Informe Evaluacin Intelectual

1.- Identificacin Nombre Fecha de Nacimiento Edad Curso Establecimiento Educacional R.U.N Motivo de Consulta Fecha Examen : : : : : : : : : :

Fecha de reevaluacin estimada Pruebas Aplicadas

2.- Antecedentes Generales Familiares: Academicos: Habilidades adaptativas: Habilidades conceptuales: Habilidades sociales: Habilidades prcticas: Habilidades instrumentales:

Participacin, interaccin y roles sociales:

3.- Diagnstico

rea Verbal Rendimiento Esperado (RE) Descenso Leve (DL) Descenso Moderado (DM)

rea de Ejecucin Rendimiento Esperado (RE) Descenso Leve (DL) Descenso Significativo (DS)

Escala de Madurez Social de Vineland

4.- Conclusiones

5.- Sugerencias

Educacin y Enseanza

Vida en el hogar

Social

__________________________________ Firma LUIS ALEJANDRO GONZALEZ GAJARDO PSICLOGO R.C.: