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FICHA DE INSCRIPCIN
LA PRESENTE FICHA DEBER SER LLENADA EN SU TOTALIDAD A MQUINA, COMPUTADORA O CON LETRA LEGIBLE COMO LO ESTABLECE LA CONVOCATORIA, LA FALTA DE ALGUNO DE LOS DATOS SERA MOTIVO DE DESCALIFICACION. No. Reg. (No llenar) NOMBRE: TITULO DE LA OBRA: EDAD: SEXO: M Aos F Meses
DOMICILIO
Calle: Entre las calles: Colonia: C.P. Tel. Particular: Tel. de un Familiar: 01 ( Lada ) 01 ( Lada ) Tel. Cel.: 01 ( Lada ) Correo Electrnico: Mpio. o Delg.: Estado: de la Repblica Num.:
DATOS DE LA ESCUELA
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Como se enter del concurso? Con el fin de agilizar los trmites de los jvenes que resulten ganadores del 1er. lugar solicitamos proporcionar los datos siguientes: Estatura: Peso: Cintura: Nombre del acompaante Mam o Pap Parentesco: Edad: kilogramos Talla de pants: Talla de playera: Nacional Nacional Talla bermuda: No. tenis: Nacional Nacional
Relaciones Pblicas 56246500 Exts. 7678, 7684 y 7686 o al 01 800 627 4621 relacionesp@semar.gob.mx
GRACIAS!
NOTA: Los datos asentados de su domicilio debern ser los actuales, con el propsito de que pueda recibir sin contratiempo el premio correspondiente en caso de resultar ganador.
ORIA, LA FALTA DE
ultar ganador.