1 Referencia

PT/EC__________/ 20_____

N Ejemplar (*)

(*) Cumplimentar solo cuando se realice MS DE UN CAMBIO DE TURNO. SOLICITANTE (Tarea)

2 Seccin: 4 Descripcin de la tarea/orden mantenimiento: 5 Espacio confinado: 6 Permisos de trabajo asociados:

3 Fecha de la solicitud:

.//

10 Fecha y hora de comienzo (*):

.// .h .min

(*) Cumplimentar solo en el momento de iniciar la tarea

7 Los ejecutantes han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para realizar el trabajo (gases txicos, explosivos y nivel de oxgeno), equipos de rescate, equipos de respiracin y equipos de proteccin individual. 8 Nombre del Ejecutante: 9 Nombre del Solicitante: D. D. ____________________________________ 11 Verificaciones 12 Accesos de entrada y salida despejados. Trmeres de bocas superiores cubiertos para evitar la cada de objetos al interior. Despresurizado, enfriado, vaco, lavado, ventilacin adecuada (natural o forzada). Tuberas de aporte y distribucin vacos y consignados. Equipos elctricos, neumticos consignados. Registros que aportan ventilacin natural enclavados para impedir su cierre. No hay materiales o vertidos peligrosos en el interior. Realizada la limpieza y adecuacin de la zona para la tarea (medidas preventivas, enclavamientos ). Medidas Preventivas especficas Se han realizado las verificaciones previas de los equipos de medida (Tests de funcionamiento). Atmsfera con ausencia de gases txicos (SH2, CO, Otros, ) (Medidor de gases txicos). Nivel de O2 : 20.5 % < O2 < 23,5 % (Medicin con Oxmetro). Atmsferas explosivas-Lmite inferior inflamabilidad (LEI/LEL) 20 % (Medicin con el Explosmetro). Alumbrado 24 V, transformador-separador. Las tomas de corriente, se efectuarn fuera del espacio confinado. Herramientas que no produzcan chispas, 24 V o doble aislamiento, alimentadas a baja tensin. Planificacin de vigilancia desde el exterior con asistentes. Comunicacin continua: entrantesasistentes. El nivel de ruido no impide la adecuada comunicacin entre el asistente y entrante. EPIS necesarios segn la Evaluacin de Riesgos: Dotaciones adecuadas y en buen estado de mantenimiento y conservacin Equipo de rescate preparado y en buen estado de mantenimiento y conservacin. Equipo de respiracin autnomo/semiautnomo preparado y en buen estado de mantenimiento y conservacin. Se requiere utilizar equipos de medida durante la S Oxmetr I 14 Nombre del Autorizante: NO Explosmetro o Otros Firma: _________________________________

S I NO

Firma: SI NO NP

AUTORIZANTE (Actuacin 1 de 2)

SI

NO

NP

tarea? 13 Se autoriza el trabajo en espacios confinados (medidas preventivas y condiciones ADECUADAS) Hora Inicio .h .min

D.______________________________________________________ 15 Firma Autorizante:

CAMBIO TURNO (cumplimentar solo si procede) D.______________________________________________________________ 16 Nombre del Autorizante del nuevo turno:
Informado y Conforme con las medidas preventivas implantadas

Firma Autorizante N. Turno

17 Nombre Ejecutante del nuevo turno (Ejecutante de Mayor Cualificacin)

Inicio de tareas nuevo turno

D.______________________________________________________________
El/los ejecutante/s ha/n sido/s informado/s de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, de las medidas de emergencia, de los equipos necesarios para realizar el trabajo y de los equipos de proteccin individual

.//

.h .min

Firma Ejecutante N. Turno SI NO NP

AUTORIZANTE (Actuacin-2 de 2) 18 Verificaciones DESPUS del trabajo en espacios confinados Han finalizado las tareas y las instalaciones han quedado en situacin correcta para reanudar el servicio Zona de trabajo limpia y ordenada. Los equipos se han devuelto a su ubicacin. (equipos de medida, de rescate, autnomo/semiautnomo, E.P.I.s) FIN DE TAREA 19 - FINALIZACIN DE TRABAJOS Fecha .// 20 Se autoriza reanudar la actividad en la zona.

Hora

.h .min

SI

NO

(Firma del Ejecutante) Firma del LTIMO Autorizante Estos apartados se cumplimentarn por el ejecutante (zona gris) y por el autorizante (zona amarilla) inmediatamente despus de finalizar la tarea. Una vez cumplimentados no podrn reiniciarse los trabajos sin un nuevo permiso .
Este registro dispone 1 ORIGINAL y 2 COPIAS. ESTA AUTORIZACIN, DEBE SER DEVUELTA A LA PERSONA QUE AUTORIZ LOS TRABAJOS, UNA VEZ SE HAYAN FINALIZADO. Si alguna medida preventiva verificada, resulta NO: corregir, verificar y anotar en la columna de SI. NP: No Procede.