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Plasticidad y Restauracin Neurolgica

Volumen Volume

Nmero Number

1-2

Enero-Diciembre January-December

2004

Artculo:

Propuesta teraputica del agramatismo en nios con parlisis cerebral

Derechos reservados, Copyright 2004: Asociacin Internacional en Pro de la Plasticidad Cerebral, A.C.

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Nanci Villegas Tapia, Patricia Jimnez Torres. Propuesta teraputica del agramatismo en nios con parlisis cerebral Plasticidad y Restauracin Neurolgica

ARTCULO ORIGINAL

Vol. 3 Nos.1 y 2 Enero-Diciembre 2004

Propuesta teraputica del agramatismo en nios con parlisis cerebral


Nanci Villegas Tapia* Patricia Jimnez Torres**

RESUMEN
* Mtra. Nanci Villegas. Valoracin Integral , APAC. Dr. Zrraga # 31 Col. Doctores. Tel. 57-61-03-61 ext. 135. E-mail: nanciv@hotmail.com ** Mtra. Patricia Jimnez. rea Mdica, APAC. Dr. Zrraga # 31 Col. Doctores. Tel. 57-61-03-61 ext. E-mail: patr_7@hotmail.com

Dentro de los trastornos asociados de la Parlisis Cerebral (P.C.) se encuentran los del lenguaje, principalmente del lenguaje verbal, en el cual se manifiestan alteraciones de la voz, ritmo y entonacin as como mala adquisicin y produccin de los complejos consonnticos. Por otra parte, la estructura gramatical se afecta debido a que los nios se comunican con una o dos palabras, eliminando conectivos y preposiciones, es decir, presentan agramatismo y utilizan el gesto y la sealizacin como complemento de la comunicacin. Aunque en la mayora de los nios con P.C. la comprensin est conservada, pueden presentar alteraciones en la compresin de palabras que pertenecen a un mismo campo semntico y en frases con estructura gramatical compleja. El objetivo del presente trabajo se dirige a la rehabilitacin del lenguaje a travs de la principal actividad del nio: el juego. Para experimentar esta propuesta se trabaj con cuatro nios preescolares, con diagnstico de disartria espstica durante un periodo de seis meses, observndose al finalizar la terapia el incremento de la comunicacin, el uso de frases cortas con adecuada organizacin gramatical y la disminucin de los gestos y las seas. La teraputica del lenguaje propuesta en esta investigacin se orienta a la organizacin gramatical de la frase as como al desarrollo semntico, sin hacer nfasis en la produccin articulatoria. PALABRAS CLA VE: Parlisis cerebral, disartria, agramatismo. CLAVE:

ABSTRA CT ABSTRACT
Solicitud de sobretiros: Mtra. Nanci Villegas Asociacin Pro Personas con Parlisis Cerebral Dr. Zrraga #31 Col. Doctores. Telfono: 57-61-03-61 Ext. 220 Fax: 57-61-83-12

One of the dysfunctions associated to the cerebral palsy are the dysfunctions of the language, mainly in the expressive language, it has alterations of the voice, rhythm and intonation as well as the acquisition and production of complex consonant.The grammatical structure is affected because the children only communicate with one or two words eliminating connectives, prepositions and using the grimaces and the sign as complement of the communication. Although in most of the children with cerebral palsy the understanding is conserved, they present alterations in the understanding of words of semantic type and in sentences with complex grammatical structure.The objective of the present work is about the rehabilitation of the language through the childrens main activity: play. We worked with four children pre-school, with spastic disartria for a period of 6 months, they being increased the communication, making uses of short sentences with appropriate grammatical organization and decreasing grimaces the expressions and the signs. In this investigation the therapy of the language proposed a guides to the grammatical organization of the sentences as well as to the semantic development, without making emphasis in producing articulation, opposedly to common therapies.

Plast & Rest Neurol 2004;3 (1 y 2): 9-14

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KEY WORDS: Cerebral palsy, disartria, agrammatism.

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Nanci Villegas Tapia, Patricia Jimnez Torres. Propuesta teraputica del agramatismo en nios con parlisis cerebral MG

INTRODUCCIN La parlisis cerebral surge como consecuencia de una lesin que ha sufrido un cerebro en desarrollo.(1, 2) Al estar involucradas las zonas cerebrales que controlan el movimiento voluntario, la alteracin principal del lenguaje se manifestar en el control motor de los msculos que intervienen en ste, es decir, se presentarn problemas en la coordinacin, fluidez y secuenciacin de los movimientos del aparato fonoarticulador, el cual produce los sonidos del lenguaje (fonemas). El diagnstico de las alteraciones del lenguaje en la parlisis cerebral es llamada DISARTRIA, la cual se define como una perturbacin del habla causada por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla, de origen neurolgico, abarcando sntomas de trastorno motor relativo a la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.(3,4) La clasificacin de la disartria en la P.C. es la siguiente: ATETSICA: la voz es a menudo grave, la intensidad dbil o forzada, el volumen de la fonacin es irregular, los episodios de acrecentamiento de volumen estn asociados a los espasmos del diafragma, la fonacin (produccin de los fonemas) la realizan con frecuencia durante la inspiracin. ESPSTICA: la voz es alta y forzada, la hipernasalidad es casi siempre la caracterstica dominante, la ausencia de inflexin es notable y el volumen sonoro irregular. Desde el punto de vista lingstico, Pea Casanova(5) distingue el desarrollo del lenguaje de los nios con PC en los siguientes niveles: Fonolgico: muestran un retardo del desarrollo fonolgico, producen tardamente las consonantes, teniendo dificultades en la produccin de consonantes dobles e inversas. En el desarrollo morfosintctico presentan simplificacin en la extensin del discurso, las dificultades motoras hacen que el nio utilice un lxico ms restringido. Los aspectos semnticos y psicolingsticos se vern reducidos por las limitaciones fsicas y de tiempo. Este tipo de limitaciones conllevan a que el nio tenga un bajo nivel de abstraccin y lingstico. En la disartria los componentes extralingsticos estarn comprometidos por lo que la intensidad, ritmo, meloda y prosodia inadecuados conllevar a un lenguaje difcil de entender para el interlocutor. Asimismo se aprecia agramatismo, el cual se caracteriza por la produccin dificultosa de palabras, sustantivos aislados con ausencia relativa de palabras con funcin gramatical. 10

El agramatismo se sita a nivel de los constitutivos inmediatos de la oracin: frase nominal y frase verbal, quedando suprimidos los contrastes entre ellos.(6,7,8,9) De acuerdo a Hcaen, propone que el agramatismo puede dividirse en dos categoras: 1) en el empobrecimiento de las reglas sintcticas y 2) en la perseveracin de lexemas con una reduccin en su repertorio.(10- 13) En cuanto a los procedimientos tradicionales de la rehabilitacin del lenguaje en los nios que presentan P. C. se resumen en: 1) ejercicios para el control de la respiracin, 2) ejercicios fundamentales dirigidos al mecanismo del habla, ejercicios encaminados a fortalecer el aparato fonoarticulador: lengua, labios y paladar. En estos ejercicios el uso del espejo o el modelo del terapeuta es fundamental para que el nio pueda imitar los movimientos realizados entre estos msculos y haga conciencia de sus propios movimientos. 3) Finalmente en estas teraputicas se considera que la mejora del habla se da slo en la medida en que el nio logre un mayor control de los grupos musculares (extremidades, tronco, etc.) y consiga mejorar las habilidades motoras. Cuando la persona con P. C. ha recibido terapia de lenguaje pero no se han obtenido resultados favorables se utilizan como alternativa los tableros de comunicacin, los cuales pueden ser con imgenes o alfabticos. Para manejar estos tableros, la persona debe poseer la habilidad motriz para sealar, por ejemplo, sealar con el movimiento de los ojos, un dedo o el pie. Tambin debe estar conservado el intelecto y la comprensin del lenguaje.(14-16) En esta investigacin partimos de la adquisicin del lenguaje de forma natural a travs de la principal actividad del nio preescolar: el juego. Utilizando esta metdica se desarrollan temticas de juego donde el paciente participe activamente en la actividad, a travs de preguntas abiertas, dilogos entre el terapeuta, el nio y los paps o entre los juguetes. El objetivo principal es hacer nfasis en los aspectos semnticos y gramaticales del lenguaje, proporcionndole al nio el modelo elocutivo pero evitando solicitarle la repeticin. METODOLOGA En el presente estudio se revisaron cuatro casos de nios que presentan P. C. que acuden a APAC, cuyas caractersticas se describen en el cuadro I.
Volumen 3, Nos. 1 y 2, enero-diciembre 2004

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Cuadro I. SUJETO 1 EDAD 5 aos ESCOLARIDAD Jardn de nios DIAGNSTICO Triparesia espstica Luxacin bilateral de cadera Estrabismo P.C. Atetsica Triparesia Espstica Triparesia espstica TX
FARMACOLGICO

2 3 4

5 aos 4 aos 5 aos

Jardn de nios Jardn de nios Jardn de nios

Nootropil

PR OCEDIMIENT O PROCEDIMIENT OCEDIMIENTO A. Se realiz una valoracin neuropsicolgica completa con los siguientes instrumentos: Protocolo de evaluacin de la actividad intelectual. Dr. Quintanar Protocolo de evaluacin del lenguaje oral. Dr. Quintanar, 1997 Protocolo de evaluacin de la comprensin del lenguaje oral. Dr. Quintanar,1997 Esquema de evaluacin de la atencin. Dr. Quintanar, 1996 Prueba de evaluacin neuropsicolgica para nios. Dra. Elsa Roca B. Se trabaj en 2 sesiones semanales de 1 hora durante 6 meses, utilizando la propuesta ldica contextual, bajo los lineamientos de la psicologa sovitica con su representante principal Vigotsky, y las aportaciones de la lingstica de Chomsky. Esta propuesta entiende al lenguaje como un proceso dinmico donde intervienen: forma, contenido y uso. La forma se refiere a los aspectos fonolgicos, morfosintcticos y sintcticos; el contenido se refiere a la sintaxis y semntica y el uso a la semntica y pragmtica. La pragmtica y la semntica abarcan factores de la interaccin que no se limitan a las estructuras de la oracin y sus elementos, sino a una forma dinmica de la comunicacin. Durante las sesiones se abord al lenguaje en un contexto de uso, forma y contenido, es decir, en la interaccin nio-ambiente, la cual se da a partir de la prctica cotidiana del nio, que es el juego.
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La propuesta tiene los siguientes objetivos: 1. Crear la necesidad de comunicacin. 2. Disminuir el uso de gestos y sealizacin como forma de lenguaje. 3. Aumentar el uso de frases simples. 4. Fomentar el uso y aplicacin de palabras funcin. 5. Desarrollar el lenguaje verbal con el uso de frases complejas. Para alcanzar estos objetivos se trabajaron los siguientes juegos temticos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. La casita La granja El doctor La escuelita Los bomberos Policas y ladrones La comidita El supermercado El trnsito vehicular Juegos de mesa

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En esta metdica el terapeuta dirige el juego, presentando al nio la accin que l debe repetir con los juguetes y acompaando la accin con una frase concreta y simple. Se busca incrementar el dilogo con el nio formulndole preguntas abiertas. Se tiene habla paralela con el nio, es decir, cuando expresa una frase pobre, el terapeuta expresa la frase de manera adecuada, usando palabras funcin e incrementando paulatinamente sustantivos, adjetivos, adverbios y verbos. Dentro de la propuesta tambin se emplean cantos y poesas, que le permitan al nio realizar acciones, auto11

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c matizar el lenguaje, llevar ritmo, entonacin y meloda, para cihpargidemedodabor que el nio alcance un mejor nivel de fluidez verbal. Los objetivos se trabajaron de acuerdo al nivel de lenguaje verbal que tena el nio. RESUL TADOS RESULT De acuerdo al anlisis neuropsicolgico se encontr que la atencin y la actividad intelectual se encuentran conservados en todos los pacientes. No se apreciaron dificultades en la discriminacin de los sonidos del lenguaje, pueden ejecutar rdenes sencillas y la comprensin de frases con estructura gramatical simple son adecuadas. En las funciones motoras, tres nios han logrado la marcha, y pueden manipular objetos, con las dificultades propias de las alteraciones motoras de la P.C. Slo uno de ellos an no camina, pero logra el control de tronco y puede permanecer sentado sin sujetadores. En cuanto al lenguaje, se apreciaron las siguientes caractersticas: Los cuatro pacientes presentan alteraciones del ritmo, entonacin y prosodia del lenguaje. En los nios con P.C. espstica, las irregularidades de la voz son constantes, su habla se caracteriza por hipernasilidad y falta de inflexin, as como por irregularidades en el volumen sonoro. El nio que padece P.C. atetsica tiene voz grave y la intensidad es dbil. Los nios manifiestan sus deseos, necesidades y pensamientos, sin embargo, la estructura de la frase se encuentra simplificada, ya que utilizan el gesto para indicar lo que quieren o la sealizacin, haciendo que el adulto adivine o diga por el nio lo que quiere. La frase utilizada est compuesta generalmente por sustantivos y adjetivos, eliminando los conectivos, preposiciones, artculos y conjunciones. El lenguaje narrativo se afecta debido a que el discurso es simplificado y pobre. En el aspecto semntico, los nios presentan dificultades en la comprensin de palabras que pertenecen a un mismo campo semntico, por ejemplo, al pedirles que sealen una taza, ellos sealan un vaso. Asimismo, los nios cometieron ms errores de comprensin en frases con estructura gramatical compleja, es decir, frases donde hay inflexiones, subordinacin, etc. En el cuadro II, se resumen las caractersticas del lenguaje de los nios. ANLISIS DE RESUL TADOS RESULT Podemos observar que las alteraciones del lenguaje no slo se aprecian en la dificultad para la produccin de los fonemas, principalmente en la combinacin de stos, sino en la elaboracin de frases. Todos los nios expresan sus ideas o sentimientos con una sola palabra o dos en el mejor de los casos, por lo que es de nuestro inters trabajar el nivel gramatical en la rehabilitacin. Considerando la edad de los nios, los intereses y motivaciones, la actividad ldica es la propuesta del trabajo rehabilitatorio para los trastornos del lenguaje que presentan, haciendo nfasis en los 12

:rop odarobalesemnFDP diferentes componentes del lenguaje: morfosintaxis, tica, pragmtica y por supuesto considerando el nivel fonoVC ed AS, cidemihparG lgico. Las sesiones se programaron de acuerdo a los interese de los nios, y se trabaj usando el medio ambiente a r a p modelos de donde se desarrolla el nio, se proporcionan comunicacin, interaccin y accin, evitando solicitarle al acidmoiB :cihpargideM nio la produccin arutaretiL exacta de una palabra (es decir, evitando la repeticin). Esta propuesta se apoya en la rehabilitacin sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c del lenguaje total donde se considera que el lenguaje se aprende mejor dentro de un contexto de uso.(17) Asimismo se les solicit a los familiares que cuando el nio utilizara un gesto o seal para solicitar algo, ellos tenan que proporcionarle el modelo de la frase que tena que decir, de tal manera que los nios se apoyaran en las seas y los gestos, para dar paso a la frase. Los nios lograron una mayor produccin de palabras, principalmente sustantivos y verbos, adems de que la estructura de la frase mejor cualitativamente, utilizando ahora conectivos, artculos, etc. Aunque an no logran un lenguaje muy extenso, s utilizan el lenguaje para manifestar sus deseos y necesidades y cada vez menos los gestos. DISCUSIN La rehabilitacin de los trastornos del lenguaje en las personas que presentan parlisis cerebral es un proceso largo y complejo donde los mtodos que se emplean se apoyan en los aspectos generales de la rehabilitacin fsica. El trabajo rehabilitatorio de la motricidad general (desarrollo de las posturas adecuadas) y la motricidad de las estructuras implicadas en la emisin de los sonidos son los principales aspectos que debe manejar el logopeda junto con el fisioterapeuta. En la educacin de la postura se incluye la desaparicin de los reflejos arcaicos y el aprendizaje progresivo de la reeducacin de los msculos de los miembros, tronco y cabeza; es decir, a travs de la fisioterapia debe lograrse una buena posicin corporal y una buena relajacin, ya que stos son aspectos importantes para obtener un habla lo ms correcta posible. Asimismo, la reeducacin de la masticacin, la succin y la deglucin, son aspectos bsicos para la adecuada produccin de sonidos. La masticacin y la deglucin son llamadas actividades prefnicas por lo que una serie de ejercicios como masaje en las mejillas, ejercicios de soplar, etc. se hacen necesarias. Para el aprendizaje de los fonemas, los terapeutas proponen seguir una secuencia de los ms fciles a los ms difciles. Primeramente se iniciar con la produccin de los fonemas bilabiales, Posteriormente se trabaja con los fonemas labiodentales, se contina con los fonemas velares y por ltimo se trabaja la produccin de las vocales. Finalmente se considera el aprendizaje del lenguaje en sus aspectos lxicos, semnticos y morfosintcticos, es decir, el aprendizaje de la organizacin de las palabras dentro de una frase, el significado de las palabras, y el uso de reglas gramaticales, etc.
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Partimos de la propuesta de Vigotsky (18, 19) que considera la adquisicin del lenguaje de forma natural, es decir, la adquisicin va de la frase completa y su comprensin y no del anlisis fonolgico a su comprensin. Es por ello que se insiste en crear la necesidad y motivo de la comunicacin

en un ambiente apropiado para ello, evitando en lo posible ser el interlocutor del nio. Nuestro inters principal se enfoca en la adquisicin del lenguaje en todos sus componentes y no slo en la articulacin, slo as lograremos el desarrollo psquico global.

Cuadro II. SUJETO 1 FONOLGICO Ha logrado la adquisicin de los fonemas /a/, /o/, /e/, /i/, /u/ y de consonantes /m/, / p/, /b/, y otros, sin embargo las principales dificultades en la produccin de fonemas se aprecia en la combinacin de stos, presentando omisiones, sustituciones y simplificaciones. Tiene dificultades en los fonemas /l/, /s/, / r/. Presenta omisiones, sustituciones. MORFOSINTCTICO La produccin de su lenguaje se reduce a una palabra ante las preguntas que se le realizan. Utiliza ms frecuentemente sustantivos que verbos. Logra elaborar frases con estructura gramatical correcta, pero al hablar, omite palabras y lo hace con alteraciones en la articulacin, haciendo difcil la comprensin para su interlocutor. Realiza frases de dos palabras, principalmente sustantivos y adjetivos.No utiliza en su lenguaje preposiciones, conjunciones o conectivos Elabora sus expresiones verbales con una sola palabra, apoyndose en el gesto, la sealizacin y la mmica, por ejemplo, al preguntarle de dnde viene?, nos ensea su uniforme, es decir, viene de la escuela, o si quiere tomar agua, hace el gesto de beber, o para decir que jug futbol, hace el gesto de patear un baln.Tiene un pobre nivel lexical y sintctico. ASPECTO SEMNTICO Es reducido. El medio ambiente no ha sido favorecedor para el desarrollo del lxico as como de sus componentes semnticos.

No se apreciaron dificultades.

Ha logrado la adquisicin de los fonemas /a/, /o/, /e/, /i/, /u/, /m/, /c/, /p/, /t/, /l/, /b/, / g/, /n/, sin embargo, presenta grandes dificultades en la produccin de complejos consonnticos, produciendo palabras como/ivo/-chivo/ia/-mira/eon// ato/ pato En su expresin fonolgica aparecen omisiones, sustituciones.

Se encuentra disminuido

Se encuentra disminuido.

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CONCLUSIONES La terapia tradicional del lenguaje en los nios que presentan parlisis cerebral se enfoca en los siguientes puntos: 1. La rehabilitacin motora del aparato fono-articulador a travs de ejercicios de respiracin y gimnasia orofacial. 2. La rehabilitacin de la motricidad en general: cuidar la postura al trabajar con los nios, para lograr una buena inspiracin y espiracin y por lo tanto emitir los sonidos del lenguaje. 3. En general los mtodos usados inician con el trabajo de rehabilitacin de lo ms simple a lo ms complejo, es decir, inician con la produccin de fonemas, slabas, palabras y frases 4. Se hace gran nfasis en los aspectos articulatorios, por lo general, el terapeuta selecciona los temas y la secuencia y se apoya en los procesos auditivos, somatosensoriales, motores y perceptuales. La terapia de lenguaje desde la neuropsicologa considera. 5. La actividad ldica en las primeras etapas del desarrollo proporciona los elementos para desarrollar en el nio el lenguaje integral en forma, uso y contenido. 6. A travs de este mtodo pretendemos que el nio logre un mayor nmero de interlocutores (y no slo su familia, quienes son los que lo entienden en la mayora de los casos); as como tambin lograr que el lenguaje mediatice los procesos de la memoria, la atencin, regule la conducta y sea una herramienta de la actividad intelectual.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16.

17. REFERENCIAS 1. 2. Nieto, H. M. Anomalas del lenguaje y su correccin. Mxico D.F. Francisco Mndez Oteo;1987. Wendell, J. Problemas del Habla infantil. Buenos Aires Kapelusz; 1987. 18. 19.

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