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INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA

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INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y BRONCOSCOPÍA PARA EL ANESTESIÓLOGO

DRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMÍREZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, “ISMAEL COSÍO VILLEGAS”, INER. CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIÓN XVI, C.P.14080, MÉXICO, D.F. patyled@hotmail.com

INTRODUCCIÓN
A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del tórax, había dificultad al abordar la cavidad torácica: neumotórax, colapso pulmonar, desviación del mediastino y respiración paradójica.1 En cirugía de tórax existen consideraciones anestésicas relacionadas con las sondas de doble luz y la fibra óptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubación bronquial selectiva, la ventilación diferencial, la anestesia y ventilación a un solo pulmón; por otro lado, el monitoreo no invasivo con oximetría de pulso (SaturaciónO2%), capnografía y capnometría (EtCO2) y la espirometría transanestésica (curvas presión-volumen, flujo-volumen) o el comportamiento de las presiones durante la ventilación permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobación de un método de aislamiento pulmonar, al igual que el método clínico, solo la broncoscopía flexible (método ideal) no ofrece una colocación a ciegas. En la intubación bronquial selectiva, se han utilizado catéteres de Fogarty y Swan-Ganz como bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopía para su colocación, éstos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas técnicas para manejar las secreciones del pulmón no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para la reexpanción del pulmón en cualquier momento, por pérdida de los objetivos de la intubación bronquial selectiva en relación con la seguridad del paciente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (más cara que la sonda de doble luz y que no permite la ventilación secuencial).1

ANTECEDENTES

Periodo postanestésico: trata de la postanestesia.8 Y por supuesto que es en este periodo donde se inicia la indicación y selección de las sondas de doble luz. diseñado con un gancho o espolón que se abocaba en la carina principal. se distinguen por el ángulo del extremo bronquial.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. cuyo extremo distal llega a la carina principal. tienen un diseño similar y consisten en dos tubos unidos. La valoración preanestésica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos principales: mecánica respiratoria. PREANESTÉSICO VALORACIÓN ANESTÉSICA. el estado cardiovascular y la rehabilitación física actual. 39 y 41 Fr. y predecir por medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porción a resecar del pulmón y del tejido pulmonar funcional residual. presenta una curvatura mayor y una menor.. Se entabla la relación médico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo información. prevención de complicaciones. Los tamaños existentes en el mercado mexicano son el 28 izq. 37. Las SDL derecha tienen además un orificio que se aboca en la emersión (origen) del bronquio superior derecho. Periodo preanestésico: contempla la valoración preanestésica del paciente con patología respiratoria (indicación y selección de sonda de doble luz) y la rehabilitación respiratoria del mismo. posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. tanto derechas como izquierdas. la reserva pulmonar. las hay de diversos tipos y marcas. cuidados en recuperación. manejo del dolor torácico y continuación de la rehabilitación respiratoria.9 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Las SDL izquierda y derecha. Página 2 de 10 . Rosario Patricia Ledesma Ramírez Históricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se usó fue la sonda de Carlens en 1949 para el bronquio izquierdo. detectar el estado físico. A). 3.) y un globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml. ¿QUÉ SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la práctica actual. 35. permitiendo la ventilación del lóbulo superior derecho. La SDL tipo Robertshaw. el otro tubo es más corto. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS La anestesia en cirugía torácica es necesario abordarla desde un punto de vista integral.4. b).2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como tratamiento de la proteinosis alveolar. cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml. intercambio gaseoso e interacción cardiopulmonar.6. Ma. la izquierda de 45° y la derecha de 20°.. diseñada de cloruro de polivinilo (PVC) en la intubación bronquial selectiva. La preparación pulmonar juega un papel importante para obtener una función respiratoria óptima previa a la cirugía.7. a).5. tipo Robertshaw. Periodo transanestésico: implica la intubación con SDL y el manejo ventilatorio a un solo pulmón y c). uno de los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho (SDL derecha). además de mejorar la calidad de vida.

líquido hidatídico). con la parte bronquial de la SDL. Ma. el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando ésta no está abocada adecuadamente a la entrada del bronquio. Siempre es más útil seleccionar la sonda con los criterios de: Localización de la patología pulmonar. d). UCI: SIRA. 18 16 .Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIÓN DE LA SDL IZQUIERDA DIÁMETRO TRAQUEAL Brodsky mm.3 SDL IZQUIERDA ESCALA FRANCESA Fr.072 x estatura (cm) - 2. Página 3 de 10 . Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura aérea).043. 41 39 37 35 32 28 26 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.9 CRITERIOS DE SELECCIÓN. neumonectomía).2 10. según Hannallah10 Diámetro (mm) = 0. c). Rosario Patricia Ledesma Ramírez OBJETIVO DE LA INTUBACIÓN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ.< 16 15 11. ¿CÓMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la intubación selectiva izquierda sobre la derecha. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la cirugía torácica. I. Predicción del diámetro del bronquio principal izquierdo. Brindar al paciente anestesia y cirugía segura en relación con: a). II. fístula broncopleurocutánea). Aislamiento y protección pulmonar (sangre. Ventilación diferencial (anestesia a un solo pulmón. pus. Patología pulmonar unilateral (proteinosis alveolar) y e). midiendo la columna de aire de la tráquea al nivel de las clavículas. Exposición y técnica quirúrgica (toracoscopía. Diámetro traqueal para selección de la SDL izquierda. según Brodsky11. b). en una radiografía AP de tórax.< 18 15 . Elección de SDL izquierda o derecha.2 9. Ejemplo: en caso de un nódulo pulmonar solitario en el hemitórax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa. contralateral a la patología pulmonar. porque elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstrucción del origen del bronquio superior derecho.032 x edad (años) + 0.

39 Fr. tórax (tráquea) y Tomografía torácica (bronquio principal izquierdo).2 37 3.4 26 2. TALLA ♂ 170 cm < 170 cm 160 cm MUJER 39 Fr. La indicación quirúrgica para la intubación bronquial selectiva. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Imagenología: Rx.5 6 5. La ventilación diferencial. b). 37 Fr. Página 4 de 10 . TALLA ♀ 160 cm <160 cm <152 cm Ningún método indirecto de estimación del calibre bronquial principal izquierdo es totalmente fiable. 37 Fr. Brodsky. del agente anestésico y del monitoreo. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la vía aérea mediante la luz bronquial en la TAC de tórax. 32 Fr. TRANSOPERATORIO El transoperatorio en cirugía torácica se caracteriza por a). TÓRAX AP mm ≥18 ≥16 ≥15 ≥14 ≥12.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. y con la talla y el género CONSTITUCIÓN FÍSICA Complexión robusta Complexión mediana Complexión pequeña HOMBRE 41 Fr. PEEP y CPAP para la corrección de hipoxemia. El manejo de las alteraciones fisiológicas en la ventilación de decúbito lateral. French FIBROBRONCOSCOPIO DIÁMETRO EXTERNO DO mm +SONDA DE UNA LUZ mm 6. y d). B).5 5 41 4.5 ≥11 * DIÁMETRO BRONQUIAL IZQUIERDO. Ma.TAC mm ≥12 12 11 10 <10 SONDA DE DOBLE LUZ IZQ.4 * Diámetro bronquial izq.2 39 4.5 35 3. la anestesia y ventilación de un sólo pulmón. 35 Fr. Hannallah y Klein12 DIÁMETRO TRÁQUEAL RX. (mm)= (0. La selección de la técnica anestésica. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.5 32 2.3 mm + 2 calibres menores al tamaño orotraqueal ideal De acuerdo con el género y la constitución física. c).4 28 2.

Aunque éstos ahora rara vez se emplean en cirugía torácica debido a sus desventajas técnicas.18. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent. En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubación bronquial selectiva con SDL. calibres 6 a 9 mm.16. SIRA y en patología pulmonar unilateral.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. hemoptisis masiva. porque al colapsarse el pulmón a operar (pulmón no dependiente). siguen siendo una alternativa.17. enfatizando que la indicación de la SDL es absoluta. sólo es factible con las sondas de doble luz.5 a 3 ml de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales. Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por alambre.14 El colapso pulmonar unilateral y la ventilación de un solo pulmón. INDICACIÓN DE SONDAS DE DOBLE LUZ.1 (cuadro). se asegura que solo se ventila el pulmón no operado (pulmón dependiente). En los centros hospitalarios dedicados a la cirugía torácica. en pacientes críticos que requieren ventilación diferencial. para obtener el aislamiento pulmonar. que es tubo endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado. con 0. 15. que se colocan a través de intubación nasotraqueal. se facilita y se amplía el campo operatorio (exposición quirúrgica) y por otra parte. la SDL es sinónimo de manejo anestésico y ventilatorio para procedimientos intratorácicos. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA Anteriormente se utilizaban los catéteres para embolectomía (Fogarty size 8 Fr. por fistula broncopleurocutánea. colocados a través de broncoscopio flexible. Ma. Además de los tubos de una sola luz colocados endobronquialmente.19 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Página 5 de 10 .

el globo traqueal se insufla con un volumen progresivo.20 previamente probar los globos de la SDL. lo cual se logra dando un giro de 90° a la derecha o a la izquierda de acuerdo a la posición del diseño original de la sonda. pasa las cuerdas vocales retirar la guía para prevenir laceraciones traqueales. PCA c) Columna torácica c) Ventana pericárdica d) Cirugía de diafragma TÉCNICA DE INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA. de color azul. suficiente para sellar la fuga de aire. porque rompe o perfora los globos. Una vez que la punta bronquial. Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh. Para realizar la intubación se requiere de una inducción anestésica profunda y relajación muscular adecuada. no emplear lidocaína al 10%. de detiene el avance cuando se encuentra una moderada resistencia. Se desliza suavemente la sonda. Ma. el globo traqueal con un máximo de 10 ml. Micótica d) Quiste gigante e) Quiste hidatídico f) Lavado y decorticación CONTROL DEL VOLUMEN VENTILATORIO “AIRE” a)Fuga aérea: Fístula broncopleurocutánea b)Trauma y ruptura: árbol traqueobronquial c) Bulas y enfisema pulmonar d) Ventilación diferencial TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTA PRIORIDAD “EXPOSICIÓN” a)Toracoscopía videoasistida b)Transplante pulmonar c) Reducción de volumen pulmonar en EPOC d) Neumonectomía e) Lavado bronquioalveolar f) Cirugía vía aérea PATOLOGÍA PULMONAR UNILATERAL a)Proteínosis alveolar b)Hemoptisis masiva c) Edema agudo pulmonar d) SIRA Sind. llevar la curvatura cóncava distal de la SDL hacia arriba. la carina principal. cuando la SDL izquierda se rota 90° a la izquierda y en el caso de la SDL derecha se gira 90° a la derecha. Es en este momento. Página 6 de 10 .Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. InsufIciencia Respiratoria RESECCIONES PULMONARES a) Segmentaria b) Lobectomía : Superior Media Inferior c) Neumonectomía d) Resección en manguito.21 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. El globo bronquial se insufla primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble. de aire y el globo bronquial con 3 ml. cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado las cuerdas vocales. en el Cáncer pulmonar g) Rayo LASER del Adulto ABORDAJE TRANSTORÁCICO EXPOSICIÓN DE MEDIASTINO a) Cirugía de esófago a) Aneurisma de aorta torácica b) Sistema nervioso b) Cirugía cardiaca de simpático: simpatectomía mínima invasión: endoscópica persistencia de conducto arterioso. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INDICACIÓN ABSOLUTA PARA INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA AISLAMIENTO DE UN PULMÓN “SANGRE Y PUS” a) Síndrome supurativo: Empiema b) Hemorragia masiva: Hemoptisis c) Infección: Bacteriana.

5 5.12.5 6.5-7. convencional. c). La espirometría transanestésica. Los cambios en la oximetría y la capnografía traducen hipoxemia y retención de CO 2 por colapso del lóbulo pulmonar superior y d).0-8. 3.5 4. SDL Fr.5-4.5 6.0 26 26-28 32 35 35 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. en nuestra experiencia. CUADRO NO. sin o con globo de baja presión y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal.13 MARGEN DE SEGURIDAD.0-4. INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA. Endoscópicamente con el fibrobroncoscopio. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Se corrobora que la colocación de la SDL sea la adecuada por medio de a).5 4. se realizará la intubación bronquial selectiva con la sonda de una sola luz.5 4. En cuanto a los pacientes pediátricos a). 3. se podrán emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr.0 7. palpación y auscultación de ambos campos pulmonares y en forma alterna. Si tienen más de 40 kg.5 3. 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 Univent ID mm.5-6. del derecho es de 7-11 mm.0 5. en mujer y hombre respectivamente. siempre y cuando tengan menos de 40 kg. SELECCIÓN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIÑOS Edad Años . se considera el método ideal. El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16-19 mm..0 6 c/globo 6. de 3 mm de diámetro.0 Bloqueador Bronquial Fr. detecta las alteraciones de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble luz. En los niños entre 4 y 5 años de edad.0-5. El margen de seguridad en la intubación bronquial selectiva con SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho ó izquierdo.0 7. Ma.0 7.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra.5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 Tubo Una luz ID mm.. la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio está en relación con las alteraciones anatómicas del árbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado. de acuerdo a los diámetros de los bronquios principales. b). Página 7 de 10 . se utilizará el calibre 35 Fr. izq. de peso corporal y b).5-5. c). La exploración física empleando el método de la inspección.0 s/globo 4.. En niños menores de 30 Kg.

ventilación espontánea con inspiración máxima de -20 cm.23. Rosario Patricia Ledesma Ramírez COMPLICACIONES Malposición: cuando debe moverse el DLT más de 5 mm para corregir la posición inicial Desplazamiento manguito endobronquial Manguito hiperinsuflado Manipulación quirúrgica del bronquio Extensión de la cabeza y del cuello en decúbito lateral Malposición crítica: la que podría afectar a la seguridad del paciente o a la cirugía si no se corrige Tamaño Tamaño excesivo: si no existe fuga aérea cuando el balón está deshinchado Tamaño correcto: talla más grande que entra en el bronquio con una fuga pequeña de aire.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. Y FiO2 de 1. Página 8 de 10 . detectable cuando el balón está deshinchado Traumatismo vía aérea Tubo grande.H2O. cuando están presentes los reflejos protectores como deglución y tos. capacidad vital >1000 ml.24 Finalmente la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria dependerá del FEV 1 y del comportamiento hemodinámico en el transanestésico. por resistencia al avance Tubo pequeño. y PaO2 250 mmHg.24 EXTUBACIÓN TEMPRANA. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa 22 C). Evitar el antagonismo de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo. Ma. La decisión de extubación temprana se realiza al finalizar el procedimiento quirúrgico en sala de quirófano. POSTOPERATORIO Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y a la complejidad de la cirugía torácica como en el transplante pulmonar.

XX Curso anual de actualización en anestesiología. de C. Macario A. Mc. Current Opinion in Anesthesiology. Ledesma RMRP. Carlens E. 2 AbrilJunio 1997. Manejo anestésico de la ventilación de un solo pulmón. 2001.97. México 2008: 201212. 16. Ehrenwerth J. 7. Lea D. Vol. Saunders Company. Gugel M. Mackenzie. Klein U. S. Vol. 1984. Am. 13. 1987. The prevention of spread during pulmonary resection by the use a double lumen catheter. 101-104. Strange CH. Airway management in the critically ill patient. Vaughan R.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. 19. Guenta CA. Ma. Thoracic Anesthesia. Dis. Wohlfarth M.J. Gass GD. 9. No. Lippincott Williams & Wilkins Inc. Anaesth 1993:70 (5). Does chest physical therapy work? Chest 88:436-444. 3. Anesth Analg 1996. Silverman PM. Current techniques for perioperative lung isolation in adults. British. 10. Second Edition. pág. Churchill Livingstone pp 9-32. Slinger P. Current Practice in Anesthesiology 2. pp 283-290. Watson R. Toward prevention of postoprative pulmonary complications. Role of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. 2. 381-403.GrawHill Interamericana Editores. México. 12. Clinics in Chest Medicine 1991. Proper position of a double-lumen endobronchial tube can only be accomplished with endoscopy. Rosario Patricia Ledesma Ramírez BIBLIOGRAFÍA 1. 497-498. Anesthesia for Thoracic Surgery..1993 5. 4. Página 9 de 10 . double-lumen endotracheal tubes. Olsen GN.137-146. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative morbidity and mortality. Memorias de la sociedad mexicana de anestesiología. Brodsky JB. Campos JH. Fritz H. 88:346-50. W. Philadelphia. 12:497-506. pág. Kaplan J. (5):1295-301. Hannallah M. Anesthesiology 1998.11: 168-71. N° 3. Seifert A. J Thorac Surg 1950. 340-343.N. J. Bloos F. Muñoz. Anestesia para cirugía de tórax.V.A. 15. 82: 861-4. pp 1-6. Valoración preoperatoria para extirpación pulmonar. Owens GR et al. Evaluation of an approach to choosing a left double –lumen tube size based on chest computed tomographic scan measurement of left mainstem bronchial diameter. 1995.Rev. Colin F. Anesthesia in Thoracic Surgery. MD. Anestesia en técnicas de tórax. Björk VO. 1986. J. Cardiothorac Anesth 1988:2(1). double-lumen tubes. Intubación Bronquial Selectiva ¿Qué Hay de Nuevo en la Utilidad de las Sondas de Doble Luz? Rev Inst Nal Enf Resp Méx. 18. Double-Lumen Tube Position Should Be Confirmed by Fiberoptic Bronchoscopy. Benumof JL. 19. Rivera. 1994 : 107-111 10. En : Heffner JE. En Tópicos selectos en anestesiología Carrillo. 11. Anesthesiology 2002. Benumof JL. 20:151-157. 17. Clinical significance of pulmonary function test. Cohen E MD. Thoracic Surgery. Mark JBD. Cohen E. Kirilloff. Respir. Editorial Alfil. Volume 17(1) February 2004. 8. Ledesma RMRP y col. B. Clínicas de anestesiología de norteamérica. Castelazo. 130:4-5. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size a method for selecting left double-lumen tubes. Ford GT. Lelly LC. 14. 6. Johnston M. Karzal W. New York. Oliva RSM. Miller JI.R. Chest 89:127-135. J Cardio-thorac Vasc Aneth 1997. MD. GottschallR. 1985.

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