2.

-TRABAJOS DE LABORATORIO
PRESTACIN FECHA ATENCION CANTIDAD NPIEZAS DENTARIAS VALOR UNITARIO VALOR TOTAL ($) ($)

3.-TRATAMIENTOS PROLONGADOS DE ORTODONCIA

TIPOS DE APARATOS FECHA FECHA INSTALACION 1ER.CONTR NCONTROL ACTUAL DURACIN APROX.TTO. VALORES APARATOS ($)

Controles Mensuales
FECHA CONSULTA DESCRIPCIN VALOR CONSULTA ($)

4.-OTROS TRATAMIENTOS PROLONGADOS (Disfuncin, Rehabilitacin)

FECHA CONSULTA DESCRIPCIN VALOR CONSULTA ($)

COMENTARIOS ODONTLOGO

IMPORTANTE: Una vez terminado el tratamiento, emita boleta de honorarios adjuntando el prespuesto, para ser presentados a la Compaa de Seguros. Siempre se debe presentar documentos originales. La Compaa reembolsar slo las prestaciones efectuadas y canceladas, no se reembolsarn prestaciones contra presupuestos cancelados en forma anticipada, por lo tanto, al presentar boletas por tratamiento anual, se bonificar sobre lo realizado a la fech

FECHA

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INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR FORMULARIO DE REEMBOLSO

DATOS A COMPLETAR POR EL ASEGURADO TITULAR PARTE 1 :Declaracin del Asegurado DATOS A COMPLETAR POR EL ODONTOLOGO PARTE 2: Identificacin del Profesional Descripcin del Tratamiento Descripcin del tipo de prestaciones, material y la cantidad Identificacin del nmero de piezas dentarias tratadas En tratamientos prolongados como ortodoncia, rehabilitacin, indicar los valores clnicos unitarios. Identificar fecha de ejecucin de las prestaciones. Ejemplo: Instalacin, primer control, cementacin etc.