REPORTE OPERACIONES INUSUALES

Seale con una X la compaa correspondiente:

ADMINISTRADORA DE CARTERAS COLECTIVAS S.A. SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A. Sucursl Oficina Fecha diligenciamento formato aaaa mm dd

IDENTIFICACIN DE QUIEN REALIZA LA TRANSACCIN

Tipo de identificacin C.C C.D C.E. PA. Telfono residencia (sin indicativo) Direccin residencia Nmero de identificacin Nombres y apellidos (primero nombres, luego apellidos)

Ciudad residencia

Departamento residencia

INFORMACIN ACTIVIDAD ECONMICA

Tipo de actividad Empleado / Asalariado Propietario / Socio Jubilado / Pensionado Inversionista / Rentista Independiente Estudiante Ama de casa Otro Cul?

ESTADO DE LA OPERACIN
Suspendida Rechazada Ejecutada Monto de la operacin $

FORMA DE PAGO:
Efectivo Otra Cheque Cul: Cheque No. Banco:

PROCEDENCIA DEL DINERO CON EL CUAL REALIZA LA OPERACIN

Breve descripcin de la operacin inusual

Relacin de las plizas, ttulos o inversiones involucradas:

Relacin de otros documentos inherentes:

Si el cliente ha sido reportado anteriormente, indicar las circunstancias:

F-01-01-117

ORIGINAL: Vicepresidencia de Riesgos

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