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Historia Clinica Pediatrica

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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA. FECHA DE INGRESO: 16.11.11 HRA DE HISTORIA CLINICA: 4:35PM FECHA HISTORIA CLINICA: 16.11.

11 HRA DE HISTORIA CLINICA:7.00PM NOMBRE: Josué Abraham Hernández Alfaro EDAD: 2 años 6 meses SEXO: masculino FECHA DE NACIMIENTO: 19-05-09 SERVICIO: PEDIATRIA CAMA:1 DIRECCION: San Marcos DATOS: confiables, dados por la madre

CX: ‗‘ la diarrea´´ Paciente con historias de +/- 1 día de presentar evacuaciones diarreicas de tipo liquidas de moderada cantidad en #20, de color amarillento, con presencia de moco, fétidas acompañadas de vómitos de contenido gástrico de moderada cantidad #5, además refiere 18 hrs de inicio de proceso febril con fiebres intermitentes de fuerte intensidad cuantificada a 39°c, niega calosfríos y diaforesis, concomitante a dolor abdominal difuso de tipo cólico por lo q es llevado a consultar a HNBB tratándolo con cristaloides 20mg/kg #1, ampicilina 150mg y acetaminofen 5 ml al estabilizarlo, es referido a este centro hospitalario. ANTECEDENTES PERSONALES: * No antecedentes de alergias a medicamentos, no alergia a alimentos, ni alergias a irritantes ambientales. * No antecedentes patológicos, ni anormalidades congénitas, no antecedentes quirúrgicos. * Controles de niño sano en unidad de salud de san marcos * Esquema de vacunación completo para la edad. * Producto del 2do embarazo a término, verificado por via vaginal, sin complicaciones, atendido en hospital de maternidad , producto con un peso al nacer de 3020gr y una talla de 49 cm. * Nutrición: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación con dieta blanda (purés de frutas y verduras) a los 6 meses, implementación de dieta familiar al año. Alimentos previos al ingreso: desayuno: atol, almuerzo: arroz con gatorade,

niega q el paciente halla tenido infecciones. de asma bronquial. secreciones abundantes. lagrimeo repentino. OJOS: Niega enrojecimiento de los ojos.cena: no la hizo * Crecimiento: Paciente sonrisa social al 2 meses. REVICION POR SISTEMAS PIEL: Mamá del paciente niega resequedad . diabetes miellitus. camino a los 13 meses. descamación. luz eléctrica. sostén cefálico 4 meses . masas. cáncer. conjuntivas adecuadamente lubricadas OIDOS: Madre asegura q el paciente tiene buena audición ya q entiende cuando se le habla a distancias desde +/. ANTECEDENTES FAMILIARES: MADRE: sin antecedentes médicos. no posee mascota nadie en la familia es tabaquista ni etilista. enfermedades metabólicas tiroideas. se paro 10 meses . ANTECEDENTES ECOLOGICOS –SOCIALES Paciente cohabita ambos padres y un hermano en vivienda urbana de tipo mixta ( con paredes de ladrillo. techo de lamina. gateo 9meses . piso ensementado).2 mtrs. sanitario de seramica . cocinan con gas. posee servicio de agua potable. PADRE: sin antecedentes medicos Niegan antecedentes de hipertensión arterial. NARIZ Y SENOSPARANASALES: Niega rinorrea hialina en climas fríos. se sienta 6 meses . niega dolor en senos . maculas. gira sobre su propio eje 4 meses. secreciones o ruptura de membrana timpánica. niega erupciones cutaneas CABEZA: Niega q el pacientito halla sufrido trauma craneoencefálicos. no hay hundimientos en ojos.

alerta.paranasales. masas u otra lesión. CUELLO: Mamá niega presencia de adenopatías. No ictericia. de color café amarillento de consistencia pastoza. asma bronquial. APARATO RESPIRATORIO: Madre niega procesos gripales frecuentes. afebril al tacto. limpias y de bordes redondeados. niega gingibitis . refiere q normalmente micciona 6 veces al dia.padeció de neumonía en agosto de este año. APARATO GENITO URINARIO: Madre refiere q no hay alteraciones en genitales masculinas. con leve cantidad de restos alimenticios.8 kg Piel: De color blanca. alergia a irritantes ambientales. orientada. con fascie normal. masculino en la primera década de la vida. Uñas cortas. . Sin presencia de ulceraciones. niega boca seca. Signos vitales: F. APARATO CARDIOVASCULAR: Madre niega presencia de soplos.C: 136x min T°: 39°c peso: 2.R: 40 x min F. Con buena movilidad y turgencia. decubiro dorsal. glándulas inflamadas y rigidez. lisa. APARATO DIGESTIVO: Madre asegura q el paciente normalamente defeca 2veces al dia. No presenta cianosis. rosadas. vistiendo ropa cotidiana. Apariencia general: Paciente. conciente. madre niega proceso diarreico . suave. tolerando la via oral. orina color amarillo claro. erupciones peridentales. BOCA Y FARINGE: Alodinia parcial. niega presencia de nauseas. cardiopatía congénita y edema. niega dificultad para orinar. sello de heparina en dorso de la mano derecha. Cabello negro . EXAMEN FISICO. niega vomitos . disfonia.

sin seborrea o ectoparásitos. masas palpables. esclerotica vascularizada. No hay lesiones en su superficie. pupilas reactivas a la luz y a la acomodación. cicatrices ni otras lesiones. Orejas bien implantadas. sin grietas ni descamación. sin inflamación o sangramiento. No presenta movimientos involuntarios o parálisis. Lengua de color rosado. húmedas. iris color café. Nariz y senos paranasales: Exteriormente la nariz es simétrica. Cabello negro. Los movimientos voluntarios son coordinados. permeable. La mucosa nasal es rosada. úlceras ni pólipos. El vestíbulo nasal es de color rosado.se observa la presencia de mocos creistalizados no hay inflamación. sin presencia de lesiones. conjuntiva rosasda +++/++++. membrana timpánica color blanco perla. sin desviación del tabique nasal. húmedos. buena lubricación conjuntivas. sin masas. pestañas implantadas. sin presencia de masas. ni otro tipo de lesión. sin úlceras ni sangramiento.Cráneo: Normocráneo. simétricas. sin presencia de cuerpos extraños. hay presencia de escaso cerumen de color amarillento oscuro. no se observan rupturas de esta. sin hemorragias. Las encías son rosadas. . Boca y faringe: Labios de color rosado (++++/ ++++). Cara: Facies normal. La mucosa bucal es de color rosado. ulceraciones o hemorragias. bien implantado. perforación. Oídos: Agudeza auditiva normal.. no ectoprion. En el cuero cabelludo no se observan úlceras. de color blanca. ni endoprion. suave. ulceraciones u otro tipo de lesión. Conducto auditivo externo no hay secreciones o hemorragia. no hundimiento de ojos. deformidades o asimetría. Ojos: simetricos. Piel suave.

sin ulceraciones o perforación. sin masas a la palpación y sin cicatrices. . La glándula tiroides no es palpable. Retracción y expansión costal normal. signo del pliegue negativo. No hay yugulares ingurgitadas. Paladar duro rosado. matidez a nivel de zona cardiaca. DIAGNOSTICO INGRESO: Gastroenteritis aguda. Tórax: * Tórax anterior y posterior: Inspección: No hay deformidades. Percusión: Se percute resonancia en ambos campos pulmonares .saburral. simétrica. Amígdalas conservadas. No se auscultan soplos carotídeos. Expansión y retracción costal normal.Úvula rosada. no hay nódulos. Auscultación: Se ausculta estreptores crepitantes finos. La tráquea central.Punto de máximo impulso palpable al nivel de la línea media clavicular en 5º espacio intercostal izquierdo. ni lesiones. Musculoesqueletico: MS Y MI normotonicos y normotroficas. escasos roncus en ambos campos pulmonares a predominio campo pulmonar derecho. . no se palpan adenopatias. asimetría ni tirajes. No presenta anormalidades en la piel. Pulso carotídeo no visible y palpable. centrada y no pulsátil. Deshidratación en resolución. signo del pliegue (-) Genitales externos: masculinos. Cardiovascular: Ritmo regula. no se auscultan soplos Abdomen: peristaltismo aumentado con presencia de borgoritmos. Cuello: Simétrico. sin lesiones. no viceromegalia. Palpación: No presenta sensibilidad dolorosa. sin nódulos ni ulceraciones. sin alteraciones anatomicas. no dolor a la palpación. no se observan masas.vascularización evidente.

830 RBC:5.000 NEUT:48% LYM: 50% EXAMEN GENERAL DE HECES: Color: café. Esta infección la producen virus y bacterias q se transmiten . Consistencia: liquida Mucus :positivo ++++ Protozoarios activos: NSO Quistes: NSO Huevos: NSO Helmintos: NSO Levaduras: NSO Leucositos: 50-60 x campo Monografia La gastroeneteritis es una enfermedad muy frecuente en bebes y niños menores de 4 años.4 HCT: 37% PLT:404.2 HGB: 12.EXAMENES DE LABORATORIO: HEMOGRAMA: WBC: 10.

. Se le practica orquiectomía derecha y orquidopexia izquierda. razón por la cual decide llevarlo al centro de salud del barrio el Bosque. El menor mejora sin complicaciones y es dado de alta el lunes 29 de agosto a las 8:00pm. Luego de 9 días de la intervención consulta por sangrado por herida quirúrgica. ANTECEDENDES FAMILIARES: a. luz. en donde es valorado y trasladado al quirófano por diagnóstico de torsión testicular. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: * MEDIO AMBIENTE: vive en casa de material con todos los servicios (agua. Madre refiere no estar ubicada cerca de un arroyo o basurero. No hay presencia de animales en el hogar. Padre: Hipertenso b.II MOTIVO DE CONSULTA: ―me duelen las piernas y los testículos‖ III. gas). en horas de la mañana su hijo manifestó fuerte dolor súbito en miembros inferiores de intensidad 9/10. Madre: NO REFIERE c. y sin antecedentes de trauma. Abuelos paternos: Diabetes e. ENFERMEDAD ACTUAL: Madre refiere que el día 28 de agosto del presente año. Tíos paternos y maternos: NO REFIERE V. IV. En el mismo lugar es valorado por urología pediátrica quien ordena hospitalización para realizar ecografía doppler testicular. Hermanos: NO REFIERE d. con 4 cuartos donde convive con 6 personas. alcantarillado. fiebre cuantificable de 39°c y orina turbia. el cual aumentaba con el movimiento. en donde atienden luego de una larga espera y remiten a la Unidad Materno Infantil en horas de la tarde.

carbohidratos y grasas.Posnatales: no refiere.ALIMENTACION: Madre refiere dieta rica en proteínas. E.Ejercicios y juegos: madre refiere infancia normal. NATALES Y POSTNATALES. Refiere además que lloro al nacer y que no necesito de ventilación asistida con ambú por dificultad respiratoria y coloración violácea en cara y tórax. no abortos.Natales: madre niega complicaciones durante la extracción del producto. 2.Sueño: refiere patrón de sueño normal.Prenatales: madre refiere un embarazo anterior a término. . No refiere características de líquido amniótico o placenta. Niega haber tenido complicaciones o traumatismos durante el embarazo y refiere haberse alimentado bien durante el mismo.INMUNIZACION Madre refiere esquema de vacunación completo.HÁBITOS a-Comida: paciente refiere comida rica en carbohidratos. b.VI. c. 1. B.DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor: a) Motor fino: No refiere D. No recuerda calificación de Apgar o Silverman. Asistió a todos sus controles con una periodicidad de 3 meses entre uno y otro. realizándole cesárea por canal vaginal estrecho. C. 3.Control del esfínter: hay control de esfínteres. d. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS A ANTECEDENTES PRENATALES. lípidos y proteínas.

dolor abdominal. convulsiones. edema. E.Cardo-respiratorio: No refiere disnea. F. epistaxis. Niega reacciones alérgicas. niega sangrados anormales. B. ataxia. constipación. diarrea. C.Síntomas generales: Madre refiere fiebre. tinitus. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS QUIRÚRGICOS Y ALÉRGICOS: Orquiectomía derecha más orquidopexia izquierda.Neuro-muscular: Madre niega nerviosidad. obstrucción nasal. vértigo. expectoración.. IX. otitis.Genitales: Refiere genitales adecuados para su sexo. cianosis. D-Genito-urinario: Refiere presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha más signos de inflamación.intestinal: No refiere vómito. sincopes. deformidades posturales.Ojos. Refiere evacuaciones de consistencia sólida. ni disuria.REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS. oídos. molestias abdominales.. VII. amigdalitis. realizada en esta institución.Gasto. estornudos.Trastornos: no se evidencia trastornos de ningún tipo. respiraciones silbantes. apetito. G. audición. esputo. A. no refiere piuiria.e. ictericia.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: . resfriado frecuentes. 4 veces al día. respiración por la boca. . nariz y garganta: Madre niega Conjuntivitis... dolor torácico. espasmos. mialgias y poli artralgias generalizadas. tos.Padecimientos previos: No refiere VIII. fatiga y sensibilidad a la temperatura.

Piel.H.SOMATOMETRÍA: * PESO REAL: 67Kg * TALLA: 1. sin dolor a la palpación ni deformaciones.. reflejos normales. consciente y ubicado en las tres esferas.OJOS: * Parpados: retracción de los párpados superiores. simétricas. mucosas y anexos: No refiere presencia de manchas. reminiscencias de procesos infecciosos. EXPLORACIÓN FÍSICA I. diabetes. ...SIGNOS VITALES: *TENSIÓN ARTERIAL: 100 / 60 mmHg *FRECUENCIA CARDIACA: 102 latidos / min *FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 respiraciones / min *PULSO: 110 pulsaciones / minuto * TEMPERATURA: 37° C III. equimosis. CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: Cabeza simétrica.Endocrino: Niega obesidad..ASPECTO O INSPECCIÓN GENERAL: Paciente con fascie compuesta. cabello firme y bien adherido al cuero cabelludo. La edad aparente concuerda con la edad cronológica. hipertricosis. I. el cuero cabelludo encontramos cicatriz segundaria a ventriculostomia. * Glóbulos oculares: normales * Pupilas: pupilas isocoricas. presencia de petequias. onicomicosis o patología relacionada con las uñas.CABEZA. sangrado.54 cm II. en buen estado musculo nutricional.PIEL Y FANERAS: Piel en buen estado no presenta maculas ni pápulas..Hemático y linfático: Niega sangrado por orificios naturales. J. alopecia.. VI.. encías. No se observan tumoraciones óseas o blandas... VII. acné. IV. alerta.

CUELLO: Inspección: Simétrico. Palpación: no hay presencia de masas. húmeda. retroesternales. intercostales. ni palidez. mucosa hidratada. tiroides no palpable. XI. TORAX: presenta tórax asimétrico. no presencia de sangrados ni ulceras. no hay obstrucción nasal. ulceras o pólipos. Secreciones. Sin Perforación. se observan movimientos respiratorios normales. . ni hemorragia. no presenta ginecomastia. secreciones.BOCA: Labios simétricos. IX. XII. no hay presencia de circulación colateral. móvil. ENCIAS Y MUCOSA ORAL: sin ictericia. no presenta ulceraciones. X. NARIZ: No presenta desviación o perforación del tabique. VIII. ni adenopatías.* Conjuntivas: normal.OIDOS. sin deformidad congénita. sin desviación de éstos. * Configuración normal no presenta en Abombamiento. no hay circulación colateral. no se observan lesiones primarias y secundarias de la piel. móvil. sin cianosis ni inflamación. no ictericia sin atrofia ni hipertrofia. se aprecia presencia de ingurgitación yugular.. no hay tirajes tipo supraclaviculares. No desviación de la tráquea Auscultación: no presencia de soplos XIII. con ligera palidez. Membrana timpánica.CARDIACO: Inspección: lo descrito en tórax Palpación: PMI localizado en sexto espacio intercostal – línea axilar anterior. no hay frémito. XIV. Lengua: presenta lengua simétrica. no ictericia.

buena expansibilidad del tórax al momento de realizar movimientos respiratorios. XVII. tricuspídeo. A la palpación hay dolor en bolsa escrotal derecha. y signos de inflamación. XVIII. bronquial y vesicular normal. Palpación: no hay dolor a la palpación. zonas hipertérmicas. Auscultación: peristaltismo intestinal con ruidos continuos y suaves. Auscultación: ruidos respiratorios tipo traqueal. con presencia de hematoma en bolsa escrotal derecha. Palpación: no se palpa edema.PULMONAR: Inspección: lo descrito en tórax. masas. ABDOMEN: Inspección: abdomen con coloración uniforme. Percusión: Sonido claro pulmonar a la percusión en regiones pulmonares. no hay presencia de ganglios palpables.Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos en focos de auscultación (mitral. tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. ni cambios indicativos de inflamación XIX. masas. Palpación: blando no doloroso a la palpación superficial o profunda.SISTEMA MUSCULO-ESQUELÉTICO: Inspección: no se evidencian tumoración. SISTEMA NERVIOSO: . aórtico). simétrico.-GENITALES: Se observa genitales normo configurados. zonas de hiperalgesia. XV. pulmonar. nódulos. XVI. sin manchas ni cicatrices. sin ruidos estertores. nódulos.

REFLEJOS: BABKIN: NO EVALUADO POR EDAD SUCCIÓN: NO EVALUADO POR EDAD MARCHA NO EVALUADO POR EDAD ♦ MORO: NO EVALUADO POR EDAD REFLEJOS PROFUNDOS: Reflejo maseteriano………………………………. —HIPOGLOSO: Movimientos sincrónicos de la lengua 2 —EXAMEN DE LA POTENCIA MUSCULAR Y COORDINACIÓN: Los 3 —CONTROL MANUAL: La actividad visual. MOTOR OCULAR EXTERNO: La posición de un haz de luz reflejada es ligeramente medial con respecto al centro de la Pupila. 2. 4. 1. motora Y coordinación. —ÓPTICO: Capacidad para seguir un objeto o una luz 3. ++/++++ Reflejo bicipital…………………………………………++/++++ . —MOTOR OCULAR COMÚN: PATÉTICO.EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES: NERVIOS CRANEANOS. OLFATORIO: La estimulación con aromatizantes produce dilatación de las narinas. FACIAL: Durante el llanto la profundidad de los surcos naso labial es igual. así como la musculatura es normal. al escuchar un ruido 7. —ESPINAL: opone fuerza al colocar la mano sobre su hombro 9. —TRIGÉMINO: Reflejo corneal 5.. — GLOSOFARINGEO: Mastica adecuadamente e identifica sabores 8.

. PLAN TERAPEUTICO 6 de septiembre de 2011 2:00 P. Dieta normal 7. tpt. Cefalotina 1 gr cada 6 horas via oral. Catéter venoso 3. Valoración por cirugía pediátrica. Nada via oral 2.. 6. Cefalotina 1 gr iv cada 6 horas 3. 5. Hemograma.++/++++ XX.. Reposo en cama 4. Hospitalizar 2. Hielo local . * Hematoma en escroto derecho. PARACLINICOS: * Ecografía doppler escrotal * Hemograma * Pruebas de coagulación * Glicemia. vsg. Urea.++/++++ Reflejo aquiliano…………………………………………. IMPRESIÓN DIANOSTICA: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda.Reflejo tricipital ……………………………………….tp..m.++/++++ Reflejo estilo radial …………………………………… ++/++++ Reflejo rotulianao ……………………………….. XXII. 4. urianalisis. glicemia. Ecodoppler escrotal 7 de septiembre /2011 1. XXI. creatinina... 1...

Hartman a 100cc/hora (1500/m2 sc) 7. Evolución por cirujano pediatra. Refiere pasar regular noche con ardor en bolsa escrotal derecha. Evolución 7 de septiembre 2011 7:00am Masculino de 14 años con diagnóstico de: * Postoperatorio de orquiectomía derecha más oquidopexia izquierda. * Hematoma en escroto derecho. Naproxeno 1 tableta via oral cada 8 horas. 6.5. .

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