Está en la página 1de 474
Isabel Caro Gabalda
Isabel Caro Gabalda
Modelos y técnicas principales b
Modelos y técnicas principales
b
Isabel Caro Gabalda Modelos y técnicas principales b De Brouwer
Isabel Caro Gabalda Modelos y técnicas principales b De Brouwer

De Brouwer

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Modelos y técnicas principales

ISABEL CARO GABALDA

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Modelos y técnicas principales

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

©

Isabel Caro Gabalda, 2011

©

EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2011 Henao, 6 – 48009 Bilbao www.edesclee.com info@edesclee.com

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Re prográficos –www. cedro.org), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Printed in Spain / Impreso en España ISBN: 978-84-330-2468-8 Depósito Legal: BI-97/2011 Impresión: RGM, S.A. - Urduliz

A mi familia.

Índice

Prólogo ..............................................

 

I

Introducción

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

11

 

PARTE I Introducción histórica y conceptual

 
  • 1. Principales modelos y resultados

 

.

17

 

PARTE II Evaluación, técnicas principales y formación de los terapeutas cognitivos

 
  • 2. La evaluación de tipo racionalista

 

.

113

  • 3. La evaluación de tipo constructivista

 

.

171

  • 4. Técnicas cognitivas

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

211

  • 5. Técnicas

conductuales

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

265

10

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

  • 6. Técnicas emocionales y experienciales

 

.

289

  • 7. Técnicas lingüísticas y narrativas

 

.

313

  • 8. La formación de los terapeutas cognitivos

 

.

381

Bibliografía

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

413

Índice

temático

 

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

443

Índice general

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

451

Prólogo

Estaba tranquilamente sentada intentando escribir este prólogo, cuando de repente oigo la voz de Freud en el televisor, mi primer pen- samiento fue que se trataba de una alucinación auditiva, claro, me dije, tener que hablar de psicoterapia me ha llevado hasta el padre del psicoanálisis y estoy tan intensamente metida en el tema que has- ta oigo su voz. Pero no, cuando volví mi cabeza hacia el televisor, lo vi y ya no creí que pudiera ser una alucinación visual, Freud aparecía en el televisor diciendo que «una persona sana era aquella capaz de amar y trabajar» como respuesta a un periodista y todo ello formaba parte de un anuncio no sé muy bien de qué. Mi primera reacción fue de perplejidad, no podía crear en qué había convertido al padre del psicoanálisis la sociedad contemporánea; pero sí era, casi casi el padre de la psicoterapia, uno de los primeros en poner de manifiesto la causación psicológica de los problemas mentales, el que estaba siendo utilizado por los publicistas para intentarnos vender algo. Me pregunte entonces ¿merece la pena hablar de psicoterapia, en una sociedad como ésta?

La lectura del libro de la Dra. Caro me dio la respuesta, no no, no hay que hablar de psicoterapia sino más bien de psicoterapias y ade-

XII

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

más, no hay que hablar de modelos teóricos sino más bien de técni- cas a utilizar para intentar aliviar el sufrimiento humano. No puedo dejar de recordar con nostalgia las polémicas teóricas entre psicoa- nalistas y conductistas, o entre conductismo y fenomenología no sólo acerca de la génesis de la conducta sino también acerca de la posibi- lidad de modificación o no, cada teoría tenía su epistemología, su metodología y, como no, su praxis, mientras los psicoanalistas recu- rrían a la historia pasada para resolver los problemas del presente, los conductistas miraban al presente y a sus circunstancias para solu- cionar los problemas del pasado, los fenomenólogos recurrían al aquí y ahora y miraban con perspectiva positiva hacia el futuro inten- tando que el sujeto se auto-realizase.

Que lejanas permanecen las psicoterapias actuales a todo aquello. En la actualidad hay más técnica y menos teoría. El psicoanálisis nos daba una imagen del hombre como alguien atormentado por sus deseos e impulsos internos, incapaz de satisfacerlos de una forma socialmente aceptable y condenado, por ello, a sufrir diferentes tras- tornos neuróticos. La motivación humana, la capacidad de lograr metas, el debate entre lo que quiero y lo que puedo hacer se convertía así en objeto de la psicoterapia, el ayudar a canalizar de una forma adecuada las metas, el darse cuenta «hacer consciente» los conteni- dos reprimidos en el inconsciente para así hacerse libre, llevaban al psicoanalista a analizar horas y horas de sesiones entre paciente y terapeuta para intentar encontrar el final de las represiones y la apa- rición de un yo nuevo, alejado de sus angustias y problemas. Finales del siglo XIX y comienzos del XX se pueden señalar como los años dorados de la psicoterapia psicoanalítica.

Sin embargo, después de la Segunda Guerra Mundial, el dominio intelectual del imperio americano intentó acabar no solo con la psi- coterapia psicoanalítica sino también con el psicoanálisis, aunque sin éxito pues aún siguen estando vigentes hoy diversas formas de psicoterapias psicoanalíticas (véase en este mismo libro la terapia cognitivo-analítica de Ryle), aparecen así en escena las terapias con- ductistas, conductuales o terapia de conducta, que bajo un halo de psicología científica impregnó todas las estructuras psicológicas no

PRÓLOGO XIII
PRÓLOGO
XIII

solo del continente americano sino también del continente europeo. A pesar de que Freud siempre había asegurado que su sistema era provisional y que intentaba dar una explicación científico-natural de la psicología humana, la mayor parte de los psicólogos se olvidaron de ello y bajo el pretexto de que el psicoanálisis no era científico vie- ron en el conductismo la tabla de salvación de todos sus males.

No es raro pues, que la década de los cincuenta y sesenta se viera presidida por diversas modalidades de terapia de conducta, desde la desensibilización sistemática hasta todos los programas de modifica- ción de conducta que terminan admitiendo la existencia de un apren- dizaje encubierto como en el caso de Joseph Cautela, o el modelado (aprendizaje observacional) de Albert Bandura. Pero a pesar de la plu- ralidad de técnicas, las terapias conductuales encerraban en sí mis- mas lo que se ha venido en llamar el modelo del hombre como rata; es decir, la negación de todo aquello que sonara a inobservable como era, en un principio, todo lo mental. La primacía de los principios metodo- lógicos sobre la epistemología, de lo directamente observable sobre lo inferido, la causa eficiente sobre la causa final, el fisicalismo rabioso y el determinismo ambientalista llevaron al conductismo a plantear un organismo vacío que reaccionaba ante las demandas ambientales para ir construyendo una conducta determinada, el aprendizaje se convierte así en piedra angular de la psicología, la conducta anormal se considera una conducta aprendida y la psicoterapia se convierte en modificación de conducta; es decir, cambiando la conducta manifies- ta de un sujeto se acabarán sus problemas y, para ello, es fundamental cambiar las contingencias de aprendizaje. De este modo, por ejemplo, para la desensibilización sistemática y, en general, para todas las téc- nicas de exposición, para acabar con la ansiedad basta con exponer al individuo a la situación o situaciones ansiógenas y lograr que no expe- rimente ansiedad, para ello se crean unas condiciones de aprendizaje incompatibles con la ansiedad, como es, por ejemplo, la relajación, de este modo el enfermo re-aprende a no tener ansiedad en situaciones que anteriormente se la creaban.

En fin, mientras que las técnicas conductuales adquirían su zenit, comenzaba a abrirse camino una nueva terapia basada en la psicolo-

XIV

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

gía humanista, la Terapia Centrada en el Cliente, de Carl Rogers que se basa en una concepción fenomenológica y existencial del hombre. Es decir, en la concepción del ser humano como un todo organizado que tiene experiencias dentro de su campo fenoménico y que tiende a la autorrealización; esto implica que el ser humano tiende siempre a ser todo lo que quiere ser y que la patología aparece cuando se desvía de los medios adecuados para lograr su autorrealización, de tal forma que la psicoterapia tiene que ser, obligatoriamente, no-directiva y autorreflexiva pues es el propio paciente quien debe encontrar la for- ma de volver al camino adecuado para lograr las metas que se ha pro- puesto.

En los años 60 la Psicología sufre un cambio de paradigma, poco a poco el hombre-rata, el aprendiz de dar a las palancas, va convir- tiéndose en un hombre capaz de competir y manipular un ordenador. La metáfora del ordenador entra con fuerza en psicología y el proce- samiento de la información se convierte en la nueva visión del hom- bre. Ya no sólo tiene metas como mover palancas, ahora es capaz de almacenar lo aprendido y de seleccionar activamente la información que almacena. La memoria va sustituyendo, poco a poco, a las inves- tigaciones sobre el aprendizaje. Sin embargo, el procesamiento de la información estuvo poco interesado en la conducta anormal, salvo algunos autores como Colby con su modelo de Paranoia artificial, de lo que se deduce que contribuyeron poco al campo de conocimiento de la psicoterapia, salvo que queramos ver en las terapias actuales basadas en la realidad virtual una continuación de ese proyecto, alguien debería estudiar esa conexión, si es que existe.

Sin embargo, la Psicología del Procesamiento de la Información, introdujo, de nuevo, en el campo de la psicología conceptos como mente, memoria, conocimiento, procesamiento de imágenes, etc. Lo que dio lugar, desde mi punto de vista, a que pronto cualquier psicó- logo que hablara de pensamiento, de razonamiento, o de cualquier proceso psicológico interno, recibiera el nombre de cognitivo. Y esto dio lugar, al principio del fin de la psicoterapia, o si se quiere al comienzo del caos, porque a partir de este momento todas las psico- terapias, o casi todas, para no caer en una distorsión cognitiva, se

PRÓLOGO XV
PRÓLOGO
XV

atribuyeron el nombre de cognitivas. Así, dos autores formados clíni- camente en el psicoanálisis y, por tanto, con una visión racionalista y con un determinismo negativo del ser humano, Ellis y Beck, empeza- ron a denominar a sus respectivas técnicas terapéuticas cognitivas, quizás porque les faltaba formación psicológica tanto en el conductis- mo como en la psicología del procesamiento. Lo que quiero señalar es que, las dos psicoterapias cognitivas princeps, no se sustentan en nin- guno de los modelos de hombre propuestos por la psicología, para ellos el ser humano no es un ser motivado ni un ser que aprende, ni que procesa información, ni que experimenta su medio ambiente, no, como mucho ellos mantienen una visión lega del ser humano, el hom- bre es alguien que está continuamente cometiendo errores, errores que no son de procesamiento, por mucho que se empeñe Beck, sino que están más emparentados con la teoría de los sesgos cognitivos o con la de las atribuciones causales que con cualquier otra cosa.

De hecho, esta visión cognitivista de la psicología es la que dio paso a las denominadas actualmente neurociencias cognitivas, que basándose en el concepto de procesamiento en paralelo de la infor- mación, cogieron al cerebro humano, en lugar del ordenador, como metáfora tal y como establece el conexionismo. Quizá también por todo esto podemos decir que la psicoterapia dejó de ser la aplicación de una teoría a una persona que padece, para convertirse en un con- junto de técnicas, sin modelo de ser humano en que sustentarse, que se aplican para intentar aliviar los problemas de los seres humanos.

Todo esto queda patente en el libro de Caro, el lector atento podrá percibir como la autora parte de una concepción muy amplia de lo que quiere decir cognitivo así como de la concepción que se plantea de ser humano para ser después tremendamente concreta y correcta en lo que son las técnicas específicas de cada terapia. También podrá apreciar el lector como mientras psicoanálisis, conductismo, huma- nismo y procesamiento de la información presentaban una visión del hombre, a veces contradictoria entre ellas, las psicoterapias cogniti- vas comparten, todas ellas la misma visión lega del hombre, a excep- ción quizá de la psicoterapia cognitiva-analítica de Ryle, que no ha perdido su raigambre psicoanalítica.

XVI

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Mención especial merecen, a este respecto, las terapias construc- cionistas/constructivistas, sobre todo porque tienen detrás de sí todos los presupuestos sustentados por el posmodernismo de la época y, por ello, tienen justificada su imagen del hombre como narrador de historias, o como hacedor de sí mismo o como constructor social de su propia identidad. Detrás de todas ellas late un modelo dividido, saturado y desorganizado del Yo en busca de un autor (el terapeuta) que lo de-construya y re-construya al mismo tiempo. Por ello, sus téc- nicas no son técnicas en sí sino más bien derivaciones de sus presu- puestos teóricos, tal y como ocurría en las antiguas psicoterapias. La profesora Caro ha sabido, con la maestría que le caracteriza hacer patente dichas diferencias.

En cualquier caso, y por el ya viejo conocimiento que tengo de la autora, espero que no termine convirtiéndose en un anuncio televisi- vo, como le sucedió al creador del psicoanálisis, por muchos y muy buenos que sean sus méritos.

Elena Ibáñez Guerra Valencia, Navidades de 2010

Introducción

Con este volumen me gustaría actualizar el amplio campo de las psicoterapias cognitivas que siempre se ha caracterizado por su evo- lución y por intentar dar cabida a distintos enfoques de tratamiento.

Los objetivos, pues, de este texto se centran en exponer cuestiones relevantes, en mi opinión, sobre el campo de los tratamientos cogni- tivos con claras implicaciones para la formación o para la actualiza- ción de conocimientos dentro del modelo cognitivo. Así, desde mi punto de vista, un buen terapeuta cognitivo debería conocer distintas formas de práctica cognitiva, provenientes de diversos marcos episte- mológicos, teóricos, etc. dentro del propio modelo.

Con esta pretensión he articulado este texto en dos partes. La pri- mera parte (Introducción Teórica y Conceptual) está compuesta de un único y amplio capítulo (Principales modelos y resultados). Parte de una definición operativa sobre lo que supone practicar la terapia cog- nitiva en la actualidad, desde la que se van desgranando diversos modelos cognitivos, introduciendo al lector en la práctica cognitiva entendida en función de cuatro bloques principales: modelos de rees- tructuración cognitiva, modelos cognitivo-comportamentales, mode- los “intermedios”, y modelos construccionistas. Así, en este capítulo,

12

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

se presentan los elementos principales de modelos tan diversos, como la terapia cognitiva de Beck o de Ellis o los modelos construc- tivistas, como la terapia postracionalista de Guidano. Se exponen, pues, modelos clásicos en terapia cognitiva, como los ya citados de Beck o Ellis, o la inoculación de estrés de Meichenbaum, junto a modelos más actuales como la terapia lingüística de evaluación, la terapia centrada en esquemas, la psicoterapia cognitivo narrativa o la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (mindfulness).

Además, en este primer capítulo, se exponen cuestiones importan- tes para la formación de todo aquel practicante de la psicoterapia cognitiva, como las raíces históricas principales del modelo y se hacen referencias a la formación en psicoterapia cognitiva, o a la importancia de la conceptualización de casos. También es importan- te, siguiendo con la definición operativa propuesta, exponer la efica- cia de los diversos modelos cognitivos que, aunque ofrece resultados diversos según los modelos estudiados, nos permite afirmar la impor- tancia del campo cognitivo y su propuesta para el tratamiento de diversos trastornos y problemas. Termina esta primera parte con una revisión crítica del modelo, así como con una definición tentativa de lo que supone practicar la psicoterapia cognitiva.

La segunda parte (Evaluación, Técnicas Principales y Formación de los Terapeutas Cognitivos ), sigue una intención decididamente integradora. Comienza con dos capítulos dedicados a la evaluación de tipo cognitivo en distintos enfoques, pero en dos grandes bloques. Podemos hablar de una evaluación de tipo racionalista (Capítulo 2) y de una evaluación de tipo constructivista (Capítulo 3). Así, en estos dos capítulos se recogen diversos tipos de procedimientos de evalua- ción, de diversos modelos. Desde los registros de pensamientos, o conductas, hasta la propuesta de evaluación dentro de perspectivas de tipo narrativo, mediante diarios o escritos terapéuticos.

En la práctica cognitiva disponemos de técnicas propiamente cog- nitivas, conductuales, emocionales y experienciales, así como lingüís- ticas y narrativas. Por ello, los siguientes capítulos se centran en estos tipos de técnicas. En el Capítulo 4 se exponen las técnicas cognitivas, en el Capítulo 5, las técnicas conductuales, en el Capítulo 6, las técni-

INTRODUCCIÓN 13
INTRODUCCIÓN
13

cas emocionales y experienciales, y finalmente, en el Capítulo 7, las técnicas de tipo lingüístico y narrativo. Desde esta perspectiva integra- dora que estoy siguiendo conviven, dentro de cada capítulo, técnicas que provienen de marcos cognitivos muy diferentes entre sí, pero que pueden emplearse por cualquier clínico para centrarse en determina- dos aspectos del funcionamiento humano facilitando el cambio cogni- tivo entendido en un sentido amplio. Se presentan técnicas como el diálogo socrático o técnicas para cambiar esquemas, junto a técnicas lingüísticas como los dispositivos extensionales, junto a técnicas cons- tructivistas como la técnica de la moviola y técnicas conductuales, como la programación de actividades. Lógicamente, por cuestiones de espacio, no he podido dar cabida a todas las técnicas cognitivas de las que disponemos en la actualidad, pero me gustaría pensar (y que el lector lo confirmara tras su lectura) que las aquí presentadas descri- ben bien el extenso campo de los tratamientos cognitivos.

El texto termina con un capítulo (Capítulo 8: Formación de los terapeutas cognitivos ) en donde planteo aquellos elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de formar a futuros terapeutas cog- nitivos. En este capítulo se reflexiona sobre competencias de los tera- peutas cognitivos y cuestiones referidas a la formación, que puede incluir o no, que el terapeuta se someta a terapia. Desde una perspec- tiva general se plantea una serie de recomendaciones que siguen los distintos tipos de terapias cognitivas sobre el importante campo de la relación terapéutica en donde la formación, conocimiento y sensibi- lidad del terapeuta se ponen en juego. Termino el capítulo, y este tex- to, con una serie de reflexiones y comentarios, fruto de años forman- do a terapeutas cognitivos sobre lo que supone y sobre lo que no supone hacer psicoterapia cognitiva.

Para terminar esta Introducción me gustaría agradecer a la edito- rial Desclée De Brouwer su confianza en mí para sacar adelante este libro. Por último, agradezco a la Profesora Elena Ibáñez Guerra que prologue este texto. Los inicios de mi interés en el campo cognitivo se vieron refrendados, desde siempre, por su apoyo y ayuda. Como siempre le estoy en deuda.

Valencia, diciembre de 2010

  • I Introducción histórica y conceptual

  • 1 Principales modelos y resultados

Lo primero que hizo fue trazar una pista para la carrera, más o menos en círculo (“la forma exacta no importa demasiado”, dijo), y luego todo el grupo se fue situando por aquí y por allá. Nadie dio la salida con el consabido “¡A la una, a las dos y a las tres! ¡Ya!”, sino que cada uno empezó a correr cuando quiso, de forma que resultaba algo difícil saber cuándo iba a terminar la carrera. Sin embargo, después de haber estado corriendo como una media hora y estando todos ya bien secos, el Dodo exclamó súbitamente: “¡Se acabó la carrera!”, y todos se agruparon ansiosamente en su derredor, jadeando y pregun- tando a porfía: “Pero ¿quién, quién ha ganado?”.

No parecía que el Dodo pudiera contestar a esta pregunta sin entretenerse en muchas cavilaciones; y estuvo así durante mucho tiempo, con un dedo puesto sobre la frente (algo así como el Shakes- peare que vemos en los retratos), mientras el resto aguardaba en silencio. Al fin, el Dodo sentenció: “¡Todos hemos ganado y todos recibiremos sendos premios!”.

Lewis Carroll, Alicia en el país de las maravillas

18

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Introducción

Antes de exponer el marco histórico y conceptual de las psicotera- pias cognitivas conviene que me detenga, en unas breves cuestiones de etiquetado y definitorias. Para ello, me gustaría ofrecer, a modo intro- ductorio, una definición operativa del modelo propio de las psicotera- pias cognitivas. Esta definición operativa me servirá para articular los diversos apartados de este bloque histórico y conceptual y articular los capítulos siguientes. La definición operativa es la siguiente:

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psico- lógico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que acoge distin- tas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evo- lucionando desde sus orígenes. Estas diversas perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la importancia que para el conocimiento humano tienen factores cognitivos, lingüísticos, emo- cionales y conductuales. Por tanto, las psicoterapias cognitivas en la actualidad representan un modelo de tratamiento practicado por pro- fesionales competentes y formados que ha demostrado su utilidad en diversos cuadros diagnósticos, aunque no están exentas de problemas.

La psicoterapia cognitiva ...

En primer lugar, me gustaría hacer constar que estoy utilizando la etiqueta psicoterapias cognitivas (ya sea en singular o en plural) a conciencia y por necesidad. ¿Por qué lo hago? ¿Por qué uso el sustan- tivo de “psicoterapia”?

  • 1. Necesitaría englobar bajo esta etiqueta a toda la amplia serie de tradiciones y enfoques, con orígenes bien diversos y con cer- canía a otros modelos bien diferentes entre sí. Todos ellos, hoy por hoy, conviven en el “campo de los tratamientos de tipo cog- nitivo” y los expondré en diversos apartados de esta introduc- ción histórica y conceptual.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

19

Hablar de psicoterapia no es complejo si entendemos que bajo esta etiqueta se han acogido modelos bien diversos: desde modelos cerca- nos a perspectivas psicodinámicas y humanistas a modelos de tipo conductual (por ejemplo, véase Pérez, 1996). Siguiendo a Ávila (1994) se puede asumir que la psicoterapia puede definirse desde distintos ejes (objetivos, procedimientos, profesionales implicados, tipo de rela- ción, etc.), y que cualquier definición de psicoterapia va a tener como elementos comunes: La intervención de un especialista con el propó- sito de aliviar o curar determinados trastornos de la persona, de base emocional y mediante procesos psicológicos (Poch y Ávila, 1998).

Desde este punto de vista, y tal y como ampliaré en un apartado siguiente, califico a estas/psicoterapia/s como cognitiva/s, puesto que tienen que ver con cómo adscribimos significado los seres humanos a nuestras experiencias y mediante qué tipo de procesos o estructu- ras de conocimiento tiene lugar este aporte de significado, y cómo influye todo ello en nuestro bienestar. Etimológicamente, “cognitivo” proviene del término latino “cognoscere” o conocimiento. Las tera- pias cognitivas se centran pues en los procesos de conocimiento humano, pero no podemos identificar estos procesos simplemente con pensamiento, sino que habrá distintos modos de conocer (Maho- ney, 1991), como iré exponiendo en diversos apartados.

Tal y como planteé en un trabajo anterior (Caro Gabalda, 2007a, p. 25), podría asumir que cuando estamos hablando de terapia cog- nitiva debemos partir de los siguientes supuestos:

  • 1. Ser = conocer.

  • 2. Los problemas de los seres humanos se entienden como pro- blemas de conocimiento y significado.

  • 3. Los terapeutas cognitivos trabajan con los supuestos, premisas y actitudes de los seres humanos y con la repercusión de este “mundo cognitivo” en nuestro bienestar.

  • 4. Las terapias cognitivas darán diversas respuestas al problema del significado y a los mecanismos necesarios de cambio. Por ejemplo, y de forma muy esquemática, mientras que para unos (por ejemplo, Ellis) la meta está en desarrollar una filosofía más racional de vida, para otros (por ejemplo, Beck) la meta estará en

20

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

cambiar el procesamiento distorsionado de la información. Final- mente, para modelos constructivistas (como el de Guidano) la meta está en producir un cambio en la dinámica del sí mismo.

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi- cológico...

La psicoterapia cognitiva es un modelo de tratamiento psicológi- co. Es importante hacer esta precisión ya que el modelo cognitivo no es la simple suma de técnicas, sino que comparte con otros modelos de tratamiento el estar basado sobre un modelo conceptual, formular procesos o principios propios sobre el cambio y la personalidad y desarrollar técnicas de tratamiento, vinculadas al marco conceptual del que se parte (Linn y Garske, 1988).

De forma más específica, Beck (1976) se preocupó de encuadrar la terapia cognitiva en el campo amplio de los tratamientos psicológicos en función de varios requisitos que la psicoterapia cognitiva cumpliría:

  • 1. Un modelo o teoría comprensivo de la psicopatología que explique su objeto con la mínima complejidad, que sea lo sufi- cientemente flexible como para permitir el desarrollo de nue- vas técnicas, sin que pierda su esencia. 1

  • 2. Una descripción detallada y una guía de técnicas terapéuticas relacionadas con este modelo. Es decir, la forma de funcionar en terapia debe estar implícita en la teoría y debe permitir que distintos terapeutas traten el mismo problema (con pacientes semejantes) empleando el mismo tipo de técnicas.

  • 3. Cualquier sistema de psicoterapia debe estar basado sobre evi- dencia empírica, empleando los diseños de investigación dis- ponibles en el campo, como estudios de análogos, estudios de casos, o ensayos clínicos (tal y como iré desarrollando).

Me gustaría afirmar que las psicoterapias cognitivas cumplen con creces estos requisitos, pero entendidos siempre desde una perspectiva

1. Las cursivas destacan un aspecto que me servirá más adelante para juzgar la evo- lución histórica de las psicoterapias cognitivas.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

21

plural y que comparten escena, plenamente asentadas, con los otros modelos como el psicodinámico, el humanista-experiencial, el con- ductual, el sistémico y los enfoques integradores (Mahoney, 1995a).

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psicológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios...

Los autores dentro del modelo cognitivo se han ocupado de señalar los antecedentes históricos de sus modelos. En los cuadros 1.1 y 1.2 nos aparece un resumen de los principales orígenes (englobados en la filosofía, la psicología y otras disciplinas) de las psicoterapias cogniti- vas hasta 1958. He puesto este punto de corte en 1958 pues fue cuando Albert Ellis publicó su primer artículo sobre la terapia racional emoti- vo conductual (TREC) entonces llamada Terapia Racional. Como todo punto de corte es discutible, pero marca la aparición de lo que podría- mos calificar como primera psicoterapia cognitiva propiamente dicha.

Cuadro 1.1. Principales antecedentes filosóficos de las psicoterapias cognitivas

(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Estoicismo (Epicteto).

  • - El hombre no se trastorna ...

Filosofía cristiana.

  • - Condena del pecado y no del pecador.

Filosofía oriental (Confucio, Buda, Lao-Tse).

  • - Las emociones se basan en ideas.

Idealismo (Platón, Kant, Shopenhauer).

  • - Toda la realidad está basada en la ideación.

Fenomenología (Husserl, Heidegger).

  • - Papel de la experiencia subjetiva consciente.

Racionalismo (Espinosa, Descartes).

  • - Pienso, luego existo.

Filosofía de la ciencia (Popper,

  • - Comprobar la validez de nuestras hipótesis.

Reichenbach, Russell, Kuhn).

  • - Métodos lógico-empíricos de la ciencia.

Filosofía de la historia (Vico).

  • - Saber es hacer.

  • - Fundador del constructivismo.

Constructivismo (Vaihinger).

  • - Filosofía del como sí.

  • - La mente humana sirve a una función orgá- nica con propósito.

22

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.2. Principales antecedentes psicológicos de las psicoterapias cognitivas

(a partir de Beck y cols., 1979; Dryden y Ellis, 1988; Ellis, 1962; Mahoney, 1991)

Modelos

  • - Influencia de las ideas inconscientes en los síntomas y el afecto.

psicodinámicos

  • - Importancia de la percepción y la experiencia de la persona en

(Freud, Adler,

el mundo.

Horney, Sullivan,

  • - Sentimientos de inferioridad, importancia de las metas y

Alexander).

valores, significados, propósitos.

  • - Tiranía de los “debo”.

  • - Importancia de la cognición y la cultura.

Modelo humanista

  • - Construcción del sujeto sobre el mundo.

(Kelly, Berne,

  • - Importancia del significado.

Frankl).

Modelo conductual

  • - Métodos conductuales.

(Watson).

Psicología cognitiva.

  • - Bartlett y Piaget: concepto de esquema.

  • - Hayek: patrones de orden tácitos.

  • - Vygotsky: “Pensamiento y Lenguaje”.

  • - 1956: conferencia en el MIT (Miller, Simon, Newell y Chomsky entre otros).

William James.

  • - Con sus Principios de Psicología de 1890 anticipó algunos de los elementos centrales de las ciencias cognitivas.

Otras disciplinas

  • - Papel del lenguaje en nuestras construcciones - toda percepción

(Semántica General:

implica una interpretación.

Korzybski)

  • - Abstracciones de orden superior.

  • - Papel de la extensionalización.

Como vemos en los cuadros 1.1 y 1.2, las psicoterapias cognitivas recogen fuentes bien diversas, desde la filosofía oriental, al cristianis- mo, hasta la filosofía de la ciencia o disciplinas como la lingüística o la semántica general. Filosóficamente, influyen en el modelo cogniti- vo propuestas que destacan el papel del “pensamiento” en la cons- trucción de nuestras experiencias. A este respecto, una de las citas más empleadas proviene de Epicteto. La famosa frase de Epicteto, en el “Enquiridion”, describe en gran medida lo que supone hacer psico- terapia cognitiva, así como la apuesta que el modelo cognitivo hace sobre el origen y tratamiento de los problemas “emocionales”. Dijo Epicteto:

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

23

“Los hombres no se trastornan por las cosas que pasan, sino por las opiniones sobre las cosas: por ejemplo, la muerte no es terri- ble, porque si lo fuera, le hubiera parecido así a Sócrates, ya que la opinión sobre la muerte, ‘que es terrible’, es lo terrible. Cuando nos vemos molestados o trastornados, o apenados, no debemos culpar a los otros sino a nosotros mismos, es decir, a nuestras opiniones. Es el acto de un hombre mal instruido culpar a los otros por sus propias condiciones adversas; es el acto de un hom- bre que está empezando a ser instruido, culparse a él mismo; y el acto de uno cuya instrucción ha terminado, no culpar al otro, ni a él mismo” (citado en Meichenbaum, 1977, pp. 183-184).

Psicológicamente la herencia es muy amplia y afecta tanto a los modelos clásicos en psicoterapias cognitivas, como a los constructivis- tas (por ejemplo, Piaget con su obra es citado por autores de ambas perspectivas). En este sentido, puedo situar desde modelos psicodiná- micos de tradición neufreudiana, por ejemplo, la influencia de Adler con la importancia de la percepción y la experiencia de la persona en el mundo o sus técnicas como la asignación de tareas o la teoría de Sullivan con su concepto de distorsiones paratáxicas (en Raimy, 1985), llegando hasta modelos humanistas, como la logoterapia o el modelo de Kelly que tanta influencia ha tenido, y tiene, en los modelos cogni- tivos de corte constructivista. Así cabe destacar que en su libro de 1985 Mahoney y Freeman incluyen toda una segunda parte donde conviven enfoques psicodinámicos o la logoterapia, con los modelos cognitivos, ya clásicos, de Ellis y Beck. No podemos olvidar la influencia de la terapia de conducta (por ejemplo, cómo se basa Ellis en algunos de los métodos conductuales desarrollados por Watson), al margen de las relaciones que podemos establecer históricamente, y en la actualidad, entre el modelo conductual y el cognitivo (Caro Gabalda, 1995).

Respecto a la influencia de autores provenientes de otras discipli- nas, es requisito obligado hablar de la influencia de Alfred Korzybski que tal y como señalaron Mahoney (1991) y Meichenbaum (1977) o R.A. Neimeyer (1995) está en los orígenes del modelo cognitivo a tra- vés del desarrollo de la teoría de la semántica general. Conceptos como la diferencia mapa-territorio, la percepción vinculada a la

24

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

interpretación o el concepto de reacción psico-lógica y su relación con el significado, sitúan la obra de Korzybski (1921, 1933, 1951) como antecedente de algunos de los elementos actuales de las psico- terapias cognitivas, al margen de que partiendo de esta teoría se haya podido desarrollar la terapia lingüística de evaluación . Pero esa es otra historia y en ella entraré en su momento.

Una cuestión importante para juzgar la aparición y asentamiento de las psicoterapias cognitivas se refiere a la posibilidad de señalar algunos hitos históricos que acompañaron a la aparición de las pri- meras publicaciones 2 que contribuyeron a dotar de estatuto al cam- po cognitivo. Siguiendo la obra de Mahoney (1991), hay que destacar

que Hayek publica en 1952 su obra, The sensory order con la influen- cia que ésta ha tenido para el desarrollo del constructivismo (a través de las estructuras tácitas y encarnadas). También para el constructi- vismo es importante la publicación de Kelly de 1955, La psicología de los constructos personales.

Mención especial, pues, hay que hacer a las relaciones existentes, o mejor dicho, casi inexistentes entre la Psicología cognitiva (entendida en cuanto a “procesamiento de la información”, E. Ibáñez, 1982; Del- claux y Seoane 1982) y el modelo cognitivo. En principio, y aunque el modelo de Beck está basado en el concepto de esquema, esta vincula- ción es más léxica que de otro tipo, es decir, de tipo terapéutico, que guíe el quehacer clínico. Como señala E. Ibáñez (1990) poco de lo ofrecido por la psicoterapia cognitiva tiene algo que ver con el proce- samiento de la información, a pesar de que no podemos olvidar que fue el paradigma del procesamiento el que permitió dar un estatuto científico a los procesos mentales, por lo que podríamos decir (utili- zando una terminología en desuso) que las psicoterapias cognitivas serían una versión débil de la psicología cognitiva (recuérdese al res- pecto las críticas de Teasdale, 1983, al uso dado por Beck al concepto de esquema). Salvo algunos intentos, como el de Colby, Faught y Par- kinson (1979) de desarrollar un programa informático de tratamiento cognitivo de la paranoia, la relación histórica es muy tenue (E. Ibáñez

2. Por primera publicaciones me refiero a los trabajos de Ellis (1958, 1962) y de Beck (1963, 1964, 1967).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

25

y Caro, 2005). Lo cierto, es que, tal y como vemos en el cuadro 1.2, la psicología cognitiva y la psicoterapia cognitiva comparten en sus orí- genes el momento histórico, el zeitgeist, o el contexto influyente (Seme- rari, 2000) beneficiándose la primera, de la revolución cognitiva mar- cada por el simposio organizado en el MIT en 1956 3 y en el que parti- ciparon autores tan notables como Chomsky, Miller, Newell o Simon.

En el cuadro 1.3 nos aparecen recogidos, para terminar con esta breve panorámica histórica, algunos de los hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX. Con ello pretendo mostrar el grado de evo- lución y asentamiento que ha experimentado el modelo cognitivo. He evitado referencias a enfoques específicos, como por ejemplo, los tra- bajos en solución de problemas de Nezu o los de Young en la terapia centrada en esquemas o los de Clark en el enfoque cognitivo del páni- co, por citar sólo algunos de ellos. Y me he centrado, en su lugar, en aquellos trabajos que podríamos considerar más fundacionales, ya sea con la publicación de textos que considero importantes, la funda- ción de importantes revistas, y la “vida” del modelo cognitivo a través de Asociaciones y Congresos. Estos hitos históricos (sobre todo a tra- vés de la década de los 90) configuran buena parte de la propia evo- lución de las psicoterapias cognitivas, y en ello entro a continuación.

Cuadro 1.3. Algunos hitos de las psicoterapias cognitivas en el siglo XX

Ellis

  • 1956 (Trabajo en un congreso de la APA).

  • 1958 (Rational psychotherapy).

1962, Reason and emotion in psychotherapy.

Beck

  • 1963 y 1964, primeros trabajos en Archives of

General Psychiatry. 1967, Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects.

Mahoney (1974)

Cognition and behavior modification.

Beck (1976)

Cognitive therapy and the emotional disorders.

3. En 1960, Miller, Gallanter y Pribram publican su obra clave “Planes y estructura de la conducta”, donde se reconocían como conductistas subjetivos y reconocían la existencia de la mente.

26

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977)

Estudio de eficacia de la terapia de Beck publicado en Cognitive Therapy and Research.

Meichenbaum (1977)

Cognitive behavior modification.

Revista Cognitive therapy and research

Fundada en 1977.

Beck y cols (1979)

Cognitive therapy of depression.

Guidano y Liotti (1983)

Cognitive processes and emotional disorders.

Reda y Mahoney (1984)

Cognition and psychotherapy.

Revista Journal of Cognitive Psychotherapy

Fundada en 1987.

Guidano (1987)

Complexity of the self.

Portugal (1981)

First European Meeting on Cognitive- Behavioral Therapies. 4

Revista International Journal of Personal Construct Psychology

Fundada en 1988.

Dobson (1988, reeditado en 2001 y 2010)

Handbook of cognitive-behavioral therapies.

Persons (1989)

Cognitive therapy in practice.

Oxford (1989)

Primer congreso mundial de psicoterapias cognitivas.

Filadelfia (1990)

International Association for Cognitive Psychotherapy.

Mahoney (1991)

Human change processes.

Guidano (1991)

The self in process.

Beck y cols (1991)

Cognitive therapy of personality disorders.

Neimeyer y Mahoney (1991)

Constructivism in psychology.

Revista Behavioural and Cognitive Psychotherapy (inicialmente, Behavioural Psychotherapy)

Fundada en 1993.

European Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies

  • 1993 (realización de Congresos en adelante).

World Congress of Behavioural and Cognitive Psychotherapies

  • 1995 (realización de congresos en adelante).

Clark, Beck y Alford (1999)

Cognitive theory and therapy of depression.

4

 

4. Agradezco a Luis Joyce-Moniz esta información.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

27

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi- cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco- ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano que han ido evolucionando desde sus orígenes...

Con anterioridad he planteado esta cuestión (Caro Gabalda, 1997a, 2003, 2007a). Así podría establecer 3 fases de evolución de las psicoterapias cognitivas que conviene ahora actualizar ya que en el año 2003 planteaba la siguiente pregunta como conclusión al texto:

“¿collage o pastiche?”

Intentaré dar respuesta ahora a si la terapia cognitiva es un collage o un pastiche estableciendo una cuarta fase. Pero primero, debería revisar las primeras fases, siguiendo, en parte, el trabajo de 2007a.

1ª fase: La terapia cognitiva está en el aire (mediados años

50-1980)

Algunos de los principales hitos en psicoterapias cognitivas se dan en esta fase, como los primeros manuales o el primer estudio de efi- cacia (véase, cuadro 1.3). Esta fase comienza a mediados de los años 50 con los primeros trabajos de Ellis y los primeros de Beck a comien- zos de los 60, incluye el primer gran estudio en eficacia del grupo de Beck (Rush, Beck, Kovacs y Hollon, 1977) y termina, en mi opinión, con las primeras críticas hacia el modelo cognitivo, desde dentro del propio modelo, hechas por Mahoney (1977a,b;1980). En el centro de estas críticas estaba el inicio de los modelos constructivistas que cri- ticaban a los que hoy podemos considerar “modelos clásicos” como siendo modelos racionalistas que no tenían en cuenta procesos importantes como el papel del afecto y la emoción, o procesos de tipo no consciente o “inconsciente”. La polémica entre los modelos racio- nalistas y los constructivistas, sin embargo, fue más relevante en la segunda fase de evolución que en esta primera que acoge, básica- mente, aquellos trabajos que permitieron la aparición del modelo cognitivo, como los ya citados de Beck y Ellis.

28

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Sin duda, contribuyó a dar un gran impulso al modelo cognitivo el desarrollo, en esta fase, de los modelos cognitivo-comportamen- tales, por ejemplo, el trabajo en solución de problemas de D’Zurilla y Goldfried (1971), y los primeros de Meichenbaum (1977) en el entrenamiento en inoculación de estrés. Es decir, modelos que evo- lucionaron directamente del modelo conductual (véase, Pelechano,

1985).

2ª fase: El establecimiento cognitivo (1981-1991)

Esta fase comienza en 1981 y es donde se establece, de forma defi- nitiva, la terapia cognitiva, puesto que los modelos de reestructura- ción y los cognitivo-comportamentales aumentan su relevancia y grado de aplicación. Es la década de ampliación y popularización ya que en ella se aplica la terapia cognitiva a prácticamente cada tipo de psicopatología, junto a la profusión de manuales y de libros de autoa- yuda (p. ej., Beck, Emery y Greenberg, 1985; Ellis y Grieger, 1981; Dobson, 1988; Emery, 1981; Perris, Blackburn y Perris, 1988). En esta fase aparecen modelos nuevos como la terapia de valoración cognitiva de Wessler (1987), la terapia centrada en esquemas de Young (1990) o el modelo de tratamiento para el pánico (Clark, 1986) que aún defendiendo una forma diferente de actuar no suponen un intento de ruptura de paradigma.

Pero sin embargo, ésta es la fase donde se defiende un cambio de paradigma y la apertura de la terapia cognitiva a otros modelos e influencias, tal y como muestran los trabajos de Guidano y Liotti (1983), Guidano (1987), Mahoney (1988), Safran y Segal (1990), Gonçalves (1994) o nuestros trabajos en semántica general (Caro Gabalda, 1990) y en la terapia lingüística de evaluación (entonces denominada terapia cognitiva de evaluación) con origen en la teoría de Korzybski (véase cuadro 1.2).

Buena parte de esta fase, y en relación a las críticas de los modelos constructivistas hacia los modelos cognitivos que podríamos deno- minar “clásicos”, se centró en la clasificación que establecieron Mahoney y Gabriel (1987) entre modelos “racionalistas” y “construc-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

29

tivistas/ evolutivos”. La clasificación, que articulaba las diferencias teóricas, epistemológicas, ontológicas y de estilo de funcionamiento entre estas formas de practicar la terapia cognitiva representaba las críticas constructivistas a las terapias cognitivas, así como la defensa de una forma diferente de hacer terapia cognitiva. Por motivos de espacio no puedo entrar en detalle en ella (véase Caro Gabalda, 1995; Mahoney, 1991) pero sí puedo asumir que hoy en día esa clasifica- ción ha caído en desuso. Como dijo Mahoney (1995b, p. 54) para qué separar “racionalismo” y “constructivismo” cuando nadie quiere reconocerse como “racionalista” hoy en día.

Por este motivo se han planteando alternativas. Es decir, mientras que unos señalaban que esta diferenciación nos servía como “una dimensión para medir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un principio clasificatorio que establezca límites entre enfoques” (R.A. Neimeyer, 1993a), otros como Mahoney (1995b), sugirieron un cambio de etiquetas, oponiendo, entonces, los modelos simples a los modelos complejos.

Desde mi punto de vista, estas formas distintas de trabajar “cog- nitivamente” se entienden mejor asumiendo que las terapias cogni- tivas no son ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este paso del tiempo, situaremos a cada modelo cognitivo en su lugar, sin levantar barreras infranqueables. De ahí, conviene entender la evolución de la terapia cognitiva en función de un planteamiento socio-cultural que nos lleva a asumir que los cambios en los modelos terapéuticos son consecuencia de cambios en creencias, expectativas, normas sociales, etc. Lo que supone contribuir a este tema de la clasificación y diferenciación entre modelos cognitivos con la ya propuesta clasificación de modelos cognitivos cercanos a una epistemología modernista 5 y otros cercanos a una epistemología postmoderna. Por ello, he con- cretado el final de esta segunda fase en 1991, momento en el que se publican dos textos importantes Human change processes de Maho- ney (1991) y The self in process de Guidano (1991a). Igualmente, y

5. Clark, Beck y Alford (1999, p.62) plantean que la terapia cognitiva por ellos prac- ticada asume una epistemología modernista y realista.

30

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

en el campo de la psicología social, K. Gergen publica en 1991 su obra El yo saturado , donde se describen de forma divulgadora la cultura modernista, romántica y postmoderna 6 y las consecuencias para la psicología.

3ª fase: Un mundo cognitivo feliz (1992-2002)

En el año 2003 cerré esta fase con un “hasta la fecha actual”, pero ahora es posible cerrarla. En principio esta fase va desde 1992 hasta 2002 y esboza notablemente la entrada en una 4ª fase y la posibilidad de responder a la pregunta inicial: ¿collage o pastiche?

En esta fase vemos una mayor contribución al campo cognitivo de los modelos constructivistas, lingüísticos y narrativos (sobre todo en Europa y menos en EEUU donde se sigue consumiendo el modelo de Beck y sus múltiples derivados) y un aumento de las características de las fases anteriores: amplio rango de aplicación, reconocimiento y popularidad, etc. De todas maneras, lo más importante es la convi- vencia de dos paradigmas de trabajo cognitivo: el clásico o racionalis- ta y el rupturista o evolutivo que corresponderían, respectivamente, a los que se pueden considerar como modelos modernistas y modelos postmodernistas en terapia cognitiva (Caro, 1995, 1997a). Lo que qui- zá podría haber supuesto una ruptura dentro del campo cognitivo por estas dos formas tan diferentes de hacer terapia cognitiva, no ha teni- do lugar, al menos de momento.

Esta fase termina con la publicación en 2002 del texto de Segal, Teasdale y Williams, Terapia cognitiva basada en la conciencia plena para la depresión (TCCP). La publicación de este texto supuso la apa- rición muy reciente de una gran serie de manuales y artículos que se preocupan de desarrollar un método de prevención de las recaídas en pacientes depresivos (Kuyken, Byford, Taylor, Watkins, Holden y

6. Brevemente, ya que no es éste el momento ni el lugar, hay que destacar que los temas básicos de la postmodernidad se refieren a la crisis de la legitimación, a la reflexión sobre lo que hemos dado en llamar realidad, el problema del sujeto-objeto, la descen- tralización del sujeto, y la no separación de lo individual de lo universal, la defensa de la perspectiva lingüística, la expansión de la racionalidad y el reconocimiento de una cultura del pastiche, del collage y de la apariencia, dentro de una aldea global (Kvale, 1992a; Gergen 1989, 1991, 1994; Jameson, 1994; McLuhan y Powers, 1989).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

31

cols., 2008; Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby y Lau, 2000; Williams, Russell y Russell, 2008). Sin ninguna duda, la TCCP está de moda, como lo están todos los desarrollos sobre el mindfulness en otros campos, como la terapia de conducta (Hayes, Follete y Line- han, 2004; Hayes y Plumb, 2007; Roemer y Orsillo, 2002). Incluso se ha llegado a considerar al mindfulness como un ingrediente común a las psicoterapias (Martin, 1997).

La idea que conviene tener en cuenta para explicar este “mundo feliz” es, como ya se ha señalado, que la evolución de las terapias cognitivas se explica, en buena medida, por una postmodernización del modelo que empieza en la segunda fase, pero que es mucho más obvia en esta tercera fase. Es decir, actualmente, algunas de las características de la terapia cognitiva son bastante postmodernas (por ejemplo, el acercamiento a la meditación por la TCCP), mien- tras que en otras se sigue apreciando una actitud modernista (por ejemplo, en la práctica clásica de los modelos de Beck y Ellis y en los continuos estudios de eficacia). Por tanto, y aunque clasificar es reducir y abstraer, a veces más de la cuenta, creo que relacionar de forma epistemológica a los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales con una epistemología modernis- ta, y a los construccionistas con una epistemología de tipo postmo- derno facilita entender las diferencias y la evolución entre los mode- los cognitivos que en esta fase se describe como un mundo cogniti- vo feliz.

¿En qué momento estamos de evolución? ¿Podemos plantear una 4ª fase en las psicoterapias cognitivas?

4ª Fase: ¿la deriva hacia el pastiche (2003-hasta la actualidad)?

Pocos años han pasado desde 2002 para destacar la influencia de algunos nombres y tendencias. Pero podemos apreciar con toda cla- ridad que en la psicoterapia cognitiva ha entrado con fuerza la ten- dencia hacia el mindfulness. Textos, artículos, números especiales de revistas, congresos, etc. la fuerza del mindfulness se hace notar y ese será, pues, el elemento descriptivo principal con el que configu-

32

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

ro por el momento, esta cuarta fase de evolución (Hofmann y Asmundson, 2008; Kuyken, Byford, Taylor, Watkins y cols., 2008; Segal,Williams y Teasdale, 2002; Shapiro, 2009; Shapiro, Carlson, Astin y Freedman, 2006). ¿Cómo está afectando esto a la personali- dad del campo cognitivo?

Una “personalidad pastiche es un camaleón social que toma pres- tados continuamente fragmentos de identidad de cualquier origen y los adecua a una situación determinada” (Gergen, 1991, p. 196, tra- ducción castellana). Por tanto, una personalidad pastiche es una per- sona sin identidad definida a priori, cambiante y mudable según el contexto, las circunstancias, el momento, etc. (Caro Gabalda 2003). Si juzgamos esta tendencia, las psicoterapias cognitivas, parafra- seando a Lyotard (1996, p. 17) se perfuman de occidentalismo en Tokio y de orientalismo en París.

Como el etiquetado de esta cuarta fase sugiere, las psicoterapias cognitivas están derivando hacia el pastiche. Si se asienta plena- mente esta tendencia, la psicoterapia cognitiva habrá perdido, en parte, su esencia original. ¿Esto es bueno? ¿Es malo? Creo que por el momento certifica que la psicoterapia cognitiva se hace distinta, diferente , por esta moda, de su impulso y esencia inicial –a saber hacer un modelo propio diferente de los otros modelos en el campo, como el psicoanálisis o la terapia de conducta. Recordemos lo que planteaba Beck (1976) y que ya mencioné en un apartado anterior:

una terapia cognitiva debe ser un modelo comprensivo, flexible como para permitir el desarrollo de nuevas técnicas, sin que pierda su esencia.

Ha llovido, pues, mucho desde los inicios de la psicoterapia cogni- tiva y de todo su ímpetu inicial. Curiosamente, por este camino algu- nos autores alegan que la psicoterapia cognitiva es un modelo más de la terapia de conducta, dentro de la denominada tercera ola de la tera- pia de conducta (Hayes, 2004).

Indudablemente, como ya he comentado, sí que se sigue practi- cando la psicoterapia cognitiva a la manera “usual”, pero la recep- ción que se le ha dado a este tipo de trabajos y la polémica implícita,

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

33

hace que pueda inferir que esta moda va a estar con nosotros mucho tiempo. Aunque tiempo es lo que necesitamos para juzgar mejor esta tendencia hacia el pastiche. Por lo que por el momento, tendría que dejar como interrogante esta denominación de la cuarta fase. Lo que sí parece sernos útil de nuevo es el empleo del momento postmoderno para explicar este giro. Los rasgos más destacados que podemos señalar en este sentido tienen que ver con los escenarios culturales y con un destacado eclecticismo.

Kvale (1992b) plantea varios escenarios de la psicología en el con- texto postmoderno. Uno de esos escenarios considera a la psicología como un collage conceptual postmoderno, o lo que es lo mismo, un pastiche de métodos e ideas reciclados importados de otras discipli- nas y combinados según las demandas consumistas más recientes de la cultura de masas. La psicología se adaptaría, de esta manera, a cualquier campo o mercado, lo mismo que cualquier modelo de tra- tamiento psicológico. Además Kvale (1992b) señala el distinto pano- rama cultural del mundo actual. Este cambio cultural ha sido reco- nocido por el profesor Seoane (1997) respecto a la psicología social. Sin embargo, considero que sus comentarios respecto a tres tipos de cultura, la social, la científica y la profesional pueden generalizarse y ejemplifican adecuadamente este momento que están viviendo las psicoterapias cognitivas.

Según Seoane (1997) la nueva cultura social que está surgiendo supone un cambio radical de lo que se demandaba a la psicología en los años 60 y 70. Es decir, casi en el cambio de siglo la psicología no persigue el compromiso social y político, puesto que ahora es la sociedad la que le impone el estilo y tipo de práctica psicológica. La sociedad nos pide cosas, para en cierto sentido dejarnos existir. Los argumentos de autoridad no se llevan y la sociedad se siente más cómoda pudiendo elegir entre diversos pequeños modelos no conflic- tivos entre sí (T. Ibáñez, 1992). Como reconoce el profesor Seoane (1997) el collage al que se refería Kavle (1992b) es muy evidente en psicología social (y muy evidente en el estado actual de convivencia en psicoterapias cognitivas):

34

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

“La psicología social ofrece todos sus recursos, pasados y presen-

tes, como un collage o encolado de conocimientos psicológicos,

donde coexisten Freud y el conductismo, la cognición social y la

inteligencia artificial, la psicoterapia y la realidad virtual, el expe-

rimento y la experiencia personal, las nuevas adicciones sociales

y la meditación transcendental” (Seoane, 1997, p. 27).

La cultura científica o el conjunto de creencias y sentimientos

relacionados con el conocimiento se refiere a uno de los elementos

de cambio entre la modernidad y la postmodernidad: a la posición

del científico. Para Seoane (op. cit.) el científico se convierte en un

experto, término éste que acerca el lego al “profesional” y podemos

señalar otro cambio radical:

“La validez del conocimiento psicológico ya no radica en la meto-

dología (ciencia clásica) ni tampoco en la comunidad científica

(paradigma kuhniano), sino en el consenso entre expertos, ciu-

dadanos y afectados” (Seoane, op. cit., p. 28).

El tercer tipo de cultura, la profesional nos hace plantearnos otra

importante repercusión. Ni el rigor metodológico, ni un buen marco

teórico, ni la academia nos ampara a la hora de realizar nuestra acti-

vidad profesional. Y entonces ¿qué? El contenido de nuestra labor

profesional pierde importancia y el éxito profesional se mide por la

comunicación, la participación y el consenso. Como muy bien descri-

be el profesor Seoane (op. cit., p. 28):

la única solución consiste en fomentar grandes reuniones de

...

creyentes en comunidades de base, donde el prestigio profesional

no proviene de la propia actividad técnica sino de la participación

continuada y sistemática en todo tipo de congresos y reuniones, a

lo largo de todo el mundo occidental, donde se generan grandes

masas de información indiferenciada que alimenta posteriormen-

te todos los sistemas de comunicación. En consecuencia, el reco-

nocimiento proviene de la participación en todos los circuitos

posibles de reuniones profesionales, de los índices de impacto en

los sistemas de comunicación y de colaborar en el consenso alcan-

zado por todos en los diversos temas profesionales”.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

35

Lo que supone para la práctica de la psicoterapia es una frag-

mentariedad y una ausencia de base (Polkinghorne, 1992) que es

claramente reforzada por el momento actual de práctica profesio-

nal. Reflexiones desde el movimiento postmoderno (Gergen, 2000,

2005) señalan precisamente la ventaja que tiene combinar la tera-

pia cognitiva con una práctica orientada espiritualmente hacia lo

oriental, haciendo un melting-pot (las cursivas son mías) de Medi-

tación Zen, medicinas alternativas, yoga, artes marciales, etc. (Ger-

gen, 2000, p. 368). El siguiente párrafo de Gergen, (2005, p. 203 de

la traducción castellana) es representativo de esta tendencia en

esta cuarta fase. Veremos, además, esta tendencia en algunas de las

terapias cognitivas descritas en un próximo apartado. Dice Gergen

(op. cit):

“En este punto llegamos a una transformación de primer orden

de la práctica terapéutica. Si lo mas inventivo en la profesión

logra llevar su movimiento más allá de las palabras, se podrá

abrir un espacio para ir más allá de todas las formas de trata-

miento singulares o delimitadas. En lugar de pensar en la terapia

como algo que se centra en la mente, o el cuerpo o la medicación,

veremos cómo nace un entusiasmo por la y, por la conectiva

inclusiva que incluye las dos cosas a la vez. Los terapeutas se

sentirán cada vez más libres para crear confluencias originales,

prácticas combinadas que toman prestados elementos a tradicio-

nes dispares y a circunstancias exteriores. La lucha tradicional

entre las escuelas o las maneras de ejercer se extinguirá, para dar

paso a combinaciones sólidas y originales”.

No tengo nada que objetar a hacer combinaciones sólidas y origi-

nales, pero mientras esto se produce, el campo cognitivo va perdien-

do su identidad. Dejo abierto el camino que señala las diferencias

entre psicoterapias cognitivas (y entre éstas y otros modelos), no

como algo punible sino como algo destacable y me gustaría asumir

que no debemos apuntarnos a la última moda, necesariamente. En

estas diferencias entro a continuación.

36

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

La psicoterapia cognitiva supone un modelo de tratamiento psi-

cológico con orígenes filosóficos y psicológicos amplios que aco-

ge distintas perspectivas y explicaciones sobre el ser humano

que han ido evolucionando desde sus orígenes. Estas diversas

perspectivas acogen una diversidad de métodos que defienden la

importancia que para el conocimiento humano tienen factores

cognitivos, lingüísticos, emocionales y conductuales ...

Me gustaría señalar cuatro tipos principales de práctica cognitiva

que quedan recogidos de diversas maneras en los restantes capítulos

de este texto. Podemos practicar las psicoterapias cognitivas median-

te modelos:

  • 1. De reestructuración cognitiva (metáfora del procesamiento de la información, Meichenbaum, 1995).

  • 2. Cognitivo-comportamentales (metáfora del condicionamiento, Meichenbaum, 1995).

  • 3. Constructivistas/Construccionistas (metáfora de la narrativa constructiva, Meichenbaum, 1995).

  • 4. A ellos, podemos añadir los que podemos denominar como modelos “intermedios” que mantienen puntos de cercanía con los otros tres tipos propuestos.

Entre estos modelos existen diferencias filosóficas, teóricas y de

práctica clínica que nos permiten asumir una cierta conexión entre la

práctica y la conceptualización de los problemas de salud mental y

física. Conceptual y aplicadamente podemos agrupar los modelos de

reestructuración y los cognitivo-comportamentales bajo el mismo

enunciado y bloque. Los introduzco a continuación.

Los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivo-

comportamentales

Siguiendo, ante todo, el trabajo clásico de Mahoney (1991) me

gustaría señalar las siguientes características aplicables claramente a

los modelos de reestructuración cognitiva.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

37

  • 1. Ontológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen la posibilidad de hacer copias precisas de la realidad gracias a la función del sistema nervioso que desarrolla representaciones mentales válidas que controlan y dirigen la acción y el senti- miento. Todo ello es posible si se asume que la realidad es esta- ble, singular y externa.

  • 2. Epistemológicamente las terapias cognitivas clásicas asumen que si los seres humanos podemos hacer copias precisas (onto- logía) de la realidad, el papel del conocimiento va ser revelar- nos dicha realidad a través de los sentidos, logrando un cono- cimiento autorizado por la lógica o la razón. La validez del conocimiento mediante la razón supone asumir unas relacio- nes cognición, conducta y afecto, donde el afecto es secundario a la razón que es la que dirige y tiene una primacía frente a éste. Tanto es así que mediante procesos intelectuales “superio- res” podemos controlar el afecto negativo e intenso, causado por cogniciones irracionales y poco realistas. Es así, como en los modelos clásicos el énfasis está en un ciclo repetitivo de pensamientos negativos y su correspondiente emoción y con- ducta desadaptativas, sin prestar atención al papel del lenguaje (Caro Gabalda, Neimeyer y Newman, 2010).

  • 3. Derivándose de los supuestos anteriores, el énfasis en la inter- vención supone asumir que el terapeuta se debe centrar en el aquí y ahora de los problemas (modelos ahistóricos), con la vista puesta en controlarlos, teniendo claro, desde el principio, los medios y procesos a seguir para lograr esa meta o ese fin (modelos teleológicos).

  • 4. No es extraño, pues, que la relación terapéutica se caracterice por una clara directividad, siendo modelos que suponen la ins- trucción al paciente (metáfora del ser humano como un científi- co que valida hipótesis) y la guía técnica.

La siguiente definición hace evidentes dichas características en

los modelos de reestructuración cognitiva, sobre todo la primacía

de la razón frente a la emoción y de los procesos “irracionales” de

pensamiento y la visión del ser humano como un científico guiado

38

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

por el terapeuta hacia un fin concreto, con la meta puesta en hacer

copias más precisas y validas de la realidad. Dice D.A. Clark (1995,

p. 155):

una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orienta-

...

da hacia el problema y dirigida a modificar actividades defectuo-

sas del procesamiento de la información evidentes en trastornos

psicológicos como la depresión. Ya que la terapia cognitiva con-

sidera a un grupo hipervalente de conceptos desadaptativos

como siendo la característica central de los trastornos psicológi-

cos, entonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la

sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran para identi-

ficar las cogniciones distorsionadas, que se derivan de los supues-

tos o las creencias desadaptativas. Estas cogniciones y creencias

están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de

hipótesis lo que conduce a los individuos a realinear su pensa-

miento con la realidad”.

Serían ejemplos de estos modelos, el modelo de Beck y el modelo

de Ellis.

Los modelos cognitivo-comportamentales hacen menos evi-

dente el papel del pensamiento a la manera de los modelos de rees-

tructuración, ya que tienen un origen claro en el conductismo, tal

y como señalan Hollon y Beck (1994, p. 429) 7 . Para estos autores

...

el pensamiento se conceptualiza de manera más concreta, es decir,

como un conjunto de autoenunciados encubiertos (conductas priva-

das) que puede verse influido por las mismas leyes del condiciona-

miento que influyen en otras conductas manifiestas. Su tarea consis-

te en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas espe-

cíficas” .

7. No voy a entrar en el tema del etiquetado (véase Caro Gabalda, 2003). Aunque en los círculos profesionales y académicos se suele emplear la etiqueta de terapia cognitivo comportamental para definir la influencia de la cognición y los procesos de pensamiento en la emoción y la conducta, esta etiqueta, desde mi punto de vista, define un modo de práctica, pero no al modelo cognitivo como tal o a los diversos modelos que se preocupan de dar respuesta diferencial al problema del conocimiento humano.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

39

Uno de los modelos que se puede identificar con esta perspectiva,

sobre todo en lo que hace referencia a la enseñanza de estrategias, es

la solución de problemas, representado por el modelo de Nezu. Este

modelo hace evidentes, también, características como focalizarse en

problemas concretos, sin un origen histórico y mediante medios

racionalistas desarrollar una solución a los problemas. El modelo,

con origen en el modelo conductual de D’Zurilla y Goldfried (1971)

en solución de problemas, define la solución de problemas como el

proceso cognitivo-conductual por el que una persona intenta identifi-

car o descubrir las soluciones efectivas y adaptativas a problemas estre-

santes que se encuentran durante el curso de la vida diaria

...

En este

contexto, supone el proceso mediante el cual los individuos intentan

dirigir sus esfuerzos de afrontamiento a alterar la naturaleza problemá-

tica de la misma situación, sus reacciones a tales situaciones, o ambas”

(en Nezu, 2004, p. 3).

Ampliaré, a continuación, estas características, definiendo algu-

nos de los modelos principales (conceptos y técnicas principales) que

aparecen a lo largo de este texto.

La terapia racional emotivo conductual de A. Ellis

Inicialmente denominada “terapia racional”, y luego “terapia

racional emotiva”, la denominación actual de la terapia de Ellis nos

da una idea del rango que éste daba a su terapia (Ellis, 1993). Ellis se

llegó a definir “ ...

en algún sentido un construccionista y postmoder-

nista” (Ellis, 1997, p. 95) pero sus conceptos y práctica principal son

típicamente racionalistas. Los dos principales conceptos desarrolla-

dos por A. Ellis fueron el del ABC y el del pensamiento irracional.

El ABC es el concepto típico de estos modelos de reestructuración

cognitiva y representa la visión de un ser humano que piensa. De la

forma que adopte su pensamiento (racional vs. irracional) va a depen-

der cómo se siente y actúa. En este esquema propuesto por Ellis, A se

refiere a los hechos activadores, B, al bloque de creencias entendido

en un sentido amplio, y C serían las consecuencias emocionales

(negativas, apropiadas y ligeras y negativas inapropiadas y fuertes) y

40

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

conductuales (conductas bastante apropiadas e inapropiadas) de lo

anterior. Ellis siempre ha mantenido la interacción entre los tres

niveles y no la causalidad lineal (Ellis y Dryden, 1987). El concepto es

importante ya que sin su comprensión no podemos comenzar la tera-

pia cognitiva ya que implica la búsqueda activa por parte del pacien-

te de su pensamiento distorsionado, irracional, y cómo afecta esto a

su bienestar.

En este ABC, es particularmente importante el bloque B, en el que

Ellis incluyó, las observaciones y percepciones no evaluadoras (cog-

niciones frías), las evaluaciones positivas y negativas preferenciales

(cogniciones cálidas), y las exigencias y evaluaciones positivas y

negativas de tipo absolutista (cogniciones calientes). Ellis hace una

distinción operativa entre pensamiento racional e irracional que tie-

ne que ver con las cogniciones calientes, con cualquier pensamiento

de tipo absolutista que nos dificulta conseguir nuestras metas. De

esta manera, para identificar las B, hay que preguntarse por las exi-

gencias, el catastrofismo, la baja tolerancia a la frustración y las valo-

raciones que hacemos de nosotros mismos (Dryden y Walker, 1996).

Racional significa aquello que es verdadero, lógico, pragmático,

basado en la realidad, por tanto, y que facilita que la gente logre sus

metas y propósitos. Fundamentalmente, se refiere, pues a dos cues-

tiones (Ellis, 1979):

  • 1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos.

  • 2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógico-empírica, de lograr esas metas y valores, evitando consecuencias contradic- torias y perjudiciales.

Por otro lado lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que

no está basado en la realidad y que dificulta o impide que la gente

logre sus metas y propósitos más básicos. Lo irracional es aquello

que interfiere con nuestra supervivencia y felicidad (Ellis, 1976). La

conducta irracional tendría, pues, los siguientes aspectos (Ellis,

1976):

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

41

  • 1. El individuo cree, la mayoría de las veces de forma muy firme, que está ajustado a lo que es real o no.

  • 2. Las personas que presentan una conducta irracional suelen rebajarse o no aceptarse a ellas mismas.

  • 3. Interfiere con nuestro funcionamiento satisfactorio dentro de nuestros grupos de referencia.

  • 4. Bloquea, de forma muy clara, lograr el tipo de relaciones inter- personales que nos gustaría tener.

  • 5. Impide que trabajemos de forma madura y productiva.

  • 6. Interfiere con nuestros mejores intereses en muchos campos.

Es conocido que Ellis concretó dichas ideas irracionales en un

catálogo de 11 (o 12, según textos) aunque Ellis (1976) llega a recoger

más de 300 ideas irracionales. Éstas que nos aparecen a continua-

ción serían las más destacadas (tomadas de Ellis, 1958, 1962; Ellis y

Dryden, 1987). Las marcadas con un asterisco, serían las principales

ideas irracionales según Ellis (1973):

  • 1. Es una necesidad extrema para el ser humano adulto ser ama- do y aprobado por prácticamente cada persona significativa de su comunidad.*

  • 2. Para considerarse a sí mismo valioso se debe ser muy compe- tente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa, en todos los aspectos posibles.*

  • 3. Cierta clase de gente es vil, malvada e infame y debe ser seria- mente culpabilizada y castigada por su maldad.*

  • 4. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. *

  • 5. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna para controlar sus penas y per- turbaciones. *

  • 6. Si algo es o puede ser peligroso o temible se deberá sentir terri- blemente inquieto por ello, deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra.

  • 7. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida.*

42

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

  • 8. Se debe depender de los demás y se necesita alguien más fuerte en quien confiar.

  • 9. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual y algo que ocurrió alguna vez y nos conmocio- nó debe seguir afectándonos indefinidamente.*

  • 10. Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y las

perturbaciones de los demás.

  • 11. Invariablemente existe una solución precisa, correcta y perfecta

para los problemas humanos y si esta solución perfecta no se

encuentra sobreviene la catástrofe.

  • 12. Es muy importante para nuestra existencia lo que las demás

personas hacen, y debemos hacer muchos esfuerzos por lograr

que vayan en la dirección que queramos.

Como podemos apreciar por el tipo de enunciados con los que se

manifiestan las ideas irracionales, éstas suponen una filosofía de los

debos, de los absolutos, difícil de llevar a la práctica. Ellis integró

todas las ideas irracionales en tres debos básicos (Ellis, 1979; Ellis,

1997; Dryden y DiGiuseppe, 1990), sobre el sí mismo, los otros, y la

vida en general.

En relación a la exigencia sobre el sí mismo los pacientes asumen

o pueden asumir lo siguiente: “estoy absolutamente obligado a hacerlo

bien y a conseguir la aprobación de los demás o si no, yo soy, toda mi

persona lo es, un inútil”. Este debo absolutista estaría detrás de enun-

ciados como el siguiente, “debo hacerlo todo bien y ser aprobado por

las personas significativas de mi alrededor y si no lo consigo es horri-

ble”. Creencias de este tipo nos conducen, a menudo, a experimentar

ansiedad, depresión, culpabilidad o vergüenza y sentimientos de que

no valemos para nada (Kendall, Haaga, Ellis, Bernard, DiGiuseppe, y

Kasinove, 1995).

El segundo debo absolutista se refiere a las exigencias sobre los

otros. Por ejemplo, cuando un paciente piensa: los demás tienen que

tratarme absolutamente de forma amable y justa o si no ellos son detes-

tables. Creencias de este tipo se asocian con sentimientos de cólera,

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

43

furia y rabia así como con rasgos pasivo-agresivos y actos de violen-

cia verbales o físicos (Kendall y cols., 1995).

El tercer debo absolutista se refiere a las exigencias sobre las con-

diciones o lo que debemos tener en nuestra vida, y se puede manifes-

tar de la siguiente manera: las condiciones de mi vida deben ser abso-

lutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es

tremendo y terrible y no puedo resistirlo. Tales creencias se asocian

con sentimientos de pena y de estar heridos, autocompasión, cólera,

depresión, así como, con problemas de disciplina, tales como dejar

para mañana lo que tenemos que hacer hoy o con conductas adicti-

vas (Kendall y cols., 1995).

Además de las ideas irracionales, la TREC plantea la importancia

de las distorsiones cognitivas, al igual que hace el modelo de Beck,

como luego expondré, aunque lo hace en menor medida, dada la

gran influencia que se otorga al pensamiento irracional, en forma de

la tiranía de los debos. En el cuadro 1.4 aparecen algunas de las prin-

cipales distorsiones cognitivas dentro del modelo de Ellis. Represen-

tan, al igual que el concepto de pensamiento irracional, detectado a

través del ABC, una visión racionalista sobre el ser humano que debe

poner en marcha procedimientos correctivos, mediante la instruc-

ción y la guía del terapeuta (siendo éste aparentemente, más objeti-

vo; Caro Gabalda, 1988).

La meta, pues, está en lograr desarrollar un pensamiento o filoso-

fía racional. Es decir, un tipo de pensamiento más flexible, condicio-

nal, que no nos invalida, ni nos incapacita, permitiéndonos lograr

nuestras metas. Ellis aboga por una variedad de métodos de todo

tipo, salvo aquellos que refuercen aspectos como la baja tolerancia a

la frustración (Ellis, 1997). Estos métodos vuelven a darnos la ima-

gen del ser humano como un científico que no sólo debe detectar qué

le está causando problemas (a través del ABC) sino que debe poner

en marcha un esfuerzo dirigido, y continuo durante toda la vida,

dada la tendencia biológica humana hacia la irracionalidad (Dryden

y Ellis, 2001).

44

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.4. Algunas de las principales distorsiones en el

modelo de la terapia racional emotivo conductual

(a partir de Dryden & Ellis, 2001, p. 304).

Tipo

Ejemplo

Pensamiento todo o nada.

“Si fracaso en una tarea importante, como no debo hacerlo, soy un fracaso total y nadie me puede apreciar”.

Saltar a conclusiones y non- sequiturs.

“Ya que me han visto fallar, y bajo ningún concepto debí hacerlo, me verán como un gusano incompetente”.

Adivinar el porvenir.

“Se burlan de mí por haber fracasado, pues saben que debía haber tenido un éxito total, por lo que me despreciarán para siempre”.

Descalificar lo

“Cuando me felicitan por algo bueno, sólo están siendo

positivo.

amables, olvidando las cosas locas que no debería haber hecho, de ninguna manera”.

Totalidad y nunca.

“Ya que las condiciones de mi vida deben ser buenas y en la actualidad son tan malas e intolerables, siempre van a ser así, y nunca seré feliz”.

Etiquetado y

“Ya que no debo fracasar en un trabajo importante, y lo

sobregeneralización.

he hecho, soy un perdedor y un fracasado total”.

Perfeccionismo.

“Me doy cuenta que lo he hecho bastante bien, pero debería haberlo hecho totalmente perfecto en una tarea como ésta, y por tanto, soy un incompetente total”.

Los métodos que aparecen en el cuadro 1.5 serían los más repre-

sentativos del modelo de Ellis. Sobre todo las técnicas para lograr el

insight racional intelectual permiten completar el esquema ABC,

como esquema: ABCDE. Ahora D tiene que ver con la Disputa de las

creencias irracionales, mientras que E se refiere al nuevo efecto: a la

nueva filosofía y a las nuevas conductas y emociones. Para Disputar

una creencia irracional podemos hacernos las siguientes preguntas

(Dryden, 1987):

  • 1. ¿Qué creencia irracional debo disputar y vencer?

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

45

  • 3. ¿Qué tipo de evidencia tengo sobre la certeza de mi creencia?

  • 4. ¿Que evidencia tengo sobre la falsedad de mi creencia?

  • 5. ¿Qué es lo peor que me puede ocurrir si yo nunca logro lo que mi idea irracional me dice que debo lograr?

  • 6. ¿Qué cosas buenas me pueden ocurrir o podría hacer que ocu- rrieran si yo nunca logro aquello que mi idea irracional me dice que debo lograr o que debe ocurrir?

Además, podemos añadir preguntas como las siguientes (Dryden

y Walker, 1996):

  • 1. ¿Adónde me lleva esta creencia, me ayuda o me dificulta?

  • 2. ¿Es mi creencia lógica?

  • 3. ¿Es mi creencia una derivación de mis preferencias?

  • 4. ¿Es de verdad tan espantosa (tan mala como podría ser)?

  • 5. ¿Es cierto que no puedo soportarla?

Cuadro 1.5. Técnicas más empleadas en la terapia racional

emotivo conductual

  • 1. Técnicas para lograr el “insight” racional intelectual

  • a. Disputar creencias irracionales: debatir, discriminar, y diferenciar.

  • b. Disputar premisas irracionales (los “debo”, “tengo que”, etc.).

  • c. Disputar derivados irracionales: disputar el “esto es horrible”, el “no puedo soportarlo”.

  • d. Disputar creencias condenatorias.

  • 2. Métodos “gráficos” de disputa

Información biográfica, métodos en imaginación, contar historias con morale- ja, métodos visuales activos, acciones llamativas del terapeuta, canciones racio- nales humorísticas, reducción al absurdo, etc.

  • 3. Métodos para lograr el “insight” racional emocional

  • a. Métodos cognitivos: construir la carpeta racional, disputar como el abogado del diablo, la técnica de la evidencia ante el jurado, escribir ensayos raciona- les, ganar prosélitos, autoverbalizaciones racionales apasionadas.

  • b. Métodos conductuales: ejercicios de atacar la vergüenza, ejercicios de toma de riesgos, desensibilización en vivo, premios y castigos.

  • c. Métodos en imaginación: imaginación racional-emotiva.

  • d. Empleo de claves: empleo de claves visuales vívidas, empleo de un lenguaje

vívido, claves auditivas, claves olfativas.

46

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Expondré más extensamente algunas de estas técnicas en los capí-

tulos correspondientes.

La terapia cognitiva de Beck

Beck es el autor que podríamos considerar que más ha influido

en el desarrollo y asentamiento del modelo cognitivo. Si el modelo

de Ellis reproducía las características racionalistas que hemos

expuesto en el primer apartado de este bloque, lo mismo podemos

decir del modelo de Beck. El modelo de Beck se centra en el concep-

to de esquema, modo, y distorsión cognitiva principalmente y desa-

rrolla una serie de técnicas de tratamiento que son coherentes con el

papel que se le da a esta serie de estructuras y procesos cognitivos.

Al desarrollarse a partir de los trabajos con pacientes depresivos

(Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y con pacientes con

problemas de ansiedad (Beck, Emery y Greenberg, 1985) han popu-

larizado otros conceptos como el de tríada cognitiva de la depresión y

la ansiedad.

El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable

que nos dicta cursos de acción y cómo debemos interpretar las situa-

ciones. Un esquema permite a una persona investigar, codificar y

evaluar el rango total de estimulos internos u externos y decidir un

curso subsecuente de acción. Los diferentes esquemas de la organi-

zación cognitiva pueden variar en su especificidad y detalle y en el

rango de los estímulos o patrones a los cuales se aplica (Kovacs y

Beck, 1978). Según James, Southam y Blackburn (2004) los esque-

mas se pueden activar de forma consciente (por ejemplo, cuando

recordamos algún suceso pasado) o de forma inconsciente (por

ejemplo, al hacer una tarea procedimental, como montar en bicicle-

ta). Los esquemas representan el centro del trastorno cognitivo y por

tanto se los puede llamar, también, creencias centrales (De Rubeis,

Tang y Beck, 2001). Se han identificado diversos tipos de esquemas

en función de su contenido y del tipo de experiencias que ayudan a

codificar (en el cuadro 1.6 nos aparecen los principales tipos de

esquemas).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

47

Cuadro 1.6. Tipos principales de esquemas

(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Tipo

Definición

Cognitivo-conceptuales

Seleccionan, recuperan, almacenan, e interpretan la información. Ej.: las creencias intermedias y centrales.

Afectivos

Percepción de los estados de senti mientos y sus combinaciones. Ej.: el afecto negativo o positivo.

Fisiológicos

Representan funciones y procesos somáticos. Ej.:

muy relevantes en el trastorno de pánico.

Conductuales

Códigos disposicionales de respuesta y programas listos para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej.: la activación de la conducta de evitación fóbica.

Motivacionales

Esquemas implicados en estrategias y conductas primarias, ej: apetito, sexualidad, etc; o implicados en dirección de metas: logro, poder, o aquellos más personales e idiosincrásicos, ej.: logros personales.

Además, los esquemas se pueden agrupar en modos que serían los

subsistemas en los que están organizados las constelaciones de

esquemas. Clark, Beck y Alford (1999, p. 88) los definen como: “un

cluster específico de esquemas interrelacionados, de tipo cognitivo,

conceptual, afectivo, fisiológico, conductal y motivacional para mane-

jar exigencias concretas que se hacen sobre el organismo”. En el cuadro

1.7 nos aparecen los principales tipos de modos. El modo ha sido un

concepto propuesto para explicar la complejidad de los trastornos

psicológicos, que no quedaba satisfactoriamente explicada mediante

el concepto de esquema, para explicar la base cognitiva de la perso-

nalidad, para explicar los sesgos sistemáticos que sugerían una orga-

nización esquemática más amplia y para explicar el procesamiento

de la información de las experiencias emocionales normales y anor-

males (Beck, 1996).

48

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.7. Tipos de modos

(a partir de Clark, Beck y Alford, 1999)

Clasificación

Tipos y ejemplos

• Modos primarios:

Modo de amenaza: miedo y trastornos de

autopreservación, procreación, seguridad, dominancia, sociabilidad.

ansiedad. Modo de pérdida: depresión. Modo de víctima: trastorno de personalidad. Modo de autoengrandecimiento: manía.

• Modos constructivos:

Para relacionarnos con los otros.

adquiridos o construidos a través de las experiencias vitales.

Logros y trabajo productivo. Solventar de forma creativa las demandas cambiantes del ambiente. Ej.: creatividad, independencia, capacidad para la intimidad y el romance.

• Modos menores: sobre actividades prosaicas.

Escribir, conversar, conducir coches, hacer un deporte, etc.

Además de identificar esquemas el paciente debe aprender a iden-

tificar distorsiones cognitivas. Éstas serían una forma particular de

procesar la información que distorsiona la realidad y que lleva a pen-

samientos automáticos distorsionados . Estos sesgos se realizan de

forma sistemática y tienen como consecuencia un sesgo hacia noso-

tros mismos. Serían cogniciones que persisten a pesar de la evidencia

en contra (Beck, 1963, 1976). Las distorsiones cognitivas que podría-

mos considerar principales, ya que fueron de las primeras identifica-

das por Beck, serían: la inferencia arbitraria (sacar una conclusión

sin evidencia que la sustente); la abstracción selectiva (fijarse en un

detalle, sin prestar atención al contexto); la personalización (guiarse

por un locus de control interno); el pensamiento absolutista, dicotó-

mico (tendencia distorsionada a contemplar las cosas en términos

absolutistas, blanco-negro); la sobregeneralización (conclusión

extendida a áreas muy amplias relacionadas sobre todo con uno mis-

mo); y la magnificación (aumentar la gravedad de lo negativo) y

minimización (disminuir la importancia de lo positivo).

El modelo de Beck distingue entre técnicas conductuales y cogni-

tivas, por lo que es considerado en algunos contextos un modelo cog-

nitivo-conductual (véase definiciones sobre los modelos de reestruc-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

49

turación y cognitivo-comportamentales más arriba). Sin embargo, las

técnicas principales son las cognitivas, mientras que las conductuales

se utilizan: a) como técnicas paliativas (para síntomas motivacionales

o afectivos); b) se utilizan para producir cambios conductuales; y

sobre todo, c) como técnicas cuyos resultados dotan de evidencia

empírica que facilita modificar las ideas negativas (por ejemplo, la

planificación de actividades o la técnica del dominio y la satisfacción;

véase capítulos sobre técnicas cognitivas y conductuales). Es decir, “el

terapeuta cognitivo siempre se focalizará en cambios en las creencias

que pueden resultar del uso de tales métodos” (DeRubeis, Tang y

Beck, 2001, p. 355). Entre las técnicas conductuales principales tene-

mos: la programación de actividades, las tareas graduadas y la técnica

del dominio y la satisfacción que fueron desarrolladas originalmente

para el tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).

A ellas podemos sumar técnicas típicamente conductuales como el

entrenamiento en asertividad y en solución de problemas, la exposi-

ción (por ejemplo, en el tratamiento cognitivo del pánico) y técnicas

como la relajación, la visualización, etc. (Leahy y Holland, 2000).

En cuanto a las técnicas cognitivas podríamos sintetizar la finali-

dad de las técnicas cognitivas en tres puntos principales (en Caro

Gabalda, 2007a, p. 161):

  • 1. Ayudar al paciente a buscar evidencia que contrarreste las ideas negativas.

  • 2. Ayudar al paciente a que busque puntos de vista alternativos y que introduzca la duda frente a la certeza.

  • 3. Que el paciente sea capaz de trabajar, detectar y, por tanto, modificar, sus principales errores cognitivos.

En el cuadro 1.8 nos aparecen descritas algunas de las principales

técnicas cognitivas en el modelo de Beck. Tres de las más destacadas: la

búsqueda de respuestas alternativas, el análisis de la lógica incorrecta

o la comprobación de hipótesis comparten un núcleo común: la bús-

queda de evidencia que contrarreste los pensamientos negativos distor-

sionados y nos facilite el cambio de esquemas y el desarrollo de pensa-

mientos alternativos. Buena parte de este trabajo cognitivo se hace en el

50

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Cuadro 1.8. Algunas de las principales técnicas cognitivas para

desafiar pensamientos automáticos distorsionados

Tipo

Descripción

Búsqueda de

El paciente, mediante diálogos socráticos y cuestionamiento es

respuestas

capaz de someter a análisis un pensamiento distorsionado,

alternativas.

alcanzando un punto de vista diferente.

Análisis de la lógica incorrecta.

Someter un pensamiento distorsionado a contrastación, siguiendo una serie de reflexiones, como: ¿está confundiendo su versión de los hechos con los hechos?, ¿cuál es la evidencia a favor o en contra?, ¿está perdiendo de vista el contexto?, etc.

Comprobación de

Buscar la evidencia a favor y en contra, mediante un experimento,

hipótesis.

de una idea negativa convertida en una hipótesis a revalidar. En función del resultado se reevalúa la idea inicial.

Ofrecer psicoedu-

Ejemplo: dar información sobre la seguridad de los ascensores a

cación directa.

un paciente con esa fobia.

Definir los términos (análisis semánticos).

Ejemplo: preguntarle al paciente, “¿cómo definiría “fracaso” o “éxito”?

Descenso vertical.

Preguntar, “¿qué significaría (qué sucedería, por qué sería un problema) si X ocurriera?, ¿qué ocurriría después? ¿Y que sig ni- ficaría (qué sucedería, por qué sería un problema)?”.

Mantener un registro diario.

Hacer que el paciente lleve un registro de conductas/aconte ci- mientos que confirman o desconfirman un pensamiento.

Negación de los problemas.

Hacer que los pacientes hagan una lista de por qué una situación no es un problema, más que las razones por las que es un problema.

Reatribución.

¿Se pueden considerar otras causas de una situación? (i.e., provocación, carencia de conocimiento o preparación, dificultad de la tarea, carencia de guías claras, etc.) Si es así, ¿puede el paciente reatribuir parte de la responsabilidad de la situación/ acontecimiento a esas causas?

Actuar “como si”.

Primero, con juego de roles y luego en situaciones reales, hacer que el paciente actúe como si no creyera en sus pensamientos negativos.

Comprobar

Hacer que el paciente haga una lista de predicciones específicas

predicciones.

para la próxima semana y haga un seguimiento de los resultados.

Luchar contra la sobregeneralización.

Preguntar al paciente, “¿sólo porque X haya ocurrido, significa que es inevitable que suceda?”.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

51

De nuevo, podemos señalar la importancia de que el paciente

detecte los errores que se producen en su pensamiento y cambie o

modifique dichos errores y pensamientos sometiéndolos a contrasta-

ción, ya sea mediante el desarrollo de pequeños experimentos (por

ejemplo, en la comprobación de hipótesis) como mediante las conse-

cuencias que se derivan del uso de técnicas conductuales. Se repro-

duce, así, la visión del ser humano como un científico que evalúa y

descarta aquellas ideas “equivocadas”, desarrollando una visión

alternativa.

Así como podemos considerar al modelo de Ellis más directivo y

prescriptivo, el modelo de Beck usa más el descubrimiento guiado y

el empirismo colaborador como elementos fundamentales (J. Beck,

1995). No obstante, ambos comparten la necesidad de que el terapeu-

ta no pregunte sin base, sino que dirija el curso de la comunicación y

del debate terapéutico. Ya que son modelos teleológicos, la finalidad

está clara: el desarrollo de un pensamiento alternativo que suponga

la modificación de un pensamiento “equivocado” inicial. Esto se hace

en el contexto de un diálogo socrático que tiene unos determinados

requisitos expuestos en el capítulo 4.

Los modelos cognitivo comportamentales

En este apartado expondré, brevemente, dos de los principales

modelos cognitivo-comportamentales: la solución de problemas de

Nezu que ya he definido y el entrenamiento en inoculación de estrés

de Meichenbaum.

El entrenamiento en solución de problemas de A. Nezu

La solución de problemas consiste en un proceso de aprendizaje

que nos facilita generar alternativas y tomar decisiones. Dicho proce-

so tiene lugar bajo condiciones de transfer de entrenamiento ya que el

paciente tiene que aprender un proceso general que le facilite conse-

guir comprender los problemas que surgen en la vida y lograr una de

las dos cosas: o bien alterar la situación problemática o bien alterar

su reacción (y ambas a veces). Es decir, la solución de problemas se

52

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

define como un proceso metacognitivo mediante el cual las personas

comprenden los problemas de la vida y se esfuerzan por alterar: a) la

naturaleza problemática de la situación; b) sus reacciones hacia éstas;

o c) ambas cosas a la vez (Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997).

Los orígenes del entrenamiento se encuentran en el trabajo funda-

mental de D’Zurilla y Goldfried de 1971, publicado en el Journal of

Abnormal Psychology, titulado “Problem solving and behavior modi-

fication” y que bebía de fuentes diversas como la psicología educati-

va, la industrial, la psicología conductual, la psicopatología y los tra-

bajos de afrontamiento que fue presentado por estos autores en el

año 1968 en un simposium sobre el papel de los factores cognitivos

en la modificación de conducta, en un congreso de la Asociación Psi-

cológica Americana (APA) (Nezu, 2004).

Se ha visto la utilidad del modelo en un amplio rango de proble-

mas (solo o en combinación con otros modelos cognitivos), como la

depresión, los cuidadores de pacientes crónicos (por ejemplo, pacien-

tes con cáncer, Alzheimer, demencias, etc.), la esquizofrenia, trastor-

nos de personalidad, ideas suicidas, personas con retraso mental,

trastornos conductuales infantiles, abuso de sustancias, etc. O para

aumentar la calidad de vida de pacientes con cáncer, obesidad, dolor

de espalda, trastornos cardiovascualres, diabetes, artritis, etc. (revi-

sados en Nezu, Nezu, Deaner y D’Zurilla, 1997; Nezu, Nezu y McMu-

rran, 2009; D’Zurilla y Nezu, 2010).

Los conceptos principales serían (en Nezu y Nezu, 1991):

  • a. Problema: situaciones específicas, que exigen respuestas adap- tativas y para las que se carece de una respuesta de afronta- miento eficaz.

  • b. Obstáculos: serían situaciones ambiguas, inciertas, novedosas, con exigencias contrapuestas que hacen evidente nuestra falta de recursos.

  • c. Solución: sería aquella respuesta que modifica la naturaleza de la situación, la reacción emocional o ambas. La solución eficaz correspondería a aquella solución que nos permite alcanzar objetivos, aumentando beneficios y disminuyendo los costes.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

53

En todo el proceso de solución de problemas es muy importante

conocer la orientación hacia el problema que tiene el paciente o la per-

sona que está recibiendo el entrenamiento (por ejemplo, cuidadores

de pacientes con cáncer o terapeutas, Houts, Nezu, Nezu y Bucher,

1996; Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Específicamente se

refiere a la tendencia cognitivo-comportamental que incluye las reac-

ciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera vez

con un problema (Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, 1997). Es decir, la

serie de atribuciones, creencias, valoraciones, etc. que hacemos sobre

un problema. Fundamentalmente, lo que tiene que comprender la

persona sometida al entrenamiento es que los problemas son algo

normal, que forman parte de la vida y, por tanto, lo que debemos

hacer es desarrollar una actitud mediante la cual definamos los pro-

blemas en términos de soluciones apropiadas y no de situaciones

imposibles o insalvables (Nezu, 1998).

La orientación hacia el problema es tan importante que forma par-

te como primer apartado del propio proceso de entrenamiento. La

nueva actitud ante los problemas que el modelo quiere conseguir se

resumiría en los siguientes apartados (D’Zurilla y Nezu, 2001; Nezu,

Nezu y Perri, 1990):

  • 1. La habilidad para reconocer un problema de forma precisa cuando éste aparece.

  • 2. Adoptar la perspectiva filosófica que considere a los problemas como una parte normal e inevitable de nuestras vidas.

  • 3. Identificar o atribuir la causa del problema de una manera correcta. Es decir, saber “qué me pasa”.

  • 4. La tendencia a valorar nuevos problemas como desafíos , en lugar de como catástrofes , o como situaciones que debemos evitar a toda costa.

  • 5. Adoptar una actitud positiva o adaptativa ante los problemas. Esto se refiere a creer en nuestras propias posibilidades para afrontar, de forma eficaz, situaciones problemáticas.

  • 6. Reconocer, igualmente, que los problemas complejos pueden requerir más tiempo y más esfuerzo para resolverlos.

54

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

  • 7. Esta orientación positiva hacia los problemas implica, igual- mente, nuestro deseo de resolverlos en el momento adecuado.

  • 8. Finalmente, esta actitud se refiere a nuestra habilidad para ser capaces de inhibir la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando estamos resolviendo situaciones problemáticas o evi- tarlas. El paciente debe aprender un procedimiento que le lleve a “PARARSE” y “PENSAR”. Nezu y sus colaboradores plantean un proceso de tratamiento, denominado proceso racional de resolución de problemas que tiene las siguientes fases (sumadas a la orientación hacia el problema):

    • a. Definir y formular el problema: supone hacer un listado de hechos, separando hechos de supuestos; planteando metas objetivas, reales, centradas en el problema y en la emoción y anticipar los posibles obstáculos.

    • b. Búsqueda de alternativas: aquí mediante el proceso de la tor- menta de ideas se busca la cantidad, frente a la calidad, para disponer de un banco de posibles alternativas, evitando el enjuiciamiento previo de las alternativas generadas.

    • c. Entrenamiento en la toma de decisiones: supone analizar los costes y beneficios de cada alternativa, valorándolas y eli- giendo aquella (o una combinación de ellas) que mejor pue- de servirnos.

    • d. Entrenamiento en solución y verificación: supone ejecutar la opción elegida, evaluando cuidadosamente los resultados de esta solución.

Estructuralmente, el entrenamiento en solución de problemas

incluiría tres grandes bloques: 1) Entrenamiento en la orientación

hacia el problema; 2) Entrenamiento en las cuatro habilidades racio-

nales, específicas, de solución del problema ya mencionadas; y 3)

Practicar estas habilidades en una gran variedad de problemas vita-

les (Nezu, Nezu, McMurran, 2009).

En definitiva, como metas específicas del procedimiento (amplia-

do en el capítulo 5) tendríamos (Nezu, 2004):

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

55

  • 1. Aumentar la orientación positiva del paciente hacia el problema.

  • 2. Disminuir la orientación negativa del paciente hacia el problema.

  • 3. Mejorar las propias habilidades racionales de solución de pro- blemas.

  • 4. Disminuir el estilo impulsivo, descuidado, de algunos pacien- tes.

  • 5. Disminuir el estilo evitativo, de algunos pacientes.

El entrenamiento en inoculación de estrés de D. Meichenbaum

El entrenamiento en inoculación de estrés fue desarrollado por

Meichenbaum y Cameron en 1972 y surgió como un intento de inte-

grar la investigación sobre el papel de los factores cognitivos y afecti-

vos en los procesos de afrontamiento. Sus antecedentes se encuen-

tran, por ejemplo, en el modelo de Goldfried sobre el entrenamiento

en técnicas de afrontamiento y el de Suinn y Richardson que amplia-

ron el trabajo de Wolpe en relajación muscular y desensibilización

sistemática, e igualmente, en la perspectiva transaccional del estrés

de Lazarus y colaboradores (Meichenbaum, 1977). También señala

Meichebaum (2007) la importancia de la perspectiva de la narrativa

constructiva para juzgar la evolución de su modelo. Así se vería a los

seres humanos como entidades que cuentan historias y que constru-

yen narraciones sobre ellos mismos, los otros, el mundo y el futuro.

No obstante, señala Meichebaum (2007, p. 500) que el entrenamiento

en inoculación de estrés es una forma flexible y múltiple, ajustada al

individuo, de terapia cognitivo-comportamental.

Básicamente, supone una técnica para el control de la ansiedad a

través de un entrenamiento en habilidades (Muñoz y Larroy, 1993).

El entrenamiento en inoculación de estrés no se compone de una

única técnica, sino de un compendio que va desde directrices didác-

ticas, discusión socrática, reestructuración cognitiva, solución de

problemas y entrenamiento en relajación, ensayo conductual y en

imaginación, autoobservación, autoinstrucción y autorrefuerzo y

esfuerzos dedicados al cambio ambiental. La finalidad no es la de

resolver sólamente problemas específicos, sino la de ofrecer a los

individuos sometidos al entrenamiento un método de defensa pro-

56

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

activa o una serie de habilidades de afrontamiento para manejar

futuras situaciones de estrés (Meichenbaum, 1985).

Cuando Meichenbaum habla de inoculación se refiere a lograr

que el paciente desarrolle anticuerpos psicológicos o habilidades de

afrontamiento, y aumentar la resistencia a través de la exposición a

los estímulos que son lo suficientemente fuertes como para activar

las defensas, pero no tan fuertes como para que derriben estas defen-

sas (Meichenbaum, op. cit.).

La inoculación de estrés se ha aplicado en problemas de fobias,

ansiedad, dolor, ira, violaciones, como prevención (por ejemplo, en

futuras operaciones quirúrgicas) (Meichenbaum y Jaremko,1987) o

por ejemplo, en epilepsia (Ruiz, 1997) o con estudiantes (Sheely y

Horan, 2004). El entrenamiento puede durar entre una hora y 40

sesiones, aunque suele durar una media de 12, y se aplica en formato

individual, a parejas y a grupos, por psiquiatras, psicólogos, enfer-

meras, o asistentes sociales (Meichenbaum y Cameron, 1987).

Recientemente, los más de 30 años de vida del entrenamiento han

sido revisados por Meichenbaum (2007) destacando éste el papel del

entrenamiento en el campo médico (p.ej., hipertensión, artritis reu-

matoide, cáncer, etc), psiquiátrico (trastorno de estrés postraumáti-

co, control de la ira, etc.), en ansiedad de ejecución (p.ej., atletas,

hablar en público, etc), grupos profesionales (p.ej., enfermeras, mili-

tares, profesores, etc.) y finalmente, para trabajar con individuos que

están experimentado un cambio en sus vidas.

El objetivo principal del entrenamiento es producir un cambio en

tres campos (Meichenbaum y Cameron, 1987):

  • 1. Conductual: cambiar las conductas desadaptativas y aumentar las positivas.

  • 2. Actividad autorreguladora: trabajar a niveles de estructuras superficiales, cambiando los enunciados, imágenes y sentimien- tos que interfieren con el funcionamiento adaptativo, reducien- do cogniciones desadaptativas y sentimientos perturbadores.

  • 3. Estructuras cognitivas: éstas serían estructuras más profundas que suponen cambios en supuestos y creencias, cambios en la forma que tienen los sujetos de entender el mundo.

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

57

El entrenamiento en inoculación de estrés consta de 3 fases prin-

cipales (Meichenbaum, 1997), dentro de un marco flexible que tiene

en cuenta las diferencias individuales, buscando cambios no sólo en

el individuo sino en el ambiente, y con una estrecha colaboración

paciente-terapeuta (concibe al ser humano como un solucionador de

problemas, lo cual acerca este modelo al modelo de Nezu) y en donde

es muy importante tener en cuenta cómo y de dónde ha llegado el

paciente al tratamiento (Meichenbaum y Cameron,1987).

En la primera fase, de conceptualización (Fase Educativa o Con-

ceptual) se educa a los pacientes (mediante el diálogo socrático)

sobre la naturaleza y el impacto del estrés (desde una perspectiva

valorativa y transaccional). En la línea de la solución de problemas,

los pacientes aprenden a ver la amenazas percibidas como proble-

mas, resolviendo e identificando aquellos aspectos de las situaciones

(junto a sus reacciones) que se pueden cambiar y los que no. El resul-

tado de este proceso es el desarrollo de un modelo ajustado al proble-

ma del paciente que conduzca a una intervención específica. Esta

conceptualización se hace de muy diversas maneras, como una entre-

vista funcional, procedimientos en imaginación, registros (diarios),

evaluación conductual (ya sea en vivo o en imaginación), etc. Todos

los datos se deben integrar y además el paciente debe ser capaz de

observarse, registrar y atribuir sus problemas y los determinantes de

ellos, generando hipótesis y soluciones posibles, etc. Las cuatro fases

serían: 1) Prepararse para el estresor; 2) Manejando el estresor; 3)

Ser abrumado por el estresor; y 4) Reforzarse a sí mismo.

La segunda fase, de ensayo o de adquisición de habilidades y prác-

tica de las habilidades supone la enseñanza activa de estilos de afron-

tamiento adaptados a las diversas problemáticas de los pacientes.

Supone, pues, la enseñanza de técnicas de afrontamiento activas y

cognitivas. El enfrentamiento puede ser instrumental o directo (accio-

nes que sirven para enfrentarse a las demandas ambientales o para

alterar situaciones y transacciones que producen estrés), o paliativo

(eliminar el malestar ante situaciones negativas). Entre los procedi-

mientos utilizados se encuentran: la autorregulación emocional, con-

suelo de sí mismo y aceptación, relajación, autoinstrucciones, rees-

58

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

tructuración cognitiva, solución de problemas, habilidades de comu-

nicación, etc. La práctica de las habilidades puede ser en imaginación,

con juego de papeles o con autoinstrucciones.

En la tercera y última fase, de aplicación y seguimiento los pacien-

tes pueden practicar una amplia variedad de estilos de afrontamiento,

pero con la particularidad de hacerlo siendo inmunizados poco a

poco. La meta es doble: lograr un cambio y lograr un cambio duradero

y generalizable. Todo ello se pone en marcha poco a poco. Y para ello

se emplean técnicas como la imaginación, los ensayos conductuales,

modelado, juego de roles, y exposición gradual en vivo, etc. Se busca

la prevención de recaídas y se programan sesiones de seguimiento.

Para el mantenimiento y generalización, el paciente debe aumentar su

sensación de autoeficacia e identificar y anticipar situaciones de alto

riesgo (practicando con situaciones posibles en imaginación).

Modelos intermedios en psicoterapias cognitivas

Me gustaría considerar a los modelos de Ryle (terapia cognitivo

analítica), de Wessler (terapia de valoración cognitiva), Young (tera-

pia centrada en esquemas) y el nuestro en la terapia lingüística de

evaluación (TLE) modelos de corte intermedio por diversos motivos.

Por su cercanía con los modelos racionalistas, por ejemplo, con el

concepto de esquema en la terapia centrada en esquemas. O por su

alejamiento, por ejemplo, centrarse en el afecto frente a la cognición,

como en la terapia de valoración cognitiva. O por su cercanía con

modelos más rupturistas en psicoterapia cognitiva como la TLE y su

relación con el constructivismo. A éstos podemos sumar la terapia

cognitiva basada sobre la conciencia plena (o mindfulness). Conside-

ro que las técnicas de la conciencia plena están a medio camino por-

que parten de orígenes diversos, y se emplean, por igual por propo-

nentes de modelos clásicos y de modelos construccionistas.

La terapia cognitivo analítica de A. Ryle

La terapia cognitivo analítica (TCA) es una terapia integradora,

estructurada y con un contenido estandarizado, breve, de 16 sesiones

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

59

(aunque pueden ser menos, como 8 ó 12, Mirapeix, 1994), de 1 hora

(más 3 meses de seguimiento) muy popular en el sistema británico de

salud, y que como modelo integrador tiene una deuda con modelos

como el psicoanálisis, la terapia cognitiva y el constructivismo. Pero

la TCA posee unos métodos y una teoría propia que cuestiona los

modelos anteriores (Mirapeix, 2003; Ryle, 2001). En la revisión que

hace Mirapeix (2003) se afirma el uso de la TCA en muestras diversas,

como pacientes asmáticos, conductas autoagresivas, pacientes lími-

tes, anorexia, etc., aunque no se han hecho estudios clínicos al azar.

De forma introductoria, Mirapeix (1994, pp. 9-10) presenta la TCA

a través de 10 características que reproduzco a continuación y que

permiten situarlo como un modelo intermedio. Me detendré en algu-

nas de ellas:

  • 1. Es un enfoque terapéutico integrado.

  • 2. Es una psicoterapia breve.

  • 3. Es una psicoterapia focal.

  • 4. Es una terapia cognitiva: utiliza la capacidad del paciente para pensar sobre sí mismo, sus estrategias cognitivas de afronta- miento, sus esquemas básicos y técnicas como los autorregis- tros y las tareas para casa.

  • 5. Es una terapia analítica: toma en cuenta fuerzas a nivel incons- ciente, deseos y registros de memoria desconocidos para el sujeto, así como la transferencia/contratransferencia.

  • 6. Es una terapia de acción: se destacan los procesos mentales, la acción y las consecuencias de la acción.

  • 7. Es una terapia aplicable en múltiples contextos: como ambula- torios, Centros Públicos de Salud Mental, Hospitales de Día, práctica privada, etc.

  • 8. Es una terapia sujeta a investigación, evaluación y desarrollo.

  • 9. Es una terapia que requiere supervisión.

10. No es una panacea, ya que no funciona en todos los casos. Al

respecto Ryle y Low (1993) comentan que los criterios de selec-

ción para la TCA son amplios, mientras los pacientes no pre-

senten problemas relacionados con el abuso de sustancias o

psicosis activa.

60

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Una de las ideas principales sería la visión del ser humano como

un mal científico. Critica así, Ryle, la visión del ser humano como un

científico (típicamente cognitiva) que de forma racional da sentido al

mundo y a sus experiencias. Para Ryle (2001) la gente se aferra a

comprensiones que son incompatibles con lo que está segura saber y

se comporta de manera que le trae consecuencias que no quiere. Des-

de ese punto de vista identificó 3 patrones principales: trampas, dile-

mas y pegas (Ryle, 1979).

Según Ryle y Low (1993) las trampas serían los supuestos negativos

sobre el sí mismo o la realidad, que conducen a acciones que generan

consecuencias que confirman dichos supuestos. Son cosas de las que

no podemos salir, como las conductas de evitación en la ansiedad o la

depresión que nos lleva a más depresión. Los dilemas representan la

dicotomización falsa de opciones disponible para papeles y acciones.

Es decir, actuamos como lo hacemos aunque no nos guste, porque la

otra opción la consideramos mucho peor. Por ejemplo, “si intento ser

perfecto, me deprimo y me enfado. Si no intento ser perfecto, me sien-

to culpable, enfadado y poco satisfecho”. Las pegas representan, la

estimación, verdadera o falsa, consciente o inconsciente, de las accio-

nes apropiadas al ser prohibidas por el sí mismo o por los otros, lo que

conduce a la evitación, dejar de hacer, o al pago por el logro y la felici-

dad. Estas pegas se dan cuando alguien dice: “Quiero tener una vida

mejor, pero

...

”,

“en nuestra familia nunca

...

”.

Su modelo propone la importancia de tener en cuenta los aconte-

cimientos externos, los procesos mentales, la acción y la considera-

ción unificada de la emoción-pensamiento-acción. Para Ryle (2001)

la conducta intencional se considera que está compuesta de secuen-

cias reiterativas, de lo que él denomina procedimientos, en su modelo

de procedimiento secuenciado (Ryle, 1991). Estas descripciones iden-

tificaban:

  • 1. Acontecimientos y contextos.

  • 2. Cómo se construyen y evalúan éstos.

  • 3. La planificación de la acción (a partir de un repertorio más o menos adecuado).

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

61

  • 5. Estimar las consecuencias (de forma más o menos precisa).

  • 6. Abandonar, confirmar o revisar el procedimiento.

Las trampas, los dilemas y las pegas serían resúmenes de cómo

permanecen sin revisarse dichas secuencias procedimentales. Por

tanto, para la TCA la unidad de estudio sería la secuenciación de un

procedimiento o el análisis del procedimiento en sí. Es decir, la for-

ma en la que se despliega una serie normal de actos mentales y con-

ductuales encaminados a un fin y en el que están implicados proce-

sos mentales, de acción y sucesos y consecuencias ambientales (Mira-

peix, 2003). El modelo del procesamiento secuenciado da una expli-

cación de las secuencias recurrentes regulares de los procesos men-

tales, acciones y acontecimientos ambientales que están implicados

en el mantenimiento de la conducta intencional (Ryle y Low, 1993).

Mirapeix (2003, pp. 60-61) describe la secuencia básica de un pro-

cedimiento en 7 pasos que se reproducen a continuación.

  • 1. Formación de un objetivo en relación con el entorno o con un suceso del entorno.

  • 2. Evaluación del significado personal del objetivo dentro de este contexto. Esto implica por tanto, un “procesamiento afectivo” inconsciente que indica los significados personales implica- dos, como procesos cognitivos que tienen relación con la memoria y con la evaluación de la congruencia del objetivo con otros objetivos y valores.

  • 3. Predicción de la propia capacidad para conseguir el objetivo y de las consecuencias probables de su logro.

  • 4. Se estudian los medios posibles (sub-procedimientos).

  • 5. Actuación.

  • 6. Se valora la efectividad de la acción y se someten a considera- ción las consecuencias.

  • 7. Se mantiene el objetivo, o bien éste es modificado o abandona- do y los medios confirmados o revisados.

A niveles terapéuticos, las fases de la terapia serían 3 que se sola-

pan entre sí (Ryle y Low, 1993; Ryle y Fawkes, 2007):

62

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

  • 1. Evaluación que lleva a la reformulación.

  • 2. Terapia activa.

  • 3. Terminación.

Las técnicas que emplean son coherentes con su formulación y de

ellas se pueden distinguir algunas como las siguientes (en Mirapeix,

2003):

  • 1. Psicopedagogía del modelo (ofrecer una Guía de la TCA y expli- cación de éste).

  • 2. No meterse en el rol recíproco, es decir, detectar los patrones relacionales para no caer en ellos.

  • 3. Construcción del primer borrador de reformulación: paciente y terapeuta construyen la reformulación del caso.

  • 4. La reformulación sería una técnica central. Mirapeix la define (op. cit., p. 66) como: “la creación conjunta entre paciente y tera-

peuta de una descripción sucinta y accesible de la dinámica sub-

yacente de los síntomas y problemas que trajeron al paciente a la

consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulación.

Lo específico pues de la reformulación en psicoterapia cognitivo

analítica es la vinculación que, sustentada en una metateoría

específica, se realiza entre los síntomas y aquellas experiencias

afectivas que han sido estructurantes de su personalidad. Dicha

vinculación se articula a través de los procedimientos cognitivos

(trampas, dilemas y pegas) que utiliza el paciente para manejar su

vida, éste, con su aceptación o no de lo propuesto por el terapeuta

contribuye a la co-construcción de dicha reformulación”.

  • 5. Finalmente, también se emplean otras técnicas como: juego de roles; prescripción de roles alternativos, o la carta de despedi- da (repaso que hace el paciente de lo conseguido y de lo que le queda por conseguir).

La terapia de valoración cognitiva de R. Wessler

Wessler comenzó a desarrollar su terapia a finales de los 80,

principios de los 90. Se define como una terapia que surge de la

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

63

terapia cognitiva (por ejemplo, de los modelos de Beck y Ellis) pero

que le da más importancia al papel del afecto (Wessler, 1993) para lo

cual Wessler desarrolla una terapia de tipo integrador que aúna

aspectos de la psicología social interpersonal, el consejo afectivo-

experiencial, la terapia de relaciones objetales y el concepto de

esquema y algoritmo de la psicología cognitiva. Se puede considerar

que está a medio camino entre los modelos cognitivos de reestruc-

turación y los constructivistas, porque asume principios racionalis-

tas , pero se centra en el papel del afecto y favorece un estilo poco

directivo, no basado en el empirismo colaborador, ni en la estructu-

ración de las sesiones.

Fundamentalmente, lo que plantea Wessler es que debemos usar

la terapia cognitiva estándar en primera instancia (Wessler, 1993),

pero que si tras el tratamiento el paciente no responde a la terapia

cognitiva, no mantiene las ganancias del tratamiento o permanece en

terapia después de la mejoría, debemos “sospechar” la presencia de

un trastorno de personalidad, y asumir la necesidad de desarrollar la

terapia conforme a otros conceptos que explican, precisamente, a

este tipo de pacientes y que él desarrolla dentro de su modelo.

Para Wessler el fallo del tratamiento se refiere a nuestros intentos

por lograr saber nuestro mundo social y nuestro lugar en él. ¿Qué

controla estos intentos? Aquí la respuesta que da Wessler gira alrede-

dor de una serie de procesos no conscientes o reglas personales de

vida, de la motivación impulsada por la necesidad de experimentar

sentimientos familiares que confirman nuestro sí mismo (teoría de la

autoconfirmación) y por el papel de la vergüenza para mantener

nuestros patrones cognitivos, afectivos e interpersonales. Lo que nos

dice el modelo de Wessler, entonces, es que tendemos a experimentar

una y otra vez aquellos viejos afectos que nos han acompañado a lo

largo de nuestra vida, y que a pesar de ser aparentemente negativos,

no lo son, puesto que nos dan una sensación de seguridad. Somos

adictos a nuestros afectos (Wessler y Hankin-Wessler, 1991). Por tan-

to, los conceptos principales del modelo de Wessler (en Wessler, 1993,

1997, Hankin-Wessler, 1997) serían:

64

HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

  • 1. Afecto personotípico : es el concepto central y representaría nuestros sentimientos emocionales que reexperimentamos una y otra vez. Al haberlos aprendido en la infancia (las fami- lias son subculturas) nos parecen, por tanto, como naturales y propios de nosotros. Su finalidad es, pues, darnos una sensa- ción de seguridad, afirmar nuestra identidad y poder predecir nuestra conducta. Nos devuelven a la vieja sensación segura de lo familiar. Por ejemplo, aunque lloramos en las películas dra- máticas o pasamos miedo en las de terror volvemos a verlas una y otra vez. Igualmente, no dejamos de practicar deportes de riesgo. Al girar alrededor de las emociones Wessler aísla como principales afectos fundamentalmente los siguientes: la vergüenza (el principal según el modelo), la ira, la culpabili- dad, el miedo y la autocompasión.

  • 2. Reglas personales de vida: serían versiones personales de rela- ciones correlacionales y de causa-efecto, y de principios y valo- res sociales. Nos dicen cómo es la naturaleza de las cosas y cómo debemos comportarnos. Forman mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y el afecto a lo largo del tiempo y del lugar y se infieren a partir de lo que una persona dice, sus opiniones y sus patrones de acción. Pueden ser cons- cientes e inconscientes y además de dos tipos: descriptivas y prescriptivas. Las reglas descriptivas nos dicen lo que pasa y son reglas naturales o inferenciales que demuestran nuestra comprensión sobre cómo se ordenan las cosas en el mundo natural y social. Pueden ser tácitas o explícitas, pero en cual- quier caso nos permiten predecir eventos en nuestra vida, hacer que sucedan los acontecimientos y realizar acciones adaptativas. Por ejemplo, “cuando algo no me sale bien, pienso que no valgo para nada”.

Las reglas prescriptivas serían reglas morales aprendidas

desde la infancia y de forma continua a lo largo de toda nues-

tra vida que especifican cómo debemos actuar y cómo deben

hacerlo los demás. Serían, pues, versiones personales de prin-

cipios morales y valores sociales y nos dan la base para eva-

PRINCIPALES MODELOS Y RESULTADOS

65

luarnos a nosotros mismos y a los demás, estando, por tanto,

implicadas en factores afectivos, como la vergüenza. Por ejem-

plo, si pienso que “no valgo para nada, mejor lo dejo y no lo

sigo intentado al haber fracasado”.

  • 3. Punto fijo emocional: está relacionado con los dos conceptos

anteriores y con los dos siguientes. En primer lugar, el punto

fijo sería un tipo de regla personal no consciente que configura

cómo se debe sentir una persona. En segundo lugar sirve para

mantener el balance afectivo y cognitivo y funcionaría como

un punto homeostático, como una especie de “chivato” o de

“termostato afectivo”. Por ejemplo, si necesitamos experimen-

tar la vergüenza, y no lo estamos logrando, buscaremos este

afecto personotípico de diversas maneras. Ahí entran a jugar

un papel importante las conductas o maniobras buscadoras de

seguridad y las cogniciones justificadoras.

  • 4. Conductas de búsqueda de seguridad: Serían conductas interper-

sonales que “arrastran” respuestas previsibles en otras perso-

nas y estas respuestas estimulan en el actor sentimientos previ-

sibles. Son acciones que influyen en el ambiente social de una

persona de forma que sus respuestas promueven los afectos

personotípicos y así nos devuelven una sensación de seguri-

dad, a la que somos adictos. Es decir, se vuelve al punto fijo

emocional, o a sentirnos como nuestras reglas nos dicen que

debemos sentirnos. Por tanto, así entendemos que lo que una

persona hace no es algo defensivo, sino una búsqueda de segu-

ridad. Ejemplo de ello sería “no defenderse”, “no saber estable-

cer límites”, etc.

  • 5. Cogniciones justificadoras. En la terapia de valoración cogniti-

va, cognición y afecto se trabajan de forma bidireccional. Es

decir, se cambian cogniciones cuando es necesario, y se cam-