INTRODUCCIN

La falta de oxgeno y el exceso de dixido de carbono en la siempre que resulta de ventilacin inadecuada, puede matar ms rpido que cualquier otro problema. Muerte biolgica del cerebro ocurre en 4 o 6 minutos sin oxgeno v ventilacin. El rescatador siempre debe preocuparse por la va area. El suministro de oxgeno se lo aplica como oxigenoterapia al uso del oxgeno con fines teraputicos. El oxgeno para uso medicinal debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura. La hipoxemia (hipoxia-hipxica) se define como la disminucin de la presin arterial de oxgeno (PaO2< 60 mHg) y de la saturacin de la Hemoglobina en sangre arterial (< 93%). La hipoxia se define como la disminucin de la disponibilidad de oxgeno en los tejidos. Puede existir hipoxia sin que necesariamente exista hipoxemia. OBJETIVOS GENERAL Conocer la asistencia respiratoria avanzada suministro de oxgeno. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Determinar los Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area. 2. Identificar las acciones de enfermera que se le brinda a un paciente con problemas de vas areas. JUSTIFICACIN La importancia de los cuidados bsicos de enfermera, son sumamente substancial en cuanto a lograr una respiracin eficaz, vigilancia de la buena colocacin de la mscara, cnula o simplemente en la ayuda soporte vital para el equipo de salud en general debemos dominar y conocer las tcnicas empleadas para desarrollar un papel til en el rea asistencial.

ASISTENCIA RESPIRATORIA AVANZADA SUMINISTRO DE OXIGENO CONTROL DE LA VIA AEREA Para iniciar el soporte respiratorio durante la RCP avanzada es necesario proceder a la optimizacin de la apertura y aislamiento de la va area y, la oxigenacin y la ventilacin artificial con la ayuda del equipo adecuado. El sistema para la apertura y aislamiento de la va area es la intubacin endotraqueal, pero para ello se precisa un equipamiento y una serie de conocimientos y experiencia suficiente para poderla realizar en forma y tiempo adecuados. No siempre se va a poder hacer. Debe hacerse en menos de 1 minuto. Dispositivos para la limpieza y desobstruccin de la va area La obstruccin de la va area superior por cuerpos extraos puede ser causa de parada cardiorrespiratoria. Durante las maniobras de RCP la va area superior se inunda de contenido gstrico o de otras sustancias (sangre, moco) y todo esto conlleva a una dificultad o resistencia a la entrada de aire o una posibilidad de que el paciente haga una broncoaspiracin. Por lo tanto en la RCP avanzada debemos y podemos disponer de sistemas de aspiracin. Los sistemas de aspiracin son de gran utilidad para el manejo de la va area durante la parada cardiorrespiratoria. Existen diversos tipos: fijos conectados al sistema de aspiracin central, porttiles, etc. La aspiracin de ese contenido de las vas areas superiores (gstrico, sangre,) se realiza mediante sondas estriles que se conectan al aspirador. stas pueden ser introducidas a travs de la boca, orificios nasales o a travs de tubos de apertura de la va area. Cuando queremos aspirar la boca y la orofaringe necesitamos sondas gruesas semirrgidas. Mientras que a travs de tubos orofarngeos, nasofarngeos o tubos endotraqueales debemos utilizar sondas ms finas y flexibles. Otro sistema es con pinzas y otro material auxiliar (abre bocas, tijeras o pinzas de distintos tipos). Este material puede ser necesario para el manejo de la va area, y en especial las pinzas de Magill. Son de gran utilidad por su especial diseo articulado en curva y con extremos romos en forma de anillos que permiten su introduccin por la boca del paciente manteniendo la visin directa de su extremo. Son ideales para la localizacin y

extraccin de cuerpos extraos y la manipulacin del tubo endotraqueal durante su introduccin. Si el cuerpo extrao est alojado en el interior de la glotis no se puede extraer con estas pinzas. Habr que recurrir en algunos casos a fibrobroncoscopia y si no ciruga urgente: tcnicas quirrgicas de emergencia para desobstruir la va area (cricotiroidectoma, traqueostoma) Cnulas farngeas Son tubos rgidos o semirrgidos de formas anatmicas. Introducidas en la va area superior por la boca (orofarngeas) o a travs de la nariz (nasofarngeas) ayudan a mantener la apertura de la va area y adems facilitan la aspiracin de secreciones. Por no aslan la va area y por lo tanto no previenen la broncoaspiracin. Este tipo de cnulas deben ser usadas siempre que sea posible en toda persona inconsciente si no est intubada porque una vez colocadas correctamente evitan la profusin de la base de la lengua contra la pared posterior de la faringe y mantiene la apertura de la boca. La introduccin de estas cnulas sustituye las maniobras frente mentn y triple maniobra y dejan al reanimador para que este traccionando el mentn. La ventilacin ha de ser con mascarillas que sellen la boca y la nariz, mediante aire expirado o fuente de O2. Cnulas orofarngeas (tubo de Guedel o Mallo). La cnula orofarngea tiene una forma curvada que se adapta al paladar y existen varios tamaos con longitudes que oscilan entre 6 10 cm. Es importante hacer una seleccin cuidadosa del tamao adecuado para evitar complicaciones. Hay que elegir una cnula de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular. Tcnica de insercin Abrir la boca del paciente y comprobar que no haya cuerpos extraos. Manteniendo de la hiperextensin de la cabeza se introduce la cnula en la boca con la concavidad hacia el paladar. Se desliza por el paladar duro y blando hasta introducir la mitad de la cnula. Luego se hace un giro de 180 y continuar avanzando suavemente por la pared orofarngea hasta hacer tope con la pared posterior o los dientes. Complicaciones que pueden derivarse de la introduccin de esa cnula Si el tubo es demasiado grande: irritacin o lesin local, facilitando la aparicin de laringoespasmos o de edema de glotis.

 Si es corto: contribuye a la obstruccin de la va area produciendo el efecto contrario al que buscamos. Tcnica de colocacin incorrecta: puede empujar la lengua hacia atrs y obstruir la va area. Debemos tener en cuenta que para colocar estas cnulas el paciente debe estar suficientemente inconsciente para poder tolerar la insercin sin defenderse (vmitos, nuseas, defensa,). Las nuseas o la lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desistir de la colocacin o indicar su retirada porque esas mismas nuseas y vmitos pueden provocar una broncoaspiracin de contenido gstrico. Si el paciente se despierta y se defiende contra la cnula hay que retirarla. Cnulas nasofarngeas: dispositivo de goma o plstico hueco y alargado que se introduce por va nasal. Es mejor tolerado que el anterior y tambin mejor tolerado por los pacientes con el reflejo nauseoso conservado. Adems tienen otra ventaja aadida sobre la anterior y es que pueden ser utilizadas en los casos en lo que el paciente presente cualquier problema que impida la apertura de la boca. Pero es menos eficaz por el tamao de su luz y la alta incidencia de sangrado nasal. Adems de la tendencia que tienen a obstruirse por moco, secreciones, sangre o incluso por cuerpos extraos. En cuanto al tamao, debemos elegir el dispositivo con tamao de longitud similar a la distancia entre la punta de la nariz y el pabelln auditivo externo. Estn numerados por el dimetro, cuanto mayor es el dimetro interno mayor es la longitud del dispositivo. Complicaciones Una seleccin o tcnica no adecuada puede producir: Rotura de cornetes y hemorragia nasal. Edema de glotis. Laringoespasmo. Progresin de la cnula o dispositivo hacia el esfago dificultando la apertura de la va area (si la longitud es mayor). Intubacin endotraqueal Mtodo de eleccin para la apertura y aislamiento definitivo de la va area. Adems asegura proteccin contra el paso de cuerpos extraos al rbol bronquial. Facilita la ventilacin artificial y la aspiracin de secreciones y tambin facilita la administracin de frmacos en el caso de que no sea posible conseguir una va venosa. Con todas estas ventajas la intubacin debe realizarse tan pronto como sea posible, tan pronto como este dispuesto el personal capacitado y el equipo necesario.

Tcnica ms segura y con mas ventajas por lo que con frecuencia entra la obsesin por intubar sin saber intubar. No es fcil de realizar, debe hacerse como mximo en 20 segundos. Pero si no tenemos habilidad es mejor no llevarla a cabo. Tcnicas quirrgicas Son tcnicas de emergencia para la apertura de la va area. Deben estar reservadas para casos excepcionales y siempre llevadas a cabo por personal cualificado. Por lo tanto estas tcnicas en la RCP avanzada deben ser consideradas como ultimo recurso. Consisten en practicar una va de abordaje a travs de la membrana cricotiroidea e instaurar una cnula que permita la apertura de la va area. La eleccin de una u otra depender del tipo de paciente, del equipamiento disponible, del entrenamiento del reanimador, etc. La traqueostoma no es adecuada para las situaciones de urgencia y adems requieren un ambiente quirrgico. Indicaciones Obstruccin grave de las vas areas superiores sin solucin por otro medio disponible. Se utilizan antes de que se produzca la parada cardiorrespiratoria y siempre en pacientes inconscientes. La imposibilidad para intubar la va area por cualquier causa. VENTILACIN ARTIFICIAL INSTRUMENTALIZADA Las tcnicas de RCP bsica (boca a boca, boca nariz) cubren perfectamente el objetivo de reanimacin bsica transitoria pero tienen una serie de problemas que las consideran poco eficaces si la parda cardiorrespiratoria se prolonga en el tiempo porque la concentracin de oxgeno es del 16 18% y el volumen minuto es impredecible. Por todo esto se han desarrollado tcnicas avanzadas para suplir la ventilacin y la oxigenacin espontneas. Oxgeno Se administra oxgeno suplementario a la mayor concentracin posible, preferiblemente oxgeno al 100%. Oxgeno al 100% lo antes posible. Con el boca a boca no podemos. Mascarillas faciales Son dispositivos que permiten un fcil sellado de la boca y nariz y permiten una ventilacin boca mascarilla con aire expirado. Esta tcnica es muy sencilla.

Algunas poseen una entrada para enriquecer el aire expirado (con oxgeno complementario) que permite alcanzar concentraciones superiores al 50% si las conectamos a un flujo de 15 l/min. Este tipo de dispositivos o mascarillas poseen una conexin estndar que se adapta al amb. Son de bajo coste econmico. Sencillo en su manejo. Plegables y fciles de transportar. Tcnica de ventilacin con mascarilla Colocar al paciente en decbito supino. El que va a ventilar se coloca detrs de la cabeza del paciente. Sellar la mascarilla a la cara del paciente de modo que la mascarilla englobe la nariz y la boca. La presionamos con los dedos pulgar e ndice de ambas manos (hacia la cara) con el cuello en hiperextensin. Vascular la cabeza del paciente hacia atrs, traccionando las ramas ascendentes de la mandbula hacia arriba y hacia atrs con los otros dedos. El reanimador sellar su boca sobre la entrada de la mascarilla. Se procede a insuflar. Comprobar y/o observar los movimientos torcicos. Si adems disponemos e una fuente de oxgeno se debe conectar a la toma de la mascarilla a un flujo de 10 15 l/min. (sino sera solo aire expirado con una concentracin 16 18% mientras que con la fuente la concentracin sera del 50%. Con un menor riesgo de infeccin y contaminacin). SISTEMAS DE SUMINISTRO DE OXGENO La eleccin del sistema de suministro de oxgeno, depende del estado clnico y de la concentracin a administrar. Recuerde que a todo nio politraumatizado o en shock le debemos suministrar oxgeno suplementario. A continuacin revisaremos brevemente los sistemas utilizados para suministrar oxgeno suplementario: Cnula nasal: Se clasifica como un sistema de bajo flujo y se indica cuando la FiO2 que deseamos administrar es baja; utiliza como reservorio la nasofaringe, por eso la FiO2 mxima alcanzada es de 32 %. No se debe suministrar a ms de 4 L/min, ya que no se incrementa la FiO2 y slo ocasiona molestias al paciente por irritacin de la mucosa nasal. No se debe utilizar en los pacientes politraumatizados. Mscara facial simple: es un dispositivo de bajo flujo de oxgeno que suministra una FiO2 entre el 35-60 %; utiliza como reservorio la mscara y se mezcla con el aire ambiente por

los agujeros laterales; se debe utilizar a un flujo de oxgeno entre 6 y 10 L/min. Este sistema es mejor tolerado que la cnula nasal por los nios mayores. Es el sistema ms utilizado en nuestro medio, pero no es el ideal en el paciente politraumatizado. Mscara facial de reinhalacin parcial: es un dispositivo de bajo flujo de oxgeno que utiliza una bolsa como reservorio, el cual se llena de oxgeno puro, y se mezcla con los gases espirados del paciente; la cantidad de aire reinhalado depende del flujo suministrado y del volumen minuto del paciente. Se logra aportar una FiO2 alrededor del 50%, a un flujo de 10 L/min. Su uso no se recomienda en pacientes con trauma de crneo ya que la reinhalacin puede agravar la hipercapnia y por lo tanto ocurre un aumento de la presin intracraneana. Mscara facial de no reinhalacin: este dispositivo de suministro de oxgeno consiste en una mascara facial con una bolsa de reservorio y entre las dos existe una vlvula unidireccional que permite la salida de oxgeno puro del reservorio en inspiracin y en espiracin se cierra para evitar la mezcla con los gases espirados. Se debe usar entre 10-12 L/min y se puede alcanzar una FiO2 de hasta el 90 %. Es el sistema ideal en el paciente politraumatizado. Resucitadores manuales Son balones de reanimacin o bolsas de ventilacin autohinchable o amb. Dispositivos manuales provistos de sus correspondientes vlvulas unidireccionales que impiden la reinhalacin del aire exhalado por el paciente. Poseen una conexin de tamao estndar que sirve para conectar en cualquier tipo de mascarilla y con cualquier tubo endotraqueal independientemente del calibre o longitud del tubo. Tambin con las cnulas de traqueostoma. Se deben conectar a la fuente de oxgeno administrando una concentracin de oxgeno muy cerca del 100%. Estos resucitadores manuales son la base de la ventilacin artificial en la RCP avanzada. Cuando se emplean para la ventilacin con mascarilla existen dificultades tcnicas y para ventilar bien se necesita entrenamiento y experiencia (se escapa aire fcilmente). Se puede ventilar entre dos personas. Respiradores mecnicos Existen distintos tipos de respiradores pero para la RCP deben emplearse los respiradores ciclados por volumen o tiempo (no los de presin). Actualmente los hay porttiles, pequeos, de fcil transporte.

Ventajas frente al amb o mascarilla: podemos seleccionar con mayor exactitud la frecuencia, el volumen corriente, la concentracin de oxgeno y la presin mxima intratorcica que no queremos sobrepasar. Inconvenientes: utilizacin muy compleja quedando reservado su uso a personal muy familiarizado con este tipo de aparatos. Cuidado de enfermera INDICACIONES 1. Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en la inspiracin 2. Disminucin de la ventilacin alveolar 3. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin 4. Aumento del shunt intrapulmonar 5. Descenso del gasto cardaco 6. Shock 7. Hipovolemia 8. Disminucin de la hemoglobina 9. Pacientes con hipercapnea crnica CUIDADOS DE ENFERMERIA 1. Conocer la patologa y las causas de la hipoxia. 2. Valorar la gasometra basal, ya que una PaO2 no es la misma para un paciente bronqutico que para otro con una neumona y un pulmn previamente sano. 3. Explorar la frecuencia respiratoria, la forma de respiracin, y la utilizacin o no de musculatura accesoria. 4. Valorar la repercusin hemodinmica de la hipoxia. 5. Obtener la colaboracin del paciente, mantenindolo debidamente informado sobre la importancia de la oxigenoterapia

BIBLIOGRAFA 1. Dr. Sancho Rodrguez. CUIDADOS CRITICOS.- Edit.; MARBAN Pg. 97 100.

2. Casanova C. Hernndez MC, medina et al. Oxigenoterapia, En: Caminer Ja. Fernandez L. eds. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica. Edit.,: SEPAR. Mdicos Madrid. 1998

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB VISIN

Ser Institucin Universitaria, lder y referente de la educacin superior en el Ecuador, promoviendo la creacin, desarrollo, transmisin y difusin de la ciencia, la tcnica y la cultura con reconocimiento social y proyeccin regional y mundial.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD VISIN

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CARRERA DE ENFERMERIA VISIN

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