HEMORRAGIA POST PARTO

DEFINICION
Prdida sangunea estimada mayor de 500 ml luego de parto vaginal y > 1000. por cesrea, dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto.

HEMORRAGIA EN PARTO VAGINAL, CESREA REPETIDA Y CESREA REPETIDA + HISTERECTOMA

PORCENTAJE DE CASOS

HEMORRAGIA (ml)

HEMORRAGIA POST PARTO

DEFINICION Prdida sangunea que produce inestabilidad hemodinmica o que puede causarla si no se contrarresta.

Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. y/o 2.9 gr % en la Hb. o la necesidad de transfusin sangunea.
Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.

HEMORRAGIA POST PARTO INCIDENCIA

Se desconoce la incidencia exacta.

La incidencia de HPP se est incrementado: uso ms frecuente de oxitcicos, mayor nmero de cesreas y partos instrumentados.
En USA 1-10 % de todos los partos. En el HBT 0.53% (1995-2001)?

HEMORRAGIA POST PARTO

CLASIFICACION
SEGN EL VOLUMEN DEL SANGRADO
Leve : 500-750 cc. Moderado : 750- 1000 cc.

Grave

: + 1000 cc.

SEGN RESPUESTA HEMODINMICA

HPP menor : 500 1000 cc. Sin signos shock. HPP mayor : + 1000 cc. y/o signos de shock.

HEMORRAGIA POST PARTO CLASIFICACION

SEGN SEA EVIDENTE O NO EL SANGRADO
Externa : sangre fluye al exterior. Oculta : no se visualiza sangrado.

Mixta

: en partes se exterioriza, el resto se acumula en el tero o pelvis.

HEMORRAGIA POST PARTO

CLASIFICACION SEGN SU ORIGEN
UTERINO 90 % Atona. Retencin total / parcial de placenta. Rotura uterina. Acretismo. Inversin uterina.

NO UTERIN0 10 % Laceraciones / hematomas canal parto.

Coagulopatas.

HEMORRAGIA POST PARTO

CAUSAS
Hipotona o atona uterina : 80 90 %. Lesiones del canal blando del parto : 6- 10 %. Retencin de cotiledones/membranas: 5-10 %. Retencin total de placenta. Rotura uterina.

Placentacin anormal (acretismo).

Inversin uterina. Coagulopata.

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO DE ATONA UTERINA
Miometrio sobre distendido

Feto grande. Fetos mltiples.

Polihidramnios.
Distensin por cogulos.

Miometrio agotado

Parto prolongado. Parto precipitado.

Parto estimulado o inducido.

Corioamnionitis.

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO DE ATONA UTERINA
Miometrio con alteraciones procesos degenerativos Multiparidad. Obesidad. estructurales por

Miometrio hipoperfundido Anestesia de conduccin. Hemorragias.

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO DE ATONA UTERINA
Interferencia con la contraccin uterina.

Leiomiomatosis.
tero bicorne, didelfo. tero tabicado. Anestsicos generales: halotano, ter. Tocolticos. Hipotensores: dazoxido.

Malformaciones uterinas.

Empleo de drogas.

Atona uterina previa. Hipocalcemia.

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO BLANDO DEL PARTO LESIONES CANAL

Episiotoma amplia, (con/sin extensin) precoz. Errores en atencin del parto : dilatacin manual, friccin digital de vagina, pujos prematuros, salida

no controlada de la presentacin fetal, etc.

Parto instrumentado : frceps, vacum. Feto macrosmico. Nulpara aosa. Presentacin Occipito posterior. Raza asitica. Vrices vulvovaginales.

HEMORRAGIA POST PARTO

RETENCION DE COTILIDONES Y/O MEMBRANAS

ETIOLOGIA
Conduccin errnea del tercer estado.

Extraccin manual de la placenta de manera

incompleta. Placenta succenturiata no diagnosticada.

Placenta creta focal.

MO friables : infeccin, feto muerto. Parto pretrmino sobre todo inducido/estimulado.

HEMORRAGIA POST PARTO

RETENCION TOTAL DE PLACENTA

ETIOLOGIA
Acretismo (distocia anatmica).
Anomalas en contraccin / retraccin uterina (distocia dinmica) por:

CU dbiles (hipotona).
CU intensas (hipertona) anillos de contraccin

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO TRANSTORNOS DE COAGULACION
ADQUIRIDOS

DPP. Pre-eclampsia severa / eclampsia. Retencin prolongada de feto muerto. Embolia de lquido amnitico. Transfusiones masivas. Tratamiento anticoagulante.

CONGNITOS

Enfermedad de Von Willebrand. Hemofilia A y B.

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICABLES ANTES DE LA LABOR DE PARTO
Factores de riesgo DPP PP conocida Embarazo mltiple Pre-Eclampsia / Hipert. Gest. Nuliparidad Antecedente de HPP Raza asiatica Obesidad Odds ratio para HPP 13 12 5 4 3 3 2 2

HEMORRAGIA POST PARTO

FACTORES DE RIESGO DURANTE EL PARTO
Factores de riesgo Cesrea de emergencia Cesrea electiva Placenta retenida Episiotoma mediolateral Parto instrumentado Parto prolongado Macrosoma Fiebre durante el parto

QUE

APARECEN

Odds ratio para HPP 9 4 5 5 2 2 2 2

HEMORRAGIA POST PARTO

CUADRO CLINICO GINECORRAGIA Persistente, rojo oscuro,oleadas : ATONA. Continua, rojo rutilante: DESGARROS.

Sangre no coagula, petequias, equimosis sangrado por encas, venopuncin: COAGULOPATIA.

Puede no ser evidente.

HEMORRAGIA POST PARTO

CUADRO CLINICO

TERO
Blando, grande, por encima del ombligo: ATONA. Duro, contrado, a nivel del ombligo: DESGARROS. Fondo deprimido, o cuerpo ausente: INVERSIN UTERINA. Hipersensible: ROTURA UTERINA.

HEMORRAGIA POST PARTO

CUADRO CLINICO

SIGNOS CLNICOS DE HIPOVOLEMIA

Taquicardia, hipotensin arterial: pueden faltar a pesar de prdidas abundantes. Taquipnea.

Piel fra, plida, sudorosa.

Oliguria.

HEMORRAGIA POST PARTO

CUADRO CLINICO

Dolor plvico o perineal intenso con signos inexplicables de hipovolemia. Masas vulvares, paravaginales o plvicas.

Incapacidad para la miccin: HEMATOMAS.

HEMORRAGIA POST PARTO

MANEJO

Considerar 4 componentes , los que se llevarn a cabo simultneamente:

Comunicacin.

Reanimacin.
Monitoreo e investigacin. Detener la hemorragia.

Las medidas dependern de la magnitud y causa de HPP. En la HPP menor se aplicarn medidas bsicas y en la HPP mayor el protocolo completo.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

COMUNICACION
MEDIDAS BASICAS Llamar al Obstetra programado y al R3. PROTOCOLO COMPLETO Llamar a 2 Obstetras del staff y al R3. Solicitar la presencia del equipo multi disciplinario: Residentes, Obstetriz, Enfermera, Asistenta Social, Tcnica de enfermera , Internos medicina / Obstetricia.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

COMUNICACION
... PROTOCOLO COMPLETO
Interconsultas: Anestesilogo, Intensivista, Cirujano, etc. Hematlogo,

Llamar al tcnico(a) de laboratorio para la toma de muestra.

Alertar al Banco de sangre, SOP, Farmacia.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

REANIMACION
MEDIDAS BASICAS Canalizar una vena con catter 16 18. Iniciar infusin de cristaloides. PROTOCOLO COMPLETO Miembros inferiores elevados. 30 Va area permeable. Intubacin si es necesario, mas respiracin mecnica. O2 en mscara, al 100 %, 6-8 L/min. Canalizar 2 venas con catter 16 18/ flebotoma.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

REANIMACION
...PROTOCOLO COMPLETO Mejorar volumen circulatorio: Cristaloides: SS, solucin Hartman, Lactato Ringer: mximo 2 L. Coloides: Poligelina 3.5%(Haemacel), Albmina humana: mximo 1.5 L. Mejorar capacidad de trasporte de O2 Ideal sangre fresca compatible previas pruebas cruzadas GR empaquetados. Puede ser: sangre O Rh-. Sangre compatible sin pruebas cruzadas.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

REANIMACION
...PROTOCOLO COMPLETO Si se sospecha COAGULOPATA, sin resultados de pruebas de coagulacin dar empricamente:

PFC 1 lt. Crioprecipitado 10 U.

Recomendaciones Usar equipo para calentar las soluciones. No usar equipos de transfusin con filtros. Usar dispositivo que comprima bolsa de transfusin. No infundir dextrosa sola.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

MONITOREO Y ANALISIS
MEDIDAS BASICAS Control FV cada 10 min. Cuantificar prdida hemtica. Monitoreo de caract. Uterinas: AU, tono.

Obtener 20cc sangre venosa para:

GS, Rh, pruebas cruzadas. Hm, Hb, Ht, recuento plaquetas. Estudios coagulacin: TP, TPT, PDF, fibringeno.

Depsito de 2U sangre.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

MONITOREO Y ANALISIS
PROTOCOLO COMPLETO Control permanente de FV. Evaluar estado de conciencia (GLASGOW). Control de diuresis : Foley permanente. Cuantificar prdida hemtica.

Monitoreo de caract. uterinas: AU, tono.

Monitoreo transcutneo sat O2 (oxmetro pulso). Control de la PVC.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

MONITOREO Y ANALISIS
... PROTOCOLO COMPLETO Considerar transferencia a UCI. Obtener 20 cc de sangre venosa:

GS, Rh, Pruebas cruzadas.

Hm, Hb, Ht, plaquetas.

Estudios coagulacin.

Depsito de 6 U sangre.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
ATONIA UTERINA ( NO QUIRRGICO)
Masaje uterino abdominal.
Oxitocina 10 UI ,VIV, lento. Ergonovina 0.2 mg ,VIV, lento. Masaje uterino bimanual (elevar tero). Comprimir arteria aorta contra promontorio 10. Asegurar vejiga vacua (Foley). Oxitocina 30-40 UI/1 L SS: 125-200 cc/h.

Gluconato de Calcio: 2 gr VIV, lento.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
...ATONIA UTERINA ( NO QUIRURGICO) Misoprostol (Citotec): 1 mg rectal / Intrauterino.

Taponamiento uterino: Con gasa. Sonda Foley. Tubo de Sengstaken-Blackmore. Catter urolgico de Rusch.
Hemostticos

ATX (Transamin): 1 gr VIV/4 h x 12 horas.

rFVIIa: 90 mcg/Kg-p/3 h, mximo 9 dosis.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
... ATONIA UTERINA (Hemostasia quirrgica) PRONTO MEJOR QUE TARDE
Suturas uterinas hemostticas

Puntos de B-Lynch. Tcnica de B-Lynch modificada. Sutura en cuadrados mltiples.

Ligadura bilateral de arterias uterinas.

Devascularizacin uterina paso a paso. Ligadura bilateral de arterias hipogstricas.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
... ATONIA UTERINA (Hemostasia quirrgica) PRONTO MEJOR QUE TARDE
Embolizacin angiogrfica selectiva de arterias uterinas. Histerectoma

Sub-total.

Total.

Antibioticoprofilaxia: 2 dosis.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
LESIONES DEL CANAL DE PARTO
DESGARRO CERVICAL
Puntos separados : Vycril, Dexon CC n 0. El 1er punto sobre extremo sup. de desgarro.

DESGARRO VAGINAL
Identificar vasos y ligarlos.

Desgarros irregulares: puntos separados.

Desgarros lineales : sutura continua, cruzada.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
LESIONES DEL CANAL DE PARTO
HEMATOMA VAGINAL
Drenaje: eliminar sangre y cogulos. Ligar vasos sangrantes. Cerrar el espacio muerto.

El taponamiento

vaginal puede ser coadyuvante

antes o despus de suturar los desgarros.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
RETENCION DE COLTILEDONES / MEMBRANAS
Escobillaje de cavidad uterina con gasa a la mano

o montada en Foester: Retencin de membranas.

Legrado digital o cortante con cureta post parto:

Retencin de cotiledn.
Antibiticoprofilaxis: una dosis.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
RETENCION DE PLACENTA (Hipotona sin
hemorragia abundante) Masaje uterino abdominal.
Oxitocina en venoclisis: 40-60 UI/min. Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: Extraccin manual de placenta. Mantener oxitocina endovenosa x 2 horas.

Aplicar ergonovina 0.2 mg, vim, luego de extraccin manual.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
RETENCION DE PLACENTA (Hipotona y hemorragia
abundante) Extraccin manual de placenta lo antes posible. Oxitocina en venoclisis: 40-60 UI/min. Ergonovina 0.2 mg VIM. Misoprostol: 5 tabl. Rectal/intrauterino.

Antibioticoprofilaxia: 1 dosis.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
RETENCION DE PLACENTA (Anillo de contraccin)
Relajar el tero

Fluothane (Halotano). Nitroglicerina 500 g VIV (bolo) esperar 1-2 min.

Extraccin manual de placenta.

Iniciar oxitocina en venoclisis: 40-60 UI/min. Ergonovina 0.2 mg ,VIM. Antibioticoprofilaxia: 1 dosis.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA
RETENCION DE PLACENTA (Acretismo focal)
Extraccin manual de placenta y legrado. Oxitocina en venoclisis: 40-60 UI/min. Ergonovina 0.2 mg, VIM. Misoprostol 200 g , vo , cada 4 h.

Taponamiento uterino o sutura en cuadrados mltiples.

Histerectoma si persiste ginecorragia.

HEMORRAGIA POST PARTO - MANEJO

SUPRESIN DE LA HEMORRAGIA

RETENCIN DE PLACENTA (Acretismo parcial o total)

Histerectoma total subtotal si no es PP creta. En casos especiales (no hijos vivos, estable) podra realizarse histerotoma para retirar placenta creta parcial, luego sutura en cuadrados mltiples.

HEMORRAGIA POST PARTO - PREVENCION

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

En la mayora de casos el 3er periodo del parto ocurre (5- 15 min. ) Si >30 min: T P del Parto prolongado sangrado Definicin: intervenciones orientadas a acelerar la expulsin de la placenta, CU y prevenir HPP evitando la atona uterina. Estas intervenciones consisten en: Medicamento tero tnico Pinzamiento de cordn tensin controlada de cordn

HEMORRAGIA POST PARTO - PREVENCION

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO estudios revelan: No mayor incidencia de complicaciones graves, ni efectos adversos (nauseas, dolores agudos, extraccin manual de la placenta)....... < incidencia de prdida de sangre materna (HPP y HPP grave) < casos de anemia < necesidad de transfusin sangunea < riesgo de trabajo de parto prolongado < necesidad de medicamentos tero tnicos teraputicos

HEMORRAGIA POST PARTO - PREVENCION

Medicamentos tero tnicos

Oxitocina: < incidencia de HPP y < 3er periodo prolongado Sintometrina (oxitocina + ergometrina): ms efectiva, RAM: cefalea, nuseas , vmitos , PA. Ergometrina: menos estable la T PG: RAM, costos Misoprostol (Cytotec r ). no tan efectivo como oxitocina (prevencin no tto), > casos de sangrado 1000ml, > escalofros y fiebre

HEMORRAGIA POST PARTO - PREVENCION Pinzamiento del cordn: No hay diferencias para madre entre manejo fisiolgico y activo.
para neonato precoz: anemia, Hb- Hto (< 20-50% flujo placenta), influye gravedad podra anemia Fe infancia No precoz y tero tnico: sobretransfusin.

HEMORRAGIA POST PARTO - PREVENCION Tensin controlada del cordn

traccin suave hacia abajo y contraccin tero inversin uterina no diferencias

Desprendimiento Placentario.
Ecogrficamente el DP se observa como: hematoma retroplacentario ( imagen retroplacentaria que altera la continuidad de la placa basal).

Su ecogenicidad depende fundamentalmente: del grado y del tiempo de sangrado.

Puede ser: zona totalmente econegativa o una imagen mixta, compleja.

Bradicardia grave por desprendimiento precoz de placenta. Registro

cardiotocogrfico de paciente en curso de parto que a los 5 minutos del inicio de la estimulacin con oxitocina a 1 ml/min, aparece una hipertona grave, dolor de abdomen y pequeo sangrado, junto con bradicardia grave. Se realiza el diagnstico de desprendimiento precoz de placenta que se confirma en el acto de la cesrea realizada de inmediato. El RN naci con un Apgar de 1-5-9, y pH en vasos de AU= 7'03 y VU= 7'12.

tero de Couvelaire
fondo-cara posterior de tero, que ha presentado desprendimiento precoz de placenta, aprecindose extravasacione s difusas de sangre en miometrio y debajo de serosa uterina.

tero de Couvelaire
fondo-cara posterior de tero, que ha presentado desprendimiento precoz de placenta, aprecindose extravasaciones difusas de sangre en miometrio y debajo de la serosa uterina.

Placenta marginal.
Ecografa vaginal se ve cabeza fetal, 35 semanas. Por encima se encuentra la placenta que llega hasta la proximidad del O.C.I.. Placenta marginal anterior.

Placenta previa oclusiva central.

Seccin longitudinal de tero gestante se aprecia: placenta inserta en segmento uterino, ocluyendo totalmente el orificio cervical interno.

Placenta previa
Ecografa vaginal, G: 37 sem. Se ve: todo crvix y cabeza fetal; por delante de sta se ve placenta. Doppler color se ve vascularizacin de placenta.

Hematoma vulvar postparto

Hematoma postparto que afecta labio mayor izquierdo con integridad de la sutura de episiotoma.

Hematoma vulvar postparto

Aspecto de labio mayor izq. despus de evacuacin de hematoma postparto en dicha zona. Practicada incisin longitudinal para vaciar el hematoma, se sutura con puntos sueltos y se deja una tira de drenaje en su porcin inferior.

Episiotoma
Sutura de episiotoma: Cierre de plano vaginal con tacto rectal para comprobar que no se afecta el recto por sutura de vagina. Visualizacin de planos musculares pendientes de sutura.

Placenta Previa Oclusiva Parcial

Placenta inserta en segmento inferior y un borde de la misma cubre parcialmente el Orificio Cervical Interno.