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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN La amputación es un tipo de intervención que se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalidez, eliminar extremidades inútiles

y salvar vidas. Se reconoce actualmente que el tratamiento de la persona amputada abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleoSe sabe que las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior. La fisioterapia interviene de manera activa durante el entrenamiento de estos pacientes amputados de extremidades inferiores para su rehabilitación. El trabajo siguiente se enfocará sobre el tratamiento rehabilitador de las personas amputadas, especialmente los que han subido amputación miembros inferiores, a través de los ejercicios físicos. La Kinesioterapia y la rehabilitación ambulatoria son elementos que serán analizados en todo el desarrollo y ulterior discusión de este trabajo. DESARROLLO CONCEPTOS Amputación: La palabra amputación viene del latín amputatio que significa separación de un miembro o parte del mismo, de una parte saliente del cuerno Es el corte y separación de una extremidad del cuerpo mediante traumatismo (también llamado avulsión) o cirugía. Se distingue entre: 1. Amputación de partes blandas (p. ej., amputación de mamas)2. Amputación de extremidades (p. ej., muslo). La amputación de miembro inferior puede ser unilateral o bilateral. Si la amputación se realiza en una articulación, se denomina “exarticulación o desarticulación”.

Después de una amputación, prácticamente el 100% de las personas experimenta la sensación de miembro fantasma, que suele describir como la percepción de que el miembro amputado todavía está presente. Muñón:Porción de un miembro amputado, comprendida entre la superficie de sección y la articulación próxima. La forma ideal del muñón es cónica. Prótesis: Es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta, el principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación, además se suele utilizar con fines estéticos. LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR: - Trastornos de la circulación sanguínea p. ej., arteriosclerosis, diabetes mellitus, ulcus cruris(ulcera indolente varicosa de la pierna), obstrucción de las arterias (p. ej., “pierna de fumador”)- Traumatismos (p. ej., avulsión, sección, explosión, aplastamiento)- Herida causada por arma de fuego- Pseudoartrosis infectada- Quemaduras- Congelaciones- Enfermedades cancerosas-

- Infecciones (p. ej., gangrena gaseosa, tuberculosis)- Inflamaciones (p. ej., osteomielitis)- Deformidades congénitas graves TIPOS DE AMPUTACION DE MIEMBRO INFERIOR Se reconocen los siguientes tipos de amputación en los miembros inferiores:

o o o o o o o o o

Amputación de dedos Amputación parcial de pie (Chopart, Lisfranc) Desarticulación del tobillo (Syme, Pyrogoff) Amputación debajo de la rodilla (transtibial) Amputación en la rodilla (desarticulación de la rodilla) Amputación arriba de la rodilla (transfemoral) Rotación de Van-ness (Rotación del pie y reimplantación de forma que la articulación del tobillo se utiliza como rodilla.) Desarticulación de la cadera Amputación en la pelvis

EVALUACION DEL PACIENTE AMPUTADO La evaluación de las personas con amputaciones supone mucho más que limitarse a elegir un sustituto para la parte del cuerpo perdida, es preciso valorar el estado de salud general del paciente. 1-Como llega el paciente al departamento2-Síntomas objetivos a) Tipo de cicatriz: el tipo de cicatriz ideal es transversa mediab) Forma del muñón: Cónico, .Puntiagudo, Globuloso, Deforme, Rectangularc) Niveles de Amputación: -1/3 superior -1/3 medio -1/3 inferior - Desarticulado 3- Síntomas sujetivos: Son todos aquellos que el paciente refiere (Puntos dolorosos, sensaciones fantasmas, calambre, Hormigueo…) 4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos5) Valoración Articular: Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular-

6) Valoración Muscular: Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente7) Examen pre-protésico: Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadota dentro de las paralelas8) Examen Protésico o Ambulatorio: El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio. 9) Pautas de tratamientoEsta se determinara según lo que arroje el examen físicoTRATAMIENTO REHABILITADOR En la práctica diaria, ha resultado útil dividir el programa de rehabilitación de los pacientes amputados en cuatros fases: 1-Fase prequirúrgica o pre-operatorio 2-Fase quirúrgica3-Tratamiento pre-protésico 4-Tratamiento protésico 1- Fase prequirúrgica o pre-operatorio En condiciones ideales, el tratamiento de rehabilitación comienza antes de la amputación real. Profilaxis de Neumonía - Terapia respiratoria - Frecuentes cambios de Postura Profilaxis de la trombosis - Vendaje de las piernas / medias antiembolia - Isometría - Series de movimiento de forma intermitente Estimulación de la circulación sanguínea

Series de movimiento de forma intermitente

Movilización - Tratamiento de las contracturas - Estiramientos musculares: flexores de la cadera, aductores de la cadera - Movimiento activo - Movimiento asistido - Movimiento pasivo

Estabilización - Fortalecimiento de la extremidad inferior - Fortalecimiento del tronco - Fortalecimiento de la extremidad superior Preparación para la reeducacion de la marcha - Aprender a andar con prótesis preamputación (medio de ayuda: espejo) Aprendizaje del uso - Ejercicios de caída - Conocimiento de la prótesis 2 -Fase quirúrgica

Es importante tener en cuenta por parte del cirujano, que el nivel de amputación sea el adecuado para cada tipo de paciente y que ese muñón quede con las condiciones para que se pueda realizar una correcta rehabilitación. 3 -Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica:

Si el entrenamiento no se inicia antes de la cirugía, debe realizarse tan pronto como sea posible después de la operación. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis, así como preparar al paciente y a

su miembro residual para el uso de la prótesis.

Esta preparación se logra mediante: - Aprendizaje de la realización del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la formadeseada al muñón. - Ejercicios fortalecedores del muñón- Ejercicios para ampliar y conservar arco articular- Golpeteo del muñón en saco de arena

- Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia- Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización- Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio-

-Medicina física si lo requiere -Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias táctiles y desensibilización ante el dolor. 4-Desarrollo de la etapa protésica: Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protésicaUna vez que el paciente ha recibido la prótesis, necesitará nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato.

En los pacientes que han sido sometidos a una amputación de la extremidad inferior, el enfoque se dirige a conseguir un patrón de marcha suave y simétrica, para lograr el máximo rendimiento energético y el mejor aspecto estético. Una vez conseguida la adaptación de la prótesis y realizado el entrenamiento del paciente, el resultado funcional suele ser buenoPrimera fase:

• Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prótesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso.

• Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis y mantener el equilibrio) • Patrones estáticos de la marcha y postura (utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón de marcha) • Corrección postural frente al espejo• Balanceo laterales y antero posteriores• Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. Segunda fase:

• Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas-

• Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadora• Corregir postura frente al espejo• Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha. (Utilización y destreza en el manejo de bastones) • Corregir fases de la marcha. Tercera fase:

• Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)• Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia• Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha. Cuarta fase: • Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares. • Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstáculos, elevación y descenso de escaleras….) • Subir y bajar escalones y planos inclinados• Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped. EJEMPLOS DE EJERCICIOS PARA EL ADIESTRAMIENTO PROTÉSICO Tanto en amputados unilaterales, como dobles, y aparte de las actividades específicas que cada caso dicte, pueden desarrollarse estos ejercicios, la mayoría se ejecutan entre las paralelas, frente al espejo.

1. Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas. 2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo. 3. Sentarse y levantarse de una silla. 4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo. 5. De pie. Flexionar alternativamente la prótesis y el lado sano por la cadera y rodilla. 6. De pie, brazos a los lados. Flexoextensión de cuello al máximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso. 7. De pie. Pies separados 5 cm., inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos. 8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón. 9. De pie. Prótesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prótesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podrá asistirse con las manos sobre las paralelas). 10. De pie. Apoyo total sobre la prótesis. Elevar la pelvis indemne. 11. Andar de lado con pequeños pasos flexionando ligeramente la prótesis.

12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prótesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prótesis. 13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede claudicar.

14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne). 15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas. 16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la prótesis..., girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prótesis). 17. De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prótesis. 18. Seguir una línea sobre el suelo.

19. Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve para salvar los obstáculos). 20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prótesis sobre la parte baja del plano). DEFECTOS DE MARCHA DURANTE EL EMPLEO DE PRÓTESIS DE EXTREMIDAD INFERIOR El amputado de extremidades inferiores viene a presentar ciertas dificultades en su marcha que el rehabilitador no debe olvidar desde el momento en que le van a plantear problemas rehabilitativos con bastante frecuencia. En general, entres otras dichas dificultades suelen ser ordinariamente las siguientes:

1. Falta de la musculatura del tobillo. 2. Falta de gastronemio. 3. Falta de transmisión de peso por la tibia en amputados por debajo de la rodilla4. Cuando el peso cae sobre la prótesis, los abductores de cadera de ese lado entran en acción paca equilibrar la pelvis. 5. Extensores de cadera. 6. Miedo a la caída lateral 7. Marcha rápida 1. PIE a. Rotación del pie. Interna o externa. Si la amputación es por encima de la rodilla, puede deberse a tensión muscular por un eje mal adaptado. En otro caso, se deberá a un mal alineamiento protésico. b. Falta de simetría en la longitud de los pasos. Por mal desarrollo del equilibrio y sensación de inestabilidad, escaso entrenamiento fisioterápico, debilidad muscular dolor, mal alineamiento de la prótesis, contracturas en flexión del muñón.

c. Aumento de la base de sustentación. Suele ser natural en niños y amputados dobles. En otro caso se deberá a un mal alineamiento protésico. d. Elevación excesiva del talón sobre el suelopor poca resistencia en la articulación de la rodilla. (Por debilidad de los flexoextensores de rodilla) e. Marcha de puntillas sobre la pierna indemnecomo resultado de: prótesis muy larga, excesiva acción de pistón en la fase de pendulación, miedo a tropezar la prótesis e intento de aumento de la velocidad de marcha. 2. RODILLA a. Hiperextensión brusca de rodilladurante la fase de balanceo y antes de llegar el talón al suelo como resultado de un eje de rodilla demasiado libre. 3. CADERA a. Marcha en abducción. La prótesis se coloca en abducción durante la fase de apoyo por molestia o dolor. La abducción de la prótesis durante la fase de avance puede ser debido a: inseguridad en la marcha por miedo a un fallo de la articulación de la rodilla, por debilidad del glúteo medio del lado sano, por lo que la pelvis desciende en el lado de la amputación y la prótesis «parece más larga», por contractura intensa de abductores de cadera en el lado de la amputación. b. Marcha en circunduccióncomo resultado de una debilidad de flexores de cadera o molestia en parte anterior de cadera en amputaciones por encima de la rodilla. 4. TRONCO a. Inclinación lateral de troncohacia el lado de la prótesis al apoyarse en la misma. Puede ser debido a una contractura de abductores de cadera, por dolor, por escaso desarrollo muscular del muñón, por mal alineamiento o defecto en la longitud de la prótesis. b. Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosisdebido a contractura de flexores de cadera. 5. BRAZOS a. Braceo desigual. El brazo del lado sano permanece muy cerca de la cadera y el del lado de la amputación bracea demasiado. Este fenómeno es natural en amputaciones por encima de la rodilla y desarticulaciones de cadera (salvo si es muy exagerado). Puede producirse por un muñón doloroso, en cuyo caso también se acompaña de inclinación lateral del tronco. 6. Acción de pistón exagerada del muñón, cuando el encaje es demasiado holgado o inadecuada suspensión de la prótesis.

CONCLUSIÓN

Una de las metas principales para los amputados de miembros inferiores será aprender a caminar de nuevo. Este dependerá de muchos factores, como su edad, y su nivel de energía, pero probablemente volverá a aprender esta destreza poco después de la cirugía a través de los entrenamientos rehabilitadores. Durante este período, el paciente va a tener que trabajar con muchos fisioterapeutas. Sus esfuerzos y los de sus terapeutas le ayudarán a aprender a andar de nuevo. Sus terapeutas también le ayudarán a fijarse metas y a preparar un plan de rehabilitación basado en sus necesidades. BIBLIOGRAFÍA

Lic. Carlos E. P. Rodríguez; Tec I. G. Sánchez. Rehabilitación del Paciente del Amputado de Miembro Inferior en la Comunidad. Webmaster Infomed-Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, Cuba.

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Dr. Raidel La O Ramos y Lic. Alfredo D. Baryolo Cardoso. Rehabilitación del Amputado de Miembro Inferior. Disponible en Sitio: Medicina de Rehabilitación Cubana http://rehabilitacion.sld.cu

TRATAMIENTO EN PACIENTES AMPUTADOSDefinición de Amputado. Amputación es la excéresis total de un miembro o segmento de miembro. Cuando se realizaa través de una articulación se denomina desarticulación. Causas de Amputación. *Enfermedades Vasculares Periféricas.*Traumatismos y sus Secuelas.*Infecciones.*Deformidades y Parálisis.*Malformaciones congénitas. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

1. Degeneración del muñón.2. Contracturas musculares.3. Trastornos circulatorios.4. Trastornos Dérmicos.5. Síndromes dolorosos: dolor del muñón, dolor fantasma.6. Dehicencia o apertura de la herida quirúrgica.7. Infecciones.8. Hemorragias.9. Úlceras.10. Hiperestesias del muñón. Trastornos Invalidantes Sobreañadidos a laAmputación.1. Trastornos Neurológicos2. Trastornos Sensoriales3. EnfermedadesGeneralizadas4. Factores PsicológicosNiveles de AmputaciónDefinición: Es el nivel electivo al cual se debe realizar laamputación para obtener un muñón útil para el proceso de protetización. Muslo: Longitud ideal del muñón: 25 – 30 cm desde el trocánter mayor.Niveles de Amputación. Pierna: Longitud ideal 12 –15 cm desde el borde anterior de lameseta tibial. Brazo: Longitud óptima 20cm desde la punta delacromion. Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olécranon.

CARACTERÍSTICAS DEL MUÑON IDEAL •Forma cónica o semicónica.•Presentar un revestimiento cutáneo bien nutrido, no estando la pieldemasiado estirada ni demasiado laxa.•Las extremidades óseas deben estar suficientemente recubiertas detejido celular o tendinoso.•Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca.•Conservar los arcos articulares de la articulación proximal.•Poseer suficiente irrigación sanguínea para que no exista cianosis,hiperemia ni edema.•El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de laamputación para evitar neuromas superficiales y dolorosos.•Muñón no doloroso.•Cicatriz correcta y en lugar adecuado. Rehabilitación del amputado Miembro Inferior OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOREHABILITADOR Obtener la bipedestación. Restitución de la cosmética corporal.Realizar marcha con apoyo bipodal.Realizar carreras y saltos en pacientes jóvenes. Periodos del Tratamiento Rehabilitador.I.

Preoperatorio. II. Postoperatorio:- Preprotésica- Protésica. PRE- OPERATORIO Apoyo Psicológico: Compensar patologías de baseEjercicios GeneralesEjercicios Respiratorios POST-OPERATORIO Cuidados Posturales Vendaje CompresivoMovilizacionesPasivasEjerciciosGeneralesEjercicios Respiratorios Apoyo Psicológico TRATAMIENTO PREPRÓTESICO .Se iniciará después de realizado un examen físico que incluye:Muñón: a) Forma : Si globuloso por exceso de tejido adiposo se indicará uso de vendajecompresivo, masaje manual y golpeteo del muñón sobre saco de arena

b) Cicatriz: Se precisará forma y situación, en caso de adherencias masaje digitalpara desprenderlas. c) Valoración muscular: Si atrofia, ejercicios para mejorar el trofismo. d) Movilidad Articular de la articulación proximal : Si limitaciones ejercicios paravencer la misma previo relajante muscular. e) Sensibilidad y Temperatura . f) Puntos dolorosos : Se indicará terapia física analgésica. g) Perímetros: Mesuración de las distintas circunferencias del muñón. Según lalongitud del muñón se tomarán 2 ó 3 perímetros. Tiene como objetivo saber cuantoreduce el muñón con el tratamiento. Se tomará

además el largo total, para muslopunto de referencia espina iliaca antero inferior y para pierna base de la rotula. TRATAMIENTO PREPRÓTESICO.Miembro sano - Estado, movilidadarticular. - Movilidad y fuerza Muscular . Miembro superiores *Tronco - Equilibrio en posición sentado y fortalezade los músculos del tronco. Equilibrio: - Por la escasa actividad ambulatoria puede existir un mal equilibrio. El tratamientodel mismo se comenzará desde la posición de sentado, después en paralelasfrente al espejo aplicando resistencia a diferentes niveles ( cabeza, hombros,cadera), salto a lo largo de las paralelas, juego con pelotas. Este tipo de equilibriose realiza sin prótesis. PRÓTESICAPRÓTESIS PROVISIONAL O REHABILITADORAOBJETIVOS : Que el paciente aprenda a:1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis mantener elequilibrio.2- Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón demarcha.3- Obtener reducción del edema postoperatorio por la presiónmecánica de la cavidad y el uso activo muscular.4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión queexista.5- Determinar el grado de función a obtener.6- Colocarse la prótesis.7- Ponerse de pie y sentarse.8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados. Clasificación Funcional de los Amputados deMiembro Inferior.Grupo I: Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puederealizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como

b) Cicatriz: Se precisará forma y situación, en caso de adherencias masaje digitalpara desprenderlas. c) Valoración muscular: Si atrofia, ejercicios para mejorar el trofismo. d) Movilidad Articular de la articulación proximal

: Si limitaciones ejercicios paravencer la misma previo relajante muscular. e) Sensibilidad y Temperatura . f) Puntos dolorosos : Se indicará terapia física analgésica. g) Perímetros: Mesuración de las distintas circunferencias del muñón. Según lalongitud del muñón se tomarán 2 ó 3 perímetros. Tiene como objetivo saber cuantoreduce el muñón con el tratamiento. Se tomará además el largo total, para muslopunto de referencia espina iliaca antero inferior y para pierna base de la rotula. TRATAMIENTO PREPRÓTESICO.Miembro sano - Estado, movilidadarticular. - Movilidad y fuerza Muscular . Miembro superiores *Tronco - Equilibrio en posición sentado y fortalezade los músculos del tronco. Equilibrio: - Por la escasa actividad ambulatoria puede existir un mal equilibrio. El tratamientodel mismo se comenzará desde la posición de sentado, después en paralelasfrente al espejo aplicando resistencia a diferentes niveles ( cabeza, hombros,cadera), salto a lo largo de las paralelas, juego con pelotas. Este tipo de equilibriose realiza sin prótesis. PRÓTESICAPRÓTESIS PROVISIONAL O REHABILITADORAOBJETIVOS : Que el paciente aprenda a:1- Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prótesis mantener elequilibrio.2- Utilizar el muñón para mover la prótesis y establecer un patrón demarcha.3- Obtener reducción del edema postoperatorio por la presiónmecánica de la cavidad y el uso activo muscular.4- Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexión queexista.5- Determinar el grado de función a obtener.6- Colocarse la prótesis.7- Ponerse de pie y sentarse.8- Subir y bajar escaleras y planos inclinados. Clasificación Funcional de los Amputados deMiembro Inferior.Grupo I:

Restablecimiento completo, equivalente a la normalidad. Puederealizar el trabajo anterior sin limitaciones, deportes y la vida social como

antes de la amputación. Grupo II: Restablecimiento parcial, capacidad funcional completa pero norealizara trabajos pesados. Puede bailar y caminar menos tiempo. Grupo III: Independencia general completa. Actividades generales normales,empleo que no exija permanecer mucho tiempo de pie ni caminar, puede ser independiente y vivir con la familia. No pueden bailar, ni transportar cosaspesadas. Grupo IV: Autonomía limitada. Necesitan cierta ayuda ajena para lasescaleras y salir a la calle. Se sienten mejor sin prótesis. Grupo V: Prótesis estética. No pueden satisfacer sus necesidades personales. Grupo VI: Prótesis impracticable. Hay que entrenarle para que seindependice en la silla de ruedas. Defectos de marcha durante el empleo de prótesisde Extremidad Inferior. Rotación interna o externa del pie.Inclinación lateral del tronco.Asimetría en la longitud de los pasos.Aumento de la base de sustentación.Marcha en abducción.Marcha en circunducción.Elevación excesiva del talón sobre el suelo.Braceo desigual.Hiperextensión brusca de rodilla.Flexión de tronco excesiva durante la bipedestación o lordosis.Acción de pistón exagerada del muñón.Marcha de puntillas sobre la pierna indemne. 1. CONSIDERACIONES GENERALES. ETIOLOGÍA Ante un amputado las exigencias varían según: • Tipo y nivel de amputación. •

Edad del paciente. • Patologías asociadas. • Nivel de integración social previo. • Autonomía . Objetivo :Permitir el regreso del paciente a su domicilio con comodidad y calidad de vida. Medios utilizados : • Reeducación funcional. • Uso de dispositivos ortopédicos. • Reaprendizaje de las AVD con una prótesis. El perfil del paciente es una persona que ha sufrido un proceso agresivo para su integridad física ypsíquica debido a una mutilación que se asocia a: • Alteración del esquema corporal. • Situación de estrés ante el momento actual y futuro. •

Minusvalía física evidente, por lo menos al principio.El interés del centro de tratamiento es la realización de un trabajo multidisciplinar en el enfermoamputado: médicos especialistas (oncólogos, traumatólogos, endocrinos), cirujanos, psiquiatría, enfermería,fisioterapeuta (tratamiento analítico del muñón y preparación para la prótesis, y tratamiento general delpaciente), técnico ortopeda, asistente social, familiares.6.1.1. LA ETIOLOGÍA DEL AMPUTADO PUEDE SER Traumática : • Paciente joven sin graves patologías asociadas y expectativas de vida normal. • Tras un momento agudo hay una reacción más positiva. • Problemas más frecuentes : • Sensación de miembro fantasma . • Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia . • Paciente con problemas sociales, familiares, laborales .

Vascular (principal causa) : • Factores de riesgo : • Tabaco. • Diabetes. • Trastorno del metabolismo de lípidos. • HTA. • Se asocia la enfermedad y la minusvalía en el paciente, edad avanzada, fatigables (readaptaciónmás dificultosa). • Miembro inferior contralateraltambién afectado . • Problemas : desánimo enorme (importante el papel de la familia), a veces no es posible protetizar,si se protetiza es posible que no se consiga el grado de independencia deseado. Oncológico : • Paciente en permanente situación de estrés. •

Suele ser joven, con amputación extremadamente agresiva. • Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia. • La expectativa de vida puede ser corta. • Es importante tratar el aspecto psicológico como fisioterapeutas. 6.2. NIVELES DE AMPUTACIÓN 6.2.1. MIEMBOS INFERIORESSe considera un buen nivel de muñón el tercio medio de huesos largos , debido a que en este nivel secuenta con: • Un mayor recubrimiento de hueso por una mayor proporción de partes blandas. • La piel está sometida a menor presión por este recubrimiento La proporción del tejido adiposo es más uniforme. • El brazo de palanca es más aprovechable. • Los relieves óseos son menos pronunciados. Excepción en la desarticulación de la rodilla, donde el nivel de control sobre la prótesis es máximo en estecaso si la amputación se realiza en el tercio superior de la tibia y el peroné. La amputación infracondílea es larealizada más o menos a unos 10-13 cm de la interlínea articular. Es protetizable hasta 7cm (scan).6.2.2. MIEMBRO INFERIORLa amputación es más eficaz donde menor masa existe. Debemos considerar que el miembro superior tieneuna función de relación y precisión, mientras que el miembro inferior tiene una función de traslación y decarga.Antes de iniciar el

tratamiento es necesario consultar la historia clínica del paciente y abrir la historia defisioterapia en donde debe aparecer: • Diagnóstico y etiología de amputación , junto con el nivel. • Fecha de amputación. • Antecedentes patológicos , que tengan relación directa o no con la amputación (EPOC, cardiopatía,artrosis). • Estado de la piel y cicatrices (buenas condiciones si aspiramos a la colocación de una prótesis): • Piel bien hidratada y nutrida que soporte el esfuerzo de estar encerrada en un encaje. • Una cicatriz retráctil será dolorosa por lo que debe evitarse. • La inspección del muñón permite conocer las dificultades y definir los objetivos día a día (heridasdolorosas, úlceras de apoyo, insensibilidad por neuropatía diabética, adherencias, actitud viciosa,edema severo). • Otros datos de interés : • Estado psíquico emocional del paciente (capacidad de seguir órdenes).

• Ambiente familiar. • Relación social. • Mediación. • Ocupación laboral anterior. • Tipo de vivienda. Todo paciente amputado tiene derecho a intentar el empleo de aparatos ortopédicos y de reeducación para la marcha o la prensión. No es lícito condenar a un paciente a permanecer en una silla de ruedas sinestar absolutamente seguro de que no existe otra solución.Respecto a esperar a la cicatrización completa para iniciar la recuperación se ha demostrado que suponeuna pérdida de tiempo . 6.3. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN 6.3.1. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA • Lucha contra el dolor . •

Disminuir el edema . • Lucha contra las posturas viciosas . • Tonificación de la musculatura general. • Conseguir la autonomía con el menor gasto energético. • Aprender los movimientos necesarios para las AVD . n cualquier amputación la recuperación se basará en el trabajo muscular , por ser el factor primordial parael desarrollo de la circulación bilateral. En los amputados de miembros inferiores, la deambulación resultafundamental.6.3.2. TRATAMIENTO GENERAL DE FISIOTERAPIA • Tratamiento postural

(para evitar retracciones). • La longitud de la extremidad amputada disminuye y también lo hace el control de la movilidad. • El dolor favorece las posturas antiálgicas (en flexión generalmente). • El dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que tambiénperderá movilidad. • Las posturas nocivas par la retracción y que por tanto evitaremos son: • Cadera : flexión y rotación externa por el Psoas y abducción por los abductores (no colocaralmohadas que eleven el muñón. Colocar una almohada en el trocánter para evitar la rotaciónexterna). • Rodilla : flexión por los isquiotibiales (no almohadas en la parte posterior). • Hombro : aducción por el pectoral mayor (almohada para mantener la ABD). •

Codo : flexión por el bíceps braquial (movilización temprana).6.3.3. VENDAJEEl paciente sale de quirófano con un vendaje almohadillado compresivo (1 semana) y posteriormente unvendaje elástico - compresivo no almohadillado. Los objetivos son: • Disminuir el edema (el primer edema reactivo a la intervención quirúrgica). • Remodelar el muñón para pasar de una forma cuadrada postoperatoria a una forma cónica. Elvendaje se inicia proximal pero la mayor presión es distal. Evitar la forma de pera por la difícilprotetización. • Comodidad : la musculatura restante se desliza rozando el hueso y provoca dolor. El vendajediminuye este deslizamiento.Lo lleva 24 horas al día y se rehace cada 8 horas. A partir del primer año, el paciente lleva la prótesis variashoras al día y no necesita rigurosamente el vendaje, aunque lo puede preferir. Si hay molestias, se retira elvendaje como máximo 10 minutos (mayor tiempo provocaría un edema por descompresión).6.3.4. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS (impiden la prótesis) • Frecuentes lavados del muñón y de la prótesis para mantenerla limpia. • Nutrir e hidratar la piel. • Cambiar el vendaje 3 veces al día. • Controlar el peso y cambiar la prótesis si el paciente cambia de peso tras la protetización.6.3.5. MASAJE

• Técnica del palmoteo si hay neuromas. • Es doloroso , debe de enseñarse al paciente. • Otra técnica: despegamiento de cicatriz .6.3.6. TONIFICACIÓN MUSCULAR GENERAL • Adaptado a la edad. • Musculatura extensora. bdominales y paravertebrales (estabilidad al tronco). • Transferencia de cama a silla, uso de bastones (reforzar tríceps y dorsal ancho). • Reforzamiento de la extremidad sana .6.3.7. LUCHA CONTRA EL DOLOR • Si el dolor es de

origen mecánico , liberar las adherencias osteocutáneas. • Si es de origen neurológico , aplicar electroterapia antiálgica (baja frecuencia 80-120 Hz; muy bajafrecuencia 2-12 Hz para el dolor del miembro fantasma).6.3.8. CRITERIOS DE PROTETIZACIÓN • Buen estado general • Si hay un mal estado general relativo, el paciente debe de asumir el proceso y la dificultad. • Expectativa de vida . • Edad , también dependiente del estado general. • Capacidad de seguir órdenes . • Voluntad de colaboración por parte del paciente y de la familia. • Compromiso de utilización de prótesis.

• Equilibrio de pie, anterior a amputación y sobre la extremidad sana tras la amputación. • Piel en buen estado. • Buen trofismo muscular. • Buen estado de la otra extremidad. • Déficit tolerable de extensión en caso de existir flexo en cadera o rodilla. Rodilla hasta 30º, encadera 20º * Perímetro del muñón de 3 a 5 cm inferior al de la extremidad sana. • La amputación es el mas antiguo de los procesos quirúrgicos; este tipo de intervención se realizahace siglos con el objetivo de reducir la invalides,eliminar extremidades inútiles y salvar vidas.Nuestro Sistema de Salud lucha tenazmente por la creación de nuevos centros de atención primariade salud, para lograr que el hombre se reincorpore a la sociedad con el mínimo de incapacidad y elmáximo de independencia.La Kinesioterapia y la rehabilitación ambulatoria son elementos que serán analizados en todo eldesarrollo y ulterior discusión de este trabajo.Los objetivos básicos de este trabajo fueron:Estudiar las técnicas de rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior.Determinar los aspectos fundamentales que deben regir un examen físico inicial a los pacientesamputados de miembro inferior.Analizar los aspectos que deben incluir el tratamiento rehabilitador. • El material utilizado para el desarrollo de este trabajo estuvo compuesto por un universo de 30pacientes de la comunidad del municipio Habana Vieja.En el siglo XVI un cirujano militar francés llamado Ambrosio Pare desarrollo las técnicas quirúrgicasutilizadas; además, estableció cuales eran los muñones mas funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para el control de la hemorragia, después de la amputación. También diseño algunasprótesis sofisticadas, aunque no fue hasta después de la segunda guerra mundial cuando se observoun progreso verdadero en cuanto al desarrollo de un método racional para el cuidado total delamputado.

• Se reconoce actualmente que el tratamiento del amputado abarca no solo la cirugía, sino también larestauración de la función y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputadodebe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión ycontinua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo. Las causas generales de amputaciones se elevan de forma constante debido a los mayores índicesde accidentes y a la prolongación media de la vida, que permite la supervivencia de ancianos contrastornos predisponentes a la amputación. • •La amputación en el hombre es 2.5 veces mas que en la mujer.•Las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembrosuperior.•En estudios se ha demostrado que el 27% de las amputaciones son por accidentes, 67% por enfermedades y el 6% por deformidad congénita•Amputación por traumatismo se encuentra en las edades comprendidas entre 41 a 50 años, por enfermedad entre 61 y 70 años y las deformidades congénitas entre 11 y 50 años. • La Rehabilitación es algo más que la intervención quirúrgica y que la restauración de la capacidadfísica; es un proceso complejo que utiliza además, todas las técnicas que se extienden a las áreasdel componente social y que conllevan al desarrollo global del sujeto discapacitado. • Aspectos a tener en cuenta en la confección de un examen físico inicial con un paciente amputadode miembro inferior . • I-Historia de la enfermedad actual (H.E.A)II-Examen físico inicial. 1-Como llega el paciente al departamento. • 2-Síntomas objetivos: Se describe todo lo que el técnico observa en el paciente. • a) Tipo de cicatríz:-Transversa anterior -Transversa media.-Transversa posterior -En forma de C-En forma de Sitálica-Múltiples traumáticas.-Múltiples quirúrgicas.El tipo de cicatríz ideal es transversa media.

• b) Forma del muñón. Puede ser:-Cónico.-Puntiagudo-Globuloso-Deforme-Rectangular La forma ideal del muñón es cónica.Nota: El paciente debe usar vendaje elástico (enseñarle como se coloca) • c) Niveles de Amputación. Puede ser:-1/3 superior -1/3 medio-1/3 inferior - Desarticulado. • 3- Síntomas objetivos. Son todos aquellos que el paciente refiere. Puede ser:-Puntos dolorosos.Sensaciones Fantasmas.-Calambre.-Hormigueo. • 4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos.Probaremos si se encuentra:-Conservada.-Abolida.-Alterada

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