TRATAMIENTO PERCUTNEO DE LA COARTACIN DE AORTA NATIVA Y RECURRENTE

Alonso Jos Luis Hospital de Pediatra J.P.Garrrahan. Buenos Aires, Argentina.

COARTACION DE AORTA
90% de los Pacientes con Coartacin de Aorta Nativa sin tratamiento pueden morir antes de los 50 aos. Insuficiencia cardaca alrededor de los 30 aos (28%). Ruptura o diseccin aortica (21%).

Endocarditis/endarteritis infecciosa (18%).

Hemorragia Cerebral (12%). Enfermedad coronaria prematura. Enfermedad valvularaortica asociada.(Aorta Bicuspide 50%).

COARTACIN DE AORTA
Localizada
Extensa

Opuesta al divertculo ductal. Distal o involucrar a la Subclavia izq Hipoplasia del arco transverso

(Ao descendente- Aorta abdominal: poco frecuente )

COARTACION DE AORTA

Tratamiento tradicional de la CoAo fue quirrgico.

Diferentes tcnicas:
Anastomosis Termino-Terminal.

Aortoplasta con Flap de Subclavia.

Aortoplasta con Material Protsico.

Interposicin de Injerto entre Ao Asc y Descendente

COARTACION DE AORTA Morbilidad Quirrgica:

Sangrado por colaterales

Fragilidad de la pared artica. Isquemia medular. Recoartacin Aneurismas Accidente cerebrovascular y otros. Aumentada en adultos porque en general requieren circulacin extracorprea.

COARTACION DE AORTA
Las complicaciones tardas tras la ciruga van desde la recoartacin al desarrollo de aneurismas, la diseccin y la rotura artica. La aparicin de dichas complicaciones no es infrecuente y se ha descrito el desarrollo de aneurismas en un 7-38% de los pacientes, con una alta mortalidad asociada a su rotura. Por su parte, la recoartacin despus de una primera ciruga exitosa tampoco es rara y su incidencia vara entre el 3 y el 26%. El tratamiento de estas complicaciones tras una primera ciruga es complicado, y una Tratamiento endovascular de nueva ciruga se ha asociado a una mortalidad que oscila entre el 14 y el 23%. complicaciones tardas tras la

reparacin quirrgica de la coartacin artica . Pablo Garca-Pavaa, Rev Esp Cardiol. 2010;63(4):473-7

Recoartacin

Paciente de 10 aos con recoartacin (flechas). Dependiendo del tipo de coartacin y la tcnica quirrgica, esta complicacin se produce de menos del 10% al 40%. Es ms frecuente en lactantes pequeos por persistencia del tejido ductal y en hipoplasias del arco artico.
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VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PERCUTANEO SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Menor estada hospitalaria: 1 da contra 3-6 das. Recuperacin ms rpida y menos dolorosa. Sin insiciones ni cicatrices. El sindrome hipertensivo post coarctectomia no se produce. No produce escoliosis nunca (Vs 20-30%) Nervios frnico y recurrente. El procedimiento percutneo puede ser repetido con bajo riesgo. Menor riesgo de Parapleja. No hay estudios de costos en Argentina pero lo antedicho indicara que son menores en el tratamiento percutneo. (Shim, et al, AJC 79:1143-6, 1997Hospital charges: $3,995 vs $21,393)

PEDIATRIC HISTORICAL PERSPECTIVES

1979

Sos - balloon angioplasty CoA in neonate postmortem 1982 Lock - balloon dilation of excised/experimental CoA Linear intimal tears, medial extension & separation 1983 Lock, Lababidi, Sperling & Finley Balloon angioplasty of native & recurrent CoA 1993 Morrow & Grifka - Palmaz stent in experimental CoA 1993 Redington - self expanding stent in infant p/o HLHS 1995 Suarez de Lezo - Palmaz stent in native & recurrent CoA 1999 Cheatham - CP stent & BIB catheter in CoA
KOERSELMAN J, DE VRIES H, JAARSMA W, MUYL DERMANS L, ERNST JM, PLOTKER HW: Balloon

angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid term results. Catheter Cardiovasc Interv 2000; 50: 28-33.

COARTACIN DE AORTA ANGIOPLASTA CON BALN

Se considera exitosa si el segmento coartado aumente su dimetro en un 30 % o ms; y el gradiente residual sistlico es < = a 20 mmHg. Riesgo de Aneurismas: 2 7 % Riesgo de Restenosis: 13 25 % Neonato: 30-80 % Adoloscentes- Adultos: 8 %
MUNAYER CALDERON J, ZABAL CERDEIRA C, LEDESMA VELAZCO M, ET AL: Balloon angioplasty in aortic coarctation. A multicenter study in Mexico. Arch Cardiol Mex 2002; 72: 20-8.
333 pacientes, seguidos por 24 meses. Concluyeron que la dilatacin con baln constituye un mtodo seguro y eficaz para el tratamiento dela coartacin de aorta nativa y que la edad al momento del procedimiento slo es un factor que aumenta la posibilidad de hipertensin arterial, pero no influye en los resultados.

TRATAMIENTO PERCUTANEO CON BALN NATIVA VS RECOARTACIN

COA NATIVA
ALTO RIESGO? LESIN MEDIOINTIMAL PRODUCE ANEURISMAS? ZONA DE PUNCIN? INEFECTIVA ? EN NEONATOS CON DUCTUS 50-70% RECURRENCIA

RECOARTACIN
TRATAMIENTO DE ELECCIN ? 2TEJIDO CICATRIZAL CIRCUNDANTE? MENOS ANEURISMA. REOPERACIN - RIESGO QUIRURGICO 2O A FALTA DE COLATERALES PARAPLEGIA

 ANGIOPLASTIA CON BALN

Coartacin de Aorta Nativa

Recoartacin Reestenosis En > 1 ao: 8% incidencia En < 1 mes: 30-50-70% incidencia Exito de una 2 angioplasta con baln es del 80%

Formacin de aneurismas? Depende de cmo se defina: outpouching vs > 150% Dimetro Ao Reportes niciales de Iowa: 50%, pero errneamene definido. Reportes actuales: 7% incidencia
Angioplastia con baln de la coartacin nativa en la edad peditrica: resultado inicial y a medio plazo Mara J. del Cerro, Aurora Fernndez-Ruiz, Fernando Benito, Dolores Rubio,Mara C. Castro y Felipe Moreno. Rev Esp Cardiol. 2005;58(9):1054-61

Angioplasta con Baln Percutnea Coartacin de Aorta Nativa Vs. Recoartacin VACA Registry Study McCrindle, et al in JACC, 28(7):1810-7, 1996 25 instituciones - 970 procedimientos, 1982-1995 Edad: 2 das - 63 aos, 3.3 yrs Resultado subptimo: Gradiente sistlico D > 20 mmHg, prox/distal Aop > 1.33, major complication CoAo Nativa (n=422) vs Recoartacin(n=548) Dimetro de la CoA: 128% vs 97% (p <0.0001) syst D mmHg: 42 9 vs 41 9 Resultado subptimo: 19% vs 25% Muerte: 0.7% vs 0.7%

Angioplasta con Baln Percutnea Coartacin de Aorta Nativa Vs. Recoartacin VACA Registry Study

Lesin transmural Aortica: Eventos Neurologicos: Prdida de Pulso: Thrombolisis: Ciruga: Transfusin:

0% vs 0.7% 0.7% vs 0.6% 4.5% vs 3.7% 0.2% vs 0.6% 0.5% vs 1.3% 4.1% vs 15%

Conclusin: Los resultados inmediatos y las complicaciones del tratamiento por cateterismo de la Coartacin de Aorta Nativa son equivalentes y posiblemente superiores a los del tratamiento en la Recoartacin.

Angioplasta con baln de coartacin de aorta nativa y recoartacin

33 Pacientes Todos pacientes en edad peditrica. 19 Recoartaciones 14 CoAo Nativa Aumento del dimetro 3,5 +/-1,7mm 8 +/-2,7mm Disminucin del gradiente 28+/-10 mmHg 9+/- 5 mmHg Suboptima 3 pacientes 9,09% P < 0,000001 en ambas.

ANGIOPLASTIA DE COARTACIN DE AORTA CON STENTS

PRIMER REPORTE DE STENTING 1991

STENT VS BALON EN COARTACION NATIVA CARLOS PEDRA INSTITUTO DANTE PAZZANESE SAN PABLO BRASIL 2005. MAYOR DIMETRO, MENOR GRADIENTE.MENOS COMPLICACIONES EN LA PARED AORTICA. COMO RESULTADOS INMEDIATOS Y EN EL SEGUIMIENTO. ES LA ANGIOPLASTA EL TRATAMIENTO DE ELECCIN EN LA COARTACIN DE AORTA? MARIO ANTONIO ROJAS DIAZ,* ADOLFO GARCA MARTNEZ**MEDICINA INTERNA DE MXICO VOLUMEN 26, NM. 5, SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2010

LOS RESULTADOS DE ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE AMBOS TRATAMIENTOS ENCUENTRAN QUE LA MORTALIDAD DE AMBOS PROCEDIMIENTOS ES MENOR AL 1%. LA FRECUENCIA DE RECOARTACIN CON TRATAMIENTO QUIRRGICO ES DE 0 A 15%, DE 3 A 15% POSTANGIOPLASTIA CON BALN (AB) Y MENOR A 5% CON LA APLICACIN DE STENTS. LA EXISTENCIA DE ANEURISMAS SE HA DOCUMENTADO EN 0 A 5% POSTCIRUGA, EN 4 A 15% POSTERIOR A AB Y MENOS DE 5% POSTERIOR A LA ANGIOPLASTIA CON APLICACIN DE STENS. LAS COMPLICACIONES REPORTADAS EN LOS PROCEDIMIENTOS PREVIAMENTE DESCRITOS SON: PARAPLEJIA EN MENOS DE 0.5% DE LOS PACIENTES, SANGRADO DEBIDO A LA EXISTENCIA DE COLATERALES (SOBRE TODO EN EL TRATAMIENTO QUIRRGICO) Y REESTENOSIS, PRINCIPALMENTE EN LA ANGIOPLASTIA

ANGIOPLASTIA DE COARTACIN DE AORTA CON STENTS

2006 Michael Mullen Hospital Royal Brompton del Reino Unido Tratamiento de eleccion de La coartacin de Aorta en el adulto. Stenting primario

Comparison of Surgical, Stent, and Balloon Angioplasty Treatment of Native Coarctation of the Aorta Forbes TJ, Kim DW, Du W, Turner DR, Holzer R, Amin Z, Hijazi Z, Ghasemi A, Rome JJ, Nykanen D, Zahn E, Cowley C, Hoyer M, Waight D, Gruenstein D, Javois A, Foerster S, Kreutzer J, Sullivan N, Khan A, Owada C, Hagler D, Lim S, Canter J, Zellers T, investigadores del CCISC. J Am Coll Cardiol, 2011; 58:2664-2674.

ANGIOPLASTIA DE COARTACIN DE AORTA CON STENTS

Reduccion de Gradiente de 32,5+/-18 a Aumento del dimetro de 6,35 +/- 2,8 a 0 +/- 5 mmHg 17,5 +/- 2,12 mm
35 30 25 20 15 10 5 0 Pre y Post
0 Pre y Pos 15 20

Grad previo Grad Post

10 5

Diam.Pre Diam.pos

146 Pacientes 116 < o= 18 30 >o = 19

P< 0,0001 en ambos

Tratamiento Percutneo de la Coartacin de Aorta Nativa y Recurrente

CONCLUSIONES
El uso de stents expandibles con baln ha tenido gran impacto en el tratamiento de la Coartacin de Aorta. Desarrollo de nuevas endoprtesis especficas, por ejemplo ms flexibles van a permitir mejorar los resultados y tratar lesiones ms complejas del arco.

Stents recubiertos son una clara opcin para el tratamiento de lesiones muy estrechas y en pacientes adultos y permiten tratar lesiones secuelares post-quirrgicas y post-cateterismo.

FUTURO

Stens biodegradables
Bioabsorbable Metal Stents for Percutaneous Treatment of Critical Recoarctation of the Aorta in a Newborn

Dietmar Schranz,* MD, Peter Zartner, MD, Ina Michel-Behnke, MD, and Hakan Akintu rk, MD
Catheterization and Cardiovascular Interventions 67:671673 (2006)

Genesis Stent

TRATAMIENTO PERCUTNEO DE LA COARTACIN DE AORTA NATIVA Y RECURRENTE

Alonso Jos Luis Hospital de Pediatra J.P.Garrrahan. Buenos Aires, Argentina.

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA

CONCLUSIONES:

1) QUIRURGICO: Bajo riesgo buenos resultados, pero mayor morbilidad y posibilidad de parapleja. 2)ANGIOPLASTIA CON BALON: Buenos resultados y menor morbilidad . Mala respuesta en lesiones extensas y con itsmo hipoplsico. Formacin de aneurismas. 3) ANGIOPLASTIA CON STENTS: Los mejores resultados y el menor compromiso de la pared arterial, la colocan como tratamiento de primera lnea de la coartacin de aorta nativa y recurrente.

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA

RECOMENDACIONES

En neonatos con coao significativa, pensamos que la ciruga usando tcnicas modificadas con reparacin terminoterminal extendida ampliando la hipoplasia del itsmo es superior al tratamiento percutneo En lactantes mayores 2 meses , consideramos que la angioplasta con baln es tan efectiva como la ciruga en el tratamieto de la coao. Si es posible implantar un stent de >o=12 mm de dimetro esta opcin debe ser considerada especialmente en recoartaciones. Coao Nativa es efectivamente tratada con stens expandibles con baln. Tener cuidado con la sobredilatacin, en cuyo caso habra que emplear stents recubiertos. Stents recubiertos deben consideraarse en los caso de interrupcin completa. Seguimiento alejado y estudios randomizados aleatorios todavia estn pendientes. Stents biodegradables

TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA