Fecha Radicacin

NIT. 805.000.427-1

Da 0 1

Mes 0 2

Ao 2 0 1

No.

10398164

Formulario nico de afiliacin e inscripcin Rgimen Contributivo Trabajadores Dependientes - Independientes - Pensionados - Mixto
( Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato) I. Informacin para ser diligenciada por el Cotizante o Cabeza de grupo Familiar Clase de Afiliacin Nuevo en el Sistema Traslado Reingreso

RADICADO

Repblica de Colombia Sistema General de Seguridad Social en Salud Superintendencia Nacional de Salud

X
Fecha de Ingreso
Da Mes Ao

Nombre de la Entidad de Salud EPS a la que se encontraba anteriormente afiliado

Fecha de Retiro
Da Mes Ao

016 / Coomeva E.P.S. S.A.

Tipo Cotizante:

DEPENDIENTE

Forma de Afiliacin:

Individual

Colectiva

Informacin del Cotizante 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre

VALIENTE
Tip. Doc. No. de Identificacin

TORRES 45516408
Fecha de Nacimiento Da Ao 08 / Mes 01 / 1974 Ciudad/Municipio
13001 / CARTAGENA

CARLINA
Sexo
F X M

MARIA
Direccin Residencia Actual

Estado Civil Departamento

13 / BOLIVAR

CC 6633869

VILLA ESTRELLA CRA 91 MZ

IPS Odontolgica

Telfono Residencia Administrador a Fondo de Pensiones

Zona U X R Correo Electrnico E-mail

rembemunoz@hotmail.com

IPS Mdica
40400684 / UBA COOMEVA PEDRO DE HEREDIA
Cotizante

003 / PORVENIR
Informacin de los Beneficiarios y Adicionales No. Tip. Doc. 1 2 3 4 5 No. de Identificacin

40400886 / COOPERATIVA DE TRABAJO INTEGRALES E

Nombres Completos Beneficiarios 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre

Parentesco

M Da Mes Ao

Complete la siguiente Informacin en caso de que alguno de los Beneficiarios Directos o Adicionales tenga direccin diferente a la del Cotizante No. 1 2 3 4 5
Declaracin Jurada: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante (s) y beneficiario(s) no est(n) afiliado(s) a otra EPS en el POS y que la informacin que suministro es verdica. CC Adicionalmente, Yo CARLINA MARIA VALIENTE TORRES Identificado(a) con Nmero 45516408 expedido en doy constancia de que recib la informacin completa y de manera clara sobre los beneficios del Plan Obligatorio de Salud - POS y los derechos y deberes de los cotizantes y beneficiarios afiliados al Sistema General de Seguridad en Salud. Declaracin de Convivencia Nosotros, y identificados como aparece al pie de nuestras firmas, bajo la gravedad del juramento declaramos que a la fecha de diligenciamiento del Formulario de afiliacin a Coomeva EPS S.A., hemos convivido con la voluntad de conformar una familia de manera permanente. II. Informacin Adicional del trabajador Independiente
Firma del Cotizante C.C. No. Firma del Cotizante C.C. No.

Direccin Residencia Habitual

Zona U R

Telfono Residencia

Ciudad / Municipio

Departamento

IPS Mdica

IPS Odontolgica

Firma del Cotizante C.C. No.

Tip. Doc.

No. de Identificacin

Nombre o Razn Social Departamento

Direccin Domicilio Principal Actividad Econmica

Telfono Administradora de Riesgos Profesionales:

Fax

Ciudad /Municipio Productor Agropecuario

Nivel Educativo

Si 1 2 3

No 4 5 6

ltimo ao aprobado

Posicin Ocupacional:

Patrn o Empleador

Trabajador Cuenta Propia

Vivienda Propia Si No

Tamao Empresa : 2.(2 a 9 Cotizantes)

1. (1 cotizante) 3. (10 o ms Cotizantes)

Base de Cotizacin Mensual $

Valor Cotizacin Mensual $

III. Informacin para ser diligenciada por el empleador o Entidad que tiene a cargo la pensin o agrupadora.

Tip. Doc.

No. de Identificacin

Nombre o Razn Social

IGLEISA ADVENTISTA DEL SE

Ciudad Agencia

NI

900068024
Salario Fijo

CARTAGENA

Informacin sobre el empleado o Pensionado Cotizante Fecha de Ingreso a la Empresa 01 /Mes 02 / 2013 Da Ao

Variable

Integral

Ingreso Base mesada Pensional $

703,800

Firma y Sello Empleador o entidad que tiene a cargo la Pensin o agrupadora

IV. Informacin para ser diligenciada por E.P.S. Fecha Inicio 01 03 2013 Fecha Inicio 01 03 2013 Da/Mes/ Ao Servicios POS Da/Mes/ Ao Cobertura Urgencias No. Identificacin Promotor de Nombre del Promotor de Servicios Servicios Cod. 4043679 MARLENE MARQUEZ VARGAS Fecha Mxima 01 03 2013 Primer Aporte Da/Mes/ Ao Firma del Promotor de Servicios
Sello de Operaciones

Documentos no recibidos con el Formulario de Afiliaciones (Campo exclusivo para Coomeva EPS. S.A.) Documento de Identidad CO B1 B2 B3 B4 B5 Otros Anexos
En mi condicin de cotizante me comprometo a aportar a COOMEVA EPS S.A., dentro del trmino mximo de 30 das contados a partir de la presentacin de la solicitud de afiliacin, los documentos faltantes anteriormente relacionados, con los cuales acredito las condiciones legales de mis beneficiarios. Conozco que la no entrega de dichos docuementos en el palzo sealado anteriormente, genera la suspencin en el sistema de los beneficiarios; y pasados 3 mesesde suspencin ser retirado. Observaciones: Firma del Cotizante Firma del Promotor de Servicios

RC para acreditar parentesco

Registro Civil de Matrimonio

Certificado de estudios

Certificado Incapacidad Permanente

Otros Anexos

EPS-FT-144 (Anverso)

Mod. May/2008

Econmica

Upc Adic.

Sexo

Discapacidad

Dependencia

Fecha de Nacimiento