TUBERCULOSIS EN NIOS CONCEPTO ETIOLOGIA

TBC: Patogenia
Las partculas inhaladas ms pequeas, que contienen entre 1-3 bacilos, van a ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrfagos alveolares. Unos bacilos son destruidos, otros con mayor capacidad agresiva, tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos celulares y provocar una PITBC. Se constituye el llamado complejo primario: formado por el chancro de inoculacin o ndulo de Gohn, la linfangitis regional y la adenopata satlite.

Primoinfeccin TBC (Primer Contacto con el Bacilo) Complejo Primario (Reaccin Natural del Organismo)
Componente Organico Pulmonar

Linfangitis
Componente Ganglionar

Complejo Primario TBC Curacin

Componente Pulmonar Fibrosis Encapsulado

Componente Ganglionar Fibrosis Encapsulado Calcificacin

Complejo Primario Enfermedad

DPP Contigidad Neumona

DBP Canalicular

DHP Hemtica
Miliar Bronconeumona Derrame

Via Linfatica

Dificultades ms importantes en el diagnostico y tratamiento de la TBC peditrica

a) Una mayor probabilidad de progresin desde la infeccin a la enfermedad, incluidas formas graves y extrapulmonares

b) Los problemas diagnsticos: Dificultad para discernir entre infeccin y enfermedad, el difcil aislamiento microbiolgico
c) Las dificultades teraputicas: Escasos estudios, sobre todo con frmacos de segunda lnea. Escasez de formulaciones peditricas y la problemtica de la cumplimentacin del tratamiento.

TUBERCULOSIS INFANTIL DIAGNOSTICO - GENERALIDADES Diagnostico difcil de establecer Poco se asla BK en esta edad Hallazgo RX atpicos. Difcil interpretacin Clnica escasa o polimorfa

El diagnstico por lo general es presuntivo

Parmetros DX poco sensibles y especficos

TUBERCULOSIS INFANTIL CRITERIOS DIAGNOSTICOS : STEGEN 1969 Evalu y ordeno criterios de nios con sospecha TBC BAAR PPD > 10 mm PPD 5 - 9 mm Conversin PPD Contacto TBC Hist. de Contacto : 3 ptos. : 3 ptos. : 2 ptos. : 2 ptos. : 2 ptos. : 1 pto. RX sugestiva Clnica compatible Granuloma TBC Granuloma no TBC Menor de 2 aos BCG de 2 aos : 2 ptos. : 2 ptos. : 3 ptos. : 1 pto. : 1 pto. : - 1pto.

1 a 2 ptos : TBC remota 3 a 4 ptos : TBC posible

5 a 6 ptos : TBC probable > 7 ptos : TBC incuestionable

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO CRITERIOS DE TOLEDO Hallazgo de bacilo de Koch Granulona especfico PPD positivo Antecedentes de contacto Cuadro clnico compatible Radiografa sugestiva 1 a 2 ptos : no es TBC 3 a 4 ptos : Dx es posible : 7 puntos : 4 puntos : 3 puntos : 2 puntos : 2 puntos : 2 puntos 5 a 6 ptos : Dx factble. TX > 7 ptos : Dx de TBC

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO

CRITERIOS SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD -----------------------------------------------------------------------------------------RX 78 % 86 %

Clnica PPD Epidemiologa 68 % 66 % 54 % 0% 98 % 94 %

Bacteriologa

20 %

100 %

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO

FACTOR BACTEREOLOGICO Sensibilidad : En los enfermos poco se asla el BK. 20%? En nios predomina la lesin cerrada En lesin abierta depende del Numero de cruces RESULTADOS DE BACILOSCOPIA - TBC ( - ) Negativo : no se encuentra el BAAR / 100 campos observados ( + ) < 1 BAAR promedio por campo / 100 campos observados ( ++ ) 1 a 10 BAAR promedio por campo / 50 campos observados ( +++ ) 10 BAAR promedio por campo / 20 campos observados

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO VALOR DIAGNOSTICO : CRITERIOS DE TOLEDO

FACTOR INMUNOLOGICO Inmunidad celular ( Linfocitos ) Actan con anticuerpos adosados a su superficie Respuesta Inmunolgica : Hipersensiblidad retardada Se demuestra con el PPD. 2 UI de PPD RT - 80 De 100 enfermos, solo 66 con PPD ( + ) De 100 sanos, 98 tienen PPD ( - ) Existen falsos negativos y positivos del PPD

Otras interpretaciones del PPD

TUBERCULOSIS INFANTIL RESULTADOS DEL PPD CONSIDERADOS POSITIVOS

5 - 9 mm Contacto con caso contagioso

10 - 14 mm Nios de 4 aos; diabticos, Insuficiencia renal o desnutridos De padres de regiones con alta prevalencia

> 15 mm Sin factores de riesgo

Sospecha de TBC RX de trax anormal HIV ( + ) otros estados inmunosupresivos

Viaje a regiones de alta Prevalencia Exposicin a adultos de alto riesgo:HIV (+). Drogadictos

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO BCG - PRUEBA DE TUBERCULINA

1.- Muchas de las personas que recibieron BCG no reaccionaron al PPD

2.- Los que reaccionaron : Los resultados fueron menores de 10mm

3.- La reaccin del PPD a la BCG dura entre 3 a 5 aos. Para el PPD, debe utilizarse 2 Unidades de Tuberculina (UT) de PPD RT-23 5 UT de PPD-CT-68 Ambas dosis bioequivalentes a 5 UT de PPD-S (Definido por la OMS como la tuberculina estndar internacional).

TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO PRUEBA DE TUBERCULINA

FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

Etapa prealrgico Reaccin cruzada a MNT Infecciones virales Infrecuentemente > 10 mm Vacunas virales BCG? TBC masiva Varias BCG Inmunosupresin PPD - E. Booster * HIV - Linfoma TBC antigua * Corticoides Inicio de TX : PPD vlido 7 a 10 das suspendido - PPD reactivo Mala tcnica

PPD

INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE EN NIOS

Es una situacin en la que el nio presenta prueba de tuberculina positiva, est asintomtico y con radiografa de trax normal.
La isoniazida en el tratamiento disminuye el 50-80 % el riesgo de enfermedad por bacilos sensibles a la isoniazida y esta proteccin se prolonga ms all de 20 aos. A mayor duracin del tratamiento, sin sobrepasar los 12 meses, mayor porcentaje de xito, es decir proteccin para no enfermarse

Duracin y eficacia del tratamiento (Isoniacida) de la Infeccin Tuberculosa Latente

Duracin (meses) Eficacia (evitar la enfermedad) Tiempo de Proteccin

12

90%

80%

> de 20 aos

70%

International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull WHO. 1982;60:555-64.

Recomendaciones de Dosis y duracin del tratamiento (Isoniacida) de la Infeccin Tuberculosa Latente

Sociedades cientficas y Organizaciones sanitarias La American Thoracic Society (ATS)

Dosis

Duracin (meses)

10 mg/kg/da American Academy of Pediatrics (AAP) La British Thoracic Society (BTS) nico trabajo, en la India) El consenso espaol del ao 2000 OMS ( 5 mg/kg/da, (niveles teraputicos) 5 mg/Kg/da . 5 mg/kg/da
An Pediatr (Barc) 2006;64(1):59-65

9 meses. 6 meses 6 meses. 6 meses.

Infeccin Tuberculosa latente Resistente a la Isoniacida

En situaciones de caso inicial con resistencia confirmada a la isoniazida, se utiliza rifampicina: 10-20 mg/kg/da. La duracin para la mayora de los autores hasta ahora era de 9 meses Se ha demostrado que 6 meses de rifampicina son eficaces.

CONSENSO DE LA SEIP ANTE UNA EXPOSICIN A TUBERCULOSIS BACILFERA E INFECCIN TUBERCULOSA LATENTE EN NIOS

Publicado en: An Pediatr (Barc) 2006;64(1):59-65

TUBERCULOSIS INFANTIL VALOR DIAGNOSTICO - CRITERIOS DE TOLEDO

FACTOR EPIDEMIOLOGICO
De 100 enfermos solo 54 son contactos De 100 sanos, el 95 no son contactos Lactante, preescolar, tienen su fuente en casa Escolar su fuente en casa y comunidad

FACTOR CLINICO
De 100 sanos, ninguno garantiza estarlo De 100 enfermos, 68 tienen clnica TBC asintomtica. Complejo primario Clnica inespecfica. Bronquial, digestiva, etc.

CLINICA
Es a menudo asintomtica o poco expresiva. En ocasiones cursa con febrcula o fiebre prolongada, cansancio, anorexia y perdida de peso Dependiendo de la forma de presentacin podra aparecer tambin tos y dificultad respiratoria (neumona,Tbc miliar), estridor o sibilancias (adenopatas mediastnicas, granuloma endobronquial) Dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresa) Signos y sntomas de afectacin del SNC (meningitis, tuberculoma cerebral),

CLINICA
Adenopata o adenopatas con mayor o menor expresin inflamatoria segn la fase(adenitis) Sinovitis de una articulacin grande o ms raramente pequea(artritis) Cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectacin de nervios perifricos (espondilitis) Dolor abdominal o franca peritonitis (TBabdominal) Hematuria o piuria estril (TB renal y de vas urinarias) Abscesos o ulceras cutneas

CLINICA
Sndrome por hipersensibilidad a las protenas del BK.
Sugestivo de etiologa tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas. Eritema nodoso. Se caracteriza por ndulos rojos, calientes y dolorosos a la palpacin, que aparecen en las zonas de extensin de los miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial. Queratoconjuntivitis flictenular. Pequea flictena a nivel del limbo corneal que se acompaa de conjuntivitis.

CLINICA
Renal: S. Nefrtico, nefrtico Digestivo: Cuadros suboclusivos Respiratoria: .roncantes, crpitos, sibilancias

TUBERCULOSIS INFANTIL VALOR DIAGNOSTICO - CRITERIOS DE TOLEDO

FACTOR RADIOLOGICO
RX sugestiva. Caverna, ganglios, etc.

De 100 enfermos, 78 con RX sugestiva

De 100 sanos, 86 RX no sugestiva Falsos ( - ) : TBC curada sin RX positiva Falta de sensibilidad del mdico

Falsos ( + ) : Microlitiasis alveolar

Leucemia, hogdkin Hipertensin pulmonar crnica

PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA

RESPIRATORIA

Nio: 5 aos de edad Padre TBC - P Examen fsico: Adenopata de cuello (regin cervical) indurada.

PPD : 25mm

RX : compromiso ganglionar hiliar derecho.

BRONCONEUMONA TUBERCULOSA DIAGNOSTICADA POST-MORTEN

Clnica Nio de 4 aos de edad, Sin antecedentes de tuberculosis, Muy buen estado genera Enfer. aguda: 4 das de evolucin. Fiebre elevada, tos, disnea intensa, Excitacin que obliga a su Hospital. Tratado en las 48 horas previas con ceftriaxona y roxitromicina La RX de trax del ingreso: bronconeumona extensa bilateral, neumomediastino neumotrax derecho. PPD negativa (PPD 2 UT). Leucocitosis y neutrofilia. Ingreso y falleci en paro respiratorio dos horas despus. El estudio anatomopatolgico TBC bronconeumona, caseosa, con clulas gigantes Presencia de rupturas de bullas perifricas que ocasionaron el neumotrax y el neumomediastino.

TUBERCULOSIS MILIAR

Nio de 6 meses, con foco tuberculoso, que desarrolla TBC miliar. Fallecido.

PRIMOINFECCIN TBC RESPIRATORIA

Nio de 2 aos de edad con tos incoercible. PPD: positiva.

RX Compromiso ganglionar hiliar derecho, con banda opaca hacia la periferia ( infiltracin o atelectasia) parcial del segmento anterior del lbulo superior derecho Sin TX

Nio de 2 aos de edad con tos incoercible.

PPD: positiva.

PRIMOINFECCIN TBC RESPIRATORIA

RX Involucin lesional. Curacin Con TX

Primoinfeccin tuberculosa respiratoria

Nio de 18 meses de edad Contacto : PPD: positiva. Cultivo farngeo positivo para TBC RX Gran componente ganglionar mediastinal bilateral. Sin TX. RX Curacin con tratamiento Al ao muestra regresin lesional.

TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO ASPECTOS A CONSIDERAR CARACTERISTICAS DEL BACILO

Aerobiosis estricta Multiplicacin fcil en las cavidades Multiplicacin con dificultad en ndulos

Tasa de crecimiento lento En condicin optima se multiplica c / 20 horas Importante para el ritmo de dar los frmacos
Mutantes resistentes a medicamentos An sin haber recibido tratamiento Necesidad de combinar varias drogas

TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO TIPOS DE POBLACION BACILAR

Poblacin intracelular
En los macrfagos. PH cido Pequea cantidad 100.000 BK

Poblacin dentro del caseum slido

PH neutro De multiplicacin lenta 100.000 BK

Poblacin con habitat en lesiones destructivas

En cavernas. PH alcalino De multiplicacin rpida. 100.000.000 BK

TUBERCULOSIS FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO

FACTORES BACTERIOLOGICOS
Factor numrico Nmero de bacilos segn lesin. Mayor poblacin, mayor riesgo de resistencia En el nio poca poblacin bacilar Factor metablico Frmacos actan sobre BK viables Frmacos no actan sobre BK en latencia Frmacos no actan en BK con metabolismo bajo Frmacos no actan en BK inhibidos por PH bajo BK resistentes no mueren, se eliminan despus

TUBERCULOSIS FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO

FACTORES DEL MEDIO Factor Anatmico No todas las drogas penetran en todos los tejidos INH, RFM y PZA atraviesan fcil membrana celular Estreptomicina no penetra clula. Eficaz en caverna Factor Bioqumico PH y PO2 influyen sobre el efecto de la droga FACTORES FARMACOLGICOS Dosificacin inadecuada. INH en dos dsis Combinacin de drogas. Evitar drogoresistencia

TUBERCULOSIS ACTIVIDAD DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

ANTIBIOTICOS
Multiplicacin Activa PH Alcalino RFM INH ETB STM PZA ++ ++ +/ +++ 0

ACTIVIDAD
Multiplicacin lenta PH Acido + + +/ 0 ++ PH Neutro + 0 0 0 0

---------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

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-----------------------------------------------------------------------------------------------

+, ++, +++ : Bactericida en actividad creciente +/ : Actividad Bacteriosttica 0 : No tiene actividad

TUBERCULOSIS ESQUEMA DE TRATAMIENTO

TBC PULMONAR Y EXTRA PULMONAR : 8 meses
I FASE : Dos Meses - Cuatro Drogas - Diario INH : 10 - 20 mg / kg / da RFM : 10 mg / kg / da STM : 50 mg / kg / da PZA : 15 - 20 mg / kg / da

II FASE : Seis Meses - Dos Drogas - Diario INH : 10 - 20 mg / kg / da ETB : 15 mg / kg / da

MENINGITIS TBC : 12 Meses

I FASE : 3 Meses - Cuatro Drogas - Diario II FASE : 9 Meses - Dos Drogas - Diario Corticoides hasta LCR normal

TUBERCULOSIS ESQUEMA DE TRATAMIENTO - AMERICANO

COMPLEJO PRIMARIO NO EVOLUTIVO : 9 Meses
Componente Parenquimal o Adenopata I FASE : Dos Meses - Dos Drogas - Diario

INH : 10 - 20 mg / kg / da

RFM : 10 - 20 mg / kg / da

II FASE : 7 Meses - 2 Drogas - 2 v / Semana INH y RFM

COMPLEJO PRIMARIO EVOLUTIVO

Bronconeumona, atelectasia, Etc. Esquema Anterior ms STM o ETB

Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar

Alteraciones de la ventilacin a nivel bronquial. Atelectasia o enfisema por

compresin de la adenopata.
Derrame pleural que se acompaa de dificultad respiratoria. Formas miliares con insuficiencia respiratoria. Cualquier forma pulmonar con afectacin del estado general. Dosificacin: 1mg/kg/da de prednisona o su equivalente durante 2-3 semanas; disminuir posteriormente de forma progresiva en 3-4 semanas.

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 1. PROTECCION CONTRA LA EXPOSICION

Casos ndices, Bsqueda de casos
Personal de educacin. Colegios Maestros de msica y de arte Trabajador del hogar, peluqueros RN de madre BK ( + ). Separacin o INH RN de madre BK ( - ). Regazo. INH Madre TBC tratada < de 5 aos Posibilidad de recidivar

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 2.- QUIMIOPROFILAXIS. INH

Protege 19 aos o toda la vida Nios 10 mg / kg / da. Mximo 300 mg / da Uso prolongado corticoides

No contactos PPD ( + ) 1 ao
Contactos PPD ( + ) 1 ao PPD ( - ) 3 meses - PPD ( - ) suspender PPD ( - ) 3 meses - PPD ( + ) 1 ao RX

TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION 3.- VACUNA BCG

El efecto de la vacuna es limitar la multiplicacin de bacilos tuberculosos y su diseminacin hematgena tras la infeccin primaria. Un metanlisis donde se analizaron 14 estudios prospectivos y 12 con control de casos El efecto protector para infectados fue de 50% para formas pulmonares, 78% para diseminaciones, 64% para meningitis 71% para la muerte.

GRACIAS