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Formulario de Inscripcin Pregrado


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2 Id registrado en Factura

PIN registrado en la Factura

3 Modalidad de Ingreso Nmero de registro ICFES

Modalidad de inscripcin: Estricto Puntaje Desplazados por la violencia Transferencia Reinsertados de los procesos de paz Comunidades Negras Comunidades Indgenas Convenio Escuelas Normales (Neiva - Gigante)

4 Programa Programa Opcin 1:

5 Datos Generales Identificacin Tipo: Fecha de Expedicin: Libreta Militar: E-mail: Lengua Nativa: Nmero: Nombres: Estado Civil: Pgina Web: Discapacidad (Si la tiene) Expedida en: Apellidos: Gnero: M F Grupo Sanguneo: Capacidades excepcionales:

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6 Lugar y Fecha de Nacimiento Departamento: Municipio: Fecha: mes/dia/ao 7 Lugar donde reside Actualmente Pas frontera: Direccin: Telfono Fijo: Departamento: Barrio: Celular: Municipio: Estrato:

8 Afiliacin EPS EPS: Clasificacin Sisben: Tipo: No.

9 Lugar de Origen Pertenece grupo vulnerable? Si No D/mento del Cual fue desplazado Municipio del cual fue desplazado Grupo tnico Resguardo Indgena

Victima Conflicto Armado? Si No

10 Grupo Familiar Departamento: Deuda de la vivienda: Si No Posicin entre hermanos Nmero de hermanos (incluido) Ciudad: Nmero de personas: Tipo: Nmero de aportantes:

Ingreso econmico del grupo:

Hermanos con estudios superiores

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11 Informacin Socioeconmica

Dependencia econmica:

Ingreso Mensual:

Personas a Cargo:

12 Datos del Padre

Vivo Fallecido/Desconocido Tipo Identificacin: Departamento: Estrato: Ingreso Mensual: Tel. Oficina:

Nombres: Nmero: Ciudad: Tel. Fijo: Ocupacin: E-mail: Empresa:

Apellidos:

Direccin: Celular: Dir. Oficina: Nivel Educativo:

13 Datos de la Madre

Vivo Fallecido/Desconocido Tipo Identificacin: Departamento: Estrato: Ingreso Mensual: Tel. Oficina:

Nombres: Nmero: Ciudad: Tel. Fijo: Ocupacin: E-mail: Empresa:

Apellidos:

Direccin: Celular: Dir. Oficina: Nivel Educativo:

14 Datos de quien depende el aspirante (diferente a Padre o Madre)

Se solicitan los mismos datos en esta condicin.


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15 Motivacin

Razn de la presentacin:

Razn de la carrera deseada:

Razn de la Institucin deseada:

16 Estudios Secundarios

Departamento: Colegio donde se gradu: Calendario Acadmico: Especialidad del colegio: Forma de obtencin: Idioma hablado en el Colegio: Jornada:

Municipio:

Carcter de la Institucin: Metodologa de la Institucin: Valor de la pensin:


(mensual al graduarse)

Ao en que finaliz:

17 Estudios Universitarios

Carrera: Ttulo: Si ha estudiado en la USCO, por favor digite el cdigo:

Universidad: Ao: mes/dia/ao

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