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Sistema de Gestin de la Calidad

Atlntico Centro Nacional Colombo Alemn GUIA DE APRENDIZAJE (ASPECTOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA)

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ACTIVIDADES Y ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE: CONCEPTOS BSICOS PARA EL DESARROLLO DE LOS TEMAS 1. Deben consultar a diez personas acerca de los regmenes a los que pertenecen. 2. Posterior a esto, debe recolectar la informacin acerca de cules son las entidades que los atienden dentro de cada uno de los sistemas de salud, pensiones y riesgos profesionales, luego indagar las fechas y el nmero por medio del cual se realizan los aportes. 3. Con la informacin anterior se debe elaborar una tabla organizando la informacin y se debe enviar por el medio definido por el tutor. 1. REGIMEN SUBSIDIADO: SISBEN CAPITAL SALUD REGIMEN SUBSIDIADO: SISBEN CAPITAL SALUD REGIMEN SUBSIDIADO: SISBEN CAPITAL SALUD REGIMEN CONTRIBUTIVO: EPS FAMISANAR REGIMEN CONTRIBUTIVO: SANITAS REGIMEN CONTRIBUTIVO: COMPENSAR REGIMEN CONTRIBUTIVO: SALUD TOTAL REGIMEN CONTRIBUTIVO: CRUZ BLANCA REGIMEN CONTRIBUTIVO: COMPENSAR REGIMEN CONTRIBUTIVO: SANITAS 2.

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El diseo original de largo plazo contempla la agrupacin de la poblacin nacional en dos grandes categoras desde el punto de vista de sus derechos y obligaciones en salud: la poblacin perteneciente al Rgimen Contributivo (RC) que financia su aseguramiento mediante cotizaciones obligatorias de salud, y la poblacin del Rgimen Subsidiado (RS), que recibe subsidios pblicos y privados para financiar su aseguramiento. Deben pertenecer al RC, junto con los miembros de sus grupos familiares, los trabajadores dependientes e independientes cuyos salarios superan montos establecidos por ley con relacin al salario mnimo legal vigente (SMLV)1. El resto de la poblacin considerada vulnerable, debe pertenecer al RS. En el largo plazo, todos los colombianos tienen derecho a consumir las atenciones individuales de salud contenidas en un Plan Obligatorio de Salud (POS) y las atenciones colectivas contenidas en el Plan de Atencin Bsica (PAB).Para acceder al POS, los afiliados al RC deben cotizar mensualmente el 11% de su sueldo o ingreso. Adems, los afiliados deben cotizar mensualmente un 1% adicional de su ingreso para conferir un subsidio cruzado que financia parcialmente el aseguramiento en salud de los miembros del RS. La cotizacin es realizada individualmente por los trabajadores independientes o en colaboracin con el empleador en el caso de los dependientes2 . El resto del financiamiento del RS proviene de los Ingresos Generales de la Nacin. Para acceder al POS, los miembros del RS deben haber establecido su condicin de beneficiarios, sometindose a un mecanismo de clasificacin socioeconmica denominado Sistema de identificacin de beneficiarios (Sisbn), el cual es administrado por los municipios. El Sisbn clasifica a la poblacin en seis niveles, con base en ciertas caractersticas estructurales del hogar y de sus miembros. Las personas pertenecientes al nivel 1 y 2 del Sisbn llamadas vulnerables, son elegibles para el rgimen subsidiado. Pueden pertenecer al RS otras poblaciones, como por ejemplo quienes pertenecen a ciertos grupos tnicos minoritarios y pobres. e competencia regulada en el aseguramiento, de manera que tanto los miembros del RC como los del RS pueden escoger su propio asegurador de salud, ya sea una Entidad Promotora de Salud (EPS) o una Administradora del Rgimen Subsidiado (ARS). En principio, los aseguradores no compiten por precio sino por la calidad de su gestin administradora y sus beneficios mdicos y por la cantidad y tipos de atenciones que ofrecen por encima del POS. Para evitar problemas de seleccin adversa por parte de los beneficiarios y de seleccin de riesgo por parte de EPS y ARS, existe un sistema de compensacin ex post del riesgo de cartera de los aseguradores, mediante un ajuste mensual de sus cuentas basado en un sistema de primas comunitarias que consiste en cpitas actuariales establecidas para distintos grupos de sexo y edad. Tambin existe competencia en la provisin entre oferentes de atenciones mdicas pblicos y privados,

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y al interior de estos grupos. Ambos tipos de prestadores compiten entre s por capturar los recursos financieros de los aseguradores como pago por las atenciones mdicas otorgadas a sus asegurados. Durante un perodo inicial transitorio, se contemplaron algunos mecanismos graduales de cambio. Entre ellos destacan los siguientes: - Un esquema que permita la adaptacin gradual de los hospitales pblicos al nuevo esquema dentro del cual ya no tienen garantizados todos sus recursos va oferta sino que tienen que competir por los recursos a travs de la celebracin de contratos de compraventa con aseguradores; - Un sistema para garantizar el acceso a la atencin de salud de personas de escasos recursos an no incorporadas el RS; y - Un arreglo que contempla la convergencia en el tiempo del POS otorgado a los beneficiarios del RC y del inicialmente ms modesto Plan obligatorio de salud subsidiado (POS-S), para los beneficiarios del RS. El primer mecanismo establecido en la ley 344 de 1996, consiste en la transicin progresiva de los subsidios pblicos desde un rgimen de subsidio a la oferta (por la tradicional va de presupuestos histricos corregidos para hospitales y centros de salud pblicos) a uno de subsidio mixto de oferta y demanda (o ingresos por ventas de atenciones a los aseguradores, ver Grfico 1.2). Se prevea en la ley que el 60% de los subsidios a la oferta se asignaran a la demanda a partir del ao 2000, cuando la cobertura del SGSSS sera universal. Ninguna de las dos metas ha sido alcanzada. De esta manera, se mantendra un 40% de los recursos de oferta para subsidiar los prestadores ubicados en reas de baja densidad poblacional, donde la venta de servicios a tarifas de mercado no permitira financiar los altos gastos fijos. El segundo mecanismo corresponde a la creacin de un rgimen de poblacin llamada vinculada, la cual no habindose incorporado an al RS, puede no obstante acceder a atencin mdica gratuita o fuertemente subsidiada en establecimientos pblicos de salud. El tercer mecanismo contempla la provisin de un paquete bsico reducido para el RS, el cual se ampliara progresivamente en el tiempo hasta converger, en el ao 2000 segn el plan inicial, en el POS.En resumen, se pueden destacar 5 caractersticas fundamentales del diseo del SGSSS, a saber: - El sistema es solidario, por cuanto los que tienen ms recursos econmicos y pertenecen al RC otorgan un subsidio cruzado para ayudar a pagar la afiliacin de las personas de menores ingresos. Esta solidaridad no slo ocurre desde el RC hacia el RS a travs del 1% solidario, sino tambin al interior del RC; - Competencia por afiliados entre EPS y ARS; - Competencia por recursos financieros entre prestadores pblicos y privados; - Financiamiento mixto -pblico y privado- del aseguramiento; y - Financiamiento mixto de prestadores, no slo durante una primera etapa de implantacin, sino tambin en el largo plazo, dado que muchas localidades rurales de baja densidad de poblacin y con escasos recursos no presentan condiciones que

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permitan la actividad privada en el aseguramiento o en la provisin. El equilibrio financiero del Sistema depende crticamente de la cantidad de personas que se afilia al RC y del monto de cotizaciones que stas aportan al Sistema. En otras palabras, el logro tanto de la cobertura universal como de la convergencia del POS depende de los niveles de afiliacin y aportes. Por lo anterior se puede afirmar que la viabilidad del SGSSS depende en gran medida de la facultad del Sistema para afiliar a personas y recaudar aportes en los sectores formal e informal de la economa. La anterior descripcin del sistema colombiano es importante en la medida en que, es razonable predecir que un sistema como este, implantado en un pas con alta informalidad en el empleo, o con elevados niveles histricos de evasin y elusin de impuestos, o con una tradicin de un sistema de salud pblico generoso hacia la poblacin general, enfrentar grandes desafos. Colombia rene esas tres caractersticas y por ende quienes afinen y administren el SGSSS requerirn de ingenio y dedicacin para superar problemas de evasin y elusin de gran magnitud e inherentes al pas. DISEO Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA Algunas caractersticas del mercado de aseguramiento en salud as como del SGSSS en Colombia influyen en forma decisiva en la no afiliacin, sea de la poblacin con capacidad de pago para calificar en el rgimen contributivo, sea de la poblacin comnmente denominada sndwich que no es lo suficientemente pobre (desde el punto de vista de la pobreza estructural) para ser elegible para un subsidio total en el RS, ni tiene la capacidad suficiente de pago para cubrir las cotizaciones al RC3. Entenderlas es importante no slo para comprender los problemas de evasin en el rgimen contributivo sino tambin para plantear algunas de las restricciones que encontrar cualquier propuesta de ampliacin de cobertura de aseguramientoEl principal problema de estos sistemas es que las personas en general, no compraran un seguro de salud por miopa o por ser muy pobres. Esto se ha resuelto en casi todos los pases haciendo la compra de tal producto obligatoria, lo que hace emerger los problemas descritos y otros. Cada vez que se desarrolla una solucin particular a un problema en este esquema, se puede generar una fuente de nuevos problemas. La afiliacin obligatoria se usa cuando no se cumple la condicin de equilibrio para las personas. Esto a su vez, puede ocurrir debido a diversas causas, las ms comunes de las cuales son: La cotizacin es independiente del valor de las prestaciones a recibir. Esto es tpico de los sistemas en que la cotizacin est indexada al ingreso de las personas y las prestaciones a las que accede a cambio no guardan relacin con la cotizacin. Un caso particular es el de las personas ricas y sanas, que en un esquema como ste no desearn afiliarse. La persona es miope en su evaluacin y no da importancia a la eventualidad financiera de necesitar una

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prestacin de salud. Este es el principal fundamento de los sistemas de afiliacin obligatoria y es un supuesto que encuentra bastante asidero en la realidad. La persona es muy pobre. En este caso, el valor subjetivo que representa la cotizacin es una fraccin importante de su ingreso y prefiere destinarla a otros usos ms urgentes. Estos casos en general se presentan combinados en la realidad. Por ejemplo, los sistemas en que la cotizacin est indexada al ingreso encuentran su fundamento en la solidaridad entre afiliados, pues permite que las personas pobres paguen menos (que el costo de produccin) por las prestaciones a las que acceden. El problema es que inhibe la participacin de las personas ricas, que buscan sistemas segregados para evitar este desvo de sus cotizaciones. RGIMEN CONTRIBUTIVO Las cifras de afiliacin al RC corresponden a un promedio anual del total de afiliados compensados mes a mes, que como es ampliamente conocido no reflejan adecuadamente el estado de afiliacin al Sistema por las siguientes razones: i) las EPS diferentes al ISS excluyen para compensar a los afiliados con mora de ms de 30 das, mientras que el ISS no lo hace11, y adicionalmente incluye a afiliados con ms de 6 meses de mora, muchos de los cuales ya se han trasladado a otras EPS pero el Seguro Social no los ha desafiliado; ii) como consecuencia de esto y de otras conductas anmalas, estas cifras contienen un problema severo de multiafiliacin y multicompensacin originado en gran medida en el proceso de traslados entre EPS, principalmente con la migracin del ISS, y en menor medida de las Adaptadas (antiguas cajas de previsin del sector pblico) hacia EPS privadas en este perodo; y iii) las cifras de afiliados reportados no se han cruzado con una base de datos de personas fallecidas (Registradura), por lo cual, por acciones dolosas o simple desorden de las bases de datos, pueden incluir un nmero importante de fallecidos, que deberan ser descargados de las bases de datos y no se ha hecho. Como puede observarse, el ISS reporta una cada muy grande de afiliados entre 1997 y 2001: de cerca de 9.3 millones de afiliados reportados en 1997 pas a 5 millones en el 2000 y a 3.6 millones en el 2001. La cada es cierta, las cifras reportadas son muy dudosas por todos los problemas enunciados, especialmente las de 1997; las cifras del 2000 y 2001 son ms confiables. Las cifras de otras EPS y asimiladas muestran una cada del orden de 12% entre 1997 y 1998, posiblemente como producto de la depuracin de sus bases de datos; y luego un aumento sustancial entro 1998 y 2001 (33% en 1999, 24% en 2000 y 21% en 2001), que refleja la crisis del ISS y otras EPS pblicas asimiladas.

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RGIMEN SUBSIDIADO Las cifras de afiliacin al RS para el perodo 1997 2001 provienen de las bases de datos de contratacin con las ARS (Empresas solidarias de salud, Cajas de compensacin y EPS que administran tambin el RS). Estas cifras tienen tambin serios problemas de identificacin de beneficiarios, de carnetizacin insuficiente y de multiafiliacin (entre ellas y con las EPS), originados en la movilidad de la poblacin pobre (desplazados y otros migrantes) y en la consecucin de trabajo asalariado y por ende en la afiliacin forzosa al RC de beneficiarios de este rgimen que no renuncian al subsidio. Las cifras muestran un aumento continuo de afiliados contratados en este perodo: de 7 millones de afiliados contratados en 1997 se pas a 9.5 millones en 2000 y a 11 millones en 2001.

NOMBRES

REGIMEN

SALUD

EMPRESA PENSION

EMPRESA ARP

FECHA DE PAGO
14 DE CADA MES. 29 DE CADA MES 14 DE CADA MES. 14 DE CADA MES. 29 DE CADA MES 14 DE CADA MES.

MARA RUIZ

CONTRIBUTIVO

CRUZ BLANCA

PROTECCIN

POSITIVA

JOSE AGUILAR JOHANNA PACALAGUA ALEJANDRO RODRIGUEZ LUIS CABRA ALEXANDRA AGUILAR

CONTRIBUTIVO CONTRIBUTIVO CONTRIBUTIVO CONTRIBUTIVO CONTRIBUTIVO

SALUDCOOP PORVENIR
NUEVA EPS SANITAS SALUDCOOP COMPENSAR PROTECCION

POSITIVA
POSITIVA POSITIVA POSITIVA POSITIVA

PORVENIR
PROTECCION PORVENIR

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