largos. Mixta Lesiones lticas y blsticas. Esclerosa Marcado engrosamiento de las corticales con trabeculacin grosera, aumento del hueso con deformidades y fracturas patolgicas. En el crneo aspecto algodonoso; vrtebras en marco de cuadro. Displasia fibrosa Lesiones en costillas, huesos craneofaciales y diafisometafisarias, lticas o densas, en vidrio deslustrado, expansivas, trabeculadas. Causa ms frecuente de lesin expasiva en la costilla. Mono o poliosttica, frecuentes las deformidades. S. de Albrigh (displasia fibrosa poliostotica, manchas caf con leche y pubertad precoz). Granuloma eosinfilo Lesiones lticas en jvenes. Vrtebra plana de Calv. Otros Enfermedad de Gaucher: Metfisis en matraz de Erlenmeyer. Sndrome de Gorham: Reabsorcin sea. LESIONES OSEAS DIFUSAS Prdida de la densidad sea Osteoporosis Adelgazamiento cortical de huesos largos y rarefaccin del esponjoso. 1. se afectan los cuerpos vertebrales y 2. los huesos largos. Estriacin vertical de la trabcula sea, vrtebras en lpiz y de pescado, con acuamiento anterior y aplastamientos sobre todo a nivel de D5-D9 y de L1-L3.

10
31
La enfermedad de Gllier se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. Mltiples exstosis. Pubertad precoz. Manchas cafe con leche. Displasia fibrosa poliosttica. Mltiples encondromas.

32
En la primera dcada de la vida, el tumor seo maligno ms frecuente es el: 1. 2. 3. 4. 5. Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Neuroblastoma. Fibrosarcoma. Condrosarcoma.

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Seale la asociacin incorrecta: 1. 2. 3. 4. 5. Osteomielitis reaccin peristica en capas de cebolla. Sndrome de Ewing reaccin peristica espiculada. Talasemia reaccin peristica espiculada. Osteoma osteoide reaccin periostica en rayos de sol. Hematoma subperistico tringulo de Codman.

34
Qu tumor seo se asocia a metstasis pulmonares y neumotrax?: 1. 2. 3. 4. 5. Condroblastoma. Osteosarcoma. Sarcoma de Ewing. Tumor de clulas gigantes. Mieloma.

35
Ante metstasis osteoblsticas habra que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5. Carcinoma de pulmn. Carcinoma de estmago. Carcinoma de pncreas. Carcinoma renal. Carcinoma de prstata.

RESPUESTAS: 31: 5; 32: 2; 33: 4; 34: 2; 35: 5. 429

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

TABLA II Localizacin en el plano logitudinal del hueso

Epfisis: condroblastoma y tumor de clulas gigantes despus de la fusin epifisaria. Metfisis: osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma, tumor de clulas gigantes antes de la fusin epifisaria y quiste unicameral. Difisis: mieloma, Ewing, linfoma, quiste seo y aneurismtico, encondromas, displasia fibrosa y osteoblastoma.

Osteomalacia Aspecto en vidrio deslustrado por prdida de las trabculas seas, deformidades, fisuras y fracturas. Son tpicas las lneas de Looser. Raquitismo Metfisis ensanchadas en copa, deformidades (trax en quilla, en campana y arqueamiento de huesos largos), rosario raqutico, surco de Harrison, fracturas y suturas craneales ensanchadas. Hiperparatiroidismo Lo ms precoz es la reabsorcin sea subperistica del borde radial de las falanges medias de la mano. Posteriormente, desosificacin generalizada (en el crneo, patrn en sal y pimienta), tumores pardos, cambios otoesclerticos y desaparicin de la lmina dental dura. Aumento de la densidad sea (osteoesclerosis) Osteopetrosis (apariencia de hueso dentro de hueso, vrtebras en sandwich), Paget esclertico, metstasis osteoblsticas, Hodgkin, leucemia, osteodistrofia renal, (vrtebras en jersey de rugby...). PATOLOGIA ARTICULAR Artritis Aumento de partes blandas, derrame, desmineralizacin yuxtaarticular, estrechamiento simtrico del espacio articular, erosiones y deformidades. 430

Artritis reumatoide Bilateral y simtrica, predileccin por las interfalngicas proximales (IFP) y metacarpofalngicas (MCF). Deformidad en rfaga, en cuello de cisne y en ojal. Subluxacin atlantoaxial (20-25%). Artritis seronegativas HLA-B27 Anquilosis y proliferacin sea. Afectacin predominantemente axial. Espondilitis anquilopoytica (E.A.) Sacroiletis bilateral y simtrica, vrtebras cuadradas, sindesmofitos marginales y simtricos, columna en caa de bamb y en triple ral), se afectan las caderas en un 50%. Artritis psorisica Sacroiletis uni o bilateral asimtrica, sindesmofitos asimtricos, no marginales, y osificacin paravertebral. Tpica la afectacin de las interfalngicas distales (IFD), imagen en copa y lpiz, periostitis con poca osteoporosis yuxtaarticular. Sndrome de Reiter Oligo o poliartritis asimtrica, de predominio en extremidades inferiores sobre todo en MTF e IF del 1.er dedo del pie; frecuente la afectacin del calcneo. La afectacin axial es similar a la psorisica. Enfermedades intestinales inflamatorias crnicas Artritis perifricas y afectacin axial similar a la E.A.

RADIOLOGIA

10
Asociadas a enfermedades del tejido conectivo Se caracterizan por osteoporosis y atrofia. Esclerodermia Edema de los dedos, calcificacin de partes blandas y reabsorcin sea de las falanges distales. Lupus Alteracin de la alineacin sin erosiones, tpica la desviacin cubital reversible, frecuente la necrosis sea por el uso de corticoides. Dermatomiositis Calcificaciones de partes blandas y edema. Artritis por depsito de cristales Gota Asimtrica, predileccin por la MTF del 1.er dedo del pie, aumento de partes blandas con calcificaciones punteadas y erosiones en sacabocados intra y extraarticulares. Condrocalcinosis Calcifican los cartlagos por depsito de pirofosfato clcico, frecuente en rodillas, snfisis del pubis y ligamento triangular del carpo. Hemocromatosis Caracterstica la afectacin de la 2.a y 3.a MCF. Ocronosis Depsito de cido homogentsico. Calcifican los discos intervertebrales. Artritis infecciosas Aumento de partes blandas (tardo). Diagnstico precoz con gammagrafa y RM. Artrosis Pinzamiento asimtrico articular por destruccin del cartlago, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos, prdida de la alineacin y cuerpos libres intraarticulares. (Distinto de la hiperostosis esqueltica difusa idioptica: osteofitos vertebrales sin afectacin discal). Artrosis de interfalngica distal, ndulos de Heberden, y de interfalngica proximal, ndulos de Bouchard. Sinovitis vellosonodular pigmentada RESPUESTAS: 36: 3; 37: 2; 38: 4; 39: 1; 40: 3. Inflamacin crnica sinovial, con depsitos de hemosiderina y sin calcificaciones. La RM es la tcnica de eleccin. 40
En la sinovitis vellosonodular pigimentada: 1. 2. 3. 4. 5. Hay mltiples calcificaciones. Hay importantes cambios degenerativos. Hay depsitos de hemosiderina. Las roturas meniscales son muy frecuentes. La ecografa es la tcnica diagnstica de eleccin.

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La causa ms frecuente de una lesin expansiva en la costilla, de entre las siguientes, es: 1. 2. 3. 4. 5. Encondroma. Granuloma eosinfilo. Displasia fibrosa. Tumor seo aneurismtico. Enfermedad de Paget.

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Ante una sacroiletis bilateral y simtrica hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5. Artritis reumatoide. Espondilitis anquilopoytica. Sndrome de Reiter. Psoriasis. Esclerodermia.

38
En la hemocromatosis es caracterstica la afectacin de: 1. 2. 3. 4. 5. Metatarsofalngica del primer dedo. Interfalngicas proximales. Interfalngicas distales. Segunda y tercera metacarpofalngicas. Segunda metatarsofalngica.

39
Los ndulos de Heberden ocurren en: 1. 2. 3. 4. 5. Interfalngicas distales. Interfalngicas proximales. Metatarsofalngica del primer dedo. Metacarpofalngicas. Snfisis del pubis.

431

Captulo VI

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Indice
Radiologa obsttrica Radiologa ginecolgica Radiologa mamaria

RADIOLOGIA OBSTETRICA Radiologa convencional La pelvimetra es la nica indicacin. Ecografa (ECO) Tcnica de eleccin en obstetricia. La ECO transvaginal con doppler es de eleccin en el 1.er trimestre, sobre todo para el diagnstico del embarazo ectpico y la enfermedad trofoblstica. La ECO doppler-color da informacin funcional. Estudia el flujo en la arteria umbilical, aorta fetal, arterias cerebrales y carotdeas y en arterias uterinas o arcuatas. Valora el estado fetal: deteccin precoz de casos de riesgo fetal y de retrasos del crecimiento. El vaso que mejor refleja el estado fetal es la arteria umbilical, los aumentos de resistencia indican patologa y la ausencia de velocidad diastlica final es signo de mal pronstico. La ECO se utiliza como gua para: biopsia corial y de tejidos fetales, amniocentesis, amnioinfusiones, funiculocentesis y extraccin de orina o lquido. 432

ECO en el 1.er trimestre (T): indicaciones Gestacin normal Diagnstico precoz del embarazo (tabla III). Edad gestacional (1.er T) De la 5 a la 6,5 semana se mide el dimetro del saco gestacional y de la 6,5 a la 12 semana el cfalo-nalgas (CRL). Amenaza de aborto La ECO permite distinguir el feto vivo (el signo ms fiable es el latido cardaco) del no viable. En abortos consumados permite decidir si es completo o incompleto. Gestacin gemelar A partir de la 6.a semana, aunque posteriormente uno de ellos puede reabsorberse. Mola hidatiforme Utero aumentado de tamao, con patrn ecogrfico vesicular en tormenta de nieve; se asocia a quistes tecalutenicos.

RADIOLOGIA

10
Embarazo ectpico Descarta gestacin intrauterina, confirma gestacin extrauterina (10%); a veces el nico signo es una masa anexial o lquido libre. La ECO transvaginal es ms precoz que la convencional. ECO del 2. y 3.er trimestre: indicaciones Sexo fetal Se puede determinar entre la 24 y 30 semanas. Lquido amnitico Polihidramnios: Excesivo volumen que desplaza al feto a la porcin ms posterior de la cavidad amnitica. Oligoamnios. Escasez de lquido amnitico (bolsa mayor de lquido < 2 cm.), con mala visualizacin fetal y disminucin de su movilidad. Hay que descartar agenesia renal. Cordn umbilical (2 arterias y 1 vena) Si slo hay 1 arteria umbilical, hay que sospechar malformaciones cardacas y renales. Placenta hay que valorar: Grado de maduracin. Grosor: < de 5 cm. en el 3.er T, aumenta en diabetes e isoinmunizacin. Localizacin preamniocentesis y placenta previa que se puede diagnosticar a partir de la semana 36. Desprendimiento de placenta: hematoma. Flujo placentario. Edad gestacional (2. y 3.er T) Dimetro biparietal DBP: (lo ms exacto) sobre todo entre la 12 y la 20 semanas. La doble medida del DBP traduce la edad gestacional sonogrfica adaptada al patrn de crecimiento del feto. La medida de la longitud del fmur es tan exacta como el DBP. Permetro abdominal (menos exacto). El peso fetal se calcula a partir del mismo o por tablas. Retraso de crecimiento intrauterino Retraso simtrico: se mide el DBP que est disminuido. Retraso asimtrico: conserva el DBP y el permetro ceflico, pero el permetro abdominal y el peso estimado estn disminuidos. La ECO-doppler muestra alta resistencia en la arteria umbilical antes de las manifestaciones clnicas. Muerte fetal Ausencia de latido cardaco y de movimientos fetales. Doble RESPUESTAS: 41: 5; 42: 1; 43: 3; 44: 1; 45: 5. 43
En una gestante, el hallazgo ecogrfico de un tero aumentado de tamao con un patrn ecogrfico en tormenta de nieve es tpico de: 1. 2. 3. 4. 5. Abruptio placentae. Desprendimiento de planceta. Mola hidatiforme. Muerte fetal. Teratoma.

41
No est indicada la histerosalpingografa en casos de: 1. 2. 3. 4. 5. Infertilidad. Sangrado uterino. Abortos repetidos. Malformaciones uterinas. Enfermedad plvica inflamatoria.

42
La medicin ms utilizada para determinar la edad gestacional en el primer T. del embarazo es: 1. 2.. 3. 4. 5. La longitud cfalo-nalgas. Dimetro biparietal. Longitud femoral. Permetro abdominal. Permetro ceflico.

44
Seale la falsa, la ecografa convencional, transvaginal y Doppler-color: 1. 2. 3. 4. 5. Permite el diagnstico de placenta previa antes de la semana 20. Distingue tumores qusticos de slidos. Tiene utilidad en el diagnstico de embarazo ectpico. Puede valorar el estado fetal. Permite controlar el crecimiento folicular en mujeres sometidas a tratamiento estimulante.

45
Cual de los siguientes hallazgos en una mamografa no sugiere malignidad: 1 2 3 4 5 Masa con borde espiculado. Distorisin de la arquitectura. Acmulo de microcalcificaciones. Signo de Leborgne. Calcificaciones groseras bilaterales.

433

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

TABLA III Gestacin normal

5.a semana de la fecha de la ltima regla (F.U.R.), aparece el saco gestacional (5 mm.) 6.a semana aparecen el saco yema fetal secundario y el embrin. 6, 5.a semana, el saco gestacional mide 18 mm. y el embrin 5 mm. de longitud cfalo-nalgas (CRL). Aparece el latido cardaco. Posteriormente se diferencian las distintas partes del cuerpo y aparecen los movimientos fetales. 8.a -9.a semana se empieza a identificar la placenta. 12.a semana: se visualiza la calota fetal,1.a medicin del dimetro biparietal (DBP).

contorno signo del halo, deformidades y acabalgamiento de suturas. Otros Pared uterina y cuello (contracturas y miomas), posicin y presentacin fetal (3.er T), malformaciones congnitas y complicaciones del puerperio. RADIOLOGIA GINECOLOGICA

rante la induccin de la ovulacin y ayuda a determinar el mejor momento para la fertilizacin in vitro. Torsin de anejos. ECO Control de puncin de ndulos abdominales y de aspiracin de vulos para la fecundacin in vitro. Indicaciones de la ECO

Radiografas Masas plvicas, ascitis, DIU, destruccin sea, calcificaciones (miomas, teratomas). Histerosalpingografa Esterilidad, sangrados y abortos repetidos. Detecta alteraciones uterinas y tubricas. Ecografa Tcnica de eleccin en ginecologa. ECO transvaginal Mtodo de eleccin, mejor resolucin al estar el trasductor ms cerca de los rganos de inters, y permite estudios con Doppler-color. Se propone para deteccin precoz del cncer de endometrio y de ovario. ECO Doppler-color Analiza las caractersticas del flujo y cambios en la impedancia vascular. Utilidades: Valora los cambios dinmicos vasculares plvicos du434

Masas plvicas Sobre todo ovricas. Distingue lesiones slidas y qusticas y otras anomalas asociadas (ascitis, adenopatas...). Permite sospechar malignidad en lesiones complejas con proyecciones slidas y asociadas a ascitis, aunque hay lesiones benignas heterogneas (dermoide, endometrioma). Masas uterinas Leiomioma, de baja ecogenicidad, heterogneo, que deforma el contorno uterino; carcinoma de endometrio, complejo endometrial hiperecognico prominente en mujer postmenopusica que posteriormente invade el miometrio. Masas anexiales Cambios cclicos foliculares; ovarios poliqusticos, endometriomas; tumor dermoide: heterogneo con calcio y grasa; neoplasias ovricas: demuestra la lesin primaria y ascitis, pero no las pequeas adenopatas e implantes peritoneales (mejor la TC y la RM). Obligatoria la laparotoma exploradora.

RADIOLOGIA

10
DIU Es de eleccin para valorar su situacin correcta endometrial en el fundus uterino. Enfermedad inflamatoria plvica Detecta endometritis, piosalpinx, abscesos. Monitorizar la ovulacin en la fecundacin in vitro TC Estadiaje de neoplasias (invasin local y adenopatas) y recurrencias, complicaciones postquirrgicas y abscesos plvicos (burbujas areas son diagnsticas) y gua de biopsias plvicas y drenajes. RM Deteccin y caracterizacin de masas plvicas. Diferenciar recurrencia local de fibrosis. Estadiaje de tumores: en el de crvix valora mejor que la TC la extensin a vagina y parametrios y en el de endometrio la invasin miometrial y cervical; para la extensin extrauterina de stos y en el carcinoma de ovario es similar a la TC. RADIOLOGIA MAMARIA Mamografa Tcnica de eleccin para el diagnstico precoz del cncer de mama (tabla IV). Signos de malignidad Zonas de aumento de densidad irregulares espiculadas (lo ms imp.). Acmulo de 5 o ms microcalcificaciones < 1 mm. de dimetro en un rea de 1 cm. Distorsin de la arquitectura, no producida por alguna causa benigna (biopsia previa). Signo de Leborgne: disociacin entre el tamao de la lesin por palpacin y el detectado en mamografa. Manejo de una lesin (fig. 1) Galactografa Ante secreciones hemorrgicas de la mama, por la posibilidad de un papiloma intraductal. ECO Permite distinguir lesiones qusticas de slidas. Otras RESPUESTAS: 46: 1; 47: 3; 48: 4; 49: 4; 50: 2. Colocacin de guas-arpn con mamografa y biopsia aspiracin con ECO. 50
Una masa plvica con contenido clcico y graso obliga a pensar en: 1. 2. 3. 4. 5. Leiomioma. Teratoma. Endometrioma. Cncer de ovario. Cncer de endometrio.

46
En qu vaso se refleja mejor el estado fetal en un estudio con Eco Doppler color: 1. 2. 3. 4. 5. Arteria umbilical. Aorta fetal. Arterias cerebrales fetales. Arterias carotdeas fetales. Arterias uterinas.

47
Ante la visualizacin en el cordn umbilical de 1 arteria y 1 vena hay que pensar en: 1. 2. 3. 4. 5. Anencefalia. Sufrimiento fetal. Malformaciones cardacas. Vuelta de cordn. Feto sano.

48
Cul es la tcnica de eleccin en el estadiaje local de un carcinoma de crvix?: 1. 2. 3. 4. 5. Ecografa transvaginal. Ecografa convencional. TC (tomografa computarizada). R.M. (resonancia magntica). Mdicina nuclear.

49
Si en ecografa visualizamos un complejo endometrial hiperecognico prominente en una mujer de 50 aos, sospecharemos: 1. 2. 3. 4. 5. Dermoide. Leiomioma. Endometrioma. Cncer de endometrio. Es un hallazgo normal.

435

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

TABLA IV Evaluacin de una mamografa

Masas: forma ms frecuente de presentacin. Localizacin: ms frecuente en cuadrante superoexterno. Densidad: aumentada o radiolucente (grasa-> benigna). Mrgenes (espiculado->maligno). Calcificaciones: microcalcificaciones (malignas), groseras >1cm. (fibroadenoma), en lanceta (mastitis de clulas plasmticas), con centro radiolucente, en cscara de huevo, dispersas bilaterales (benignas). Distorsin de la arquitectura. Asimetras en la densidad o vascularizacin. Cambios en piel y pezn. Anormalidades de los ganglios linfticos axilares.

TC: poca resolucin espacial y RM (investigacin). El screening con mamografa disminuye la tasa de mortalidad un 20-30% sobre todo en mayores de 50 aos. Est indicado: En > de 50 aos con mamografa y exploracin fsica, anual o bianual.

De 40-49 aos pueden elegir, ya que hay controversia. Las mujeres con factores de riesgo deberan someterse a pruebas a edades ms tempranas.

436

RADIOLOGIA

10
1
Lesiones no palpables sospechosas de malignidad:

arpn-gua localizador

biopsia de la zona.

control mamogrfico de la pieza

control mamogrfico a las 4-6 semana

Masa palpable que sugiere malignidad

biopsia

puncin-aspiracin con aguja fina

negativa

citologa

positiva

negativa

biopsia definitiva.

Quiste sospechoso

examen de la mama despus del siguiente perodo menstrual ecografa para confirmar su carcter qustico Aspiracin con aguja fina y control con neumocistografa o ECO

Fig. 1. Actitud diagnstica en las lesiones detectadas por mamografa

437

Captulo VII

RADIOLOGIA T ORACICA I
Indice
Tcnicas de imagen: Indicaciones Patologa pulmonar. Semiologa Anomalas congnitas Infecciones pulmonares Manifestaciones pulmonares en el SIDA Neoplasias pulmonares Enfermedades pulmonares Enfermedades pulmonares de origen ambiental Otras patologas

TECNICAS DE IMAGEN: INDICACIONES Radiografa simple (Rx) Posteroanterior y lateral en mxima inspiracin. Lordtica: vrtices pulmonares y colapsos de lbulo medio. Decbito lateral: pequeos derrames, neumotrax, masas mviles intracavitarias. En espiracin: neumotrax, movimientos del diafragma, atrapamiento areo (cuerpos extraos). Porttiles: en UCI. TC Mediastino; trax postquirrgicos; lesiones focales nodulares, deteccin de metstasis; patologa de la pared torcica y pleura. 438

TC de alta resolucin (TCAR) Cortes finos de 1-2 mm. Es la tcnica de eleccin en enfermedades pulmonares difusas, densitometra de lesiones focales y bronquiectasias. ECO Derrames y masas pleurales, lesiones mediastnicas qusticas y movilidad del diafragma. Radiologa intervencionista Biopsias mediastnicas (TC) y pulmonares (fluoroscopia o TC). La complicacin ms frecuente es el neumotrax; drenaje de colecciones torcicas (ECO o TC). R.M. Ms sensible que la TC para distinguir tejidos no vasculares de los hilios y porciones centrales del pulmn; en el estadiaje

RADIOLOGIA

10
del cncer de pulmn es similar a la TC; es de eleccin en las lesiones de la pared torcica y del plexo braquial; en el linfoma puede distinguir recurrencia de fibrosis (investigacin); y puede detectar mbolos y trombos intravasculares (investigacin). Angiografa Pulmonar: embolismos (eleccin) y lesiones de vasos pulmonares. Bronquial: hemoptisis (embolizacin). Gammagrafa De perfusin Tromboembolismo pulmonar (TEP). De ventilacin TEP y defectos de funcin pulmonar. Con Ga 67 Estadiaje del Hodgkin y actividad de enfermedades inflamatorias. PATOLOGIA PULMONAR. SEMIOLOGIA Aumento de la densidad pulmonar Patrn alveolar El aire de los alvolos se sustituye por exudado o trasudado. El broncograma areo es el signo ms caracterstico de lesin alveolar. Para localizar las lesiones se usa el signo de la silueta, cuando dos rganos o lesiones de la misma densidad entran en contacto, el lmite entre ambos se borra (ej. un infiltrado en el lbulo medio borra el borde cardaco derecho). Causas de patrn alveolar Edema cardaco y no cardiognico (no cardiomegalia), neumonas, infartos y hemorragias, carcinoma broncoalveolar y linfoma, proteinosis alveolar (bilateral). Atelectasia Prdida de volumen de un lbulo o segmento. El signo directo ms importante es el desplazamiento de cisuras y el indirecto el desplazamiento hiliar. El signo de la S itlica o S invertida de Golden consiste en masa hiliar y atelectasia del lbulo superior derecho. La causa ms frecuente de atelectasia son los tumores. Los tapones mucosos son la causa ms frecuente de obstruccin de pequeas vas areas. Un cuerpo extrao endobronquial en adultos causa atelectasia y en nios atrapamiento areo. Ndulo-masa Densidad pulmonar con borde bien diferenciado (ndulo menor de 3-4 cm.). Ante su sospecha hay que confirmarlo (TC eleccin) y comparar con radiografas previas. Hay que valorar: 51
Cual es la tcnica de eleccin para demostrar bronquiectasias: 1. 2. 3. 4. 5. Radiografa simple. TC. TCAR. RM. Ecografa.

52
Ante mltiples densidades perifricas cavitadas en un adcito a drogas intravenosas, hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5. Bronquiectasias. Tuberculosis. Micetomas. Embolismos spticos. Enfermedad de Wegener.

53
No es tpica la afectacin de lbulos superiores en: 1. 2. 3. 4. 5. Histiocitosis X. Silicosis. Asbestosis. Neumona por P. Csarinni en enfermos con profilaxis con pentamidina. Espondilitis anquilopoytica.

54
Cul de los siguientes signos en la radiografa de trax sugiere el diagnstico de tromboembolismo pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5. S. de menisco. S. de Westermark. S. de la S itlica de Golden. S. de la diana. S. de iceberg.

55
En un enfermo HIV positivo con infiltrados hiliares confluentes y simtricos sin cardiomegalia hay que sospechar: 1. 2. 3. 4. 5. Tuberculosis. S. de Kaposi. Neumona por P. Carinii. Neumona por rodococo. Edema pulmonar.

RESPUESTAS: 51: 3; 52: 4; 53: 3; 54: 2; 55: 3. 439

RADIOLOGIA TORACICA I

Comparar con radiografas previas y buscar patrones que sugieran benignidad.

Calcificacin benigna, y ausencia de crecimiento en dos aos.

Calcificacin excntrica, o crecimiento. o existencia de tumor previo.

controles anuales.

biopsia aspiracin.

No hay radiografas previas, o no presenta un patrn de calcificacin.

no fumadores menores de 35 aos

fumadores o mayores de 35 aos.

RX de trax seriadas cada 3 meses durante un ao, y luego anuales.

diagnstico histolgico.

Fig. 2 Conducta ante un ndulo pulmonar.

440

RADIOLOGIA

10
Calcificaciones Si es excntrica sugiere malignidad, mientras que las densas centrales (granuloma) y laminadas, en palomitas de maz (hamartomas) sugieren benignidad. Bordes El espiculado ms frecuente en carcinoma. Textura Velocidad de crecimiento Sugieren benignidad ciertos patrones de calcificaciones y ms de dos aos sin crecer. Manejo de un ndulo (fig. 2). La causa ms frecuente de masa es el carcinoma broncognico y de ndulos mltiples las metstasis. Patrn miliar Lesiones nodulares de < de 1 cm. bien definidas distribuidas por el parnquima pulmonar. Patrn linfangtico Lneas de Kerley A, B o C, por edema, depsito tumoral, polvo orgnico, hemosiderina o fibrosis. Densidades reticulares Irregulares o reticulonodulares en enfermedades difusas infiltrantes. Causas (tabla V). Patrn en panal de miel Densidades reticulares gruesas con pequeos espacios qusticos de hasta 1 cm. Lesin destructiva final de muchos procesos con fibrosis y distorsin severa de la arquitectura. Prdida de volumen con elevacin diafragmtica, engrosamiento pleural, panalizacin y signos de cor pulmonale. Frecuente el neumotrax. Disminucin de la densidad pulmonar Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral Causas pleurales (neumotrax), por disminucin del flujo sanguneo pulmonar o destruccin pulmonar. Lesiones cavitadas Zona de prdida de parnquima limitado por pared y con lquido o aire. El signo ms firme de lesin cavitada es la demostracin de un nivel hidroareo. Causas (tabla VI). Aumento hiliar Puede deberse a una estructura vascular aumentada (por hipertensin pulmonar) o a una masa hiliar, lo ms frecuente son las adenopatas uni o bilaterales. Muchas veces es necesario una TC con contraste o RM. 60
Ante un empiema asociado a osteomielitis costal y fstula a pared torcica hay que descartar: 1. 2. 3. 4. 5. Aspergilosis pulmonar alrgica. Gangrena pulmonar. Absceso pulmonar. Micetoma. Actinomicosis.

56
La tcnica de eleccin para valorar las lesiones del plexo braquial es: 1. 2. 3. 4. 5. Rx convencional. Tomografa. TC. TCAR. RM.

57
Cul de los siguientes criterios es ms fiable para establecer la benignidad de un ndulo pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5. Bordes bien definidos. Calcificacin central. Calcificacin perifrica. Borde espiculado. Ausencia de crecimiento en 2 aos.

58
Cul es la foma de presentacin ms frecuente de la sarcoidosis?: 1. 2. 3. 4. 5. Adenopatas hiliares bilaterales. Adenopatas paratraqueales derechas. Mltiples ndulos pulmonares. Fibrosis pulmonar. Ninguna de las anteriores.

59
Cul es la localizacin anatmica ms frecuente de un secuestro pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5. Lbulo medio. Segmento apical del lbulo superior. Lngula. Segmento posterobasal del lbulo inferior. Segmento superior del lbulo inferor.

RESPUESTAS: 56: 5; 57: 5; 58: 1; 59: 4; 60: 5. 441

RADIOLOGIA TORACICA I

TABLA V Diagnstico diferencial de patrn reticular fino

Edema agudo y crnico. Inflamatorias (virus, mycoplasma y P. carinii). Colagenosis. Asbestosis. Neumonas intersticiales crnicas. Sarcoidosis. Granuloma eosinfilo. Amiloidosis. Esclerosis tuberosa. Reacciones a frmacos (busulfn y bleomicina). Enfermedad injerto contra husped (infiltrados peribronquiales). Neumonitis intersticial descamativa.

TABLA VI Causas de lesiones cavitadas

Cavidades Inflamatorias: Abscesos. Tuberculosis. Aspergilosis. Hongos. Neoplsicas: Tumores primarios, metastsicos y linfomas. Vasculares: Infartos por tromboembolismo o mbolos spticos. Ndulos reumatoideos y granulomatosis de Wegener (cavidades mltiples). Neumatoceles Neumona por estafilococos. Traumatismos. Bronquiectasias qusticas. Quistes congnitos: Quistes broncognicos. Secuestro pulmonar. Enfisema ampollar.

442

RADIOLOGIA

10
ANOMALIAS PULMONARES CONGENITAS 61 Secuestro pulmonar: Masa con o sin niveles hidroareos, dependiendo de si est en comunicacin o no con el rbol bronquial, en el segmento posterobasal de un lbulo inferior. El diagnstico definitivo se hace con arteriografa al demostrar irrigacin por una arteria sistmica anmala. Malformacin adenomatoidea. Mltiples imgenes qusticas que pueden desplazar al corazn y mediastino. Fstula arteriovenosa: Ndulos vasculares con vasos aferentes y eferentes. En un 33% de los casos se asocian a la enfermedad de Rendu-Osler. La TC con contraste y la RM pueden evitar la arteriografa. INFECCIONES PULMONARES Las neumonas producen infiltrados localizados (causa ms frecuente la neumoccica) o difusos: P. carinii, legionella, CMV, sarampin, zoster. Neumonas difusas en inmunodeprimido sugieren Tbc, legionella, histoplasmosis, mycoplasma o diseminada por strongyloides. Patrones Intersticial: Virus (tambin producen un patrn miliar) y mycoplasma. Bronconeumona: Gramnegativos y estafilococos (se asocia a neumatoceles). La neumona redonda es ms frecuente en nios y por neumococo. Derrame paraneumnico en N. bacterianas, por mycoplasma, legionella y Tbc. N. por aspiracin: en zonas declives. La N. lipoidea exgena (aspiracin de aceite mineral) se muestra heterognea, con grasa en la TC. Mltiples ndulos cavitados en adictos a drogas por va intravenosa con endocarditis de cavidades derechas sugieren mbolos spticos. Absceso pulmonar: cavidad mayor de 2 cm. La localizacin ms frecuente es en el segmento posterior del lbulo superior y en el superior del lbulo inferior. La TC es importante en el diagnstico diferencial con el empiema. Neumona necrotizante (anaerobios y gramnegativos frecuentemente): pequeas cavidades < 2 cm. en el interior de una condensacin. La N. por mycoplasma, influenzae, virus y neumococo casi nunca cavita. Gangrena pulmonar: Consolidacin con aumento de tamao del lbulo y pequeas cavidades. Ej. N. por Klebsiella. Tuberculosis primaria: infiltrado sobre todo en lbulos inferiores, adenopatas 90%, derrame pleural 10% y patrn miliar 2,5-3,5%. Tuberculosis por reactivacin: afectacin de lbulos superiores y segmento 6, con fiLa manifestacin ms frecuente de la tuberculosis pulmonar en un enfermo de SIDA con CD4 < 200 mm3, es: 1. 2. 3. 4. 5. Infiltrados cavitados en lbulo superior. Adenopatas hiliares y mediastnicas. Infiltrados reticulares. Patrn miliar. Ndulos pulmonares.

62
En el sarcoma de Kaposi pulmonar en un enfermo con SIDA: 1. 2. 3. 4. 5. La gammagrafa con Galio es negativa. La gammagrafa con Talio es negativa. La gammagrafa con Galio y Talio son positivas. La gammagrafa con Galio y Talio son negativas. La R.M. da el diagnstico definitivo.

63
Fiebre, artralgias, adenopatas hiliares bilaterales y eritema nodoso caracterizan a: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de Lofgren. Sndrome de Heerfordt. Sndrome de Wegener. Sndrome de Caplan. Sndrome de Goodpasture.

64
Los pacientes con proteinosis alveolar son ms propensos a infecciones por: 1. 2. 3. 4. 5. Aspergillus. Pseudomona. Nocardia. Criptococo. Stafilococo.

65
Hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares difusos junto con glomerulonefritis se conoce con el nombre de: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de Hamman Rich. Sndrome de Wegener. Sndrome de Weingarten. Sndrome de Goodpasture. Asbestosis.

RESPUESTAS: 61: 2; 62: 1; 63: 1; 64: 3; 65: 4. 443

RADIOLOGIA TORACICA I

Rx normal -> PC y Tbc. Patrn en vidrio deslustrado -> PC. Infiltrados intersticiales -> PC -> MAI y Criptococco -> SK y linfoma. Infiltrados alveolares difusos -> PC PC y CMV. Infiltrado alveolar localizado -> N. bacteriana. -> Si se asocia a adenopatas -> Mycobacterias. -> Si se asocia a ndulos -> Criptococo. Ndulos : bien definidos -> linfoma. mal definidos -> SK. Adenopatas -> la causa ms frecuente es la Tbc. -> MAI, SK, linfoma, Derrame pleural -> con infiltrados, ndulos o adenopatas -> linfoma. -> con adenopatas -> Micobacterias. -> con infiltrado localizado -> Bacteriano.

Fig. 3. Diagnstico diferencial en el SIDA.

brosis y cavitaciones. Los tuberculomas son una forma de infeccin tuberculosa crnica. M. avium intracellulare: infiltrado nodular fino y bronquiectasias. Aspergilosis: alrgica (impactos mucosos con infiltrados recurrentes que pueden cavitar y bronquiectasias centrales (TCAR); seminvasiva (infiltrados crnicos con o sin cavitacin), invasiva (neumona necrotizante) y no invasiva (masa de aspergillus en una cavidad preexistente micetoma o bola de hongos). Actinomicosis torcica: infiltrados con empiema, absceso parietal con fstulas y osteomielitis costal o esternal. Quiste hidatdico: masa pulmonar nica o mltiple que no calcifica pero puede cavitar y presentar el signo del menisco.

Tuberculosis pulmonar (Tbc) Criterio de SIDA. Causa ms frecuente de afectacin pulmonar en Espaa. El patrn radiolgico refleja el grado de inmunosupresin. Si CD4 > 200 mm.3 es ms frecuente el patrn de reactivacin con infiltrados cavitados en los lbulos superiores. Si CD4 < 200 mm.3, es ms frecuente el patrn de Tbc primaria con adenopatas y derrame. El hallazgo ms frecuente en la Tbc en el SIDA son las adenopatas hiliares y mediastnicas. M. avium intracellulare Adenopatas, infiltrados, ndulos y patrn miliar. Micosis <5%. Se suelen acompaar de enfermedad diseminada. El Criptococcus neoformans es la causa ms frecuente de infeccin fngica pulmonar en el SIDA. Las Rx pueden ser normales o con lesiones focales. Puede haber adenopatas. Histoplasmosis

MANIFESTACIONES PULMONARES EN EL SIDA (fig. 3) N. por Pneumocystis carinii (PC) Causa ms frecuente de neumona en pacientes con SIDA en EE.UU. La Rx puede ser normal en un 10%. Infiltrado bilateral reticular o alveolar perihiliar y simtrico sin cardiomegalia. Raro el derrame pleural y las adenopatas. Si ha seguido profilaxis con pentamidina, predomina el infiltrado en los lbulos superiores. Con TCAR se demuestra precozmente el patrn en vidrio deslustrado y lesiones qusticas. Se asocia a neumotrax. La gammagrafa con Ga67 es positiva, pero con Talio es negativa. 444

Rx normal 35%, infiltrados difusos (lo ms frecuente) o miliar. Pocas adenopatas. Coccidioidomicosis Infiltrados difusos con cavidades de pared fina. N. bacterianas 5-30%. Las ms frecuentes son por neumococo y haemophilus. Causan infiltrados lobares o segmentarios con o sin derrame. El rodococo causa neumona cavitada en el SIDA.

RADIOLOGIA

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Sarcoma de Kaposi Infiltrado intersticial o alveolar bilateral difuso con ndulos mal definidos, derrame pleural y adenopatas. La gammagrafa con Talio suele ser positiva y con Galio negativa. Linfoma relacionado con el SIDA Afectacin intratorcica en < 5% de los casos. Es extranodal y ocurre cuando CD4 < 50 mm.3. Se presenta como infiltrados o ndulos con derrame pleural. Puede presentar adenopatas. Captan Ga67 y Talio. Neumona intersticial linfoctica Criterio de SIDA en nios < 13 aos. Infiltrados intersticiales. Se asocia al virus de Ebstein Barr. NEOPLASIAS PULMONARES Hamartoma Benigno. Calcificaciones en palomitas de maz, y grasa en 1/3. Carcinoma broncognico La manifestacin radiolgica ms frecuente es la atelectasia secundaria a obstruccin bronquial. Un aumento hiliar con atelectasia en un adulto es muy sugestivo de tumor pulmonar. Se puede presentar como: un ndulo perifrico (adenocarcinoma y clulas grandes), o ms frecuentemente central (epidermoide y el de clulas pequeas); aumento hiliar, sobre todo el de clulas pequeas; cavitacin, sobre todo el epidermoide y el de clulas grandes; y otras. Tumor de Pancoast En el vrtice pulmonar. RM de eleccin para estadiaje. Carcinoma bronquioalveolar Se puede presentar como una masa o como una condensacin con broncograma areo. Metstasis La presentacin ms frecuente es como ndulos (75% mltiples). El patrn miliar se produce en metstasis de melanoma, carcinoma renal o tiroideo. El patrn linfangtico es ms frecuente en neoplasias de pulmn, mama, estmago y pncreas y el TCAR es caracterstico y lo detecta precozmente. Linfoma Hodgkin Adenopatas mediastnicas sobre todo prevasculares y pretraqueales. La afectacin pulmonar se asocia a adenopatas hiliares: patrn intersticial, ndulos, derrame pleural, pericrdico y afectacin de la pared torcica. Linfoma no-Hodgkin La afectacin torcica es poco frecuente y puede ocurrir sin RESPUESTAS: 66: 2; 67: 5; 68: 3; 69: 5; 70: 4. 69
Ante una radiografa de trax con un patrn intersticial basal con placas pleurales calcificadas hay que descartar: 1. 2. 3. 4. 5. Pulmn reumatoideo. Pulmn de esclerodermia. Mesotelioma. Neumona intersticial descamativa. Asbestosis.

66
El hallazgo en una Rx de trax de infiltrados perifricos como el negativo del edema de pulmon sugiere: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome de Loefler. Neumona eosinfila. Linfangioleiomiomatosis. Granulomatosis broncocntrica. Pulmn reumatoideo.

67
Entre las causas de neumotrax espontneo no se encuentra: 1. 2. 3. 4. 5. Granuloma eosinfilo. Histiocitosis X. Fibrosis qustica. Osteosarcoma. Esclerosis tuberosa.

68
En una mujer joven con derrame pleural, patrn intersticial y neumotrax hay que descartar en primer lugar: 1. 2. 3. 4. 5. Histiocitosis X. Tuberculosis. Linfangioleiomiomatosis. Hemosiderosis primaria. Pulmn reumatoideo.

70
Ante pequeos ndulos pulmonares calcificados no consideramos en el diagnstico diferencial: 1. 2. 3. 4. 5. Neumona por varicela. Tuberculosis. Histoplasmosis. Sarcoidosis. Estenosis mitral.

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RADIOLOGIA TORACICA I

adenopatas hiliares. Ndulos nicos o mltiples, consolidacin con broncograma areo y cavitaciones. La afectacin mediastnica puede afectar a grupos linfticos no contiguos. Ej.,en mediastino posterior y paracardacas. ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS Sarcoidosis Inicialmente hay adenopatas hiliares bilaterales (75-90%), en un 50% hay adems adenopatas paratraqueales y en la ventana aortopulmonar. Posteriormente se afecta el pulmn con imgenes nodulares y disminuyen las adenopatas. Las adenopatas calcifican en un 5%. Un pequeo porcentaje de casos progresa a fibrosis pulmonar. Alveolitis alrgica extrnseca La Rx no es especfica. Puede ser normal; con infiltrados en la fase aguda o subaguda y con un patrn intersticial que evoluciona a patrn en panal en la crnica. La TCAR es caracterstica. Neumona eosinfila crnica Infiltrados perifricos como el negativo del edema pulmonar. S. de Loeffler: infiltrados pulmonares migratorios. Fibrosis pulmonar intersticial La Rx puede ser normal, o presentar un patrn reticular basal que evoluciona a panal de abeja. La gammagrafa con Ga67 valora su actividad. La TCAR demuestra su presencia, extensin y actividad y permite distinguir entre alteraciones celulares precoces y fibrosis. Otros Pulmn reumatoideo, esclerodermia, espondilitis anquilosante (lbulos superiores), presentan patrn intersticial que puede evolucionar a fibrosis. En el sndrome de Goodpasture y en la hemosiderosis primaria hay infiltrados alveolares que al ser recurrentes llevan a un patrn intersticial. En las granulomatosis (Wegener, granulomatosis linfomatoidea, la broncocntrica) hay ndulos mltiples que frecuentemente se cavitan. Granuloma eosinfilo Afecta a adultos jvenes. Se presenta con un patrn desde micronodular a panal de abeja, de predominio en lbulos superiores, con conservacin del volumen pulmonar. Se asocia a neumotrax. Linfangioleiomiomatosis En mujeres jvenes, patrn retIculonodular con pequeas reas qusticas (TCAR eleccin). Se asocia a derrame pleural y neumotrax. El volumen pulmonar est conservado o aumentado. 446

ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGEN AMBIENTAL. Silicosis Ndulos de pequeo tamao entre 1 y 10 mm. Es frecuente la existencia de adenopatas, que pueden calcificar en cscara de huevo. La silicosis complicada consiste en masas > de 1 cm. de predomInio en lbulos superiores que progresan hacia el hIlio, dejando tras de s zonas de enfisema. Si aparece derrame pleural o cavitacin hay que descartar sobreinfeccin tuberculosa. S. de Caplan: artritis reumatoide con fibrosis masiva progresiva en neumoconiosis. Asbestosis Placas pleurales parietales, bilaterales y simtricas, que calcifican en 1/3, sobre todo en la pleura diafragmtica. Preceden a la afectacin pulmonar: patrn reticular basal en vIdrio esmerilado, con un borde cardaco mal definido, en puerco espn, y al final un patrn en panal. Se asocia a carcinoma de pulmn y a mesotelioma. La TCAR es muy sensible para detectar alteraciones precoces (placas pleurales). OTRAS PATOLOGIAS Tromboembolismo pulmonar Lo ms frecuente es una radiografa de trax normal. Con infarto Aumento de densidad triangular en contacto con la pleura, joroba de Hampton con derrame pleural. Sin infarto Elevacin diafragmtica, corte brusco de un vaso, configuracin en cola de rata de una arteria pulmonar, oligohemia pulmonar, S. de Westermark, infiltrados por hemorragia y atelectasias. La ECO-doppler puede sugerir el diagnstico. La TC con contraste y la RM pueden localizar mbolos centrales. La gammagrafa de perfusin normal descarta el diagnstico. La gammagrafa de ventilacin-perfusin es ms especfica, siendo la discordancia entre la ventilacin-perfusin caracterstica de la obstruccin vascular. La angiografa pulmonar da el diagnstico definitivo. Microlitiasis alveolar Patrn miliar calcificado. Tambin en histoplasmosis, postneumona por varicela y estenosis mitral. Bronquiectasias La TCAR es la tcnica de eleccin. Rx normal, o con bronquios dilatados con pared gruesa en rales de tranva. Las saculares se localizan sobre todo en lbulos inferiores y pueden

RADIOLOGIA

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aparecer como lesiones qusticas con niveles lquidos: nidos de paloma. Fibrosis qustica Lo ms precoz es la hiperinsuflacin y la afectacin del lbulo superior derecho. Posteriormente, tapones mucosos, engrosamiento peribronquial y bronquiectasias, hasta cor pulmonale. Frecuentes las infecciones. Enfisema Disminucin de la vascularizacin arterial, aumento del espacio claro retroesternal, aplanamiento diafragmtico y silueta cardaca alargada. TCAR es muy sensible para detectar y cuantificar el enfisema precoz. 72
Ante un patrn pulmonar nodular fino diseminado en un paciente febril cul de los siguientes diagnsticos es el menos probable?: 1. 2. 3. 4. 5. Tuberculosis. Nocardiosis. Granuloma eosinfilo. Neumona vrica. Infeccin fngica.

71
En un enfermo con SIDA el rodococo causa: 1. 2. 3. 4. 5. Neumona cavitada. Neumona con expansin lobar. Mltiples ndulos pulmonares. Neumatoceles y neumotrax. Derrame pleural con destruccin costal.

RESPUESTAS: 71: 1; 72: 3. 447

Captulo VIII

RADIOLOGIA T ORACICA II
Indice
Patologa pleural Mediastino Patologa cardaca Patologa artica

PATOLOGIA PLEURAL Derrame pleural Signo ms frecuente de lesin pleural. El 1.er paso es confirmar su presencia. Para lesiones encapsuladas se suele requerir ECO o TC. Lquido libre 1. se acumula en la regin subpulmonar, luego en el seno costofrnico (200 a 250 ml.) para ascender por la pared torcica, lnea de Ellis Damoiseau. Un derrame subpulmonar se manifiesta como una elevacin aparente del diafragma. Una distribucin atpica sugiere enfermedad parenquimatosa subyacente. Un derrame masivo produce una opacidad del hemitrax, desviacin mediastnica contralateral, separacin de los espacios costales y ausencia de broncograma. La causa ms frecuente de derrame en adulto es la insuficiencia cardaca, en un joven la Tbc, y en el SIDA el paraneumnico y el Sarcoma de Kaposi. 448

Hidroneumotrax Derrame con nivel hidroareo. Loculaciones De lquido en las cisuras se denomina tumor fantasma. Empiema Simula masa extrapleural, puede tener un nivel hidroareo. Diagnstico diferencial con un absceso de pulmn con TC. Engrosamiento pleural Placas pleurales (asbestosis). Calcificaciones Asbestosis, Tbc, hemotrax... Masa pleural Extrapulmonar con bordes lisos y ngulos que se afilan suavemente hacia la pared torcica.

RADIOLOGIA

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Neumotrax Lnea fina (pleura visceral), separada de la parietal por un espacio lleno de aire. Si el neumotrax es importante, el pulmn se comprime, reducindose a una masa alrededor del hilio. Si est a tensin, hay desviacin mediastnica, depresin diafragmtica y expansin de la caja torcica. Causa ms frecuente de neumotrax espontneo en un joven es la rotura de un bleb perifrico, y en un adulto la EPOC. Otras: histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis y metstasis de osteosarcoma. MEDIASTINO Aunque la Rx de trax sigue siendo importante en la identificacin de masas mediastnicas, la TC es la tcnica de eleccin: ensanchamientos mediastnicos, deteccin de pequeas masas, densitometra, extensin de tumores mediastnicos y pulmonares. La invasin de estructuras vecinas sugiere malignidad. La TC con contraste distingue estructuras vasculares de las no vasculares. La RM ayuda para valorar anomalas vasculares, caracterizar lesiones qusticas, tumores neurognicos y diferenciar recurrencia tumoral de fibrosis. Semiologa Las masas presentan el signo extrapleural, masa de borde ntido hacia el pulmn con ngulos obtusos. La presencia de gas indca neumomediastino, patologa esofgica, hernias... Calcificaciones En bocios, teratomas, adenopatas (tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, silicosis, linfomas postratamiento y amiloidosis), tumores neurognicos. Borde fino calcificado en aneurismas y pared de estructuras qusticas. Grasa Lipomas, paquete pericrdico, hernias, teratomas. Localizacin Ante una masa mediastnica, lo principal es localizarla en su compartimento anatmico (tabla VII). 1/3 de los tumores mediastnicos son malignos. Las causas ms frecuentes de masa mediastnica son los tumores neurognicos, los timomas y los quistes broncognicos, que en total constituyen el 60%. Los linfomas, teratomas, granulomas y bocio son un 30%. Mediastino superoanterior La masas ms frecuentes en el adulto son tiroideas, y en el nio, el higroma qustico septado. Mediastino anterior Timomas, se asocian a miastenia y a aplasia de clulas roRESPUESTAS: 73: 4; 74: 5; 75: 4; 76: 3; 77: 3. 73
Se denomina tumor fantasma a: 1. 2. 3. 4. 5. Derrame subcapsular. Neumona organizada. Atelectasia redonda. Lquido encapsulado en la cisura. Derrame pleural con nivel hidroareo.

74
Ante una masa mediastnica en el ngulo cardiofrnico derecho, descartaremos: 1. 2. 3. 4. 5. Quiste pericrdico. Hernia de Morgagni. Almohadilla grasa epicrdica. Dilatacin de la aurcula derecha. Hernia de Bochdaleck.

75
En anomalas del arco artico y en la coartacin de aorta, la tcnica de eleccin es: 1. 2. 3. 4. 5. TC sin contraste. TC espiral. Ecografa Doppler-color. RM. SPECT.

76
En el drenaje venoso anmalo es tpico: 1. 2. 3. 4. 5. Corazn en zueco. Corazn en forma de huevo. Corazn en ocho o en mueco de nieve. Muescas costales. Signo de tres.

77
En la pericarditis constrictiva, seale la falsa: 1. 2. 3. 4. 5. El engrosamiento pericrdico y el movimiento septal paradjico son hallazgos ecocardiogrficos sugerentes. Hay distensin de la vena cava inferior. Es caracterstica una hipertrofia septal asimtrica. La TC detecta calcificaciones. La RM es la tcnica de eleccin para demostrar engrosamiento pericrdico.

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RADIOLOGIA TORACICA II

TABLA VII Causas de masas mediastnicas

Mediastino superoanterior: hasta el manubrio esternal. Bocio. Higroma qustico. Linfoma. Metstasis. Mediastino anterior: hasta una lnea que pasa anterior a la trquea y borde posterior del corazn. Lesiones tmicas. Teratoideas. Tiroideas. Linfoma. Aneurisma de la aorta ascendente. Quistes pericrdicos. Hernia de Morgagni. Lipomas... Mediastino medio: hasta una lnea que pase 1 cm. posterior al borde anterior del cuerpo vertebral. Adenopatas neoplsicas (linfoma, metstasis). Adenopatas inflamatorias, (tuberculosis, sarcoidosis, SIDA, enfermedad de Casttleman, silicosis). Quistes por duplicacin. Tumores primarios. Aneurismas. Patologa esofgica: hernia de hiato, varices esofgicas... Mediastino posterior: Tumores neurognicos (lo ms frecuente). Metstasis y tumores vertebrales. Abscesos. Patologa artica. Meningocele. Quistes del desarrollo: entricos y neuroentricos. Hematopoyesis extramedular. Hernia de Bochdaleck. Masas retroperitoneales. Pseudoquistes pancreticos...

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RADIOLOGIA

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jas. Calcifican en un 20%. Signo del surco. Un 30% son malignos. Teratomas: Calcifican en un 30% y es tpico el nivel grasa-lquido. Linfomas: sobre todo la forma esclerosonodular del Hodgkin. En el ngulo cardiofrnico derecho el diagnstico diferencial incluye la grasa epicrdica, quiste pericrdico y hernia de Morgagni. Mediastino medio Las masas ms frecuentes son las adenopatas, que pueden ser neoplsicas (las ms frecuentes) o inflamatorias. Los quistes broncognicos suelen presentarse como masas subcarinales asintomticas en jvenes. La RM permite demostrar sus caractersticas qusticas. Un 10% de las masas son de origen vascular, siendo el aneurisma de aorta la causa ms frecuente en el adulto, el diagnstico se realiza con TC con contraste, RM o aortografa. Mediastino posterior Los tumores neurognicos son los ms frecuentes. Pueden calcificar. Imagen en reloj de arena con aumento de los agujeros de conjuncin. Pueden producir erosiones costales o destruccin (malignos). Los grandes se asocian a escoliosis. La RM es la tcnica de eleccin, suelen ser hiperintensos en T1 y T2 por su gran componente lipdico. Los quistes neuroentricos se asocian a anomalas vertebrales: hemivrtebra y vrtebra en mariposa. PATOLOGIA CARDIACA Tcnicas de exploracin Rx posteroanterior (PA) y lateral Util en deteccin selectiva. Silueta cardaca: el borde derecho est formado por la vena cava superior, aorta ascendente y aurcula derecha (AD); el izquierdo, por el botn artico, arteria pulmonar, orejuela izquierda y ventrculo izquierdo (VI), el anterior por la raz artica, arteria pulmonar principal y ventrculo derecho (VD) y el posterior por la aurcula izquierda (AI), el VI y la cava inferior. ECO transesofgica Es ms sensible que la transtorcica en prtesis valvulares, endocarditis infecciosas, trombos y masas auriculares, sobre todo en cavidades izq., diseccin artica (sobre todo en la ascendente) y comunicacin interauricular (CIA). ECO doppler color Detecta la direccin, velocidad y turbulencia del flujo. Indicaciones de la ECO Inicialmente es la tcnica de eleccin en valvulopatas, complicaciones del infarto, miocardiopatas, derrame pericrdico (15 ml.), masas cardacas y cardiopatas congnitas. 81
Ante una masa mediastnica anterior calcificada pensaremos en: 1. 2. 3. 4. 5. Linfoma. Timoma. Bocio tiroideo. Hernia de Morgagni. Quiste broncognico.

78
La causa ms frecuente de derrame pleural en un enfermo jven es: 1. 2. 3. 4. 5. Tuberculosis. Insuficiencia cardaca. Neoplasia pulmonar. Embolismo pulmonar. Linfoma.

79
Cules son las masas ms frecuentes en mediastino posterior?: 1. 2. 3. 4. 5. Abscesos. Tumores neurognicos. Metstasis. Tumores vertebrales. Meningoceles.

80
Ante el hallazgo en una radiografa de trax de adenopatas calcificadas en cscara de huevo, el diagnstico menos probable es el de: 1. 2. 3. 4. 5. Silicosis. Sarcoidosis. Tuberculosis. Linfoma tratado con radioterapia. Metstasis.

82
El tumor maligno ms frecuente de la pared torcica en un nio es: 1. 2. 3. 4. 5. Metstasis. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma. Sarcoma de Ewing. Tumor de Askin.

RESPUESTAS: 78: 1; 79: 2; 80: 5; 81: 3; 82: 4. 451

RADIOLOGIA TORACICA II

TABLA VIII Indicaciones de CINE-TC Y RM

Cardiopata isqumica: complicaciones. Miocardiopatas: hipertrfica: extensin y distribucin del msculo anormal. Valvulopatas: 1. ECO doppler y 2. CINE-RM . Cardiopatas congnitas: 1. ecografa y 2. RM (eleccin). Lesiones articas: diseccin, anomalas del arco artico, coartacin de aorta y de arterias y venas pulmonares (RM eleccin) Enfermedad del pericardio: pericarditis constrictiva. Trombos y tumores cardacos: RM. Afectacin cardaca en tumores pulmonares y mediastnicos (RM eleccin). Evaluacin de la funcin cardaca. Permeabilidad de injertos coronarios: CINE-TC tiene una precisin diagnstica > 90%. Detectar calcificaciones vasculares coronarias y correlacionarlo con mayor riesgo de enfermedad oclusiva coronaria (TC).

Estudios isotpicos Otros TC ultrarrpida (CINE-TC) con contraste y RM Son excelentes para valorar la anatoma y funcin cardaca. Indicaciones en tabla VIII. CINE-RM Volumen de latido, flujo patolgico, insuficiencias valvulares y gradientes transvalvulares. Espectroscopia por RM Metabolismo cardaco. Cateterismo y angiografa Invasiva, es la mejor tcnica para ver la anatoma del corazn y vasos, se usa con fines diagnsticos y/o teraputicos. 452 Ventriculografa isotpica: funcin ventricular. Radioangiocardiografa: cortocircuitos intracardacos. Con Talio 201: perfusin del miocardio. Con Tc 99m: infartos agudos (3-5 das). Tomografa con emisin de positrones (SPECT): flujo y metabolismo cardaco regional.

Cardiopatas congnitas La tcnica inicial de eleccin es la ECO. Vascularizacin pulmonar aumentada y cardiomegalia Comunicacin interauricular (CIA) La ms frecuente en el adulto. La AI no se dilata y la aorta es pequea. La ECO visualiza el defecto. Comunicacin interventricular (CIV) Se dilatan todas las cavidades y la aorta es pequea. Ductus arterioso Se diferencia de la CIV en que la aorta est aumentada. Transposicin de los grandes vasos Cardiomegalia con corazn en forma oval o de huevo. ECO: la aorta sale del VD y la arteria pulmonar del VI. Tronco arterioso persistente Cardiomegalia y arco artico derecho (30%).

RADIOLOGIA

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Vascularizacin pulmonar disminuida Tetraloga de Fallot Corazn en forma de zueco con VD prominente y concavidad en el cono pulmonar. Poca trama vascular pulmonar y arco artico derecho (20-30%). La ECO muestra la CIV, la estenosis pulmonar, la hipertrofia del VD y el acabalgamiento de la aorta. Con vascularizacin pulmonar normal Coartacin artica Dilatacin de la aorta ascendente y del VI. La dilatacin pre y postestentica de la aorta dibujan una figura en 3. Son tpicas las muescas costales por circulacin colateral. Cardiopatas adquiridas Valvulopatas La tcnica de eleccin es la ECO-doppler. Estenosis mitral Crecimiento de la AI (lo ms precoz es la rectificacin del borde cardaco izquierdo con orejuela prominente) y de las cavidades por encima de la vlvula. Hipertensin venosa pulmonar (redistribucin vascular, lneas de Kerley, edema intersticial y alveolar y cambios crnicos con hemosiderosis pulmonar 2.a y formacin de hueso). Hipertensin arterial pulmonar (dilatacin del tronco y ramas centrales de la arteria pulmonar). La calcificacin es frecuente. Prolapso mitral ECO: desplazamiento sistlico de las valvas mitrales que coaptan en un plano ms alto al anillo mitral. Insuficiencia mitral Cardiomegalia global con marcada dilatacin de la AI y del VI. Puede calcificar la vlvula. La aorta suele ser pequea. Estenosis artica Rx normal o con rectificacin del borde cardaco izquierdo. Dilatacin postestentica de la aorta ascendente. Es frecuente la calcificacin valvular (90%). Insuficiencia artica Cardiomegalia con gran crecimiento del VI y dilatacin artica que suele llegar hasta el cayado si es por enfermedad valvular. ECO presenta un signo caracterstico: aleteo rpido de la valva mitral anterior. Miocardiopatas Dilatada Cardiomegalia global con hipertensin venosa pulmonar. La RESPUESTAS: 83: 5; 84: 2; 85: 4; 86:1; 87: 2. 86
La R.M. es el estudio de eleccin ante la sospecha de: 1. 2. 3. 4. 5. Displasia arritmognica del ventrculo derecho. Cardiopata isqumica. Derrame pericrdico. Miocardiopata dilatada. Prolapso mitral.

83
La etiologa ms frecuente de una atelectasia redonda es: 1. 2. 3. 4. 5. Cncer de pulmn. Tuberculosis. Carcinoide bronquial. Actinomicosis. Asbestosis.

84
En qu se diferencia radiolgicamente el ductus arterioso de la comunicacin interventricular: 1. 2. 3. 4. 5. La aurcula izquierda no se dilata. La aorta est aumentada. La aorta sale del ventrculo derecho. Hay muescas costales. La vascularizacin pulmonar est disminuida.

85
La tetraloga de Fallot no se caracteriza por: 1. 2. 3. 4. 5. CIV. Estenosis pulmonar. Hipertrofia de VD. Hipertrofia de VI. Acabalgamiento de la aorta.

87
Hipertrofia del ventrculo izquierdo y deficiente relajacin diastlica es tpico de: 1. 2. 3. 4. 5. Miocardiopata dilatada. Miocardiopatia hipertrfica. Prolapso mitral. Insuficiencia mitral. Insuficiencia artica.

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RADIOLOGIA TORACICA II

ECO: aumento del VI con poco engrosamiento de su pared o adelgazamiento con disfuncin sistlica. Hipertrfica Rx normal o con rectificacin del borde cardaco izqdo., a veces con tercer mogul. ECO: hipertrofia del VI, espesor del tabique 1,3 o ms que la porcin posterior libre del VI, movimiento anterior sistlico de la mitral, mucha contraccin sistlica y deficiente relajacin diastlica. Con Ta201 hay defectos de perfusin. Restrictiva Rara, puede simular pericarditis constrictiva, la TC o RM hacen el diagnstico diferencial. Engrosamiento simtrico de las paredes ventriculares con funcin sistlica normal o disminuida. Displasia arritmognica del ventrculo derecho El ventrculo derecho presenta grasa en su pared. La RM es la tcnica de eleccin. Infarto La Rx es normal o muestra fallo cardaco. ECO Funcin del VI, anomalas del movimiento de la pared y complicaciones: rotura septal ventricular o de los msculos papilares (edema pulmonar brusco), aneurismas ventriculares verdaderos y falsos, trombos e insuficiencia mitral. Estudios isotpicos Pirofosfatos Tc99m: lo capta el infarto agudo, 2-5 das. Tl 201: lo capta el tejido viable. Zona fra igual que las cicatrices. Muy sensible pero poco especfico. Ventriculografa: movilidad de la pared y fraccin de eyeccin, es inespecfica. Cardiopata isqumica Se realizan estudios con Tl 201 o ECO combinados con test de esfuerzo o con Dipiridamol para detectar isquemia. La coronariografa es la tcnica de eleccin al mostrar el grado de obstruccin coronaria.

Enfermedad pericrdica Derrame pericrdico Con Rx hacen falta de 250-500 ml. de lquido para su deteccin. Es tpico una cardiomegalia exagerada con vascularizacin pulmonar normal. Rx lateral: el pericardio engrosado > 2 mm. entre dos capas de grasa. La ECO es el mtodo de eleccin. La TC y la RM pueden distinguir derrame de engrosamiento. Pericarditis constrictiva La ECO muestra un movimiento septal paradjico. La TC, engrosamiento, calcificaciones y dilatacin de la cava inferior. La RM es la tcnica de eleccin para demostrar el engrosamiento pericrdico. Tumores cardacos El mixoma es frecuente en la AI, se detecta con ECO y la TC y RM se emplean para ver sus caractersticas. Est indicada una ECO a familiares de primer grado. PATOLOGIA AORTICA Aneurismas Los abdominales constituyen el 75%. Se utiliza la ECO para su deteccin y seguimiento; la TC y RM proporcionan mejores imgenes. Previo a la ciruga es necesaria una aortografa. Diseccin artica La ECO transesofgica en la aorta ascendente presenta una sensibilidad y especificidad > 98% y debe ser el estudio inicial. La CINE-TC y la RM son muy precisas en mostrar el desplazamiento de la ntima hacia la luz y diferenciar la luz verdadera de la falsa. La RM es el mtodo no invasivo de eleccin. La aortografa (invasiva) de eleccin. Rotura artica La localizacin ms frecuente es en la aorta descendente distal a la subclavia. La Rx puede mostrar ensanchamiento mediastnico, desplazamiento traqueal derecho e inferior del bronquio izquierdo, casquete apical izquierdo y derrame pleural. La TC es til en demostrar la hemorragia mediastnica. La arteriografa es la tcnica de eleccin.

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RADIOLOGIA

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BIBLIOGRAFIA
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Seccin 10

INDICE DE MATERIAS

Anomalas pulmonares congnitas, 443 Cardiopatas adquiridas, 453 Cardiopatas congnitas, 452 Ecografa, 413 abdominal, 422 Enfermedades, de sustancia blanca, 418 pulmonares de origen ambiental, 446 pulmonares difusas, 446 Gas extraluminal, 422 Ileo obstructivo o mecnico, 421 Ileo paraltico, 421 Infecciones, del SNC, 416 pulmonares, 443 urinarias y uropatia obstructiva, 424 y lesiones seudotumorales, 429 Lesin sea solitaria, 427 Lesiones oseas difusas, 429 Malformaciones congnitas y siringomielia, 418 Manifestaciones pulmonares en el SIDA, 444 Masas abdominales en edad peditrica, 421 Masas renales, 424 Mediastino, 449 Neoplasias pulmonares, 445

Neuroimagen en pacientes VIH(+), 416 Patologa, artica, 454 articular, 430 cardaca, 451 del rea ORL, 418 orbitaria, 418 pleural, 448 prosttica y testicular, 425 pulmonar. Semiologa, 439 vascular del SNC, 416 Radiacin, 413 Radiologa, ginecolgica, 434 mamaria, 435 obstetrica, 432 Rayos X, 413 Resonancia magntica (RM), 414 Tcnicas especiales, 413 Tomografa computarizada, 414 abdominal, 423 Traumatismo craneoenceflico, 415 Tumores del SNC, 415 457