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DIRECCIN DE MISIONES UNIVERSITARIAS-REA DE BECAS MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA

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FORMULARIO PARA SOLICITUD DE BECA FAMILIAR


Sr./Srta. estudiante, favor llenar el formulario a mquina o con letra imprenta legible, y adjuntar los requisitos solicitados, ya que de esta informacin depende la asignacin de la beca.

La informacin personal proporcionada ser de uso exclusivo del departamento de becas para la tramitacin de la beca solicitada, teniendo sta el carcter de informacin confidencial.
Centro Universitario: Apellidos: Cd. Identidad: Carrera: Asignaturas elegidas Aprobadas (N) _______ Reprobadas (N)_______ ciclo anterior: FAMILIARES ESTUDIANTES
HERMANO (A) CONYUGE PADRE - MADRE - -HIJO (A) Nombre del familiar: Dependencia: Carrera: Modalidad de Estudios: Clsica Abierta y a Distancia Centro Universitario: Ciclo: Cargo: Dedicacin: Tiempo Completo Medio Tiempo Aos de Servicio: CONYUGE PADRE - MADRE Nombre del empleado/profesor:

Solicitud de Beca: Primera vez ( ) Segunda vez o ms ( ) Nombres: N Telf. (Domicilio): Perodo Acadmico: Correo electrnico: FAMILIARES EMPLEADOS Celular: Ciclo:

REQUISITOS: (Que deben ser entregados en los plazos establecidos por el rea de Becas) 1. Formulario debidamente llenado y firmado, adjuntando una foto tamao carnet de frente con fondo blanco (actualizada). 2. Fotocopia de la factura de matrcula del presente semestre del estudiante y del familiar directo. 3. Certificado de notas del semestre anterior (fotocopia firmada). 4. Fotocopia de la cdula de identidad del estudiante y del familiar directo. COMPROMISO El/la estudiante manifiesta conocer el espritu, condiciones y normativa aplicables a las becas que otorga la UTPL, por lo que expresamente las acepta y se compromete a acatar las resoluciones del Comit de Becas relativas a la presente solicitud.
f. Presidente del Comit

RESOLUCIN DEL COMIT DE BECAS BECA DEL %

FIRMA DEL SOLICITANTE

FECHA: