Los riesgos de errar en radioterapia

Ricardo Cendales

Errar es humano

Un error puede cambiar la vida de un paciente

As que

Algunos hechos

Etapas del proceso de radioterapia vistas desde el error

Qu debera garantizar el proceso de garanta de calidad en radioterapia Prescripcin mdica correcta Administracin correcta de la prescripcin
Dosis al volumen blanco Dosis a tejidos sanos Exposicin ocupacional

Evaluacin de resultados

El potencial de riesgo en RT es alto

Rapido desarrollo tecnologico Tratamientos mas complejos Mayor demanda de servicios Poca inversin en seguridad en pases en desarrollo

Algunos trminos tiles

Incidente de seguridad
Evento o circunstancia que podra haber resultado o result en dao innecesario a un paciente Evento adverso
Un incidente que caus dao al paciente

Casi-evento (near-miss) adverso

Un incidente que no caus dao al paciente

Sobre qu se ha trabajado

Sobre qu debera trabajarse

Una caracterizacin de errores en NY: 2001-2009

Eventos adversos mundiales:19762007

Casi-eventos adversos mundiales:1992-2007

Responsabilidades

Paso 1. Evaluacin del paciente

Paso 2. Decisin de tratamiento

Paso 3. Prescripcin

Paso 4. Inmovilizacin

Paso 5. Simulacin, imgenes y volmenes

Paso 6. Planeacin

Paso 7. Transferencia incorrrecta de informacin

Paso 8. Posicionamiento del paciente

Paso 9. Administracin del tratamiento

Paso 10. Ejecucin del tratamiento

Tres reas de trabajo: 1 Protocolos

Tres reas de trabajo: 2 Auditora pareada

Tres reas de trabajo: 3 Entrenamiento

Trabajo en equipo

Con un buen propsito