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Recubrimiento Pulpar Directo (1)

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Published by: Alvaro Jose Horta Caicedo on Oct 21, 2013
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INTRODUCCIÓN

Las exposiciones pulpares y los hallazgos de ápices inmaduros de dientes permanentes jóvenes constituyen una problemática diaria en el campo de la odontología, por lo que se hace imprescindible conocer los materiales, las indicaciones y los criterios a tener en cuenta para tratar este tipo de situaciones. El siguiente trabajo es una revisión bibliográfica sobre los conceptos de los diferentes recubrimientos pulpares y de las técnicas, según el caso, para tratar dientes permanentes con ápices inmaduros (abiertos), además de los distintos materiales que se utilizan para todos los casos, siendo el hidróxido de calcio y el MTA los materiales de elección para la mayoría de los profesionales en salud oral, aunque aún se hallen en discusión los mecanismos de su acción.

1. RECUBRIMIENTO PULPAR

1.1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Se define como la remoción de la capa infectada de dentina sin tocar la dentina afectada o desmineralizada y así promover una re mineralización de la dentina desmineraliza y posterior aplicación de medicamento sobre la capa delgada de dentina remanente. Cuando un diente presenta una lesión profunda de caries, existe una exposición pulpar en potencia. Al remover toda la capa de dentina se puede producir una exposición pulpar. En estos casos el diente puede ser tratado por medio de recubrimiento pulpar directo. Clínicamente es difícil de distinguir cuál es la destina afectada o desmineralizada, para hacer mejor esta distinción se puede utilizar fucsina básica al 1%; también se puede emplear colorantes comerciales como el de Caries Detector. En 1961 Damele describió el propósito del recubrimiento pulpar indirecto como el uso de dentina reconstruida para prevenir la exposición pulpar. El objetivo del tratamiento es evitar la exposición pulpar y la necesidad de medidas más invasivas de terapia pulpar, estimulando la pulpa para generar dentina reparadora debajo de la lesión cariosa. Esta técnica puede ser usada de dos formas, una sola fase o la más clásica dos fases. Luego se vuelve a reentrar después de un intervalo de 6 a 8 semanas para quitar cualquier restante caries en dentina en el sitio el final de la restauración. DiMaggio, en un estudio histológico de dientes seleccionados para un tratamiento de recubrimiento pulpar indirecto, pudiendo haber exposición pulpar en el 75%, luego de inicialmente remover toda la caries. Usando criterio clínico, este mismo estudio muestra una tasa de fracasos de 1% en recubrimientos pulpares indirectos comparado con 25% de fracaso en recubrimientos pulpares directos. (32) Sin embargo otro estudio histológico sube estos porcentajes de fracaso hasta 12% y 33%, respectivamente. Otros estudios muestran que el cuadro de enfermedad pulpa no puede ser valorado en base al criterio diagnóstico como historia de dolor, respuesta al cambio de temperatura, percusión y test electro pulpar. REVISIÓN HISTÓRICA El concepto de recubrimiento pulpar indirecto fue descrito primero por Pierre Fauchard y reportado por Jhon Tomes a mediados del siglo XVIII John Tomes, sostiene que es mejor que quede una capa de dentina decolorada como protección de la pulpa y así no correr el riesgo de sacrificar el diente. Aunque tampoco estos dentistas pioneros se refieren a cualquier medicamento específico para la dentina reblandecida, ellos reconocían la capacidad de cura de la pulpa. W. D. Miller propone varios antisépticos, pudiendo ser usados para desinfectar la dentina.

Fusayama fundamenta que en caries de dentina. como la tener un valor diagnóstico confiable. en la forma de resistencia a la remoción. Esta técnica consiste en quitar la capa externa la caries en dentina. La capa externa de la caries es irreversible su desnaturalización. es doloroso hasta a la instrumentación. ya que . debajo de una lesión cariosa profunda con una delgada capa de dentina entre la pulpa y el frente bacteriano. hay decoloración de la dentina lejos del avance de los microorganismos. cuando un número importante de bacteria están dentro la “infectada” pulpa. Massler y Pawlak usan los términos “afectada” y “infectada” para describir la reacción pulpar producto de una caries profunda. es capaz de ser remineralizada y puede ser conservada. infectada. y la tercera: una dura.FUNDAMENTACIÓN El recubrimiento pulpar indirecto se basa en el conocimiento de descalcificación de la dentina que precede a la invasión bacteriana dentro la dentina. hay una microscópica exposición de caries en dentina. estando no infectada. efectivamente consiste de dos capas. Se ha observado que un clínico promedio deja una dentina remanente de Knoop 22 al utilizar cucharilla y de 28 con fresa redonda. reduciendo la continua desmineralización de las capas profundas de dentina por las toxinas bacterianas. CARACTERÍSTICAS DE LA DENTINA CARIADA El color y la dureza han sido usados como criterios de diagnóstico de la caries dentaria. la segunda: una firme. Las dos capas se pueden distinguir clínicamente por la solución básica de fuchsin. capa dentina decolorada con menos bacterias pero es doloroso de retirar. capa externa dentina marrón. a 2mm de la reblandecida o decolorada dentina. Fusayama y colaboradores demostraron que en caries aguda. Los resultados de estos estudios indican la presencia de tres capas de dentina en una lesión caries: la primera: Una necrótica. es aquí donde se concentran la mayoría de microorganismos. La capa interna de caries es reversible su desnaturalización. estando a menudo inflamada y es doloroso pero no demostrado un contenido de bacterias. Un estudio histológico muestra la “afectada” pulpa. blanda. capa profunda de dentina decolorada con una mínima cantidad de invasión bacteriana. El color es igualmente otro signo variable. siendo incapaz de remineralizar y pudiendo ser quitada. valores muy cercanos a los 32 presente en una dentina sana peripulpar de los dientes temporales. abundante en bacteria y no es doloroso de retirar. teniendo diferentes estructuras ultra microscopicas y sustancias químicas. Sin embrago. y sellando la lesión hasta permitir que la pulpa genere dentina reparadora. La dureza es difícil de estimar clínicamente y varía si la explora con cucharilla o con instrumentos rotatorios. no esta infectada. En un posterior estudio. Canby y Bernier concluyeron que las capas profundas de dentina cariada impiden la invasión bacteriana a la pulpa por causa de la naturaleza ácida de la dentina afectada. sugiriendo la presencia de fibras odontoblásticas.

Se debe realizar un diagnóstico correcto usando solución reveladora o detectora de caries con Fucsina 1% o Rojo ácido en propienglicol que tiñe selectivamente la caries externa. a diferencia de las caries de curso crónico. . Apariencia normal de la lámina dura. donde las fibras colágenas han sido destruidas MÉTODO DE DETECCIÓN DE CARIES Caries externa CRISTALES Cantidad Forma Disposición TÚBULOS D. Espacio periodontal normal. reabsorción interna y osteólisis. cuando persiste después de retirar el estímulo. En dolor provocado. Rx: Lesión cariosa próxima a pulpa.en muchos casos de caries aguda y profunda no hay cambios apreciables. Pieza con historia de dolor pulpar espontáneo. No lesiones periapicales Caries aguda que avanza rápidamente CONTRAINDICACIONES        Existencia de exposición pulpar. no protopático. Bacterias CARACTERÍSTICAS Remineralizada Dureza Coloración DIAGNÓSTICO Fushina Caries Interna Disminuida ++ Adelgazados Unidos a fibras colágenas Disminuida Normales Ausentes Si Intermedia Coloración parcial No teñible Disminuida Deformados Irregular Perdida Destruidos Presentes No Blanda Coloreado Teñible INDICACIONES    Órganos dentales con pulpa no envejecida y con sintomatología de dolor epicrítico. Reabsorción de más de 2/3 de las raíces. masas calcificadas. Peritubular Proceso Odont. Movilidad dentaria Evidencia radiográfica de patología pulpar.

PASOS PARA EL PROCEDIMIENTO RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO         Rx inicial. es recomendable abrir de nuevo a la cavidad a las 6-8 semanas para verificar la remineralización de la dentina Restauración final  . ayudándose de colorantes que permitan distinguir la capa afectada Colocación de droga de elección (Hidróxido de Calcio) Sellado de la cavidad con Eugenolato reforzado En los primeros casos. Bajo costo. La caries dental se detiene. Dificultad para diferenciar la dentina infectada de la dentina afectada. posibilitando un herida pulpar. Comodidad del paciente. DESVENTAJAS    Necesidad de obturar para evitar microfiltraciones. Anestesia local según el caso Aislamiento del campo operatorio con dique de goma Remoción de caries con fresa redonda No 3 -4 Remoción de la dentina infectada. Conserva el sellado natural de la pulpa. desobturar para remover caries remanente de la dentina afectada y volver a obturar. Puede enmascarar inflamaciones crónicas con necrosis y mineralización difusa asintomáticas por meses incluso años.VENTAJAS       Previene una lesión pulpar irreversible. Refuerza la dentina remanente al estimular la formación de dentina reparativa. porque puede no requerirse procedimientos endodónticos. mientras se gana confianza en la técnica.

de reabsorberse y de ser eliminado. Hermann lo usó como protector pulpar. El hecho de que la vaina de Hertwig posea una gran capacidad de autodefensa frente a la infección. El propio Frank dice que el valor del hidróxido de calcio reside no sólo en sus propiedades sino también en lo fácil que es de obtenerse. etc.) y no se han logrado resultados satisfactorios con ninguno de ellos. se han usado otros productos igualmente alcalinos (hidróxido de bario. En 1964 Kaiser lo mezcló con paraclorofenol alcanforado (CMCP) y lo utilizó como inductor del cierre apical.que tiene lugar tanto en tejido vivo como en el tejido necrótico infectado de bacterias posee un gran efecto antibacteriano. en 1930. Casi un siglo más tarde.5 y 12. hidróxido de amonio. inodoro de baja solubilidad en agua e insoluble en alcohol. El hidróxido de calcio fue descrito por primera vez en 1838 para uso odontológico por Nygren. en cortes histológicos . se podrá encontrar la barrera neo formada situada como propio cierre apical o incluso algunos milímetros inferiores al mismo. generarían dentina. esenciales en in formación de tejido duro. indica que si aún pudiesen quedar odontoblastos vitales. Sin embargo. Dependiendo del estado remanente en que se encuentre la vaina de Hertwig durante el tratamiento de apicoformación de la raíz. Su mecanismo de acción continúa siendo desconocido. Esto es lo que ha dado lugar a los diversos tipos de cierre apical descritos en diferentes textos endodónticos De todas formas. favoreciendo así la cicatrización ósea y la capacidad inductora de la formación de tejido duro. Esta alcalinidad parece ser también la responsable de su efecto neutralizante en reacciones inflamatorias. Las principales propiedades del hidróxido de calcio provienen de su disociación iónica en Ca++ y OH. depositándose nuevo cemento Sobre ella. Teuscher y Zander comprobaron que induce la formación de un puente (le dentina secundaria. de ser preparado.MATERIALES PARA EL RECUBRIMIENTO HIDRÓXIDO DE CALCIO La combustión de piedra caliza a 1 200 °C produce óxido de calcio (CaO) y anhídrido carbónico (CO2). que son los responsables de la cementogénesis. ante la mejoría alcalina del medio.8. de forma que ha llegado hasta nosotros como Técnica de Frank.08 g y un pH fuertemente alcalino que oscila entre 12. además activa las fosfatasas alcalinas y las ATPasas. que unido a su gran alcalinidad proporciona un medio ideal para inducir el desarrollo de una barrera de tejido duro mineralizado. Tiene un peso molecular de 74. El hidróxido de calcio posee además una gran capacidad osteogénica pues estimula el paso de celulas mesenquimales indiferenciadas a cementoblastos. la barrera osteocementaria (habitualmente denominada tejido duro). Así que podría encontrarse incluso un cierre apical normal. El óxido de calcio se hidrata obteniéndose el hidróxido de calcio (Ca(OH)2) que es un polvo blanquecino. En 1966 Frank lo popularizó al ser el componente clave de la técnica que presento respaldada por el éxito de diversos casos clínicos. si bien parece que su pH tan alcalino favorece la formación de complejos de fosfato cálcico que estimulan la calcificación y neutraliza los ácidos producidos por los osteoclastos. Ocho años después.

En ocho o nueve días existe mineralización de la zona necrótica bajo el hidróxido de calcio evidencia de formación dentinaria por parte de los odontoblastos. la cual se resuelve a los cuatro días. Zander 1975). lo cual es uno de los factores más importantes en el éxito del cubrimiento pulpar indirecto. observándose nuevos odontoblastos dos días más tarde.2. Tiene un alto poder higroscópico. . etc. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposición por caries debido a la imposibilidad de saber hasta dónde penetro la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensión de la infección Se ha ensayado una variedad de materiales con el propósito de estimular respuesta reparativa pulpar. OXIDO DE ZINC EUGENOL Produce una respuesta inflamatoria moderada. con fibrinólisis del coagulo bajo el recubrimiento directo. además se sedativo y paliativo. Publicaciones más recientes (Stanley 1989) sugieren el uso de hidróxido de calcio con un pH más cercano a la neutralidad podría ser utilizado en contacto directo con la pulpa de los dientes deciduos sin producir reabsorción interna dentinaria. Generalmente se recomienda para aquellos casos de exposición accidental y cuando se está trabajando bajo condiciones ideales (dique de goma.). esta afirmación carece de comprobación científicamente. Este material. Desventajas: En caso de que haya micro exposición. hecho que mueve a recomendar el tratamiento convencional con gutapercha tan pronto como esta barrera se haya formado. Hasta la fecha el material más recomendado para este procedimiento es el hidróxido de calcio.analizados al microscopio ha demostrado tener cierto grado de porosidad. Por lo cual se ha considerado un tratamiento controvertido en dentición decidua. Otro aspecto importante que existe con respecto al recubrimiento pulpar directo es el criterio de éxito que se tiene en este procedimiento. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Se define como la aplicación de un medicamento sobre una pulpa expuesta accidentalmente con el objeto de preservar la vitalidad del tejido pulpar. Uno de estos criterios ha sido la formación de un puente dentinario. Al día siguiente hay una migración de fibroblastos hacia el agente de recubrimiento. Su propiedad más característica es estimular la formación de dentina reparativa cuando se coloca en contacto con el tejido pulpar. facilita la recuperación pulpar rápidamente. Sin embargo. sin embargo se ha demostrado que en contacto directo con la pulpa en los dientes deciduos produce reabsorciones internas (Doyle 1962. se produce una reacción irreversible 1. En estudios histológicos es posible notar que a las 48 horas ya son apreciables cambios notorios. Además tiene propiedades sellantes excelentes.

pero sin exposición mayor a 2mm de diámetro. y después con menor frecuencia si se evidencian signos. Debe colocarse de manera sistemática hidróxido de calcio sobre la dentina en cualquier región que sea más profunda que unión amelodentinaria. por su mayor perfusión apical. excavación cariosa o fractura coronal que implique a la dentina. 2. . síntomas y cambios radiográficos. los odontoblastos y la pulpa. enrojecimiento. al sellar la dentina. es necesario proteger la dentina expuesta durante cualquier preparación mecánica y etapa de restauración del tratamiento. La exposición mecánica y el recubrimiento directo de a pulpa por lo general se restituye con la restauración final que se planteó desde un principio. Exposición mecánica pequeña causada por preparación excesiva. que no muestra signos radiográficos de degeneración de la pulpa ni cambios en las áreas apicales. En cualquiera de estas circunstancias. con hemorragia controlable en el sitio de la exposición. Después de un recubrimiento pulpar directo de una exposición cariosa se indica una obturación provisional (casi siempre una preparación de óxido de zinc y eugenol reforzado). En casos de traumatismo se coloca un “vendaje” de resina compuesta sobre el recubrimiento pulpar directo y el esmalte. INDICACIONES 1.Se piensa que los dientes permanentes jóvenes son aptos para muchos procedimiento de cicatrización pulpar. mediante la esclerosis de los túbulos dentinarios. Exposición cariosa pequeña en un diente sin dolor espontaneo. En un inicio. seguida de una restauración final una vez que se asegura el buen éxito. la cual se considera fomenta la capacidad de la pulpa para reacciona adecuadamente a diversas agresiones (Massler 1972). la supervisión debe realizarse cada semana. es preciso informar al niño y sus padres que más adelante pueden suscitarse dificultades con síntomas o sin ellos. El manejo adicional que se requiere para completar la restauración final puede agravar cualquier daño periodontal y pulpar ocasionado previamente por el traumatismo. 3. a causa de la preparación mecánica. que ocurre con el dique colocado. y que quizás se necesite una vigilancia periódica. Lesión traumática acontecida de pocas horas. con objeto de proteger los túbulos dentinarios. Raras veces se indica la restauración final con resina compuesta en la misma consulta que se aplica el recubrimiento directo por dos razones: 1. Al igual que en los dientes primarios y permanente maduros. asociada a fractura coronal con afección de la pulpa. tumefacción ni fiebre asociada.

6. 3. contiene un coágulo o está contaminado con cuerpos extraños. 8. Control periódico clínico y radiográfico. Dientes que exhiben signos y síntomas de enfermedad pulpar. si el niño ya no aqueja dolor y la restauración final tiene apariencia estética adecuada. sin presión. Rx inicial. Técnica anestésica según el caso 3. 5. La oportunidad de que la pulpa cicatrice disminuye cuando el tejido esta inflamado. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Es probable que los padres ya no lleven a su hijo a consultas posteriores de seguimiento. Hemorragia profunda en el sitio de la exposición. 4. CONTRAINDICACIONES 1. Dientes con compromiso periodontal. TÉCNICA  Cuando la exposición se da por lesión cariosa: 1. Exposiciones mayores a 2 mm de diámetro y transcurrida a un tiempo mayor de 4 horas.  Cuando la exposición se da por lesión traumática: 1. 7. Remoción de toda la dentina cariada. Rx inicial. Colocación de hidróxido de calcio en contacto directo con el tejido pulpar.2. El objetivo es entonces conservar el tejido pulpar vital que no tenga inflamación y que se encuentre separado en el plano fisiológico por una barrera calcificada. 2. Técnica anestésica según el caso . 4. 2. 2. Control de la hemorragia que puede ocurrir en la zona de exposición pequeña. Restauración definitiva o temporal.

4. momento en el cual se descubre el sitio de la exposición y se evalúa la barrera de tejido duro. lo que nos impide una comprobación radiográfica sobre el sellado que se realice porque una periapical solo nos permite ver el diente en sentido mesial – distal. Una forma elíptica en sentido v-l/p. los dientes cuyo ápice radicular. 5. Se cubre la barrera cálcica vuelve a cubrir esa barrera cálcica con ionómero de vidrio o resina composite retenida por un agente ligante. Se limpia el diente suavemente con agua. no presenta la dentina apical recubierta con cemento. lo que limita la preparación convencional con facilidad. 6. Se realiza la restauración final. histológicamente. injuria o lesión han perdido de cierta forma la capacidad de completar su formación radicular. 8. Algunas de estas características son la morfología de los conductos radiculares:    Los cuales presentan paredes finas y frágiles.3. las cuales dificultarían el tratamiento inmediato. Después de un periodo de 3 meses. presenta un ápice radicular incompleto. Aislamiento absoluto del campo operatorio. Se conoce como dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros. y radiográficamente cuando el extremo apical de la raíz no llega al estadio 10 de Nolla. Restauración temporal. 9. Se aplica el hidróxido de calcio directamente sobre el tejido y en toda la dentina expuesta. es decir. Control periódico clínico y radiográfico. Para el tratamiento endodóntico de dientes permanentes jóvenes hay que tener en cuenta las características anatómicas tan particulares que presentan este tipo de piezas. 2. APEXOGÉNESIS Y APEXIFICACIÓN La apexogénesis y la apexificación son tratamientos endodónticos indicados principalmente para dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros que por cualquier trauma. 10. Lo que imposibilita el sellado hermético del conducto. 7. . Una abertura apical con mayor diámetro al del conducto radicular.

Por otra parte también se practicaba la cirugía endodóntica con obturación retrograda. si se realiza una apexogénesis o por el contrario se es necesario un tratamiento más radical (apexificación). PRINCIPIOS BÁSICOS Para la implementación de este tratamiento es necesario tener en cuenta las señales y los síntomas clínicos. gracias a los odontoblastos remanentes que producen una dentina gruesa y promoviendo el cierre apical. De manera que el objetivo es mantener la viabilidad de la pulpa radicular. la cual era malgama de plata. además los tejidos periapicales tampoco se adaptaban de manera adecuada a la amplia e irregular superficie del material usada para la obturación retrograda. Actualmente distintos autores concuerdan en que la manera más favorable de tratar este tipo de dientes es por medio de una obturación temporal con sustancias medicamentosas que favorezcan la terminación de la formación de la raíz y su cierre para posteriormente realizar un adecuado tratamiento endodóntico. APEXOGÉNESIS La apexogénesis. por otro lado la fragilidad y finesa de la poción radicular dificultaba la resección y se establecía una considerable desproporción corona – raíz. lo que determinaría el proceder del tratamiento. tienen buen pronóstico de conservar la pulpa radicular. ya que producía problemas psicológicos al tratarse de un procedimiento invasivo en personas de corta edad. algunos autores se refieren al mismo como un procedimiento que tiene como objeto alcanzar el cierre apical de los dientes permanentes inmaduros de manera fisiológica. para permitir la apicogénesis o el cierre apical. por medio del tejido pulpar. pero esta técnica también fallo. debido a la ausencia de una “traba” que confirmase el ajuste del cono principal con el ápice radicular. de esta manera se mantenía una irritación constante a nivel apical lo que dificultaba o incluso impedía la finalización de la formación radicular. De manera más específica con la apexogénesis si permite sostener el epitelio de Hertwig viable. 2. se define como el desarrollo y formación final radicular de manera fisiológica. el aspecto radiográfico y principalmente es aspecto macroscópico de la pulpa radicular. que aunque presentan necrosis o inflamación irreversible de la pulpa cameral. Generalmente se realiza en dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar y tiempo del mismo prudentes.1. también conocido como apicogénesis o apicogenesia. evitando la fractura radicular y permitiendo una posterior instrumentación convencional del conducto. .Hace varios años atrás el tratamiento endodóntico de estos diente con ápices inmaduros se realizaba adaptando el material de obturación de forma convencional. previo a una pulpotomía. permitiendo un desarrollo favorable de la longitud radicular. pero esto no era lo ideal pues en casi todos los casos se presentaba sobre obturación. Después del acceso coronal la pulpa debe presentar un aspecto macroscópico con.

Toma de radiografía inicial. Se realiza anestesia según la pieza a tratar. Con una fresa redonda de carburo o diamante se realiza la apertura de la cámara pulpar y la remoción del techo de la misma. Una vez se logró el efecto anestésico se aísla absolutamente con dique de caucho y grapa. 4. 3. lo que afectaría inmediatamente el tejido pulpar de (los) conducto (s). PROCEDIMIENTO CLÍNICO 1. gracias a los efectos del hidróxido de Ca. por el contrario otros autores desaprueban esta teoría basándose en la contaminación y necrosis que podría existir en la cámara. En caso de tener una . 2.     Consistencia(cuerpo) Color rosado – rojizo Hemorragia leve Sangre color rojo rutilante Resistencia al corte INDICACIONES • • • • • • Desarrollo apical y cierre incompleto Pulpa sin inflamación irreversible Pulpa vital Ausencia de patologías periapicales Dientes con poco tiempo de exposición pulpar o injuria * Dientes con exposición pulpar no mayor al 60% * CONTRAINDICACIONES • • • • • Pulpa necrótica Pulpa con inflamación irreversible Presencia de lesiones apicales Dientes con exposición pulpar de mucho tiempo * Dientes con exposición pulpar mayor al 60% * * Algunos autores afirman que aunque tengamos una exposición pulpar bastante grande o haya pasado mucho tiempo de la misma es posible realizar sin ningún inconveniente la apexogénesis. siempre y cuando se pueda mantener viable la pulpa radicular.

2. realizar una endodoncia convencional. ** 9. 7. 2. Se irriga el conducto con agua estéril o solución salina. que un control el contrario un control partir del 3 . ya que se corre el riesgo de una obliteración total del conducto que dificulte un posterior tratamiento y esto es debido a la calcificación continua que se suscita después de la apicogénesis. incluso en ausencia de lesiones apicales. Una vez se concluya el procedimiento es indispensable mantener clínico – radiográfico para observar cómo avanza la formación o si por no se obtuvo los resultados esperados. con una mota de algodón se realiza presión para detener el sangrado y secar las paredes del conducto. no se indican los procedimientos de endodoncia convencionales y serían imprevisibles. De la misma manera se recomienda que una vez se obtenga el cierre apical. 8. 10. Se coloca una base intermedia y se realiza una restauración temporal. como el ápice no ha cerrado y está muy abierto. Se recomienda mantener durante dos años cada 2 o 3 meses según sea el caso o avance y a año se hace posible el realizar una endodoncia convencional. 5. es preferible esperar hasta que se confirme el éxito para justificar el tiempo y gasto de la restauración permanente. Cita para restauración definitiva ** Aunque se puede colocar una restauración definitiva. CONTROL Es importante que en el consentimiento del procedimiento se informe al niño y los padres la posibilidad de que el tratamiento fracase y sea necesario realizar otro procedimiento de más radical. Con una cucharilla o una fresa redonda de diamante de tamaño considerable se realiza la remoción de la pulpa cameral de 2 -3 mm por debajo de la exposición pulpar o el tejido que se observe con un aspecto diferente al normal hasta conseguir el adecuado y teniendo en cuanta no lesionar el piso pulpar (molares y premolares). Se aplica una capa de hidróxido de calcio o MTA.lesión cariosa se hace la eliminación primero antes de conformar una la apertura. Toma de radiografía final. APEXIFICACIÓN El diente inmaduro que presenta enfermedad pulpar o periapical tiene problemas especiales. 6. Se define apexificación como el proceso para crear un ambiente dentro del conducto radicular y los tejidos periapicales después de la muerte pulpar.

La gutapercha es la obturación no reabsorbible del conducto radicular de elección. Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo y el cierre apicales. El hidróxido de calcio se utiliza como material de obturación temporal. INDICACIONES Las indicaciones principales para realizar una apexificación son: 1. El factor responsable del cierre apical es la limpieza minuciosa para eliminar bacterias y tejido necrótico del sistema de conductos. debe reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible recidiva de patología periapical. Como material de obturación temporal se sugiere una pasta de hidróxido de calcio. Dientes permanentes jóvenes con ápices inmaduros muy abiertos y con raíz divergente que han sufrido necrosis pulpar que pueden estar acompañada o no de una lesión periapical. se han obtenido resultados satisfactorios comparables con otras pastas y medicamentos. 2. Los dientes seleccionados para este tratamiento no deben evidenciar anquilosis y la raíz debe estar formada por lo menos en la mitad de su longitud. El resultado usual es el achatamiento del extremo de la raíz y poco o ningún aumento en la longitud. Traumatismo dental o destrucción amplia de corona por lesión cariosa y requieren retención intrarradicular para la restauración. A pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes. La más favorecedora es la pasta de hidróxido de calcio con agua. seguidas por la colocación de una pasta en el ápice. La creación de un ambiente adecuado para la formación de una barrera calcificada consiste en la limpieza y preparación del diente para eliminar residuos y bacterias. Es bactericida con un PH alcalino que pueda estimular la calcificación apical. 3. es relativamente poco importante qué medicación o pasta se utilice. Generalmente se presenta por traumatismos que hayan sufrido los dientes especialmente los anteriores. Para inducir la apexificación se utilizan con éxito diferentes materiales. por lo tanto. No obstante. El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical.permita la formación de una barrera calcificada a través del ápice abierto. TÉCNICA DE FRANK. la simplicidad de preparación y la facilidad de eliminación. agregar otros medicamentos al hidróxido de calcio no tiene efecto benéfico a la apexificación. debido a su rápida disponibilidad. o por una caries muy avanzada en dientes posteriores. puesto que puede reabsorberse. La terapia no se considera finalizada hasta que .

Colocar una bolita de algodón. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 1. La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares.se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturación permanente del conducto. (Si no se ha desarrollado suficientemente. Preparar acceso. Si persiste o reaparece una fístula. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando con instrumentación. Si aparecen síntomas. un bloqueo en el ápice del diente será encontrado. 2. 3. repetir el proceso de la primera visita Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde): 1. . hay que encontrar un tope definido. 3. seguida de un sellado duradero. pero si se inserta un instrumento. Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. Preparar y limpiar el conducto 5. repetir el proceso de la primera visita. A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco condiciones tendrá que encontrarse: 1. 2. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiográfico. 4. Establecer la conductometría 4. Se ha observado resultados similares en molares sin pulpa. No hay cambio radiográfico aparente. Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente. Introducir correctamente la pasta en el conducto 8. Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio 7. El ápice continúa su formación con cierre del conducto radicular 3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto. en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos. Secar el conducto 6. PROCEDIMIENTO:  Primera visita 1. En algunos casos el grado de calcificación puede ser extenso y en otros puede ser mínimo. 2. repetir el proceso de la primera visita). Aislamiento 2. Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

que endurecen en presencia de humedad. El resultado es un gel coloidal que solidifica a una estructura dura en menos de 4 horas. repetir el proceso de la primera visita.5. Tanto el MTA como el cemento Pórtland. pH alcalino y que no favorece la inflamación. gracias a que tiene la cualidad de formar puentes dentinarios. muestra que ambos materiales son casi idénticos. Esta afirmación ha causado polémica. El Agregado Trióxido Mineral (MTA). Mahmoud Torabinejad en la universidad de Loma Linda California.  VALOR DE pH . además el análisis macroscópico. los estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para utilizarse tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrógradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares. que al evaporarse quedan dentro de la fase sólida. Si el grado o la calidad del ápice continúa dudoso. Fisher y col. No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones periapicales. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL AGREGADO TRIÓXIDO MINERAL La composición química del MTA fue analizada a través de diversas investigaciones. donde se utilizó la técnica de Rayos X con un espectrómetro de energía dispersa conjuntamente con el microscopio electrónico. (1998). se proponen como dos materiales muy semejantes por compartir sus principales componentes: fosfato. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación permanente con gutapercha. HISTORIA DEL MTA Los materiales dentales han sido parte importante en el diario evolucionar de la odontología y gracias a los grandes adelantos tecnológicos y bioquímicos. por la posible utilización de un cemento de uso industrial en lugar de un cemento de uso Odontológico como lo es el MTA. No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación permanente. ser biocompatible. recientemente el Dr. calcio y silicio. Sólo es necesario tener un ápice mejor diseñado que permita la colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica de condensación. microscópico y de difracción de rayos X. se ha logrado una generación de nuevos elementos con mejores propiedades físicas. ha desarrollado un nuevo material denominado: Mineral Trióxido Agregado (MTA) para sellar todas las vías de comunicación existente en el sistema de conductos radiculares y la superficie externa. consiste en un polvo de partículas finas hidrofílicas. químicas y biológicas. En este sentido. en cuanto a su manipulación ambos son mezclados con agua. Así mismo.

pero significativamente menor que la amalgama.5. como en los materiales usados para reparar defectos en la superficie oclusal. presencia de agua y aire comprimido. 1962). ácidos presentes en comidas y bebidas. encontramos que debe ser más radioopaco que sus estructuras limitantes cuando se coloca en una cavidad. este pH pueda inducir la formación de tejido duro. se encontró que la amalgama es el material más radioopaco (10mm equivalentes al espesor del aluminio).17 mm equivalente al espesor de aluminio. probablemente. se estabiliza en 12. El desgaste de los materiales de restauración puede ocurrir por los ácidos generados por la bacteria. que es de 311 Mpa. un pH similar al cemento de hidróxido de calcio. Se considera preferible que el material utilizado ya sea para el sellado de perforaciones.  RADIOPACIDAD La medida de radioopacidad del MTA es de 7.El pH obtenido por el MTA después de mezclado es de 10. temperatura. Los materiales comúnmente utilizados para el sellado de perforaciones y de obturación retrógrada están normalmente en contacto con el fluido del tejido .  RESISTENCIA COMPRESIVA La resistencia compresiva es un factor importante para considerar cuando se coloca el material de obturación en una cavidad que soporte cargas oclusales. de la proporción polvo líquido. las características del agregado dependen del tamaño de la partícula. o por desgaste por contacto oclusal. la resistencia compresiva de estos materiales no es tan importante. Entre las características ideales para un material de obturación. o como obturación retrógrada endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contracción significativa.2 y a las 3 horas.  SOLUBILIDAD La falta de solubilidad es una de las características ideales de un material de obturación (Grossman. La amalgama ha sido el material que muestra el tiempo de endurecimiento más corto y el MTA el más largo. La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de alrededor de 70 Mpa (Megapascales). 21 en vista que el MTA presenta.  TIEMPO DE ENDURECIMIENTO La hidratación del MTA resulta en un gel coloidal que solidifica de 3 a 4 horas. En cuanto a la radioopacidad de materiales de obturación retrógrada. la cual es comparable a la del IRM y Super-EBA. luego de aplicar esta sustancia como material de obturación apical. Esta lectura se realizó a través de un pH-metro. Debido a que los materiales de obturación apical no soportan una presión directa.

En términos generales. la amalgama y el MTA. preparación de la cavidad y la obturación retrógrada de ésta. . El polvo (idealmente 1gr por porción) debe ser mezclado con agua estéril en una proporción de 3:1 en una loseta o en papel con una espátula de plástico o metal. Sin embargo. USOS Y MANIPULACIÓN DEL MTA  TERAPIA EN PULPAS VITALES (RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO Y APICOGÉNESIS) Terapia en pulpas no vitales (Apexificación) Varios materiales han sido utilizados como medicamentos intraconducto para la formación de tejido duro o como un tope apical para prevenir la extrusión de materiales de obturación en dientes con ápices abiertos. el MTA filtró significativamente menos que los otros materiales de obturación. mientras que si se observan para el IRM. Este tratamiento consiste en la exposición del ápice involucrado. por lo que al dejar la mezcla en la loseta o en el papel se origina la deshidratación del material adquiriendo una textura seca. Super-EBA. En un estudio in Vitro se determinó el tiempo necesario para que el Staphylococcus epidermidis penetre 3 mm de espesor en la amalgama. El MTA requiere humedad para fraguar. o IRM comienzan a filtrar desde los 6 hasta los 57 días. SuperEBA.  MICROFILTRACIÓN Cuando un tratamiento no quirúrgico fracasa en la reparación de una lesión periapical de origen endodóntico o el retratamiento es contraindicado. La mayoría de las muestras que fueron obturadas con amalgama. los trabajos que se han realizado respecto a la solubilidad concluyen que no se evidencian signos relevantes de solubilidad en agua para el Super-EBA. el tratamiento quirúrgico es necesario. IRM y MTA cuando se utilizan como materiales de obturación retrógrada.periapical hasta que son cubiertos por un tejido conectivo fibroso o cemento.  MANIPULACIÓN El polvo de MTA debe ser almacenado en contenedores sellados herméticamente y lejos de la humedad. Si el área de aplicación está muy húmeda se puede limpiar con una gasa o algodón. En contraste la mayoría de las muestras cuyos ápices fueron obturados con MTA no mostraron filtración durante el período experimental (90 días). apicectomía. El hidróxido de calcio se ha convertido en el material de elección para la apexificación. La capacidad selladora del MTA es probablemente debida a su naturaleza hidrofílica y su poca expansión cuando endurece en un ambiente húmedo. Las cavidades deben ser obturadas idealmente con sustancias biocompatibles que prevengan el egreso de potentes contaminantes a los tejidos periapicales.

se coloca una torunda de algodón húmeda sobre la mezcla y se rellena el resto de la cavidad con un material de obturación temporal. puede ser utilizado como sellador coronal (3-4mm) después de completar la obturación de los conductos radiculares. y se rellena el resto de la cavidad de acceso con MTA colocando una gasa húmeda entre la superficie oclusal del diente y el diente adyacente. Los fabricantes recomiendan que se deba colocar de 35mm de espesor de MTA en el ápice para los procedimientos de apexificación. hidróxido de calcio y MTA para la inducción de formación de la raíz. Otra técnica utilizada para procedimientos de apexificación ha sido la combinación de la colocación de una barrera de MTA con la subsiguiente adhesión interna contra la barrera. Se le debe informar al paciente que no debe morder por ese lado de 3 a 4 horas y posteriormente remover los excesos de MTA con una fresa redonda en la próxima cita. Se introduce la mezcla del MTA de 3 a 4 mm de espesor en la cavidad preparada. Los resultados mostraron que el MTA induce la formación de tejido duro más frecuentemente y provoca menor inflamación que los otros materiales. que pueda disminuir el tiempo del tratamiento y aumentar el pronóstico a largo tiempo.Se realizaron estudios para comparar la eficacia de la OP-1 . se coloca una torunda de algodón en la cámara pulpar. Como material de obturación temporal. donde el MTA fue usado como tope apical en premolares inmaduros de perros que fueron infectados a propósito y luego desinfectados con hidróxido de calcio. Basados en estos resultados el MTA puede ser utilizado como una barrera apical en dientes con ápices inmaduros.     Reparación de perforaciones dentales Obturación retrógrada Barrera durante el blanqueamiento dental Otros usos Ya que el MTA provee un sellado efectivo contra la penetración de colorantes y bacterias y sus metabolitos como endotoxinas. .

mx/rrivas/NOTAS/Notas14Infantil/inmapicogen esis. Pinkham. C. 6. Burns.html . Atlas en color y texto de endodoncia. (Amolca). F.A. 2º edición. Vias de la pulpa.BIBLIOGRAFÍA 1. Christopher J.M. J. Mario Rberto Leonardo. Mexico: McGraw-Hill interamericana..iztacala. Lesiones dentarias traumaticas. 8º edicion. Stephen Cohen. España: Harcourt Brace de España. 1996: 274-275 7. Fernado Escobar Muñoz. 2001: 2. Brazil: Artes Medicas. 2004: 3. España: Elsevier Espeña. 2.. Andreasen. Richard C. 1990: 5. Dario Cardenas Jaramillo. Goodman. Odontologia pediátrica.R. J. Endodoncia: Tratamiento de conductos radiculares: Principios técnicos y biológicos. España: Editorial medica Panamericana S.unam.. Kishor Gulabivala.A. Vol. Colombia: Corporacion para investigaciones biológicas. S. http://www. 2002: 835-846. Venezuela: Actualidades medico odontológicas latinoamerica. S. Odontología pediátrica.R.O. Richard T. 8. Walker.A. 2005: 1092-1114. Andreasen. Jane R. Fundamentos de odontología: Odontologia Pediatrica. Stock.A. 1996: 4.

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