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Tema: I A/O: I Titulo: Medicamentos que actan sobre organismos biolgicos que afectan al hombre.

Sumario: Generalidades de antimicrobianos Antiprotozoarios Antihelmnticos Antimicticos Objetivos Explicar el uso de los antimicrobianos en la prctica mdica a travs de su espectro de accin, su principal mecanismo de accin. Caractersticas farmacocintica, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. Seleccionar el antimicrobiano de eleccin para tratar un proceso infeccioso a partir de sus caractersticas farmacolgicas. Agentes biolgicos En la morfofisiopatologa conociste los agentes biolgicos capaces de provocar infecciones en el hombre es el caso de bacterias, virus, hongos, protozoos o helmintos. Frente a los que el hombre a luchado durante siglos hace ms de 2500 aos que se utilizaba en China la cascara Enmohecida de la soya para el tratamiento de infecciones de la piel existen adems numerosas descripciones sobre la aplicacin de tierra y diversos vegetales en heridas, pero al comienzo de la era moderna de la antibioterapia se produce al inicio del siglo XX con la utilizacin exitosa de un aso colorante que tiene un grupo sulfonamida, hasta entonces la quimioterapia se basaba en la accin de iones metlicos tan nocivo para el agente infectante como para el organismo infectado como los vapores de mercurio en los pacientes con sfilis que motivaron el surgimiento de la frase, por una noche con Venus 100 aos con mercurio. El descubrimiento del primer antibitico la penicilina realizado por Fleming en (1928), significo una verdadera revolucin en el tratamiento de las enfermedades infecciosas la edad de oro de los antibiticos comienzan su utilizacin en 1941 en la dcada de 1950 se generalizo el empleo de los compuestos antibacterianos para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Elementos Generales: Antibitico: Se refiere a todos los medicamentos que se obtienen de microorganismos, bacterias, hongos, actinomicetos; el de quimioterapico a todo

aquello que se producen por sntesis qumicas y son tiles no solo en el tratamiento de enfermedades reumticas y neoplasias. Antimicrobiano: son los grupos de medicamentos de origen natural semisinteticos o sintticos tiles en el tratamiento de enfermedades infecciosas. Cuando nos referimos habitualmente a los microbianos incluimos antivirales y antimicticos, mientras que se consideran antiparasitarios a los Antiprotozoarios y los antihelmnticos. Para elegir cualquier tratamiento antimicrobiano es preciso tener en cuenta: Factores dependientes del microorganismo Factores que dependen del antimicrobiano causal. Factores dependientes del husped.
Nota. Revisar en el CD de la asignatura.

Los frmacos antimicrobianos pueden clasificarse como: Bacteriosttico: son los que disminuyen el crecimiento de los microorganismos como las tetraciclinas, solfas, macrlidos. Bactericidas: son aquellos que destruyen o eliminan microorganismos como la penicilina y Amino glucsidos. totalmente los

En la prctica esta divisin es relativa ya que es posible que si se elevan las concentraciones o frente a determinados agentes los bacteriostticos se comportan como bactericidas. El espectro antimicrobiano es importante tenerlo en cuenta ya que ningn antimicrobiano es efectivo frente a todos los microorganismos y por su actividad frente a estos pueden ser de espectro amplio; intermedio o reducido, siempre que sea posible se utilizaran estos ltimos ya que los de espectro amplio provocan con mayor frecuencia supe infecciones secundarias a la afectacin de la flora normal. Concentracin inhibitoria mnima (CIM): Es la concentracin ms baja del antimicrobiano que impide el crecimiento visible despus de 18 a 24 horas de incubacin mientras menor sea la concentracin inhibitoria mnima mas activo ser el antimicrobiano frente a ese microorganismo. Resistencia: es el fenmeno mediante el cual una bacteria deja de ser afectada por un agente antimicrobiano, se considera que un microorganismo es resistente cuando las concentraciones requeridas de las drogas para inhibirlo o destruirlo son superiores a las que se pueden alcanzar con seguridad. No existen antimicrobianos de los que se utilizan en la actualidad ante los cuales los microorganismo no hayan desarrollado resistencia lo que constituye un problema global que disminuye las

opciones teraputicas tanto para infecciones hospitalarias como las de la comunidad.


Nota: revisar en el libro de texto.

Los frmacos de este grupo son eficaces gracias a su toxicidad selectiva lo que constituye el principio fundamental de la teraputica antimicrobiana. Y es posible por las diferencias que existen entre las clulas de los agentes causales de la infeccin y de los seres humanos. Segn su mecanismo de accin los antimicrobianos pueden clasificarse en: Inhibidores de la sntesis de la pared bacteriana: Penicilina Cefaloporinas y otros Betalmitamicos, glucopeptidos y fosfomicinas. Los que afectan la membrana citoplasmtica del organismo: Polimixinas y antibiticos como: Anfotericin B y Nistatina. Los antimicrobianos que actan a nivel ribosomal: o Inhiben la sntesis de protenas: Aminogluccidos y tetraciclinas en la sub unidad 30s. Ante nicoles, macrlidos y lincomicina con la clinnamicina en la sub unidad 50s. Antimicrobianos que: Afectan la sntesis de cidos nuclecos: Quinolonas y Florquinolona, Ripanficina, Metronidazol y Antivirales como el Aciclovir. Antimicrobianos que actan como: Antimetabolitos (y bloquean la sntesis de cidos flico) Sulfamidas, Diminopirimidas, trimetopim.

Los antimicrobianos se pueden indicar solos o asociados; pero la necesidad de tratamientos combinados se reduce cuando se disponen de frmacos de amplio espectro como Cerquinolona, o la Cefaloporinas de tercera generacin y cuarta generacin. Adems el uso frecuente de estas combinaciones ofrecer una falsa sensaciones de seguridad. Y tiene varias desventajas que revisara durante el estudio independiente. Situaciones clnicas que justifican el uso combinado de antimicrobianos: Infecciones bacterianas mixtas las cuales no son sensibles a un agente comn como sepsis intraabdominal secundaria a perforacin intestinal o enfermedad inflamatoria plvica.

Infecciones causada por microorganismos que hacen resistencia a la monoterapia, como la tuberculosis, e infecciones por pseudmonas y pseudiginosa. Para prevenir la inactivacin del antimicrobiano, ejemplo la asociacin de penicilina con acido clavulanico o sufaltan que se comportan como inhibidores de las beta maltamasa que producen el stafilococoss anafilo y el influenciae. En infecciones donde lo agentes pasan por diferentes estadios de evolucin y no existe un medicamento capaz de actuar con eficacia en todo, el paludismo. Para lograr su efecto cintico que supere la actividad individual de cada droga sulfametazol + trimetopim = Cotrimoxazol. Disminuir las reacciones adversa del ms efectivo Anfotericin B y Flucitosina en meningitis. La Flucitosina permite reducir el tiempo de tratamiento y las reacciones adversas del Anfotericin B. Antimicrobianos indicados en el tratamiento de enfermedades como el paludismo, la amibiasis, giardiasis, leimaniasis, toxoplasmosis enfermedad de chagas y las helmintiasis ms frecuentes. Nota: Revisar la medidas de prevencin e higinicas sanitarias que constituyen el pilar fundamental del tratamientos de estas enfermedades en la que los medicamentos son solos una parte de la teraputica. Paludismo: se transmite por el mosquito hembra del genero anfeles de acuerdo con la informacin con la OMS este es un problema de salud pblica significativo que afecta alrededor del 40% de la poblacin mundial y ms del 90% aparece en el frica sur sahariana de hecho el paludismo causa la muerte de mas de 3000 nios menores de 5 aos al da esta mortalidad es mucho mayor que la que se asocia al SIDA y supone una carga econmica en los pases en que la enfermedad se encuentra extendida. Si recuerda lo estudiado en morfofisiopatologia con relacin al agente causal del paludismo sabrs que este se produce por especie de Plasmodium como l: P.vivax, P. malarie, P. ovale el ms peligroso de todos, P falciparum. Frmacos antipaldicos

Episodio agudo se utiliza los Esquizonticidas hemticos los cuales son: Quinina Cloroquina Mefloquina Proguanil Pirimetamina Tetraciclina Doxiciclina Artemeter Artesunato

Frmacos que producen curacin radical: Esquizonticidas tisulares: que actan sobre los parsitos en el hgado como la primaquina. Profilaxis conocidos como profilcticos causales: Al bloquear el vinculo entre la fase exo eritocitrica y la eritocitrica como: Mefloquina, Cloroquina, Pirimetamina, Proguanil, Dapsona, Doxiciclina.

El espectro de accin de los antipaldicos es: Cloroquina y quinina: son esquinzofisina hemticos para las cuatro especies de Plasmodium, la quinina se usa al paludismo resistente a la Cloroquina. Mefloquina: esquimotisida hemticos para el P. falciparum y vivax, prevencin de paludismo por P. falciparum. Artemisina, Artesunato y Artemeter: esquimicina hemticos para P falciparum y vivax, til para el episodio agudo, resistencia a Cloroquina y paludismo cerebral. Primaquina: efectivo para innozoitos hepticos provocando la curacin radical de P.vivax, P. ovale. Proguanil: es un Esquizonticidas hemticos lento que tambin acta sobre las formas hepticas de P.vivax. Reacciones adversa Estos medicamentos provocan reacciones adversas particular de cada frmaco o grupos de frmacos como: Cloroquina: a las dosis habituales por va oral produce molestias gstricas o trastornos abdominales, nausea y diarreas, puede producir prurito erupciones y

cefalea; dosis elevadas puede producir ototoxicidad reversible, retinopata, en tratamientos prolongados cefalea, diplopa, lesiones liqueinodes y por va endovenosa en forma de bolos arritmias. Quinina: cuando se administra repentinamente a dosis teraputicas puede presentar cinconismo caracterizado acufeno, cefalea, disminucin de la agudeza visual y auditiva, vrtigos nausea y diarreas. Mefloquina: nausea, vmitos, dolor abdominal, y vrtigos. Primaquina: molestias gastrointestinales, puede aparecer metahemoglobinemia (dficit de metahemoglobin reductasa); aunque su toxicidad en la raza negra no refiere de la referida con anterioridad en un 10 % de la poblacin la administracin con dosis superiores a 15 mg se ha asociado con hemolisis intravascular en enfermos con (dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa). Artemisinina, Artesunato y Artemeter: la toxicidad de estos compuestos es inferior a la de la Cloroquina y a veces resulta difcil diferenciarla de los sntomas de la propia malaria; a dosis alta se aprecia una prolongacin del intervalo QT del EKG. De le ha llamado la atencin sobre el hecho de que nios con malaria cerebral que recibieron Artemeter presentaron mayor nmeros de convulsiones y tardaron ms en recuperarse del coma de otro que recibi Quinina. Nota: revisar el libro de texto... interacciones medicamentosas y contraindicaciones de estos medicamentos. Amebiasis Se debe a la infeccin por Entamoeba histolytica asociada a la pared intestinal y en raras ocasiones del hgado el parasito puede estar en forma invasiva mvil (Trofozoitos) o como quistes. Para tratar esta enfermedad depende en gran medida de la localizacin y el tipo de infeccin. Los principales frmacos utilizados son l: Metronidazol, Tinidazol: Efectivos en la luz de la pared intestinal y localizaciones extra intestinales. Diloxanida: Efectivo en la luz intestinal; Segn las formas clnicas de la amibiasis se recomienda en la infeccin intestinal asintomtica o estado de portador la Diloxanida o paramomisina.

En la infeccin intestinal aguda, leve, moderada o severa Metronidazol + Diloxanida u otro agente luminal. En la amibiasis heptica o otras infecciones extra intestinal debe indicarse Metronidazol + Diloxanida u otro agente luminal.

Y como alternativa debe indicarse Dihidrohemetina, Cloroquina que son amebicidas tisulares. El Metronidazol es un derivado de los metronidazoles que posee un amplio espectro de accin antimicrobiano que incluye protozoos (Entamoeba histolytica tanto extraintestinal como extra intestinal. Es el frmaco de eleccin de Trichomonas vaginalis es til tambin frente a la Giardia Lamblia, Balantidium. Bacteria donde destaca su actividad frente a anaerobios como: Bacteroides, fusobacterium, clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus. La accin del Metronidazol se explica porque la forma reducida de los metronidazoles provoca modificaciones de la estructura helicoidal de ADN con roturas de sus hebras y perdida de la funcin. Reacciones adversa En general sus reacciones adversas no son graves y su incidencia es baja las ms frecuentes son: nausea, sabor metlico desagradable, Anorexia, molestias abdominales, Diarreas y sequedad de la boca. Se recomienda no administrarlos a las mujeres embarazadas, ni a pacientes con alteraciones neurolgicas, renales o hepticas. El Metronidazol es un amebicidas eficaz y es de eleccin para todas las formas clnicas de la amibiasis, tambin es de eleccin en la Trichomoniasis y Giardiasis en la balantidiasis se usa en la misma dosis como vermicida. Las infecciones bacterianas por anaerobios que mejor responden al Metronidazol son las abdominales y plvicas, abscesos cerebrales, osteomielitis, artritis spticas, endocarditis. En cambio es menos eficaz en las infecciones anaerobias del sistema respiratorio inferior absceso pulmonar y neumona por aspiracin quizs porque haya tambin aerobios, es de eleccin en la endocarditis Bacteroides resistente a la penicilina, se emplea tambin por profilaxis quirrgica en pacientes sometidos a cirugas de colon y ginecolgicas, envaginosis bacteriana y colitis seudomembranosa. El Furoato de Diloxanida puede causar trastornos gastrointestinales, flatulencias, nausea y vmitos y en algunos casos prurito y urticarias. Nota: revisar en el libro de teto y otros materiales del CD de la asignatura interacciones medicamentosas y principales caractersticas farmacocinticas de estos frmacos. Giardiasis: Es una infeccin del intestino delgado producida por el protozoos Giardia Lamblia puede ser asintomtica o acompaarse abundante sintomatologa intestinal a la que se suma a menudo intolerancia a la lactosa se transmite por contagio directo o indirecto por los alimento o el agua son de eleccin la quinacrina, Metronidazol, quinidazol, furazolidona. La quinacrina es un uso antimicrobiano que su uso ha quedado restringido al tratamiento de la Giardiasis sobre todo en adulto se absorbe rpidamente por va oral se distribuye ampliamente y debido a su acumulacin su eliminacin puede

tardar meses, tras su uso prolongado causa una coloracin amarilla de la piel, en ocasiones puede provocar alteraciones gastrointestinales, psicosis toxicas, reaccin de disulfiram en presencia de etanol, est contraindicada en embarazadas y en pacientes con psoriasis. El Tinidazol es un nitronidazol utilizado en esta enfermedad puesto que su larga semivida permite administrar dosis nica. La furazolidona: Tiene mayor espectro en las Giardia Lamblia y en la Gram positiva y Gram negativas. Se emplea en las Giardiasis sobre todo en los nios, porque no toleran bien la quinacrina, son escasas las reacciones adversas con su uso y al igual que a la quinacrina y los nitronidazoles provocan reacciones de tipo disulfiram en presencia de etanol. Leishmaniasis Es una enfermedad causada por el gnero leishmania transmitida por la picadura de insecto flebtomo propio de regiones tropicales y sub tropical las manifestaciones clnicas de la enfermedad pueden ser viscerales, mucocutanea o cutneas; para su tratamiento se ha utilizado mltiples estrategias y medicamentos pero cada paciente responde de forma diferente a las diversas medidas continan haciendo los antimoniales pentavalentes los frmacos de primera eleccin. Los antimoniales pentavalentes reconocidos son: Entiglobuconato sdico Antimoniato de meglumina Se cree que estos frmacos actan por la inhibicin de metabolismo energtico del parasito, no se absorben en el aparato digestivo por lo que se utiliza generalmente por va endovenosa e intramuscular. Las reacciones adversa ms frecuentes son: los abscesos en el lugar de la inyeccin, alteraciones hepticas y renales, cardiotoxicidad, mialgias, artralgias, hipersensibilidad. El estibuclonato sdico es el frmaco de eleccin en la Leishmaniasis visceral y puede ser til en algunas formas cutneas y mucocutanea. El antimoniato de meglumina es el frmaco de eleccin en las infecciones cutneas y mucocutanea; pero resulta menos eficaz en las viscerales. Frmacos alternativos en la Leishmaniasis: se destacan las pentamidina, Alopurinol en las Leishmaniasis visceral, Anfotericin B en la: Leishmaniasis visceral y la mucocutanea. El ketaconazol y el Itraconazol por va oral se utilizan en las Leishmaniasis cutnea. Toxoplasmosis Es una enfermedad caudas por el protozoos intracelular toxoplasma gondii las tasa de seroprevalencia varan de un pas a otro y dentro de cada pas se manifiesta ms agresivamente en enfermos inmunodeprimidos y se transmite por va intrauterina al feto. El frmaco a eleccin para su tratamiento es la Pirimetamina-

sulfamianiacina en caso de contraindicacin se pude usar la espiramicina, las complicaciones oculares las clinnamicina. Enfermedad de chagas Es transmitida por contaminacin fecal de tripanosoma cruzis su curso es crnico con mltiples manifestaciones orgnicas entre la que se destacan las miocardiopatias y la mengoencefalitis, no existe un tratamiento satisfactorio para la enfermedad los frmacos utilizados en la infeccin aguda son l: Nifurtimox y el Benznidazol que pueden reducir la parasitemia pero la lesin tisular suele ser irreversible. Niturfumox es un derivado nitrufimano que acta sobre las paredes celulares e intracelulares del Tripanosoma cruzis, su mecanismo de accin se cree es la rotura del ADN del parasito y la produccin de derivados txicos del oxigeno a los que son especialmente sensible estos tripanosomas. El frmaco se asocia a numerosas reacciones adversa son frecuentes la intolerancia digestiva, neuritis perifricas, puede aparecer un cuadro neurolgico con cefalea, excitacin, vrtigos, mialgias, insomnio y psicosis. En los pacientes deficientes de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa pueden producir anemia hemoltica. El Nifurtimox es eficaz en la fase aguda de las enfermedades de chagas algo menos en la crnica e ineficaz para resolver las lesiones irreversibles de los rganos. El Benznidazol pertenece al grupo de los nitronidazoles al igual que el Metronidazol y se prescribe por va oral tambin en la fase aguda puede causar depresin de medula sea y dosis superiores a 5 mg x kg originan neuropata perifrica. Helmintos: Las infecciones por helmintos constituyen un problema para la salud pblica por sus efectos del estado nutricional e inmunolgico y por su alta frecuencia en la poblacin los helmintos son: nematodos como: scari lumbricoides, Enterubius, Vermicularis, trichuri trichuria, strongyloides, stercoralis, Nector Americanus, Ancylostomas duodenales. Los platelmintos se dividen en dos clases: Cestodos: Taenia saguinata, Taenia solium, Hymenolepis nana. Trematodos: Schistosoma haematobium, S. mansoni, S. japonicum. Tratamiento de las helmintiasis: es importante que el tratamiento de las helmintiasis se realice tomando en cuenta el frmaco de eleccin en la infestacin por scari Lumbricoides el frmaco de eleccin es el Paomato de pirantel y el Mebendazol al igual por la infestacin por ucinarias, en el strongyloides, stercoralis son frmacos de eleccin Tiabendazol y invermectina y en el trichuri trichuria se prefiere el Mebendazol. Para Enterubius, Vermicularis son frmacos de eleccin el Mebendazol, Paomato de pirantel e invermectina.

Para la Taenia saguinata el frmaco es Niclosimida, mientras que para Taenia solium, Hymenolepis nana, Schistosoma el frmaco de eleccin es el Praciquantel, en la filiarais se recomienda Diatilcarbamacina y Invermectina. Estos medicamentos al mantener una pobre absorcin son frmacos seguros que no provocan reacciones indeseables graves y la mayora se limitan al tracto digestivo. Dolor abdominal, diarreas, anorexias, nauseas, y vmitos. La invermectina puede causar reacciones hipersensibilidad, mientras que el Paomato de pirantel provoca enrojecimiento de la piel y fiebre. Nota: revisar en el libro de texto y otros materiales del CD de la asignatura interacciones medicamentosas y principales caractersticas farmacocinticas de estos frmacos antihelmnticos. Desde la dcada de los 70 ha habido un aumento sostenido de en la incidencia de micosis sistmicas secundaria graves; uno de los factores que ha contribuidos a esto es el uso considerable de microbianos de amplio espectro que reducen la flora bacteriana no patgenas que compiten en condiciones normales con los hongos. Otro factor es el elevado nmero de pacientes que padecen de SIDA por la accin de inmunosupresores o quimioterapias antineoplsicas que ha provocado un aumento en la prevalencia de infecciones oportunistas como las producidas por hongos. Las infecciones por hongos se denominan micosis y se dividen en superficiales y sistmicas. Las primeras afecta piel, uas, cuero cabelludo, y mucosas y pueden ser dermatomicosis producidas por: Trichophytum, Microsporum, Epidermophytum. Y las candidiasis que afectan fundamentalmente la mucosa de boca, vagina o piel. Las sistmicas afectan tejidos y rganos ms profundos y pueden ser provocadas por Cndida, Criptococos, Asperguillus, Blastomyces, Histoplasma. Segn la estructura qumica y la accin sistmica o tpica los antifoneros se clasifican en: Antibiticos de estructuras polienicas como la Anfotericin B (vas sistmica o tpica), Nistatina (va tpica). Y de estructura no polienica la Griseofulmina (por va sistmica). Azoles: Imidazoles como Miconazol y Ketaconazol. Por va tpica sistmica. Triazoles: como el Itraconazol, Fluconazol (va tpica y Sistmica) Alilaminas: Terbinafina (va oral y tpica). Pirimidinas fluoradas: Flucitosina (va sistmica) Otros: Miconazol, Clotrimazol, Econazol. El Anfotericin B es uno de los antimicticos ms empleados con la infusin endovenosa es frecuente las anorexias, Nauseas, Vmitos, Diarreas, dolor epigstrico, fiebre en el 50% de los pacientes tratados, escalofros, cefalea, dolor muscular y articular, se describe adems la nefrotoxicidad por vasoconstriccin de las arteria renales y anemia normocitricas y normocromicas. Los Azoles pueden causar trastornos gastrointestinales cuando se utilizan por va oral, el ketaconazol puede causar ginecomastia, disminucin de la libido de la potencia sexual, azoospermia y en las mujeres irregularidades menstruales, adems se ha descrito hepatoxicidad por va oral y tratamientos prolongados. El Miconazol

puede provocar toxicidad cardiaca y neurolgica cuando se administra por va endovenosa. Usos teraputicos: el Anfotericin B es el frmaco de mayor eleccin en la mayoras de las infecciones por hongos Aspergilosis invasiva de origen pulmonar y extra pulmonar, candidiasis, criptococis, Coccioidomicosis, histoplasmosis. El ketaconazol es activo frente a varias especies de hogos que producen micosis profundas y diseminadas pero muchas de ellas son inferiores al Anfotericin, por lo que queda como frmaco de segunda eleccin est bien indicado por micosis producidas en piel por cndidas. El Fluconazol en infecciones micoticas sensibles a Anfotericin B cuando aparece toxicidad renal, en el SIDA para evitar recidiva debe administrarse por va oral siendo necesaria la administracin del frmaco indefinidamente en la mayor parte de loa pacientes. El Itraconazol posee actividad sobre muchos hogos patgenos se ha utilizados con buenas respuestas en el tratamiento de las meningitis por Coccidioides en infecciones resistente al tratamiento convencional. La nistatina es el frmaco de eleccin para el tratamiento de las candidiasis de localizacin bucofarngea, esofgica, intestinal, y vaginal. La Griseofulmina constituye el frmaco de eleccin en el tratamiento de infeccin por Mycrosporum, Epidermofytum, Trichophytum. Mientras que la Terbinafina tiene gran eficacia en la ondicomicosis, candidiasis cutneas, tias, pirarais versicoides. Nota: buscar en el libro y en el CD los mecanismos de accin, contraindicaciones e interacciones de los frmacos ya estudiados. Plantas medicinales: como antimictico de uso tpico Allium Sativum (ajo), Cybopongon citrtus (caa Santa), Matricaria Recutita (manzanilla), Bidens pilosa (romerillo), Salvia Officinalis (Salvia de castilla), Pinus Caribaea (pino macho). Propiedades antihelmnticas (ajo), cucrcupita pepo (calabaza), como amebicidas (ajo),