Kuisioner PHBS Sekolah A. Indikator Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun 1.

Apakah tersedia tempat cuci tangan serta sabun?

Ya

Tidak

B. Indikator Konsumsi jajanan sehat di kantin sekolah 2. Apakah sekolah punya kantin?

Ya Ya

Tidak Tidak

3. jika ada, apakah jajanannya sudah memenuhi standar kesehatan?

C. Indikator menggunakan jamban yang bersih dan sehat 4. Apakah tersedia jamban?

Ya

Tidak

5. Jika ada, apakah jumlahnya mencukupi untuk jumlah siswa berdasarkan rasio standar ketersediaan jamban?

Ya Ya

Tidak Tidak

6. Apakah jambannya bersih?

D. Indikator Olahraga teratur dan terukur 7. Apakah ada kegiatan olahraga di sekolah?

Ya

Tidak

E. Indikator Memberantas Jentik nyamuk 8. Apakah terdapat jentik nyamuk di tempat-tempat penampungan air di sekolah?

Ya Ya

Tidak Tidak

9. Apakah ada program untuk pemberantasan jentik nyamuk?

F. Indikator Tidak merokok di sekolah 10. Adakah pamflet pelarangan merokok?

Ya

Tidak

11.Apakah ada yang merokok di lingkungan sekolah (siswa, guru maupun pengunjung)

Ya

Tidak

G. Indikator mengukur BB dan TB setiap 6 bulan sekali 12. Apakah tersedia alat untuk mengukur BB dan TB?

Ya Ya

Tidak Tidak

13. apakah ada program untuk mengukur BB dan TB?

H. Indikator membuang sampah pada tempatnya 14. Apakah masih ada sampah berserakan di lingkungan sekolah?

Ya

Tidak

Hasil: Apabila terdapat 1 jawaban tidak, maka di sekolah tersebut belum terlaksana PHBS sekolah.