5 Logopedia y DCA

N 5
. . CA
CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
DA O CEREBRAL
LOGOPEDIA Y DAO CEREBRAL ADQUIRIDO
FEDACE
Federacin Espaola de Dao Cerebral
Av. General Pern, 32 - 8 C 28020 MADRID Tel.: 91 417 89 05 Fax: 91 417 89 06 E-mail: info@fedace.org www.fedace.org
TALLER DE LOGOPEDAS DE FEDACE
Madrid, septiembre 2.007 Edita: Federacin Espaola de Dao Cerebral FEDACE ISBN 13-978-84690-7355-1 Con la colaboracin de: Obra Social CajaMadrid Real Patronato Sobre Discapacidad
PRESENTACIN
Hace un ao iniciamos la experiencia formativa de los Talleres FEDACE sobre dao cerebral. El resultado fueron cuatro grupos de trabajo entre profesionales de las Asociaciones (Trabajadores Sociales, Neuropsiclogos, Terapeutas Ocupacionales, Directivos) que, adems de poner en comn los conocimientos y la prctica profesional sobre diferentes aspectos de la atencin al dao cerebral, han sentado las bases de una comunicacin y colaboracin que va ms all de los propios talleres. Los Cuadernos FEDACE sobre DCA, es la publicacin en la que se sintetiza el intercambio de experiencias, y lo que naci como una apuesta por la divulgacin del conocimiento sobre el Dao Cerebral, desde un enfoque multidisciplinar y con un sentido eminentemente prctico constituye ya un referente de inters, no slo para nuestras asociaciones, sino que tambin los solicitan muchos profesionales y entidades que, fuera del mbito del movimiento asociativo, trabajan en instituciones de carcter educativo y sociosanitario. A lo largo de este ao se han producido acontecimientos que conviene destacar. En la presentacin de los Cuadernos de 2.006 hablbamos de la labor de las 22 asociaciones y ms de 200 profesionales. Este ao son ya 25 las asociaciones territoriales federadas (ms dos que tienen solicitado el ingreso) y los profesionales contratados y voluntarios que trabajan en las asociaciones superan los 400. Otro hecho de especial relevancia en este periodo ha sido la entrada en vigor de la Ley de Promocin de la Autonoma Personal y Atencin a las Personas en Situacin de Dependencia. A travs de los rganos de representacin de la discapacidad el DCA ha estado y seguir estando pendiente del desarrollo reglamentario de esta ley para garantizar respuestas a las necesidades de nuestro colectivo. Tambin hemos conseguido reconocimiento expreso, mediante acuerdo de Consejo de Ministros del 24 de agosto de 2.007, de la declaracin del 26 de Octubre como Da Nacional del DCA. Esta celebracin nos va a ayudar a trasladar a la opinin pblica la realidad del dao cerebral y la situacin de las personas afectadas y sus familias. En este contexto se ha llevado a cabo el Taller de Logopedia y Dao Cerebral Adquirido. Hemos mantenido el formato bsico del ao pasado, incorporando algunas modificaciones para facilitar el trabajo de los profesionales e incorporando las aportaciones de un profesional especializado en el diagnstico y rehabilitacin del DCA como es el neuropsiclogo Dr. Joan Deus Slo nos queda agradecer la actitud y el buen trabajo de los profesionales, en este caso de los logopedas, que son los autores de este documento que estamos seguros resultarn de gran inters para los lectores. FEDACE / Madrid, septiembre de 2007
PRLOGO
La logopedia es parte importante y necesaria en la rehabilitacin de afectados por Dao Cerebral Adquirido. Recuperar o mantener el lenguaje y la comunicacin se convierten en objetivos indispensables de todo afectado por D.C.A., puesto que es vehculo de interaccin social y, como tal, necesario para la reintegracin y normalizacin de la vida de estos afectados. La finalidad de estos talleres se halla en la puesta en comn de las necesidades, conocimientos, recursos que los profesionales de las distintas asociaciones poseen en lo referente a temas relacionados con comunicacin y lenguaje. Los objetivos de trabajo planteados son los siguientes: Creacin de una lnea de trabajo comn a todos los profesionales de la logopedia de las Asociaciones de Dao Cerebral, que incluya diagnstico, tratamiento y evaluacin. Desarrollo del conocimiento sobre comunicacin y lenguaje en pacientes con Dao Cerebral Adquirido, de cara tanto a los profesionales de las Asociaciones como a otros profesionales Fomentar la integracin de los logopedas en los equipos multidisciplinares tanto de las nuestras Asociaciones como de otros colectivos. Contamos adems con la colaboracin de un profesional altamente cualificado en el diagnstico y rehabilitacin de afectados por D.C.A. , como es el dr. Joan Deus, neuropsiclogo. Estos talleres han girado en torno a tres temas bsicos: la realizacin de un marco terico que englobe las implicaciones del dao cerebral en la comunicacin, las lneas bsicas de diagnstico e intervencin y el dao cerebral en la infancia . Con la puesta en comn de las experiencias de los profesionales de las asociaciones y las aportaciones de nuestro colaborador, se ha creado esta gua. Su objetivo es que sirva de orientacin y consulta tanto para los logopedas de las asociaciones como para otros profesionales. Sabemos que hay ms temas que tratar y que, probablemente, los temas elegidos hubieran necesitado mayor extensin en su tratamiento, pero el tamao de la gua obligaba a que fuera as. De esta manera, se convierte en un primer paso para el trabajo en comn de los profesionales de esta rea. Los asistentes a estos talleres, gracias a los cuales se ha podido realizar este libro, han sido: Leonila Gmez Bernardi, de ADACCA, Cdiz Beln Lerma Pazos, de ADACECO, Corua Mara Urdaniz Huget, de ADACEN, Navarra Loli Garca Castro, de ADACEN, Navarra Pilar Cervel Nieto, de APANEFA, Madrid Patricia Jaime Frenegal, de ATECEA, Zaragoza
M Carmen Gil Vicente, de ATENEO, Castelln Vernica Gonzlez Glvez, de DACE, Sevilla Montse Lpez Fernndez, de RENACER, Ourense Anglica Vila Teira, de SARELA, Santiago Daniel Rodguez Boggie, de TRACE, Barcelona Oliver Ruyman-Martn, de ADACEA, Alicante Agradecemos, tambin, la colaboracin de Conchita Royn, logopeda de TRACE, Barcelona, por el trabajo realizado. Han sido los coordinadores de estos talleres y de la realizacin de esta gua: Jos Fco. San Mateos Valenzuela, de ATECE-Araba Carmen lvarez Zubizarreta, de ATECE-Araba
INDICE
I.- MARCO TERICO 1.- Definicin general de Dao Cerebral a) Concepto bsico Definicin de Dao Cerebral desde un enfoque logopdico b) Implicaciones en la comunicacin y otras secuelas c) Fases de la rehabilitacin - Crtica - Aguda - Subaguda y rehabilitacin intensiva - Fase de atencin a largo plazo y readaptacin d) Equipo intradisciplinar - Definicin - Quin lo forma 2.- Definicin de logopedia y funciones - Perfil profesional del logopeda - Valoracin logopdica del lenguaje, habla, voz y otros - Intervencin logopdica - Relacin con las familias - Relacin con otros profesionales: mdico rehabilitador, neurlogos, otorrinos... - Formacin continua 3.- Fundamentos de la comunicacin 4.- Alteraciones logopdicas secundarias al Dao Cerebral a) Lenguaje: - afasias - alexia - agrafa - acalculia
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b) Habla - disartria - apraxia del habla - apraxia vs disartria c) Disfagia d) Alteraciones de las habilidades sociales e) Otras alteraciones 5.- Criterios de pronstico y recuperacin 6.- Confidencialidad y proteccin de datos II.- VALORACIN E INTERVENCIN 1.- Tratamiento a) Intradisciplinar b) Logopdico 2.- Fases de la intervencin en personas afectadas por D.C.A.: Rol profesional del logopeda en cada una de las diferentes fases a) Fase crtica b) Fase aguda c) Fase subaguda y rehabilitacin intensiva c) Fase de atencin a largo plazo y readaptacin 3.- Evaluacin y tratamiento de las alteraciones logopdicas secundarias a un D.C.A. 3.1.- Lenguaje a) Test estandarizados b) Afasia - rbol de decisin diagnstica en afasias - Plan teraputico - Sugerencias a tener en cuenta durante la intervencin - Material bsico - Tratamiento especfico de las afasias
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- Terapia logopdica en grupo - Recuperacin espontnea - Orientacin a las familias c) Alexia - Evaluacin del proceso lector - Intervencin d) Agrafia - Agrafias centrales - Superficial - Fonolgica - Agrafas perifricas - Nivel grafmico - Nivel alogrfico - Procesos motores 3.2.- Habla a) Evaluacin (ANEXOS) b) Tratamiento - Relajacin - Respiracin - Fonacin - Resonancia - Articulacin - Prosodia 3.3.- Disfagia a) Introduccin b) Anatoma de la deglucin - Control neurolgico de aferencias/eferencias de la deglucin c) Exploracin clnica de la disfagia d) Diagnstico de la disfagia neurgena: exploraciones complementarias
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- videofluoroscopia - manometra faringo-esofgica e) Clasificacin de los pacientes con disfagia f) Intervencin - Fases de la alimentacin - Aspectos a tener en cuenta - Tcnicas de tratamiento - Compensatorias - Teraputicas 4.- Sistemas alternativos/ aumentativos de comunicacin a) Concepto b) Objetivo c) Sistemas de comunicacin aumentativa en disartrias d) Sistemas de comunicacin aumentativa en afasia e) Sugerencias para tratar con personas que emplean sistemas alternativos de comunicacin III.- DAO CEREBRAL EN LA INFANCIA 1.- Introduccin 2.- Alteraciones logopdicas secundarias a un D.C.A. infantil a) Lenguaje - Retraso simple del lenguaje - Disfasia o Trastorno especfico del lenguaje - Afasia infantil b) Tratamiento de trastornos de lectoescritura - Alexia vs. dislexia - Disgrafa 71 72 73 67
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c) Acalculia d) Habla - Disartrias -Dificultad en prosodia e) Disfagia - Deglucin atpica - Sialorrea 3.- Evaluacin y diagnstico a) Entrevista familiar b) Protocolos de evaluacin - Prelocutivo - Postlocutivo c) Diagnstico 4.- Intervencin a) Coordinacin - Intradisciplinar - Multidisciplinar b) Propuestas metodolgicas c) S.A.A.C., deficiencias visuales y auditivas - Definicin - Objetivos generales - Algunos ejemplos - S.A.A.C. en sordoceguera d) Orientacin para familias y escuelas e) Seguimiento y reajustes IV.- ANEXOS 89 81 78
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PARTE I
MARCO TERICO
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1.- DEFINICIN GENERAL DE DAO CEREBRAL

a) Concepto bsico: Definicin de Dao Cerebral desde un enfoque logopdico. El Dao Cerebral Adquirido es una lesin que se produce en las estructuras cerebrales de forma sbita en personas que, habiendo nacido sin ningn tipo de dao en el cerebro, sufren en un momento posterior de su vida, lesiones en el mismo como consecuencia de un accidente o una enfermedad. Entre las causas principales del DCA estn los Traumatismos Craneoenflicos y los Accidentes Cerebrovasculares (Ictus). Los primeros afectan principalmente a personas jvenes, en su mayora hombres y las causas mas importantes son los accidentes de circulacin y la siniestralidad laboral. Los Accidentes Cerebrovasculares afectan a una poblacin de mas edad en la que predominan las mujeres. Como consecuencia de ello, las personas afectadas presentan dficits y discapacidades q u e c o m p ro m e t e n e l a d e c u a d o funcionamiento independiente en la sociedad y les impiden alcanzar un empleo productivo. Los dficits fsicos -disminucin de la prensin o de las habilidades motoras finas, limitaciones para la deambulacin, reduccin de la visin o el odo, serios problemas en el habla, problemas para deglutir... tienden a ser los ms obvios y fciles de entender. Sin embargo, las alteraciones cognitivoconductuales y psicosociales que siguen a los D.C.A. tienden a ser menospreciadas, an cuando dificultan la reintegracin con xito en la sociedad e imposibilitan en 14
mu c h o s c a s o s l a a d q u i s i c i n y mantenimiento del empleo a largo plazo. Entre los dficits cognitivos ms frecuentes tras el dao cerebral se encuentran los fallos de memoria, reduccin de la atencin y concentracin, problemas visoespaciales y visomanipulativos, habilidades de razonamiento reducidas y una pobre planificacin y capacidad de organizacin, dficits todos ellos, que influyen significativamente en las capacidades de comunicacin y en la rehabilitacin de las mismas. b) Implicaciones en la comunicacin y otras secuelas La alteracin de la comunicacin puede venir derivada como consecuencia de la alteracin de las habilidades fsicas y cognitivas o la combinacin de las dos. Cuando se trata de alteraciones fsicas, se puede producir una alteracin de la expresin oral (debido a la prdida de control de los msculos fonoarticulatorios), escrita (prdida de control de las extremidades superiores) o de la comprensin (prdida de la capacidad de audicin o interpretacin de sonidos). As mismo, existen alteraciones del lenguaje que producen la incapacidad para la expresin oral o la comprensin oral, a pesar de que el aparto locomotor permanezca intacto (por ejemplo, alguien que podra hablar, pero no encuentra las palabras). En este caso, se trata de una alteracin de los procesos bsicos del lenguaje (comprensin, expresin) denominada de forma genrica afasia. Otras secuelas que estn directamente relacionadas con la comunicacin son los dficits cognitivos o intelectuales: Las
alteraciones cognitivas ms habituales son dficits de aprendizaje y memoria, dficits atencionales, alteraciones del lenguaje (comprensin y expresin), alteraciones del pensamiento formal (razonamiento lgico-deductivo, resolucin de problemas, abstraccin) y alteraciones en la regulacin de la conducta propositiva o dirigida a una meta (planificacin, iniciacin, autorregulacin conductual). c) Fases de la rehabilitacin Fase critica (0-6 meses): es aquella fase en la que el que el paciente se encuentra ingresado en el hospital, normalmente en la Unidad de Cuidados Intensivos de hospitales / clnicas. En esta fase nuestra labor fundamental es de asesoramiento a las familias para enfocar la futura rehabilitacin y aprovechamiento de todos los recursos que vayan apareciendo de cara a la comunicacin del paciente. Fase aguda (6 - 12 meses): es en esta fase cuando se suelen valorar las secuelas del dao cerebral y suele coincidir con el traslado a planta del paciente. La labor del logopeda en esta fase es fundamental para rehabilitar los problemas de disfagia y trastornos de deglucin que puedan aparecer, adems de empezar con una estimulacin cognitiva y sensorial enfocada a la comunicacin. Fase subaguda (12- 36 meses): se considera que es en esta fase cuando comienza la rehabilitacin ms intensiva de cara a recuperar el mximo de capacidades afectadas despus del dao cerebral. 15
Fase de atencin a largo plazo y readaptacin (crnica) (ms de 36 meses): en esta fase los pacientes acuden a asociaciones, centros de da, centros especializados La rehabilitacin est enfocada a continuar recuperando capacidades afectadas y fundamentalmente a no perder aquellas que se han conseguido recuperar en la fase anterior. d) Equipo Intradisciplinar - Definicin: el equipo intradisciplinar est compuesto por un grupo de profesionales que se encargarn de la atencin de los pacientes con una determinada patologa, en nuestro caso son los pacientes de las Asociaciones de Dao Cerebral y el equipo intradisciplinar est compuesto por los profesionales que trabajan en dichas Asociaciones. - Quin lo forma: vara mucho de unos sitios a otros dependiendo fundamentalmente de factores como la antigedad de la asociacin , el tipo de pacientes a los que atiende, los recursos que poseepero el equipo ideal estara formado por los siguientes profesionales: - Neurlogo/a - Neuropsiclogo/a - Fisioterapeuta - Logopeda - Terapeuta Ocupacional - Trabajador/a Social - Educador/a social - Integrador/a social - Otros (cuidadores/as, animadores/as socioculturales) El equipo intradisciplinar deber reunirse al inicio de la rehabilitacin del paciente para que cada profesional comente los
objetivos prioritarios de cada rea adems de tener reuniones a lo largo de la rehabilitacin para valorar la evolucin del paciente y solucionar posibles problemas que pudieran surgir o decidir cambios de estrategias en la terapia, adems ser en estas reuniones donde cada profesional dar pautas de su rea a los dems profesionales implicados en la rehabilitacin del paciente. En el caso de los logopedas darn pautas de comunicacin y deglucin a los dems profesionales. La frecuencia de estas reuniones se establecern en funcin de las necesidades y del funcionamiento interno de cada asociacin.
2.- DEFINICIN DE LOGOPEDIA Y FUNCIONES

- Perfil profesional del logopeda La logopedia, es una disciplina cientfica del rea de la salud que se encarga de estudiar la comunicacin humana y sus desrdenes a nivel de lenguaje, habla-voz y audicin, realizando actividades de promocin, prevencin, evaluacin, diagnstico e intervencin del proceso comunicativo tanto en nios, adultos y ancianos. A partir de dicha definicin y en consecuencia, el logopeda es un profesional con conocimientos que lo habilitan para el diagnstico y la prevencin de las deficiencias de la comunicacin en las reas de la voz, habla y el lenguaje. Cabe destacar
COMPETENCIAS ESPECFICAS
por su importancia las alteraciones de la deglucin que se dan en personas con DCA. Hoy en da, el logopeda se enfrenta a nuevas secuelas a las que tiene que dar solucin, como es el caso de la disfagia. Para las personas, la alimentacin supone una funcin primaria que nos permite ingerir los alimentos y lquidos necesarios para sobrevivir, as cmo una actividad de gran trascendencia en lo que hbitos sociales se refiere. Un elevado porcentaje de pacientes con lesiones cerebrales adquiridas presenta alteraciones en la comunicacin. Dichas alteraciones pueden comprometer tanto a los procesos de expresin como a los de comprensin en sus diferentes modalidades (voz, habla, lenguaje). La mayora de los casos presenta una combinacin de diversas alteraciones de la comunicacin lo que complica su diagnstico y su rehabilitacin. La actividad profesional del logopeda va dirigida a la prevencin, evaluacin, tratamiento y estudio cientfico de los trastornos de la comunicacin humana y engloba funciones asociadas a la comprensin y a la expresin del lenguaje oral y escrito, as como, establecer un sistema alternativo de comunicacin en aquellos que han perdido dicha capacidad. En el libro blanco de logopedia realizado por ANECA (Agencia Nacional de Evaluacin y Acreditacin) se recogen las siguientes competencias profesionales especficas del logopeda:
1. Disear, implementar y evaluar acciones de prevencin de los trastornos de la
comunicacin y el lenguaje. 16
2. Explorar, evaluar y diagnosticar en su caso los trastornos de la comunicacin y el
lenguaje y establecer un pronstico de evolucin. 3. Participar en el proceso de evaluacin y diagnstico pluridisciplinar de trastornos que afectan a la comunicacin y el lenguaje 4. Usar las tcnicas e instrumentos de exploracin propios de la profesin y registrar, sintetizar e interpretar los datos aportados integrndolos en el conjunto de la informacin. 5. Comunicar de manera oral y escrita sus observaciones y conclusiones al paciente, a sus familiares y al resto de profesionales que intervienen en su atencin. 6. Dominar la terminologa que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales. 7. Conocer los lmites de sus competencias y saber identificar cundo en necesario un tratamiento interdisciplinar 8. Aplicar los tratamientos logopdicos con los mtodos, tcnicas y recursos ms eficaces y adecuados. 9. Establecer los objetivos y etapas de los tratamientos que aplica 10. Adaptar su actuacin a las diferentes etapas evolutivas del ser humano 11. Explicar y argumentar el tratamiento seleccionado 12. Evaluar la propia intervencin profesional para optimizarla 13. Seleccionar e implementar sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin adaptados a las condiciones fsicas, psicolgicas y sociales de sus pacientes 14. Facilitar el aprendizaje de sistemas alternativos y aumentativos de comunicacin as como el diseo y uso de prtesis y ayudas tcnicas necesarias 15. Mejorar las habilidades comunicativas en la poblacin general 16. Asesorar a familias y al entorno social de los usuarios, favoreciendo su participacin y colaboracin en el tratamiento logopdico 17. Trabajar en los entornos escolar, asistencial y sanitario formando parte del equipo profesional 18. Asesorar en la elaboracin, ejecucin de polticas de atencin y educacin sobre temas relacionados con la Logopedia 19. Comprender y valorar las producciones cientficas que sustentan el desarrollo profesional del logopeda. 20. Elaborar informes de exploracin y diagnstico, seguimiento, finalizacin y derivacin - Valoracin logopdica del lenguaje, voz, habla y otros. La evaluacin del lenguaje se har conjuntamente con la valoracin cognitiva realizada por el neuropsiclogo. La meta global de la evaluacin ser, descubrir tanto las competencias como las dificultades ms 17 importantes que tiene el paciente para expresar y entender el contenido de su lengua. La evaluacin no depende tanto, de la valoracin subjetiva del clnico, sino de todo un proceso en el que se combina la entrevista, la observacin, la administracin
de pruebas, la evaluacin continuada, el pronstico y la necesidad de que todo ello sirva para elaborar un plan de intervencin adaptado a la persona. La valoracin del lenguaje se realizar desde los siguientes niveles:
nivel fonolgico nivel lxico nivel morfolgico nivel sintctico nivel semntico nivel pragmtico nivel comprensivo
La valoracin de la produccin del habla, y de la voz generalmente se realiza con la siguiente secuencia: VALORACION HABLA
Valoracin de la respiracin Valoracin de la fonacin Valoracin de la articulacin Valoracin de la resonancia Valoracin de la prosodia
Tambin se realiza el examen de la funcin de deglucin, ya que en el DCA, encontramos frecuentemente alterada esta funcin. - Intervencin logopdica El plan de intervencin logopdico, integrado en el plan general de rehabilitacin del paciente, se plantea a travs de diferentes momentos de actuacin que comprenden: La evaluacin del lenguaje, voz y habla La formulacin de objetivos La metodologa La programacin 18
Las condiciones materiales y los recursos La evaluacin de la eficacia de la reeducacin. El modelo de intervencin en el DCA hace necesario tener en cuenta una serie de caractersticas referidas a este colectivo en cuanto a la preservacin de su capacidad funcional, necesaria para el mantenimiento de su independencia y por tanto lograr un nivel de satisfaccin elevado. Los objetivos han de estar adaptados a las caractersticas del paciente, en donde en muchas ocasiones, ms que la recuperacin total de la funcin no factible, se ha de pensar en como preservar las habilidades que se mantienen o como paliar los dficits. El principal objetivo de la intervencin en las diferentes alteraciones ser dotar al paciente de una comunicacin funcional. En algunas ocasiones las actuaciones logopdicas se harn de forma grupal, de forma que sean menos fatigantes, se sientan ms relajados y fomente las relaciones dentro de la dinmica de grupo.
- Relacin con las familias El papel de las familias en el proceso de la rehabilitacin debe ser destacado, especialmente en las etapas de generalizacin de los avances. Resulta imprescindible contar con las familias como coterapeutas para garantizar el xito de los programas. Al compartir con los pacientes el mayor nmero de horas, se encuentran en una posicin nica para registrar los dficit y progresos de la persona afectada, van a comunicar la evolucin del paciente en su entorno natural, as como al administrar las pautas logopdicas.
En relacin con el tratamiento logopdico, supone un trabajo adicional, ya que hay que explicar y educar a los miembros de la familia sobre cuales son las pautas y la forma en que deben aplicarse. Tambin el logopeda se encarga de transmitir informacin al paciente y a sus familiares, informando de las caractersticas del trastorno detectado y de las medidas de mejora. El desarrollo eficaz de las tareas de intervencin que mejoran la comunicacin del paciente, va a lograr una reduccin de la carga del familiar, o cuidador principal. La prdida de la comunicacin entre familia y paciente es una de las variables que ms influye en el mantenimiento de la ansiedad por parte del cuidador. - Relacin con otros profesionales El logopeda es un profesional necesario en todo equipo de evaluacin y rehabilitacin de DCA. Si bien, debido a la complejidad y variedad de las diferentes secuelas que presentan los pacientes con dao cerebral (motoras, neuropsicolgicas, neuropsiquitricas, somticas, etc.) es necesario un abordaje multidisciplinar tanto en lo que respecta a la evaluacin como en lo que se refiere a la rehabilitacin. El logopeda va a trabajar de forma coordinada con los diferentes profesionales implicados con el paciente. Se pueden distinguir dos niveles bsicos: 1 Una coordinacin interna con el equipo de profesionales del centro de rehabilitacin que trabajan con el paciente da a da. Tras la valoracin se pondrn en marcha los protocolos de actuacin especficos, 19
que han de incluir las adecuadas medidas potenciadoras, mantenedoras o bien recuperadoras de los dficits potenciales. Tambin, se podr aprovechar la colaboracin del resto de profesionales (neuropsiclogo, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, cuidadores, etc.) para que el trabajo logopdico no se limite al tiempo de sesin y se pueda generalizar. Aunque el logopeda realice una serie de funciones especficas de l, como miembro del equipo multidisciplinar, deber participar en todas las lneas y proyectos de investigacin desarrollados dentro del equipo. 2 Una coordinacin externa con equipos especficos, servicios sanitarios y servicios sociales. El logopeda ser el profesional que, con el asesoramiento del otorrinolaringlogo, del foniatra, del neurlogo y del mdico rehabilitador, se encargue de evaluar al paciente, disear y ejecutar un programa de rehabilitacin a su medida.Adems su trabajo formar parte del diseo de un plan teraputico global que permitir optimizar el tiempo, los recursos y las intervenciones. Por todo ello el abordaje integral del paciente por parte de un equipo multidisciplinar es el marco ideal de evaluacin y rehabilitacin de las alteraciones que presente. - Formacin continua Para que las intervenciones sean de mayor calidad y efectividad, el logopeda debe de tener una slida base de conocimientos y una frecuente actualizacin de ellos. Principalmente la formacin continua se desarrollar en torno a dos grandes reas:
a) rea logopdica:
Trastornos de la comunicacin, el lenguaje, el habla, la audicin, la voz y las funciones orales no verbales Tcnicas e instrumentos de evaluacin y diagnstico Principios, funciones y procedimientos de la inter vencin logopdica Anatoma y fisiologa de los rganos del habla, audicin, voz y deglucin Neurologa y neuropsicologa del lenguaje, el habla, la audicin y la voz Nuevas tecnologas, de la comunicacin y la informacin
3.- FUNDAMENTOS DE LA COMUNICACIN

Las habilidades fundamentales en la produccin del lenguaje parecen ser inherentes a la estructura biolgica de los cerebros humanos. El cerebro humano esta preparado para aprender y usar el lenguaje. El hombre para comunicarse utiliza una serie de conductas que hacen que pueda interactuar con otras personas. Quizs la conducta ms significativa que utiliza es el lenguaje verbal, pero a pesar de su importancia, no quiere decir que sea la nica, ni mucho menos que la comunicacin se reduzca al lenguaje verbal. El lenguaje verbal nos permite transferir ideas, sentimientos, pensamientos, mediante mecanismos complejos. Existen diversos estudios desde la neuropsicologa que intenta explicar las mltiples arquitecturas funcionales en el mbito del lenguaje. Entre ellos, podemos citar algunos como los modelos de Ellis y Young (1988), el modelo de Kay, Lesser y Coltheart (1992) y el modelo de Lecours, Pea-Casanova y Diguez (1998). Para poder entender los trastornos producidos por el DCA, es de vital importancia conocer como funciona el sistema de procesamiento lingstico en condiciones normales. Son muchos los mecanismos que forman este sistema; unos nos permiten percibir y comprender el habla, otros nos permiten realizar producciones orales, otros mecanismos se encargan del lenguaje lecto escrito, y por ltimo, citar tanto los responsables de la comprensin como de la produccin de oraciones. Todos estos procesos o 20
b) Otras reas de rehabilitacin: Las alteraciones motricas, cognitivas, conductuales, etc. de los pacientes con DCA deben ser conocidas y tenidas en cuenta por el logopeda. Y del mismo modo, el resto de profesionales (mdico rehabilitador, neuropsiquiatra, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, etc.) deben conocer la patologa de la comunicacin del paciente y colaborar en su rehabilitacin, por lo que el logopeda debe formar al resto de profesionales que componen el equipo en lo que sea necesario. Por ltimo, y por su importancia, hay que hacer referencia a la investigacin, como otra de las actividades que el logopeda deber incluir dentro de sus formacin, ya que a travs de ella, a la vez que podr contestar a las preguntas metodolgicas que puedan surgirle, podr realizar un control y un seguimiento de los pacientes y protocolos que est desarrollando y de esta manera conocer su grado de efectividad.
mecanismos, tienen necesariamente una base neurobiolgica. Debido a la complejidad de los procesos del lenguaje, no se conoce con gran exactitud cules son las zonas exactas de cada mecanismo, pero adems, resulta difcil separar dichos mecanismos ya que en cualquier tarea lingstica por sencilla que sea, entran en interaccin muchas reas cerebrales. Este procesamiento citado anteriormente, nos permite interpretar los trastornos o alteraciones que podemos encontrar cuando nos enfrentamos ante una lesin cerebral. Dependiendo del mecanismo o componente daado se producirn unas u otras alteraciones. El siguiente cuadro resume de forma visual ( de lo mas abstracto a lo mas concreto) la arquitectura funcional compleja del cerebro y los diferentes componentes que hacen posible la comunicacin humana. Asimismo en relacin con las reas de trabajo de la logopeda hemos querido tener en cuenta a la deglucin por proximidad anatmica y paralela al habla se ha convertido en las ultimas dcadas en un rea impor tante de evaluacin e intervencin.
PENSAMIENTO LENGUAJE PLANIFICACIN IDEACIN M OV I M I E N TO HABLA Por proximidad antomica y paralela al habla DEGLUCIN HABILIDADES SOCIALES
4.- ALTERACIONES LOGOPDICAS SECUNDARIAS AL DAO CEREBRAL

ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO AFASIAS
APRAXIA
DFICIT HABILIDADES SOCIALES
DISARTRIA Por proximidad antomica y paralela al habla DISFAGIA
a) Alteraciones del lenguaje: AFASIA La afasia consiste en un trastorno del lenguaje ocasionado por una lesin cerebral en una persona que previamente poda hablar con normalidad. El trastorno afsico se caracteriza por trastornos en la emisin de los elementos sonoros del habla (parafasias), dficit de la comprensin y trastornos de la denominacin (anomia). Las afasias pueden presentarse durante o despus de la adquisicin del lenguaje. En la afasia raramente hay una abolicin total de las capacidades expresivas. Descartando la fase inicial, regularmente se conservan elementos hablados, incluso en las afasias ms severas. Tratndose de un trastorno producido por una lesin cerebral que incapacita para la elaboracin del lenguaje, debe tenerse en cuenta que en la afasia se ven afectadas todas las modalidades de ste. Por tanto, el trastorno no se reduce a la expresin o comprensin hablada, sino tambin a la escrita. En general, las capacidades expresivas del lenguaje gestual tambin se ven mermadas, as como otras modalidades del lenguaje de que el sujeto pudiese disponer (morse, lenguaje de signos, etc.).
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AFASIAS SINTOMAS COMPRENSIN REPETICIN DENOMINACIN LECTURA ESCRITURA

puede tener problemas en textos y leng. Complejo. debida a problemas de problemas evocacin articulatorios. lxica-> falla en la realizacin de la palabra pero tienen el significado -> al intentar superar el problema aparecen parafasias voz baja -> mejor. Voz alta -> habla. Mejor que escritura Fase aguda: = problema Anartria-> que leng. estereotipia Oral. Agrafia: Muy grave Hemiplejia drch.
LESIN
OTROS
FLUIDEZ
El sujeto afsico no solamente presenta un problema del lenguaje. Una lesin cerebral puede desorganizar distintos sistemas funcionales, por lo cual el estudio
BROCA
Pie de la 3 circunvolucin leng. Espontneo frontal muy reducido Elocucin lenta, ms laboriosa Disprosodia Agramatismo (distinta severidad: holofrase o leng. Telegrfico)
TRANSCORTICAL Delante del A. MOTORA de Broca articulacin

algn problema en frases largas -> problemas de memoria audiovisual.
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anomia bastante grave -> al intentar solucionarlo aparecen parafasias fonnitas, conductas de aproximacin.
conservada # Broca. Prdida de incitacin verbal. Respuestas lacnicas. Leng. proposicional muy reducido. Perseveraciones y simplificaciones.
detallado de un paciente afsico no debe limitarse solamente al estudio de su lenguaje, sino del conjunto de sus funciones neuropsicolgicas.
CONDUCCIN Fascculo
arqueado no logorrea = (unin centro dbito normal. auditivo con Neologismos en centro motor) fase aguda. Discurso coherente
(peor que lectura) discurso coherente. = sintomas que en leng. oral
no muy grave -> puede comunicarse bien. No anosognosia. Manifestacin: Aisladamente. Evolucin afasia Wernicke
AFASIAS SINTOMAS COMPRENSIN REPETICIN DENOMINACIN LECTURA ESCRITURA

anomia persistente y severa. Anosognosia -> desaparece en la fase leve
LESIN
OTROS
FLUIDEZ
WERNICKE Parte post de

dictado y menos espontneo. Grafismo alterada o copia. cuando hay componente agnsico auditivo (mejor que leng. oral)
la primera circunvolucin temporal (fisura de Rolando)
FASE LEVE
FASE AGUDA
Dbito normal o logorreico segn gravedad Parafasias fonmicas y verbales. Neologismos. Desaparecen: Palabras de predileccin. Neologismos. tipo psicoling.
SENSORIAL Encrucijada TRANSCORTICAL parietotemporal parafasias
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Anomia. Afectacin Afectacin severa. severa. Razonablemente Afectacin preservada. severa. Hipotona y ejecucin variable.
fundamentalmente semnticas. Ecolalia.
mecnica al intentar superar comprensin la anomia aparecen circunloquios, frases abortadas y perfrasis textos largos: dificil en comprensin lectora cuando hay problemas mnsicos. Afectacin severa. Afectacin severa. espontnea y dictado/ disortografa. copia, dbito, grafismo y automatismo de escritura. Afectacin severa. Afectacin severa.
ANMICA
Encrucijada parietotemporal dbito normal. Prosodia normal. No parafasias generalmente. Problemas de seleccin de palabras (ms normal en palabras que menos usa)-> no le ayudan los esbozos orales. Latencias y vacos. Lesin masiva. Afectacin severa. Afectacin GLOBAL severa. TRANSCORTICAL Lesin masiva. Afectacin severa. Afectacin severa. MIXTA Afasia anterior AFASIAS capsular/putaminal SUBCORTICALES Afasia posterior capsular/putaminal Afasia global capsular/putaminal Afasia talmica
Otros trastornos del lenguaje son: Alexia: prdida de la capacidad de leer. En muchos casos va acompaada de la prdida de la escritura aunque la persona hable y entienda la lengua hablada. Agrafia: prdida en mayor o menor grado de la escritura. Acalculia: trastorno de la habilidad de clculo. Las caractersticas comunes de estos tres trastornos, en nuestro caso, es que son debidos a un dao cerebral y que todas las capacidades (lectura, escritura y clculo) debieron ser adquiridas previamente al dao cerebral.
b) Alteraciones del habla: DISARTRIAS. Definimos disartria como la alteracin del habla por una lesin del sistema nervioso central y/o perifrico, dando lugar a parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla, comprometiendo de esta forma a los mecanismos que participan el la produccin del habla (respiracin, fonacin, articulacin resonancia y prosodia). En los estudios de Darley,Aronson y Brown sobre los tipos de disartrias causadas por lesiones del sistema neural se describen siete tipos de disartria, basndose tanto en los aspectos neuroanatmicos como en las caractersticas patolgicas del habla.
TIPO DE DISARTRIA LESIN CARACTERSTICAS DE HABLA Motoneurona superior FONACIN: voz ronca, tensa y estrangulada. Impostacin vocal 1. ESPSTICA
bilateral (va piramidal / va extrapiramidal)
baja con cortes o picos. Monotona vocal y reduccin de intensidad en el acento prosdico. RESONANCIA: hipernasalidad. ARTICULACIN: produccin imprecisa de consonantes. Distorsin de las vocales. DEGLUCIN: retraso en la respuesta deglutoria, peristaltismo farngeo deficiente. Con babeo perceptible.
2. MOTONEURONA SUPERIOR UNILATERAL
Lesin unilateral de la FONACIN: voz spera con disminucin del volumen. motoneurona superior RESONANCIA: hipernasalidad. (va piramidal / va ARTICULACIN: articulacin imprecisa y rupturas irregulares de la articulacin. extrapiramidal) DEGLUCIN: fase oral aumentada con posibilidad de penetracin larngea. Se observa mayor incidencia de aspiraciones silentes. Neurona motora inferior FONACIN: parlisis unilateral de ccvv, (aduccin, voz ronca y sonoridad reducida abduccin, menos sonoridad y ms jadeo). Lesin bilateral de cuerdas, voz jadeante y estridencia inspiratoria, con frases cortas y monotona. RESONANCIA: hipernasalidad. ARTICULACIN: produccin imprecisa de consonantes (explosivas y fricativas) DEGLUCIN: aspiraciones al tragar, relajacin incompleta y tarda del esfnter cricofarngeo.
3.FLCCIDA
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TIPO DE DISARTRIA LESIN CARACTERSTICAS DE HABLA Lesin del cerebelo o FONACIN: voz spera con monotona y monovolumen. Habla 4. ATXICA
en algunas de sus vas aferentes o eferentes.
escandida. RESONANCIA: funcin velofarngea intacta. En ocasiones resonancia hipernasal. ARTICULACIN: emisin imprecisa de consonantes, distorsin de vocales y pausas irregulares. FONACIN: voz ronca y estrangulada. Variaciones de volumen por falta de control. Interrupciones fonatorias con rupturas de la impostacin. Reduccin de acento prosdico. RESONANCIA: hipernasalidad. ARTICULACIN: emisin imprecisa de consonantes, con ocasional distorsin de vocales. DEGLUCIN: fase oral con afectacin de movimientos linguales y falta de coordinacin. Aspiraciones pre-deglutorias. FONACIN: voz ronca, temblorosa y con jadeo. tono monocorde y sin modulacin. Dificultad para mantener la intensidad de la voz. Insuficiencia prosdica. RESONANCIA: hipernasalidad. ARTICULACIN: afectacin consonntica de oclusivas, africadas y fricativas. Articulacin insuficiente. DEGLUCIN: en fase oral dificultad de iniciar movimientos linguales. Retraso de la respuesta de deglucin, con posible aspiracin.
5.HIPERCINTICA (Tipo corea de Huntington)
Ganglios basales
6.HIPOCINTICA (Tipo Enf. Parkinson)
Ganglios basales y conexiones aferentes y eferentes con otras estructuras del SNC.
7.MIXTA
Motoneurona inferior ELA: voz hmeda y spera, monotonal y monointensa. Resonancia hipernasal. Articulacin imprecisa, aumento de duracin de vocales, y motoneurona frases cortas y silencios inapropiados. Disfagia. superior (ELA). Desmielinizacin del EM: voz hipotnica y spera con intensidad inestable. Resonancia hipernasal. Articulacin consonntica imprecisa y ruptura articulatoria SNC (EM) Ncleo repentina. Habla lenta con prolongacin de slabas. Disfagia. lenticular de los ganglios basales (EW) EW: voz ronca y estrangulada, con tendencia monotonal. Hipernasalidad. Imprecisin articulatoria. Frases cortas y reduccin de acento.
APRAXIA DEL HABLA. Segn la definicin de Gechwind (1975) la apraxia en un trastorno de los movimientos aprendidos que no se debe a parlisis, debilidad o descoordinacin, y que adems no se puede explicar como una prdida sensorial, problemas de comprensin, o falta de atencin a las rdenes. Tambin se define apraxia como una alteracin de la coordinacin motora, es decir, un trastorno motor de nivel 25
superior que afecta a la integracin de los componentes motores que son necesarios para realizar un acto motor complejo. As pues, la apraxia del habla es la disminucin de la capacidad para planificar y ejecutar voluntariamente los movimientos adecuados para la articulacin del habla, siempre y cuando no exista parlisis, debilidad o descoordinacin de la musculatura que interviene en el habla. Para finalizar, debe quedar muy claro la diferencia entre apraxia del habla y disartria,
y apraxia del habla con afasia. La apraxia del habla es un trastorno del habla motriz, de la programacin motora del habla, que se manifiesta principalmente por errores de articulacin y secundariamente por alteraciones de la prosodia. A diferencia de la disartria que se define como alteraciones APRAXIA VS. DISARTRIA.
APRAXIA Etiologa Aspectos afectados
en el habla debidas a dficit de inervacin de la musculatura que interviene en el habla, y de la afasia que se determina como una alteracin lingstica para codificar y descodificar los sistemas de comunicacin hablados y escritos, por afectacin del mecanismo enceflico.
DISARTRIA
Alteracin del control muscular por afectacin del SNC y/o SNP. Alteraciones fonatorias, de resonancia y respiracin. Articulacin, prosodia y disfagia. Consistentes y predecibles. No hay momentos de habla clara. No influye el tipo de tarea. Errores de distorsin y omisin.
Alteracin en la planificacin y programacin de los movimientos del habla. Articulacin incorrecta y habla disprosdica.
Tipo de errores Inconsistentes e impredecibles.
Hay momentos de habla clara. Influye el tipo de tarea ( menos errores en habla espontnea; ms errores en repeticin) Errores por adiciones, transposicin, omisiones, distorsiones y prolongaciones. Dificultad en consonantes en posicin inicial. Vocales ms fciles de pronunciar.
Sonidos afectados
Imprecisin de consonantes iniciales medias y finales. Vocales no afectadas, aunque pueden sonar distorsionadas. Cambios en el tono muscular. Diadococinesias lentas. Las slabas se producen en orden correcto. No afecta directamente al grado de precisin del habla. Monoslabos=polislabos=frases.
Problemas relacionados Efectos de la longitud Efectos de la velocidad
No hay cambios en el tono muscular. Diadococinesias lentas y anormales. Las slabas se producen en orden incorrecto. Afectan al grado de precisin del habla. Monoslabos>polislabos>frases.
A medida que la velocidad aumenta la inteligibilidad A medida que la velocidad aumenta la inteligibilidad mejora. empeora.
c) Alteraciones de la deglucin: Disfagia Tradicionalmente se ha definido la disfagia como Un trastorno de la deglucin caracterizado por una dificultad de preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el esfago. 26
En la actualidad el concepto de disfagia es mucho ms amplio y en el se incluyen aspectos conductuales y/o sensoriales y actos preliminares en la preparacin de la deglucin como el aspecto cognitivo relacionado con el reconocimiento del acto de comer, reconocimiento visual de la comida y todas las respuestas fisiolgicas
al olfato y presencia de la comida como por ejemplo una aumento de la salivacin. Las causas ms comunes de Disfagia neurgena son:
Complicaciones asociadas de la disfagia. Sialorrea: aumento excesivo de salivacin. La saliva cae de la boca por diferentes causas: mal cierre labial, falta de iniciacin de la deglucin, Xerostoma: falta de salivacin. Sensacin de boca seca. Algunos medicamentos necesarios para el tratamiento de algunos sntomas producidos por el dao cerebral adquirido pueden provocar una disminucin de la salivacin, esta disminucin nos provocar que la formacin del bolo ser ms costosa y nos dificultar la fase oral preparatoria ya que al no estar este lo suficientemente cohesionado Alteraciones de la eficacia: Malnutricin y deshidratacin. En ocasiones la dificultad de la ingesta de la cantidad necesaria de alimento tanto liquido como slido provoca perdida de peso, descenso del ndice de masa corporal, descompensaciones metablicas. Alteraciones de la seguridad: se refiere a penetraciones o aspiraciones de alimento en la va area por un funcionamiento deficiente de los rganos que intervienen en la deglucin, con las consiguientes complicaciones respiratorias. Para el correcto tratamiento de la disfagia es indispensable un correcto y exhaustivo examen clnico y si fuera necesario un estudio videofluoroscpico. El tratamiento logopdico ayudar positivamente en la mejora de la disfagia. Como medidas de tratamiento para evitar complicaciones se 27
Tr a u m a t i s m o C r a n e o e n c e f l i c o Accidente Cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Parlisis Cerebral Infantil Demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer Corea de Huntington Enfermedad de Wilson E s c l e ro s i s L a t e r a l A m i o t r f i c a Poliomelitis y sndrome pospolio Sndrome de Guillain-Barr y otras polineuropatas Miastenia grave Miopatas Neoplasias cerebrales Infecciones Disfagia orofaringea de causa iatrognica
La deglucin en individuos normales se divide en cuatro fases: - Oral preparatoria: preparacin del bolo a la consistencia adecuada para la deglucin, para ello es necesario una correcta masticacin e insalivacin del alimento. - Oral: la lengua propulsa el bolo hacia la orofaringe para desencadenar el reflejo deglutorio. - Farngea: se ha desencadenado el reflejo deglutorio y el bolo se desplaza por la faringe. - Esofgica: desplazamiento del bolo por el esfago hasta el estomago.
suelen adaptar las dietas en cuanto a la consecuencia de estas y los volmenes, otros pacientes necesitaran por un breve periodo de tiempo una sonda nasogstrica para la alimentacin y si este tiempo se fuera a ampliar notablemente sera necesaria la colocacin de una sonda de gastrostoma. Estos tratamientos en ocasiones son rechazados por las familias pero es conveniente recordar que lo importante es el bienestar del paciente y que el uso de estas medidas van a colaborar a la seguridad y la eficacia de su alimentacin. d) Alteracin de las habilidades sociales Otro marco de trabajo del logopeda es el de las habilidades sociales. Segn Carballo (1988) podemos definir las HHSS como conductas que en conjunto nos permiten desarrollarnos en un contexto individual o interpersonal. Permiten expresar los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones, de modo adecuado a la situacin en la cual la persona se encuentra a s mismo, mientras respeta las conductas de los otros. La forma y la intensidad en que se manifiestan estas alteraciones dependen de mltiples factores (personalidad premrbida, entorno del paciente, severidad de la lesin,). Es evidente que la reduccin del nivel de habilidades sociales que se observa en las personas con DCA est notablemente condicionada por el nivel de funcionamiento general de la persona afectada. Algunos de los aspectos que se pueden ver afectados son: no respetar los turnos de comunicacin, no realizar escucha activa, dificultad para ponerse en el lugar de otro, dificultades de lxico, mal uso y/o abuso del lenguaje corporal, Todo ello, justifica la puesta en marcha de 28
programas de entrenamiento en habilidades sociales como un elemento esencial de la rehabilitacin intradisciplinar. e) Otras alteraciones Como todos los seres humanos los pacientes afectados por DCA no estn exentos de sufrir y/o padecer otras patologas, tengan que ver o no con el rea que nos ocupa. Por ejemplo un paciente con DCA deber hacer como cualquier otra persona revisiones peridicas de la vista, del odo, de los dientes,
5.- CRITERIOS DE PRONSTICO Y RECUPERACIN

Existen mltiples factores que sern los que intervengan en la evolucin del paciente, tales como la edad, el tipo y extensin de la lesin, el nivel cultural, estado emocional, tomarn parte en la marcha del tratamiento.
6.- CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIN DE DATOS

Las logopedas, como todos los profesionales de la sanidad, se comprometen a adoptar una poltica de confidencialidad, con el objeto de proteger la privacidad de la informacin personal del paciente obtenida a travs de la consulta o de los informes de otros profesionales. Son de utilidad, a nivel estatal, los cdigos ticos de los diferentes colegios profesionales. De la misma manera, todo el personal sanitario tiene la obligacin de cumplir Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
PARTE II
VALORACIN Y TRATAMIENTO
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1.-TRATAMIENTO
a) Tratamiento intradisciplinar El principal objetivo a medio y largo plazo en el tratamiento de las lesiones cerebrales es la recuperacin fsica, cognitiva y social que conduzca a una reinsercin social plena. Debido a la complejidad de las alteraciones producidas por dao cerebral, la rehabilitacin de estas personas ha de ser necesariamente multidimensional y realizada por equipos interdisciplinares. Su labor consiste en la evaluacin, el diagnstico y la inter vencin en todas aquellas alteraciones que se dan como consecuencia de la lesin y que constituyen y suponen distintas discapacidades que dificultan la posterior normalizacin e integracin. La finalidad es tratar cada uno de los problemas de forma unitaria y con un objetivo comn. El equipo terapetico mirar tambin por la implicacin de los familiares en los planes de cuidados y rehabilitacin, y a su vez incluir dentro de los objetivos terapeticos del equipo interdisciplinar intervenciones dirigidas a la salud fsica y mental de la familia. Por otra parte, juegan un papel muy importante la actuacin de profesionales no sanitarios para la reinsercin social de estos pacientes y sus familias para el asesoramiento sobre aspectos legales y econmicos de gran repercusin en la calidad de vida. Numerosas disciplinas han de participar, en un momento u otro del proceso 30
rehabilitador de estas personas: mdico rehabilitador, neurlogo, neurocirujano, neuropsiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psiclogo, neuropsiclogo, logopeda, trabajador social,... entre otros. b) Tratamiento logopdico El tratamiento logopdico difiere en cada patologa. Los tratamientos de rehabilitacin son fundamentalmente individualizados y se inician tras la evaluacin de las alteraciones y un diagnstico. La programacin de dichos tratamientos se realiza a partir del anlisis de procesos lingsticos afectados y de las capacidades preservadas, y queda abierta para cualquier modificacin o replanteamiento en los objetivos que haya que hacer en el periodo rehabilitador. La rehabilitacin en este mbito est integrada en el resto de la rehabilitacin de otros dficits y los objetivos estn en consonancia con el resto de las especialidades que intervienen en cuanto a fomentar la mayor funcionalidad posible. El objetivo de la intervencin es que el sujeto pueda desenvolverse lo mejor posible en situaciones reales de comunicacin. En la metodologa de rehabilitacin del lenguaje se tiende a utilizar con preferencia materiales y actividades funcionales y de uso en la vida cotidiana y se dan pautas para mejorar la interaccin del paciente en situaciones comunicativas. Como parte del tratamiento se incluye el asesoramiento a la familia ( explicar y obtener colaboracin ) que va a colaborar
en la generalizacin de los aspectos que se vayan recuperando y en la adaptacin a la nueva situacin. Describiremos a continuacin las alteraciones ms destacadas que se derivan de un dao cerebral adquirido: En patologas motoras como las disartrias la intervencin se dirige fundamentalmente a la postura, tono y fuerza muscular, respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia. Estos aspectos son los mismos en los que se va a basar la evaluacin y el diseo de la intervencin priorizar segn los que estn ms afectados. La importancia de los sntomas en el tratamiento de las disartrias depende de su influencia en la inteligibilidad del habla. En el caso de las afasias, la evaluacin permite definir diversos cuadros clnicos, caracterizados por los trastornos ms evidentes y por los mecanismos lingsticos conservados. Los cuadros afsicos especiales como la afasia en el nio, en el zurdo y la afasia cruzada suelen presentar recuperaciones ms rpidas.
Conviene realizar una exploracin exhaustiva del cuadro afsico presentado por el paciente, para poder orientar la rehabilitacin, elegir la estrategia terapetica y comprobar la evolucin de la sintomatologa. Aunque cada caso presenta una problemtica especfica, que ha de ser tenida en cuenta por el logopeda, los distintos tipos de afasia orientan al tratamiento en funcin de las capacidades alteradas y de las esencialmente indemnes. En el tratamiento de las afasias son tan importantes los aspectos psicolgicos como los sociales e individuales. La primera tarea que ha de realizar el terapeuta es apoyar al afsico en su prdida de capacidades lingsticas y comunicativas. Despus, progresivamente, mostrarle cmo recuperar el acceso al discurso lingstico apoyndose en las tcnicas y estrategias que puedan ser ms adecuadas teniendo en cuenta toda la sintomatologa del paciente. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos emocionales, motivacionales, de modo que el paciente asuma su papel en la rehabilitacin y empiece a esforzarse por recuperar en alguna medida la competencia lingstica.
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2.- FASES DE LA INTERVENCION EN PERSONAS AFECTADAS POR DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: ROL PROFESIONAL DEL LOGOPEDA EN CADA UNA DE LAS DIFERENTAS FASES.
Las personas afectadas de Dao Cerebral Adquirido de diferente etiologa (traumatismo craneoenceflico, accidentes cerebrovasculares, tumores cerebrales, enfermedades degenerativas, etc.), pueden presentar diferentes alteraciones en la comunicacin de combinacin y severidad variables, siendo siempre especficas en cada individuo. Estas alteraciones que normalmente se ven acompaadas de otros problemas de tipo cognitivo, perceptivo y emocional, dificultan la interaccin de la persona con su entorno ms prximo y con la sociedad en general. El logopeda, inmerso dentro de un grupo de trabajo intradisciplinar, se encargar de la evaluacin, diagnstico y tratamiento de todas estas alteraciones elaborando un programa de intervencin que se adapte a cada sujeto en cada una de las fases de dicho proceso sin olvidar en ningn momento a la familia (miembros activos del proceso de rehabilitacin). Por tanto el papel del logopeda variar dependiendo en que fase y en que tipo de recurso se encuentra el afectado. La intervencin del logopeda, aunque en la realidad no existe en cada una de las diferentas fases ni en todos los recursos, como profesional cuyo objetivo es mejorar la comunicacin del paciente con su entorno, debera estar presente ya desde 32
las primeras fases del proceso. Por tanto la intervencin del logopeda en cada una de las fases que pasaremos a explicar a continuacin no siempre se ajusta a la realidad sino que en muchas ocasiones se queda en lo que sera un ideal en el largo camino que recorren los pacientes con dao cerebral adquirido. 1.-Fase crtica Es aquella en la que el paciente se encuentra estable desde el punto de vista hemodinmico, respiratorio y sin complicaciones neuroquirrgicas urgentes. Esta fase requiere la instauracin de un programa precoz de tratamiento rehabilitador. Nuestra intervencin en esta fase ir dirigida tanto a la familia como al paciente. a) Familia: Ayudarle a comprender las dificultades que presenta el afectado en su comunicacin tanto en la vertiente expresiva comprensiva o en ambas y ensearles a enfrentarse a ellas de la mejor manera posible. b) Paciente: Si la persona que ha sufrido dao cerebral tiene problemas para comunicarse verbalmente, buscarle la comunicacin no verbal ms adecuada a su estado. Si presenta alteraciones en la deglucin: tratamiento facio-oral para los transtornos de la deglucin.
2.-Fase aguda Es aquella en la que el paciente se encuentra estable desde el punto de vista neurolgico, con buena capacidad para avanzar en la rehabilitacin de los aspectos funcionales cognitivos y conductuales. Esta fase tambin precisa atencin en rgimen de ingreso hospitalario. Nuestra intervencin en esta fase ir dirigida tanto a la familia, personal sanitario y al paciente. a) Familia: Orientacin e intervencin familiar. Se les dar una serie de pautas que los familiares pueden aplicar para ayudar al paciente a comunicarse.El trinomio paciente familia-logopeda debe conseguir funcionar de forma sinrgica, para que el resultado de la rehabilitacin sea mucho mayor de lo que uno puede aportar por separado. b) Personal sanitario: dndoles directrices de cuales son las alteraciones de la comunicacin que presenta el paciente, al tiempo que se les darn pautas acerca de cmo deben dirigirse haca el paciente ya que durante el periodo que el paciente permanezca hospitalizado estos forman parte de su contexto comunicativo. c) Paciente: - Tratamiento de los problemas de deglucin. - Implantacin de SAAC. - Valoracin inicial. - Inicio de la terapia comunicativa.
3.-Fase subaguda y rehabilitacin intensiva Es aquella en la que comienza el tratamiento rehabilitador, intensivo, especializado y especfico a nivel cognitivo, conductual y funcional. El tratamiento ser integral y holstico caracterizado por: - Abordaje coordinado de los diversos problemas que estos pacientes plantean. - Situar en el centro de atencin al sistema familiar. Este tratamiento integral va a proporcionar al paciente con Dao Cerebral Adquirido, el marco adecuado para su recuperacin. Por tanto disearemos un programa de intervencin que especifique los objetivos a conseguir, que sea individualizado y flexible y que cuente con la participacin de otras disciplinas de forma integral e intensiva.
Nuestra inter vencin ir dirigida: a) Equipo intradisciplinar: en el que la evaluacin es compartida y las prioridades de tratamiento acordadas en el equipo y puestas en prctica por todos sus miembros aunque bajo la direccin del terapeuta ms indicado en cada caso. b) Paciente: - El objetivo de la rehabilitacin logopdica es que el paciente consiga comunicarse de la forma ms eficiente 33
posible en distintos contextos sociales, aplicando para ello las estrategias de intervencin ms adecuadas. - Evaluacin a lo largo de todo el proceso de rehabilitacin de las dificultades del paciente empleando distintos instrumentos de medida, escalas de valoracin y cuestionarios. - Establecimiento de cada uno de los objetivos de intervencin. A partir de ellos se eligen las herramientas ms adecuadas para conseguirlos y se determina en que forma se aplicarn. Apoyo de otros profesionales de la salud: otorrino,neurologo, ortodoncista, mdico rehabilitador c) Familia: - Asesoramiento familiar. - Readaptacin socio-familiar a la nueva situacin comunicativa del paciente. El logopeda ayudar a la familia a realizar modificaciones en el contexto comunicativo para que puedan comprender mejor al paciente y ensear a ambas partes a aplicar estrategias compensatorias que mejoren su comunicacin. Desde un primer momento, la participacin activa, tanto de la familia como del propio paciente en el proceso de evaluacinrehabilitacin constituye uno de los ejes fundamentales de la inter vencin. 4.-Fase de atencin a largo plazo y readaptacin Esta es la fase en al que ms nmero de pacientes atendemos en las asociaciones de dao cerebral; se considera que la 34
rehabilitacin de mantenimiento es necesaria durante toda la vida de la persona con DCA. Una vez garantiza la supervivencia en esta fase la rehabilitacin se dirigir a minimizar las limitaciones funcionales y a conseguir el mayor grado de autonoma posible en el desempeo de las actividades de la vida diaria y a maximizar su calidad de vida. Nuestra intervencin en esta fase la haremos de forma conjunta con: a) Equipo intradisciplinar: la mayora de los pacientes requieren la intervencin de todos los profesionales que forman el equipo. Previamente se realiza una valoracin de cada una de las reas, estableciendo un plan teraputico asistencial individualizado. b) Paciente: Nuestro objetivo ser lograr una comunicacin lo ms funcional posible para as mejorar la calidad de vida del paciente. c) Apoyo familiar para lograr ya la nueva reestructuracin y adaptacin de toda la familia a esa nueva situacin (el DCA no slo afecta la paciente sino a toda la familia).
Como profesionales de la diferentes asociaciones nos queda todava un largo camino por recorrer pero siguiendo el lema de nuestra Federacin nacional, FEDACE, UNA VIDA SALVADA MERECE SER VIVIDA.
3.- EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES LOGOPDICAS SECUNDARIAS AL D.C.A.

3.1.- LENGUAJE a) Test estandarizados Nombre del test
Test Boston para el diagnstico de la afasia. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) Test de fichas.Token Test Evaluacin del procesamiento lingstico en la afasia (EPLA). Psycholinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia (PALPA). Test de Barcelona (PIEN-TB).
Objetivos generales
-Valoracin sistemtica de las distintas capacidades inherentes al lenguaje en pacientes afsicos.
Areas exploradas
- Perfil de las caractersticas del habla. - Agilidad articulatoria, longitud de la frase, forma gramatical, prosodia, parafasias en lenguaje espontneo, encontrar palabras. - Repeticin de frases. - Comprensin auditiva. - Forma cualitativa: volumen, voz, velocidad del habla. - Comprensin oral del lenguaje. - Mide factores de rendimiento cognitivo (atencin, memoria de trabajo). - El test est formado por 58 subtest que se agrupan en 4 secciones: procesamiento fonolgico, lectura y escritura, comprensin de dibujos y palabras y procesamiento de oraciones. - Analiza con detalle los mdulos de procesamiento del sistema lingstico que son susceptibles de alterarse de forma selectiva en pacientes con lesiones cerebrales. - Est integrado por los siguientes subtest en el rea de lenguaje: lenguaje espontneo, fluencia y contenido informativo del lenguaje, prosodia del lenguaje espontneo, lenguaje automtico, praxis orofonatoria en imitacin, repeticin verbal, repeticin de errores semnticos, denominacin visuo-verbal, denominacin verboverbal, evocacin categorial en asociaciones, comprensin verbal, lectura-verbalizacin, comprensin lectora, mecnica de la escritura, dictado y escritura espontnea. - Ambito de aplicacin: de los 10 a los 16 aos. -Evaluacin cualitativa de adultos. -Procesos lxicos: lectura de palabras y pseudopalabras. -Procesos sintcticos: emparejamiento dibujo-oracin y signos de puntuacin. -Procesos semnticos: comprensin de textos y estructura de un texto.
- Evaluar la comprensin auditiva en pacientes afsicos. - Valorar con exactitud las capacidades lingsticas en los transtornos del lenguaje.
-Nos aporta un perfil clnico global de los dficits cognitivos y un perfil especfico de la afasia.
Evaluacin de los procesos Lectores PROLEC-SE.
- Evaluar los diferentes procesos implicados en la lectura: lxicos, sintcticos y semnticos.
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Nombre del test

Evaluacin de los procesos de escritura PROESC
Objetivos generales
- Evaluacin de los principales procesos implicados en la escritura y la deteccin de errores.
Areas exploradas
- Ambito de aplicacin: de tercero de educacin primaria a cuarto de secundaria. - Anlisis cualitativo en adultos que nos permite valorar e identificar los errores en las diferentes pruebas. - La bateria consta de seis pruebas: dictado de slabas, dictado de palabras, dictado de pseudopalabras y dictado de frases, escritura de un cuento y escritura de una redaccin. Agrupa en mdulos los tems explorados para as concretar un perfil prctico de realizaciones o tareas y en el anlisis de los procesos que subyacen en cualquier tipo de tarea propuesta. Los mdulos son los siguientes: Comunicacin, copia, clculo, comprensin auditiva, comprensin lectora silente, tareas no verbales, automatismos, repeticin, dictado, expresin oral, expresin escrita, registro de fluencia o no fluencia y eficacia comunicativa con los trminos s / no El examen comprende el estudio de cuatro modalidades de lenguaje: - La expresin oral: Palabra espontnea. Series automticas. Repeticin. Denominacin oral de imgenes. Pruebas de lenguaje ms elaborado. - La comprensin oral Identificacin. Elecciones mltiples y rdenes simples. - La lectura Letras y grupos de letras. Slabas. Palabras. Correspondencia de palabras e imgenes Correspondencia de textos, acciones y ejecucin de rdenes escritas. - La escritura Denominacin escrita. Expresin escrita (dictado). Escritura. Copia.
La afasia. Exploracin, Diagnstico y Tratamiento (Borregn S, Gonzlez A, 2000).
-Recopilacin de datos sobre la tipologa afsica del paciente. - Conocimiento de los sistemas y funciones lingsticas alteradas. - Descripcin de procesos en las funciones lingsticas exploradas. Se dise esta prueba para ayudar en la valoracin de los trastornos afsicos de diverso tipo. Est formada por un conjunto de pruebas que se presentan en cuatro series: Expresin oral, Comprensin oral, Lectura y Escritura; con ellas se evalan diversos aspectos del comportamiento del sujeto: Perseveracin, Prdida de elementos lingsticos, Defectos de evocacin, Alteraciones fonticas y semnticas, Disintaxis, Reducciones y Problemas de articulacin
Test para el examen de la afasia (AFASIA). B.Ducarne de Ribaucout Revisin 1975.
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b) Afasias - rbol de decisin diagnstica en afasias (Ferrero J en: Perea MV, Ladera V, Echeanda C 1998: 218) que contempla caractersticas clnicas, neuropsicolgicas y neuroanatmicas.
Trastorno simblico verbal si no Comprensin no normal si no Repeticin normal no AFASIA TIPO BROCA ATM si AFASIA GLOBAL Area lmite Ecolalia No disartra ACI/ parad. ca.
no
NO AFASIA
Fluencia normal/alta Repeticin normal si A. T. MIX
si AFASIA ANOMICA si Repeticin normal si Comprensin normal no Cualquier localizacin en ara del lenguaje Primaria o secundaria a otras Repeticin normal si no AFASIA CONDUCCIN A. T. S. AFASIA TIPO WERNICKE Areas 40-39 Parafasias Ecolalia Alexia Agrafa Hemihip. D. Def. Camp. D. ACI/CM inf. Tumores
no
Area central del lenguaje Hemipl. dcha. ACI/ACM Aislada mb.
Areas 44-45 Disartra Agramatismo Apraxia oro Hemip. dcha. ACM superior
Area premotora Ecolalia Anespontaneidad Agrafa Hemip. dcha. ACM superior ACA
Fascculo arcuato Paraf. literales Conducta de aproximacin Def. sensomoto dcho. variable ACM
I.-
I.- M Victoria Perea Bartolom. Sndrome afsico: clasificacin. I Congreso de Neuropsicologa por internet, 1999. 37
Areas 22-39 Parafasias Paragramatis Alexia Agrafa Jergafasia Anosognosia Cuad. H.S.D. ACM inferior
- Plan teraputico. 1.Decidir cul es el problema a tratar. a. Especificar cul es el estado original a travs de la ejecucin de test estandarizados o no. b. Cul es el defecto o defectos de base. Determinar presencia, severidad y alcance en los diferentes aspectos del lenguaje. c. Qu ejecucin del lenguaje se va a intentar mejorar. 2.Decidir cmo conducir el tratamiento. a. Estrategias a utilizar: restablecimiento, reconstitucin y compensacin. b. Cmo se va a ejecutar la estrategia: terapia directa, indirecta y facilitacin. c. Especificar la jerarqua, su motivacin y ejecucin y exactamente aquello que se va a realizar. 3.Por qu se han escogido los mtodos. 4.Averiguar, medir y registrar todo lo que acontece. 5.Especificar la utilidad, para el paciente, de la mejora de la tarea escogida. - Sugerencias a tener presente durante la intervencin: 1. Dificultades de atencin y fatiga: - Descansar entre las diferentes actividades. - Proponer actividades de mayor complejidad en momentos en que el usuario/a se encuentre ms descansado. - Reducir las distracciones. Controlar el entorno de distracciones acsticas, visuales, familiares - Reorientar a la persona con refuerzos 38
verbales, visuales - Facilitar tiempo para que el usuario/a pueda iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, evitando prisas. - Reducir la cantidad de informacin y la velocidad en que se presenta. 2.- Ausencia de iniciativa: - Fraccionar las actividades a realizar , teniendo en cuenta los diversos componentes, utilizando el refuerzo positivo. - Potenciar la motivacin de los usuarios/as, desarrollando los talentos, preferencias, gustos, etc. 3.-Carencia de insight / autoconciencia. - Trabajar con los aspectos que el usuario/a reconoce y no llegar a la confrontacin con los aspectos cognitivos que no tiene elaborado, ni resueltos. - Facilitar informacin clara, sencilla y entendedora sobre la situacin comunicativa. - Registrar incidencias (comunicativas, conductuales, de aprendizaje, etc.) que se producen durante la actividad. - Grabar o registrar la realizacin de la actividad. 4.- Comunicacin: - Establecer un ritual de saludo y despedida. - Anticipar las consignas de trabajo. - No hablarle ms de una persona a la vez. - Intentar buscar un cdigo de comunicacin inicial. - Facilitar un contexto conocido a la actividad comunicativa que se desarrolla.
- Material bsico que se requiere para abordar la afasia: -Espejo. -Guantes de ltex. -Pajitas, velas y cerillas, pitos. -Colonias. -Compresas de gasas estriles. -Cepillo de dientes.
-Obleas (pan de ostia). -Soporte visual de esquemas de articulacin. -Depresor. - Imgenes, dibujos y fotografas. - Juegos (memory, domin, ajedrez). -Soporte musical.
Tratamiento especfico de las afasias AFASIA

PATOLOGA OBJETIVOS METODOLOGA ACTIVIDADES RECURSOS
AFASIA GLOBAL Tambin llamada afasia total. Estereotipias verbales o automatismos del habla. A veces tiene un rea ms conservada, como puede ser la comprensin. Pronstico es muy limitado.
Desbloque de las funciones propias del hemisferio derecho. 1. Estimular la comunicacin emocional facial. Abordar las distintas emociones faciales: risa, enfado, etc. Disear soportes visuales. Juego de emociones. Dibujos, grficos y fotografas.
2. Estimular el uso de soportes pictricos, para expresar deseos e intenciones. Trabajo de la expresin 3. Potenciar la meldica. entonacin. Intervencin sobre las propias alteraciones
-Creacin de un Idem anterior. lbum con imgenes familiares. -Confeccionar fichas con espacios, lugares conocidos. -Gustos y preferencias musicales. -Imitacin de tonalidades. Msica Vdeos musicales.
Si bien en algunos casos
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PATOLOGA
OBJETIVOS
METODOLOGA
ACTIVIDADES
RECURSOS
1. Adquirir un vocabulario mnimo comunicativo funcional.
graves, es difcil Trabajar palabras Vocabulario. adquirir un de contenido vocabulario significativo. superior a las 15 palabras, aquellas palabras que se escojan deben ser significativas para la persona. Utilizacin del lenguaje automatizado. Introducir frases Canciones cortas por yuxtaposicin de Rezos. Aprovechar nombres. dibujos, escribir Trabajar con nombres ,deportes estribillos de preferidos, canciones familiares aficiones, para el usuario/a. ciudades Asociar dibujos esquemticos con palabras.
2.Construir frases cortas automatizadas.
3. Abordar la expresin grfica.
4.Utilizar la expresin gestual.
5.Abordaje comunicativo con el ncleo familiar.
Inicialmente, se debera trabajar a partir de la designacin, gestos Generalizar gestos familiares. cotidianos. Ejercicios de Facilitar a los mmica corporal. familiares pautas y consignas comunicativas claras, accesible y Comunicar si /no. de sencilla Comunicar comprensin por preferencias. parte del usuario/a. Comunicar idea sencilla. 40
Ejercicios de mmica corporal: beber, comer, fumar, dormir, tocar el piano, cantar
Orientacin familiar.
PATOLOGA
OBJETIVOS
METODOLOGA
ACTIVIDADES
RECURSOS
AFASIA DE BROCA Dificultad para hablar, habla telegrfica o agramtica. Comprende el lenguaje. Estructura gramatical sencilla, forma verbal, infinitivo y participio. Nombres en singular, conjunciones, adjetivos, adverbios y artculos poco comunes.
Desbloqueo de las funciones lingsticas conservadas 1. Incrementar las capacidades de comprensin del lenguaje oral. Activar al mximo la regin temporal posterior, si sta se encuentra preservada. Designacin: Estimulo auditivo asociado a un estmulo visual. -Partes del cuerpo. -Colores. Trabajar la Clasificacin designacin. semntica: animales Progresivamen- domsticos, te trabajar las salvajes, clasificaciones -Acciones. semnticas. -Diferentes contextos Abordaje de la sociales. discriminacin auditiva. Palabras escritas que se han de asociar a imgenes. Textos simples, titulares de peridicos, donde se deber sealar la palabra. Copia de textos sencillos. Ejemplos de gestos: hola , adis, gracias, telefonear. Fotografas familiares. Todo tipo de estmulos visuales y auditivos.
2. Desbloquear la comprensin del lenguaje escrito.
Peridicos, revistas deportivas, de moda, culturales, de viajes, etc. Programas informatizados.
3. Desbloquear la gesticulacin manual. 41
PATOLOGA
OBJETIVOS
METODOLOGA
ACTIVIDADES
RECURSOS
Nombres para asociar a fotografas. Introducir gestos de la vida cotidiana Cifras de complejidad creciente Domins de representada en nmeros, bingo, cartones. loteras, reloj, series numricas, Operaciones sumas, 4.Abordaje del aritmticas de restas,etc. clculo sencillo. menos a ms sencillas. Nmeros que En personas con faltan en una Estimulacin afasia de Broca, serie. de los dficits los trastornos Problemas de propios de articulatorios se simple solucin. la zona Hacer deben a la lesionada. correspondencia apraxia con las cifras. Cerillas, vela, bucofacial. Se espejo, esquemas trabaja con los Imitacin de los de articulacin. elementos esquemas de bsicos de la articulacin. articulacin, Control de luego con rganos de esquemas de fonacin. articulacin. 1.Abordaje de la Articulacin. apraxia bucofacial. Se trata de pasar las palabras conseguidas articular a frases. 42 Reconocimiento de cifras de complejidad creciente. Posteriormente trabajar operaciones aritmticas simples.
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OBJETIVOS
METODOLOGA
ACTIVIDADES
RECURSOS
Construccin de Soporte grfico frases sencillas, (sujeto / verbo / con un sentido objeto) 2. Trabajo de comunicativo y secuenciacin. funcional. En algunos Trabajo de ritmo usuarios/as que y entonacin. se encuentran en fases progresivas, se Dictado de puede trabajar el palabras simples agramatismo, ya y copia. que es probable 3. Trabajo sobre que genere la escritura. frases con 3 elementos. -Entrenar la -Completar mano izquierda Libretas. textos en los para la escritura. Fotografas. que falten los -Entrenar en el Programas nexos, o la uso de informticos. palabra de inicio, ordenadores. Textos en los o la palabra final. -Uso de libretas que faltan nexos. -Ordenar frases que ayuden a la Secuencias. de una secuencia expresin oral. 4. Abordaje del agramatismo. AFASIA DE WERNICKE. Incapacidad de comprender palabras o para distribuir sonidos coherentemente. Habla fluente, sin esfuerzo y 1. Reducir o eliminar la anosognosia. Los usuarios que presentan sta patologa no tienen conciencia de dficit. Por ello, se debera conseguir que la persona tome conciencia de las dificultades que presenta al comunicarse. 43 -Interrumpir la Autocorreccin conversacin de errores. cuando surge Libreta. alguna dificultad. -Motivar al usuario a la autocorreccin. -Dar orientaciones sencillas a su estado comunicativo.
Se trabaja la agrafia a travs de la copia.
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ACTIVIDADES
RECURSOS
bien articulada. 2.Favorecer la Aparece a veces atencin la jergafasia. auditiva.
El usuario/a suele hablar en jerga y no entiende. Intentar que se produzcan frases sencillas y cortas y que las escuche. Ayudarnos de un metrnomo o de pistas visuales para determinar la longitud mxima de la frase.
Articulacin de frases sencillas, Pistas visuales. acompaarse de Metrnomo. actividad manipulativa.
3. Utilizar el lenguaje limitado en longitud. AFASIA DE 1.Disminuir el CONDUCCIN. nmero de parafasias Pueden hablar fonmicas. fcilmente, 2.Favorecer el enumerar objetos uso de y comprender el perfrasis. habla, pero no 3.Fomentar la pueden repetir funcin nominal. palabras. 4.Fomentar el lenguaje escrito. 5. Abordar las autocorreccion es. 6. Favorecer el
Pedir al usuario/a que se comunique por escrito con el soporte de palabras claves. -Trabajar inicialmente, ejercicios de repeticin, lectura en voz alta y ejercicios de escritura (palabras / frases cortas/ frases largas /textos). -Buscar la palabra a partir de definiciones. -Ejercicios de evocacin. 44
Autocorreccin de errores. Trabajar la frase a partir del nombre/ verbo/ Pistas visuales. complemento. Autocorreccin. - Buscar sinnimos, antnimos. - Ejercicios de escritura, evocacin Textos de diferentes complejidades. -Ejercicios de evocacin, sinnimos, antnimos, etc. - Programas informticos.
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lenguaje gestual si la praxis est conservada. 7.Promover el uso de programas informticos. AFASIA 1.Delimitar el grado de NOMINAL alteracin de la funcin nominal Presenta dificultades para segn las distintas encontrar las modalidades palabras y una incapacidad para nombras objetos 2.Asociar nombres en la por modalidad ms confrontacin. preservada con Comprenden y la menos preservada. hablan con facilidad y repiten 3.Potenciar el correctamente uso de sinnimos y antnimos. 4.Desarrollar la capacidad de incrementar imgenes mentales para denominarlas. 5.Potenciar el lenguaje escrito. 6.Completar frases en las que facilite la evocacin automtica de nombres.
-Descripciones. -Sinnimos.
Puede ser residual de cualquier tipo de afasia. Puede existir mltiples dficits.
-Lenguaje espontneo. -Fluencia con consigna fonmica (palabras que empiecen con una letra determinada). -Fluencia con consigna semntica (palabras de una categora semntica concreta, como nombres de alimentos, profesiones, etc.) -Dibujo simblico. -Denominacin por confrontacin visual.
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AFASIA TRANSCORTI CAL MOTORA Se caracteriza por un lenguaje espontneo no fluente con buena comprensin y con buena repeticin. El lenguaje espontneo es hipofluido, el paciente no habla espontneamen te y no puede iniciar un lenguaje proposicional. En ocasiones el paciente intenta ayudarse con diversos gestos motores (palmear en la mesa, p. ej.). A veces existe ecolalia. La lectura suele estar preservada, con buena comprensin. La escritura est alterada prcticamente siempre
1. Trabajar la disprosodia y la repeticin. 2. Abordar las ayudas articulatorias y las fonmicas. 3. Trabajar la lectura en voz alta. 4. Trabajar la escritura.
Se benefician de las ayudas con claves fonticas o semnticas. La recitacin de material muy aprendido puede ser muy buena (p. ej., numeracin, das de la semana, meses) y posteriormente, se trabajar la repeticin ms espontnea. En cuanto a la lectura, se iniciar con lectura de palabras, ttulos, frases cortas, textos cortos
a) Ejercicios de repeticin: tabla de multiplicar, meses, nombres de familiares, etc. b) A partir de una lista de palabras inicialmente cortas y en la medida de lo posible se irn incluyendo palabras de mayor complejidad. c) Se pueden contar objetos, primero en voz alta y luego en voz alta.
Listas de palabras. Textos. Imgenes, fotografas. Programas informticos.
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AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL Tiene un output verbal fluido, frecuentemente parafsico y de contenido irrelevante. Comprensin muy limitada del lenguaje oral. Repeticin correcta. Habla fluente pero con circunloquios. Alteracin del habla con palabras bien articuladas, pero semnticamente irrelevantes, respecto a aquello que se est preguntando. Dificultad para encontrar palabras. Ecolalia prominente. Lectura comprensiva alterada y tambin la lectura en voz alta. Escritura ininteligible en grados diversos..
1.Abordar la denominacin 2.Abordar la comprensin. 3.Trabajar el grado de parafasia y de circunloquios.
La repeticin est intacta y tiende a ser ecollica. Los pacientes pueden repetir palabras y frases (seale a la puerta) que sin embargo no pueden comprender. La comprensin auditiva est muy alterada, sobre todo para palabras aisladas. Puede ser mejor la comprensin de rdenes que las tareas de designacin. La denominacin est muy alterada siempre (anomia semntica, con fracaso en unir palabras presentadas de forma oral o escrita con el estmulo visual). Un patrn conductual que se puede observar en estos casos es que pueden repetir bien la 47
-Apartar la atencin de su lenguaje hablado y llevarlo hacia la realizacin de dibujos, construcciones, etc. -Incorporar palabras breves y sencillas en relacin con la situacin y actividad que ejecuta el paciente. -Mostrar imgenes, adems de auditivamente, para ayudar en su comprensin, instrucciones sencillas que deben darse durante las sesiones. Ej: dame el bolgrafo, sintate, etc. -Hacer que reconozca las palabras correctas que emite, dentro de su jerga incoherente, utilizando grabaciones de su lenguaje, para
Dibujos Imgenes de la vida cotidiana. Programas informticos. Lminas secuenciadas. Grabaciones de voz.
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palabra pero con prdida total de la comprensin de su significado (alienacin del significado de las palabras) . La lectura y escritura estn alteradas, la lectura en voz alta puede ser relativamente buena pero con grave alteracin de la comprensin. AFASIA TRANSCORTI CAL MIXTA. Tambin llamada Aislamiento del rea del lenguaje El lenguaje espontneo es no-fluente y tanto la comprensin como la denominacin estn muy alteradas. En ste caso los objetivos a plantear depende de la alteracin del lenguaje expresivo y comprensivo. En contraste, la repeticin es buena y pueden ser capaces de repetir incluso frases largas con relativa facilidad y completar automticamen te frases abiertas. Pueden tener emisiones truncadas de inicios de frases Esta clase de afasia es ms extraa que las anteriores, ocasionando una alteracin severa del lenguaje, tanto a nivel expresivo como comprensivo. Es frecuente otros trastornos neurolgicos.
que lo escuche varias veces, intentando que relacione las palabras correctas con las imgenes.
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automatizados p. ej. esto..... Los pacientes pueden tender a estar callados y sin hablar hasta que se les habla a ellos, apareciendo entonces la ecolalia.
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- Terapia logopdica en grupo. - Siempre como complemento de terapia individual y nunca como una sustitucin de sta. - Positivo en usuarios/as que se encuentran aislados. - Se puede utilizar como base de interaccin social en pacientes crnicos. Caractersticas de los grupos: a)grupo por proximidad clnica o teraputica: Puede servir para la rehabilitacin de aspectos especficos del lenguaje. Importante tener en cuenta, el no potenciar los sentimientos de fracaso, comparando las ejecuciones de un paciente con la de los dems. b) grupo como ncleo de integracin social. Pueden ser heterogneos, ya que se trata de ampliar su mundo de relacin y permitir que se establezcan contactos. El grupo obliga al usuario a adaptarse, segn sus afinidades, a conocerse, a valorar sus dificultades y a animarse con los avances de los dems y del suyo propio. La problemtica comn, como el apoyo afectivo y la permisibilidad ante las dificultades, hacen que se facilite el deseo de expresarse. Los grupos que se forman deben ser pequeos, con una frecuencia dependiente de sus caractersticas y objetivos planteados. - Recuperacin espontnea de las afasias: La recuperacin espontnea ocurre en los primeros meses despus de la lesin cerebral. Segn los autores existen algunas 50
variables que intervienen: a) Tipo de lesin cerebral. b) Gravedad del traumatismo o tamao de la lesin. c) Edad. d) Caractersticas premrbidas. e) Tipo de afasia. f) Estado psicolgico de la persona. g) Lesiones cerebrales previas. h) Estado de salud en general. i) Interaccin de las variables. - Orientacin a la familia con personas afsicas. - Habla a la persona con afasia como le hablaras a una persona adulta, no como a un nio. - Evitar cualquier ruido de fondo, como la televisin, la radio o varias personas hablando a la vez. - No hablar demasiado rpido, intentado utilizar frases cortas. - Intentar no saltar de un tema a otro en la conversacin. - Aceptar y apoyar todos los esfuerzos de comunicacin de nuestro familiar. - Hable con voz normal, la persona afsica no est sorda. - Utilizar gestos, ayudas visuales (dibujos, mapas,) siempre que sea posible. - Deje que intente comunicarse con otras personas. - Involucre a la persona afsica en la toma de decisiones del hogar, en la medida de sus posibilidades. - Anime a la persona afsica a que sea lo ms independiente posible. - No pretenda hacerle creer que ha comprendido un mensaje, si en realidad no es as, ya que puede llevar a un estado de frustracin.
- Observar cuidadosamente los labios de la persona, facilita la comprensin. c) Alexia - Evaluacin del proceso lector Como elemento previo al estudio de la lectura se han de destacar todos aquellos rendimientos anmalos debidos a trastornos perceptivo-visuales y/o atencionales. Es fundamental la evaluacin de los posibles defectos de campos visuales y de la atencin visuo-espacial (negligencia hemilateral). La discriminacin visual se puede estudiar mediante tareas de emparejamiento de letras, slabas, pseudopalabras y palabras escritas con grafa distinta (algrafos). En la evaluacin debemos de diferenciar y explorar la capacidad de leer en voz alta y la comprensin del mensaje escrito. La lectura en voz alta podemos explorarla con material cada vez ms complejo, desde slabas a frases. La mayora de los tests de afasia estandarizados contienen subtest de lectura, como por ejemplo: - Subpruebas del Test Boston para el diagnstico de la afasia (BDAE) Goodglass y Kaplan: Lectura oral: Palabras Oraciones Comprensin escrita: Discriminacin de smbolos Reconocimiento palabras Asociacin fontica 51
- Prueba de Minnesota para el diagnstico diferencial de las afasias Schuell - Exploracin de seleccin de las funciones del lenguaje (Clnica Mayo), en el bloque de evaluacin de la lectura incluye las siguientes pruebas: Identificacin de letras Lectura de letras Lectura de palabras Ejecucin de rdenes visuales - Protocolo para el examen del lenguaje en la afasia (presentado por la APA en 1996): Lectura en voz alta Comprensin de material escrito Lectura de pseudopalabras Otra manera de evaluar la lectura es de forma no estandarizada, teniendo en cuenta como guin para la evaluacin por ejemplo esta divisin en dos reas: Valoracin de la capacidad de verbalizacin (conexin entre los sistemas visuales y los sistemas orales). La capacidad de verbalizacin se puede estudiar mediante distintos tipos de materiales. Segn el tipo de estmulo usado se implicarn unos u otros componentes funcionales. Cancelacin visual de letras al comando verbal, mediante el nombre de cada letra en una plancha donde se ubican de manera aleatoria y esparcidas, la persona debe marcar la letra dictada.
Emparejar dibujo-palabra Oraciones, prrafos
Evaluar paralexias, omisiones. Evaluar palabras concretas-abstractas, La
nombres-elementos gramaticales. lectura de logotomas sistemas fonolgicos aislados, ya que no se puede acceder a la semntica ni existe un conocimiento lxico del estmulo. La lectura de letras tarea de denominacin. La lectura de palabras requiere diversas matizaciones segn el tipo concreto de material presentado al paciente. Se debe diferenciar la lectura de nombres, verbos, adjetivos y palabras de funcin (palabras gramaticales). La lectura de textos ya que supone mayor complejidad visual y oculomotora, puede darnos rasgos semiolgicos visuoespaciales de inters. Comprobar la capacidad de discriminar tigramas.
Respecto al tema de la verbalizacin frente a comprensin, se han de destacar en especial tres situaciones posibles: 1.- E l p a c i e n t e l e e ( v e r b a l i z a ) adecuadamente, pero es incapaz de comprender lo que ha ledo 2.- E l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a proporcionalidad entre la capacidad de verbalizacin y la de comprensin. 3.- El paciente comprende adecuadamente, pero presenta graves transformaciones en el momento de la verbalizacin. Comprensin de palabras: La comprensin de palabras (nombres, verbos, adjetivos) se puede realizar mediante una tarea de eleccin mltiple entre imgenes representadas en una lmina. Se presenta una palabra escrita y el paciente debe encontrar la imagen correspondiente. Esta tarea se puede realizar usando distintos tipos de imgenes. Comprensin de palabras gramaticales: Se puede usar tareas similares a las empleadas en la comprensin oral de palabras gramaticales. El paciente deber elegir la imagen correspondiente a la frase en la que la comprensin viene dada por la palabra gramatical. Comprensin de frases: Se pueden diferenciar dos pruebas fundamentales: la ejecucin de rdenes escritas y la eleccin de una palabra que completa y da sentido a una frase. Comprensin de textos: La comprensin de textos se puede realizar mediante una tarea similar a la comprensin de frases, pero sustituyendo un texto para que el paciente lo lea (sin verbalizar) y luego hacer preguntas sobre el contenido del mismo.
Evaluacin de la capacidad de extraccin semntica, discriminacin/comprensin. La semiologa observada en la comprensin lectora se ha de comparar con los hallazgos del lenguaje oral, definindose tres situaciones: Predominio de los defectos de la comprensin oral sobre los defectos de la comprensin escrita o, al contrario. Predominio de los defectos de la comprensin escrita sobre los defectos de la comprensin oral Proporcionalidad de los defectos de la comprensin oral y escrita. Evaluar la comprensin de rdenes escritas. Proporcionalidad entre la capacidad de verbalizacin y la de comprensin. 52
Es importante destacar que, si existe una impor tante disociacin entre la comprensin oral y escrita, las preguntas sobre el texto se deben presentar por escrito. Si existen problemas de memoria, tambin se presentar todo el material por escrito, dejndolo todo el tiempo ante el paciente.
Patologa Trastorno perceptivognstico
ALEXIA AGNSICA/ LECTURA LETRA A LETRA
- Inter vencin en la lectura El principio bsico de la terapia consiste en la individualizacin del tratamiento. El programa de rehabilitacin se disear en funcin de las peculiaridades de cada caso ya que no existen recetarios fijos.
Metodologa
-La rehabilitacin se fundamenta en la exploracin de las aferencias propioceptivas
Objetivos
- Reconocimiento de las letras y grafemas. - Automatizacin del reconocimiento visual de los signos grficos del lenguaje. - Evitar las paralexias morfolgicas. - Reconocimiento espacial de las letras. - Conseguir que sea capaz de fijar la mirada en una palabra o texto y desplazarse de una lnea a la otra. - Evitar la confabulacin acerca de la mitad izquierda de las seudopalabras. - Interpretar el valor de los espacios entre las letras y las palabras. - Reconocimiento de los signos de puntuacin y seguimiento del ritmo dado por la puntuacin.
Actividades
- Discriminacin visual de letras - Copiar en el espacio los trazos grficos que no es capaz de reconocer. -Trabajar los sistemas perceptivos - Reproducir letras. - Reconocimiento de letras a partir de grafismos muy diferenciados a nivel ptico para aumentar progresivamente las caractersticas de similitud. - Ejercicios como complemento de orientacin espacial. - Aprendizaje mecnico del alfabeto (que lo repita o explore visualmente para extraer una letra que se le ha solicitado). - Lectura de textos a velocidad uniforme. - Ejercicios para trabajar la distribucin espacial. - Trabajos de seguimiento de lnea y renglones. - Trabajar tcnica de seguimiento de lneas con dedo. - Ejercicios de lectura del primer morfema.
Recursos
- Plantillas de letras (distinto tamao, tipo de letra, grosor) - Alfabeto - Plantillas de slabas, palabras - Textos - Plantillas con distintos tipos de renglones. - Plantillas de lectura con distinta estructuracin de espacio. - Plantillas con signos de puntuacin.
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Patologa
Objetivos
Metodologa
Actividades
- Ejercicios para trabajar la comprensin de textos derivada de la inadecuada separacin de las palabras. - Ejercicios de prosodia. - Ejercicios de puntuacin. - Ejercicios para trabajar los errores en la lectura por sustituciones, adiciones, omisiones, divisiones
Recursos
ALEXIA Trastorno SUPERFICIAL psicolingistico
- Mayor velocidad - Mtodo lectora. semiolgico- Lograr una lectura didctico fonolgica adecuada (dadas sus dificultades en la va fonolgica).
- Listas de palabras ms o menos prximas a nivel semntico. - Regularizacin de palabras (ya que utilizan las reglas grafofonmicas estndares) - Trabajo de la dimensin perceptiva de los componentes visuoespaciales de los grafemas. - Frases con imgenes de secuencias o escenas de historietas secuenciarlas. - Trabajo de la dimensin acsticoarticulatoria de los fonemas. - Lectura de palabras irregulares. - Ejercicios de correspondencia grafofonmica. - Ejercicios de contraste de palabras con similitudes visuales (similitud de composicin ortogrfica)
- Listado de palabras de alta y baja frecuencia. - Imgenes - Frases - Historias - Secuencias
ALEXIA - Reforzar la dimensin FONOLGICA perceptiva de los componentes visuoespaciales de los canales cinestsicos consolidados con el ejercicio de la escritura (en pacientes que no presenten alteraciones de tipo agrfico)
- Mtodo psicolingstico - Lctura por la ruta no lxica (grafofonmica) para lo lectura de seudopalabras. - Lectura por la ruta lxica.
- Palabras de alta frecuencia y de baja frecuencia. - Palabras con distinta clase gramatical. - Lecturas
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Patologa
ALEXIA PROFUNDA
Objetivos
- Lentificar el proceso lector y evitar la aproximacin por la va lxica o global - Reconocer los rasgos fsicos y los signos grficos para llegar a reconocer palabras. - Evitar la presencia de paralexias semnticas durante la lectura en voz alta.
Metodologa
- Mtodo semiolgicodidctico - Programa para reforzar las reglas de conversin grafemafonema
Actividades
Recursos
- Completar frases de - Frases clasificacin semntica - Imgenes . - Palabras escritas -Emparejamiento entre imgenes y rtulos escritos. - Eleccin de la imagen que se corresponde a la palabra pronunciada por el logopeda. - Eleccin de la palabra escrita que se corresponde a la dicha por el logopeda. - Ejercicios sobre morfologa por los errores que se morfolgicos que se cometen durante la lectura.
ALEXIA PERIFRICA - Conseguir eliminar las paralexias ALEXIA POR NEGLIGENCIA unilaterales. - Eliminar la tendencia a remplazar las letras iniciales en las palabras. - Terapia meldica entonacional - Terapia psicolingstica - Lectura de frases completas. - Frases - Lectura de comienzo - Palabras de palabras. - Letras
ALEXIA ATENCIONAL
- Procurar que el paciente enfoque la atencin visual en una regin particular del estmulo.
- Tcnica de desbloqueo - Tcnica de facilitacin de los estmulos
- Lectura de letra a letra dentro de una palabra pero no colocadas de forma aislada. - Nombrar los componentes de un conjunto visual. - Ejercicios de bsqueda visual.
- Listado de frases. - Listado con palabras. - Figuras - Dibujos
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COMPRENSIN LECTORA. Objetivos

- Ensear a relacionar el texto con los conocimientos. - Ensear las estrategias de lectura. - Ensear diferentes procesos para los que el usuario determina si lo que lee tiene sentido, es decir, a autoregular la comprensin lectora. * Formular preguntes. * Anlisis del ttulo. * Cuestionarios previos. * Estrategias de reconocimiento de palabras y de comprensin de los significados de las mismas: uso de claves contextuales, anlisis estructural, consulta al diccionario.... * Estrategias de construccin e integracin de proposiciones para ser capaces de obtener el hilo de la progresin temtica. * Introduccin al texto que se leer, para relacionar el tema con los conocimientos previos. * Modelado de la lectura y de la comprensin de un texto. * Comprensin de los textos narrativos, para ello es muy importante prever un doble proceso: a) la comprensin de los elementos que determinan la estructura (contestando las preguntas: quin?, qu?, cundo?, cmo?, dnde? Y b) la comprensin del curso de la accin: planteamiento, nudo y desenlace. * Prctica autnoma o independiente. * INTERPRETAR - Formarse una opinin. - Inferir significados por el contexto. - Estructurar ideas centrales. - Deducir conclusiones. - Relacionar datos. - Predecir consecuencias.. * RETENCIN - Conceptos fundamentales. - Datos para responder preguntas. - Detalles aislados. - Detalles coordinados. * ORGANIZAR - Formular hiptesis y predicciones - Establecer consecuencias - Seguir las instrucciones. - Secuencializar situaciones. - Esquematizar. - Resumir y generalizar. - Encontrar datos concretos en la re-lectura. * VALORAR. - Captar el sentido de lo que se est leyendo. - Establecer relaciones. - Deducir relacin causa-efecto. - Separar situaciones reales de opiniones. - Diferenciar lo que es verdad, de aquello que es imaginario.
Procedimientos
Contenidos
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d) Evaluacin de la escritura (agrafia) (Clasificacin Neurocognitiva y funcional)

TAREA
-EPLA. -PROESC (cualitativo) -BARCELONA -BARCELONA. -PROESC. -EPLA.
TIPOS
SUBPRUEBA
TEST
SUPERFICIAL
-Escritura al dictado de palabras de ortografa arbitraria. -Presentar dibujos para que escriban debajo el nombre (palabras de ortografa -Dictado de palabras de ortografa arbitraria. arbitraria). -Escritura de homfonos a partir de su definicin.
AGRAFIAS CENTRALES
FONOLGICA
-Dictado de palabras y no palabras. -Comparacin entre la ejecucin de palabras y no palabras. -Saber el estadio en el que la lesin afecta al mecanismo de conversin grafema-fonema: a)Estadio previo de segmentacin fonolgica: tareas de segmentacin fonolgica. b)Proceso de conversin en grafemas: dictar cada uno de los grafemas y combinaciones de ellos individualmente.
-Dictado de logatomos (pseudopalabras). -Dictado pseudopalabras. -Dictado de palabras y de no palabras.
AGRAFIAS PERIFERICAS
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NIVEL GRAFMICOS
-EPLA. -PROESC. -BARCELONA. -BARCELONA.
-Estadio comn a ambas rutas. -Pacientes muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tanto frecuentes como infrecuentes. -Errores son de sustitucin de fonemas y sobre todo los menos frecuentes. -La principal fuente de diagnstico: a)Comparar la ejecucin del paciente en las distintas tareas de escritura y el anlisis de los errores. b)Decirle al paciente el nombre de un fonema para que seale entre cuatro letras la que corresponde. -Dgitos. Respecto al retn grafmico (memoria a corto plazo donde se retienen -Memoria de textos los grafemas antes de ser escritos), la variable fundamental es la longitud de inmediata. palabra. -Comparacin entre palabras largas y cortas. -Pruebas de memoria a corto plazo (amplitud de memoria de dgitos y capacidad de retencin de letras y palabras)
NIVEL ALOGFICO
-No baremable. Anlisis cualitativo.
PROCESOS MOTORES
-Copias que exijan pasar de un tipo de letra a otro, por ejemplo se le presenta -Dictado. una frase con las palabras en maysculas para que lo escriba en minsculas o -Copias. viceversa. -Dictado de nombres propios y comunes para comprobar si se sabe cuando tiene que utilizar maysculas y minsculas. -Presentacin de palabra, frase -Contrastar la escritura a mano con la escritura a mquina. o texto para que lo escriba en ambas modalidades. -Si tiene un problema motor grave utilizar: letras de plstico o madera.
-No baremable. Anlisis cualitativo
3 . 2 R E H A B I L I TA C I N D E L O S TRASTORNOS DEL HABLA - DISARTRIAS

a) Evaluacin La rehabilitacin de los trastornos del habla se planificara en funcin de los resultados obtenidos en la exploracin: La mayora de los tratamientos en patologas de dao cerebral se planifican en funcin de los tres aspectos generales: Rehabilitacin Sustitucin Compensacin Los aspectos especficos sern los siguientes: -Sensibilidad -Tonicidad -Movilidad -Respiracin -Fonacin -Fonoarticulacin El tratamiento se planificar en funcin de los objetivos a cumplir, realizando un orden de prioridad en funcin de la necesidad que presente el paciente. Para una correcta evaluacin de la disartria se adjuntan varios protocolos.Ver anexos: Anexo II- Examen de apraxia bucofacial Anexo III- Registro inicial de disartria Anexo IV- Evaluacin logopdica de disartria Anexo V - Valoracin de la respiracin Anexo VI- Exploracin de la voz en disartria Anexo VII- Exploracin miofuncional Anexo VIII- Funciones de los pares craneales
b) Tratamiento Relajacin, tono, postura y fuerza Adecuacin y normalizacin del tono muscular Postura idnea durante la intervencin, atendiendo preferentemente a: 1. Los msculos de la respiracin 2. Los rganos articulatorios 3. Los msculos bucofaciales Golpear suavemente el cuello Movilizar la cabeza hacia ambos lados Movilizar los labios, ojos y boca de forma suave Respiracin Regulacin del ritmo y profundidad respiratoria Fonacin En caso de parlisis larngea Emisin de sonidos voclicos prolongados manteniendo volumen Emisin de sonidos voclicos prolongados modificando el volumen Soplo sin emisin de sonido Soplo con sonido En caso de disartria esptica Hiperadduccin laringea Deben evitarse los ejercicios que impliquen esfuerzos fsicos En caso de disartria flccida Emisin de sonidos explosivos, intentando reforzar al mximo el esfinter larngeo En caso de disartria atxica Mejorar y armonizar los movimientos respiratorios Resonancia y articulacin Resonancia Refuerzo de la musculatura velofarngea, fundamentalmente en 59
aquellos casos en los que sea necesario evitar la hipernasalidad y el escape de aire nasal y la incoordinacin logofarngea. Articulacin Deben valorarse los trastornos especficos mediante la lectura en voz alta y durante una conversacin normal. Prosodia Acentuacin, ritmo, situacin y duracin de las pausas. Al mejorar la articulacin se mejoran los trastornos prosdicos. Para mejorar la velocidad es necesario: Mejorar la capacidad respiratoria Utilizar slabas con consonantes explosivas Abrir la mandbula para mejorar las v o c a l i z a c i o n e s p ro g r e s i v a m e n t e Para mejorar el ritmo Controlar el tiempo de articulacin Controlar el tiempo de pausa Enlentecer a fin de mejorar la inteligibilidad Enfatizar la slaba que se quiere corregir Actualmente podemos facilitar el tratamiento con algunos programas informticos (ver Anexo IX)
ACV TCE Enfermedades neurodegenerativas: Alzheimer, Parkinson, ELA, sndrome postpolio, EM,... Parlisis cerebral infantil Sndrome de Guillain-Barr Poliomelitis Lesin medular cervical Actuaciones quirrgicas que afectan el tronco del encfalo y pares craneales. La incidencia de la disfagia neurgena va a depender de los diferentes autores y de las diferentes etiologas. Siguiendo las indicaciones de M.Bernabe, R.Terr y M.Martinell Gispert Sach, del Hospital de Neurorrehabilitacin de la Fundacin Instituto Guttman, detallamos los siguientes conceptos. b) Anatoma de la deglucin Para realizar una correcta evaluacin y tratamiento de la disfagia es imprescindible conocer la anatoma y fisiologa de la deglucin normal: cavidad oral (labios, dientes, paladar duro, paladar blando, mandbula, suelo de la boca, lengua y los pilares del velo del paladar), faringe (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe), esfago (esfnter superior e inferior) laringe (epglotis, valcula, vestbulo larngeo, ventrculo larngeo).
3.3.- DISFAGIA
a) Introduccin La DISFAGIA NEURGENA la definiremos como aquel trastorno de la deglucin que aparece en el contexto de una l e s i n d e l s i s t e m a n e r v i o s o. Los procesos neurolgicos que pueden originar una disfagia neurgena son:
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MSCULOS EXTRNSECOS DE LA LENGUA NOMBRE Geniogloso FUNCIN Lleva la lengua hacia delante y abajo Lleva la base de la lengua hacia abajo y atrs Lleva la base de la lengua hacia abajo y atrs Lleva la lengua hacia atrs y arriba Estrecha el istmo de las fauces INERVACIN Nervio hipogloso
Hiogloso
N. hipogloso
Condrogloso
N. hipogloso
Estilogloso
N. hipogloso
Pa l a t o g l o s o
N. hipogloso
CONTROL NEUROLGICO DE LAS AFERENCIAS DE LA DEGLUCIN AFERENCIAS INERVACIN
CONTROL NEUROLGICO DE LAS EFERENCIAS EN LA DEGLUCIN AFERENCIAS Msculos masticatorios Msculo orbicular de los labios Lengua Constrictores faringe y estilofarngeo Paladar, faringe, laringe Esfago INERVACIN Trigmino (V) Facial (VII)
Sensibilidad general Trigmino (V) en los 2 tercios anteriores de la lengua Gusto en los 2 tercios anteriores de la lengua Facial (VII)
Hipogloso (XII) Glosofarngeo (IX)
Sensibilidad general Glosofarngeo (IX) y gusto en el tercio anterior de la lengua
Vago (X) Vago (X
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c) Exploracin clnica de la disfagia (ver Anexo X) Signos que permiten sospechar la existencia de disfagia y que deberemos tener presente al evaluar la deglucin: 1.Historia de neumona recurrente 2.Cambios en la cualidad de la voz (voz hmeda) 3.Tos, ausencia de reflejo tusgeno 4.Babeo de secreciones orales 5.Drenaje por el traqueostoma o por la cavidad nasal 6.Aumento de la secreciones bronquiales La exploracin se divide en: Historia clnica Funcin respiratoria y relacin con la deglucin Exploracin de la anatoma oral Exploracin funcional. Control labial, lingual, funcin masticatoria, reflejos, sensibilidad, funcin larngea. Exploracin con alimentos. Sntomas durante la deglucin.
diagnstico de disfagia, la indicacin de inicio o mantenimiento de la alimentacin va oral, el tipo de dieta a seguir, las estrategias terapeticas a introducir y si es preciso efectuar otras exploraciones complementarias, como la videofluoroscopia, para establecer el diagnstico definitivo de disfagia. Es importante destacar que la exploracin clnica de la deglucin, en manos expertas, no identifica el 40% de aspiradores (Logemann 1999), son los denominados aspiradores silentes . d) Diagnstico de la disfagia neurgena: exploraciones complementarias La disfagia se debe a la alteracin de la biomecnica de alguno de estos dos grupos de acontecimientos: Por alteraciones anatmicas en la faringe o en el esfago cervical que van a impedir la reconfiguracin de la va respiratoria en una va digestiva (disfagia estructural) o, ms frecuentemente, Anormalidades en la propulsin o en la coordinacin de estos acontecimientos (disfagia neurgena). Adems de la historia clnica, la exploracin fsica, y la exploracin clnica de la deglucin, el diagnstico de estas alteraciones va a requerir dos mtodos especficos: la videofluoroscopia y la manometra faringo-esofgica.
En definitiva, la exploracin clnica de la deglucin permitir establecer si existe un 62
Los objetivos del EVD son: - evaluar la seguridad y eficacia de la deglucin - caracterizar las alteraciones de la deglucin en trminos de sntomas videofluoroscpicos -seleccionar estrategias de tratamiento y evaluar su utilidad El EVD permite sistematizar los sntomas que pueden observarse en dos de estas cuatro grandes fases y que son dificilmente accesibles a la exploracin fsica y clnica: la fase oral y la fase farngea. Sntomas orales del EVD que evalan la eficacia de la deglucin apraxia deglutoria d i s m i nu c i n d e l c o n t ro l y propulsin lingual. Sntomas orales que evalan la seguridad de la deglucin deglucin fragmentada insuficiencia del sello palatogloso con cada prematura del bolo a la hipofaringe antes del disparo del reflejo deglutorio. Las aspiraciones pueden producirse antes (durante la fase oral), durante, o despus del disparo del reflejo deglutorio. La proteccin de la va respiratoria durante la fase oral depende del sello glosopalatino. 63
OBJETIVO DEL ESTUDIO ( EVD Y MANOMETRIA ) El anlisis de los sntomas manomtricos y videofluoroscpicos, junto a la informacin proporcionada por la exploracin clnica, permite clasificar a los pacientes con disfagia en cinco grandes categoras: e) Clasificacin de pacientes con disfagia 1.Pacientes con una deglucin eficiente y segura que pueden alimentarse sin restricciones por va oral. 2.Pacientes con sntomas moderados que requieren estrategias de tratamiento fundamentadas en modificaciones del volumen y de la consistencia del bolo. 3.Pacientes con sntomas propulsivos severos que requieren estrategias posturales, de incremento sensorial oral y el aprendizaje de maniobras activas. 4.Pacientes con sntomas obstructivos severos que requieren procedimientos q u i r r g i c o s p a r a c o r re g i r l a s anormalidades estructurales ( miotoma del cricofarngeo, etc.). 5.Pacientes con aspiraciones o alteraciones severas de la eficacia de la deglucin en los que es necesario indicar una gastrostoma percutnea, para evitar complicaciones respiratorias y nutricionales. La manometra faringoesofgica y la video fluoroscopia permiten caracterizar las alteraciones biomecnicas responsables de la disfagia orofarngea, por lo que contribuyen a prolongar la alimentacin
oral de forma eficiente y segura y a minimizar las complicaciones nutricionales y respiratorias, o a indicar de forma objetiva una alternativa a la alimentacin oral o un procedimiento directo sobre el esfnter esofgico superior. f) Intervencin en disfagia Todas las estructuras y mecanismos que intervienen en la deglucin normal persiguen un objetivo comn que es la SEGURIDAD Y LA EFICACIA, es decir, evitar complicaciones respiratorias y cubrir los requerimientos calricos necesarios en cada caso. - Fases de la alimentacin La exploracin inicial del paciente con trastorno disfgico determinar el rea reas de trabajo que se centran en las siguientes fases de la alimentacin: Fase preparatoria: Fase de la deglucin que incluye la recogida y colocacin del alimento en la boca as como su colocacin y manipulacin para la preparacin del bolo. Fase Oral: Esta fase empieza cuando el bolo es recogido por la lengua cuya parte media se eleva para presionar el bolo contra el paladar duro. Fase faringea: La fase faringea comienza cando la lengua est retrada y presionando sobre el paladar duro, la masticacin cesa y la respiracin es inhibida. Fase esofgica: Es el tiempo que transcurre en desde que el bolo entra en el esfnter esofgico superior (cricofaringeo), hasta que entra en el estmago, a travs del esfnter esofgico inferior. 64
- Aspectos a tener en cuenta En funcin del rea a tratar se tendrn en cuentas los siguientes aspectos que intervienen a lo largo de todo el proceso: Funcin respiratoria Coordinacin motora de la fase preparatoria: - Una vez exploradas las siguientes estructuras: Labios Paladar duro Paladar blando y vula Fauces. Pilar anterior y posterior Lengua Surcos laterales de la mandbula Estado de denticin Secreciones orales - Se trabajar el control: Labial Lingual Funcin masticatoria Funcin de paladar blando y reflejos orales Sensibilidad oral y Funcin faringo-laringea Coordinacin motora de la fase oral Funcin esofgica: En la que nosotros no podemos actuar, ya que vendr determinada por el mdico especialista - Tcnicas de tratamiento El objetivo final ideal del tratamiento, en pacientes con potencial para la rehabilitacin, es alcanzar unos patrones normales de alimentacin, es decir, dieta enteramente oral, con correcta nutricin e hidratacin, sin complicaciones respiratorias e independiente. En pacientes con enfermedad progresiva, el objetivo ser adaptar la forma de
alimentacin a la evolucin de la enfermedad, garantizando la eficacia y la seguridad. Los trastornos que afectan a la deglucin son de varios tipos: -Neuromusculares: motores, sensitivos y de tono -Cognitivos y conductuales: de atencin, lenguaje, memoria, percepcin visual, praxis, r a z o n a m i e n t o, i m p u l s i v i d a d , e t c . El tratamiento puede consistir en diversas estrategias e implicar distintos profesionales y cuidadores. Es importante verificar el cumplimiento real del plan establecido. ALTERACIN Trnsito oral ineficiente (dficit en propulsin lingual) Retardo en el disparo del reflejo deglutorio Deficit movimiento posterior de la base de la lengua (residuo en valcula) Disfuncin larngea unilateral / paresia cuerda vocal (aspiracin durante la deglucin) Dficit cierre larngeo (aspiracin durante la deglucin) Paresia farngea unilateral (residuo en un lado de la faringe) Insuficiente apertura del esfinter cricofarngeo
Segn la exploracin y las caractersticas del paciente: COMPENSATORIAS: no requieren la participacin activa del paciente. Debe contarse con la colaboracin del cuidador. No cambian necesariamente la fisiologa de la deglucin, sino que evitan que se produzca la aspiracin o facilitan la deglucin poco eficaz. Son tiles sobre todo en los inicios y en pacientes con afectacin cognitiva. 1. Posturales ACCIN Efecto de gravedad
POSTURA Cabeza hacia atrs
Flexin anterior del cuello Reduce la entrada de la va area, reduciendo aspiracin Flexin anterior del cuello Empuja la base de la lengua hacia la pared farngea Rotacin de la cabeza al lado Presin extrnseca en el cartlago tiroides, daado incrementando aduccin cuerdas vocales Flexin anterior de cuello Empuja la epglotis a una posicin ms protectora Reduce la entrada larngea Cabeza rotada al lado daado Dirige el bolo al lado sano
Cabeza rotada
Empuja el cartlago cricoideslejos de la pared farngea posterior, reduciendo presin en el esfinter cricofarngeo
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2. Incremento Sensorial (tctil:presin cuchara lengua/ gustativa:sabor cido/ trmica: estimulacin previa con fro/ incremento del volumen) 3. Volmenes y consistencias ( 2,5ml, 5ml, 10ml, 15ml, 20ml ) CONSISTENCIAS Y GRADACIN DE LA DIETA Slido Lquido Pudding: yogur, flan, Pur: triturados, gelatina preparados comerciales para adultos Dieta blanda: tortilla, Miel, yogur lquido pasta, queso fresco croquetas 1. Maniobras deglutorias
Dieta normal, con carne triturada Dieta normal
Nctar: zumo de melocotn Lquido fino: agua, refresco
4. Control del entorno y presentacin del alimento (ambiente tranquilo, concentrarse en el acto de comer, correcta sedestacin, evitar hablar y reir mientras se come). TERAPUTICAS: directas ( con alimento )/ indirectas ( sin alimento ). Cambian la fisiologa de la deglucin, generalmente requieren la colaboracin del paciente, cierto aprendizaje y capacidad para practicar por su cuenta.
ALTERACIN MANIOBRA Cierre de las cuerdas vocales D. supragltica insuficiente o lento Cierre insuficiente entrada D. supersupragltica va area
ACCIN Cierre de cuerdas vocales antes y durante la deglucin Incrementa cierre entrada va area antes y durante la deglucin Dficit retraccin base lengua D. de esfuerzo Incrementa retraccin base lengua Dficit de movimiento Maniobra de Mendelsohn Incrementa movimiento larngeo larngo y, en consecuencia, aper tura cricofarngea Deglucin descoordinada Maniobra de Mendelsohn Mejora de la coordinacin 2. Ejercicios de control motor Mandbula
Movimientos de apertura y cierre Movimientos lateral y rotatorio Cierre contrarresistencia (dedos sobre masetero)
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Labios y mejillas
Lengua
Base de la lengua Elevacin larngea
Avance larngeo y apertura del EES (esfnter esofgico superior) Cierre entrada va area
Cierre cuerdas vocales
Mmica facial Extensin y redondeo de labios Cierre contrarresistencia (pantalla oral) Hinchar y succionar mejillas Protusin y retraccin Movimientos laterales Elevacin y descenso del pex Elevacin del dorso (chasquidos linguales) Elevacin posterior (fonemas velares) Rotacin entre labios y dientes Control fino Deglucin de esfuerzo Movilidad de la lengua Maniobras deglutorias, tensando la musculatura larngea, como ejercicio Movilizaciones linguales: barrer el paladar Escala de tonos manteniendo el ms agudo En supino, flexiones de la cabeza (musculatura suprahioidea) Inspirar, aguantar 1s (con cierre gltico), soltar Lo mismo, asociado a esfuerzo Esfuerzos a glotis cerrada Fonacin asociada a esfuerzo Series voclicas con ataque duro Tos voluntaria Esfuerzos a glotis cerrada Maniobras deglutorias como ejercicio conservadas. Algo que no debemos olvidar es que estamos buscando la funcionalidad, de modo que si no podemos restablecer la funcin ser necesario compensarla o sustituirla, aqu entraran en juego los sistemas alternativos/aumentativos de comunicacin. a) Concepto La expresin Comunicacin Aumentativa ha venido a sustituir a otras expresiones vigentes dos dcadas atrs, tales como sistemas alternativos de comunicacin 67
3. Ensayos alimentarios 4.- LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS/AUMENTATIVOS DE COMUNICACIN EN ADULTOS CON DA O CEREBRAL ADQUIRIDO. El abordaje del paciente con DCA, va a depender de los dficits que presente, as como de las capacidades que tenga
(SAC) o sistemas alternativos/aumentativos de comunicacin (SAAC). En la ltima dcada se han usado expresiones como sistemas alternativos para la comunicacin o lenguajes alternativos. En la actualidad se ha ido hacia el concepto ms amplio de comunicacin aumentativa (CA), que incluye todas aquellas opciones, sistemas o estrategias que se pueden utilizar para facilitar la comunicacin de toda persona que tenga dificultades para mantener una relacin comunicativa con otras personas de su entorno. b) Objetivos 1. Suministrar un medio de comunicacin alternativa hasta que se restablezca la comunicacin hablada de forma adecuada. 2. Aportar un medio de comunicacin alternativo de por vida, cuando no es posible o no es funcional la comunicacin hablada del sujeto. 3. Servir como medio de apoyo al desarrollo o restablecimiento de la comunicacin hablada. c) Sistemas de comunicacin aumentativa en las disartrias. Cuando una persona con disartria tiene una lesin tan severa que no se puede entender lo que dice, es necesario buscar mtodos alternativos que le permitan comunicarse con su entorno. En estos casos, el logopeda puede ofrecer al paciente distintas posibilidades para conseguir una comunicacin ms eficiente. Estos medios de comunicacin pueden ser sencillos (una cartulina con el alfabeto o con imgenes); o complejos (comunicadores electrnicos porttiles que emiten voz); temporales (en las fases iniciales hasta que hay una mejora en la comunicacin) o permanentes (cuando sus 68
capacidades comunicativas no son suficientes para asegurar un alto nivel de funcionalidad). Los factores que deben evaluarse o tenerse en cuenta a la hora de elegir un sistema aumentativo de comunicacin u otro son. Factores cognitivos: -Memoria. -Atencin. -Comprensin causa-efecto. -Comprensin medio-fin. -Planificacin. -Destrezas perceptivas. Factores motores Capacidades lingsticas. Inters por comunicarse. Una valoracin en equipo (equipo intradisciplinar) , de todas estas caractersticas orientar hacia un sistema u otro. Una vez que se determina qu sistema va a emplearse, cul es el vocabulario que contendr y cmo se visualiza y recupera el mensaje grabado, el logopeda y el paciente inician su plan de accin por medio de distintas tareas hasta alcanzar un uso funcional del mismo. Los sistemas alternativos-aumentativos se pueden ir ajustando segn las necesidades del paciente. El xito de los sistemas alternativosaumentativos de comunicacin depende, en gran medida, del grado de aceptacin y normalizacin por parte de la familia y del paciente. Por ello la familia debe conocer cmo funciona el sistema alternativoaumentativo de comunicacin, qu usos se le puede dar, cmo pueden fomentar la comunicacin del afectado en distintos contextos naturales, etc. Para poder alcanzar todos estos aprendizajes la familia-logopeda
deben trabajar de forma conjunta a lo largo del proceso de rehabilitacin realizando todos los ajustes necesarios en cada momento. d) Sistemas de comunicacin aumentativa en las afasias. En los pacientes con una afasia severa de tipo expresivo la comunicacin va a depender del uso de SCCA.Aunque algunos individuos pueden llegar a usar tcnicas de comunicacin alternativa de forma independiente, otros es probable que requieran ayuda por parte de sus interlocutores. Algunos medios de comunicacin pueden ser muy simples como el uso de libros de fotografas, dibujos o diagramas, o cartas con instrucciones para facilitar la interaccin con un interlocutor. Estas y otras tcnicas requieren ayuda por parte de un interlocutor para llegar a ser efectivas. De ah la importancia de entrenar en el uso de los SCAA a los interlocutores del paciente. Los pacientes con una afasia expresiva severa pueden convertirse en usuarios de un sistema no verbal para conseguir la comunicacin funcional. La mayor parte de los pacientes con afasia expresiva severa tienen tambin trastornos de tipo receptivo. En este caso las estrategias de comunicacin sirven para aumentar la comprensin y el paciente asume el papel de receptor. El hablante puede facilitar la comprensin del paciente a travs de distintas tcnicas aumentativas (sealar dibujos, mapas u objetos, utilizar gestos, hacer dibujos)..Entre los sistemas de comunicacin que estos pacientes pueden utilizar tenemos: - Sistema de comunicacin Bliss (smbolos grfico-visuales que representan 69
significados. Utilizan formas bsicas para su transmisin. Los smbolos se combinan de diversas maneras formando as nuevos significados). - Minspeak (lenguaje que utiliza una cantidad relativamente pequea de pictogramas, y cada pictograma posee mltiples significados). - Plaphons (forma de codificar el lenguaje para su aprendizaje y uso comunicativo mediante un teclado tctil o una agenda electrnica. Permite crear mensajes a partir de plafones enlazados. Estos mensajes surgen mediante la estructuracin de pictogramas, dibujos, fotos, palabras o letras, dependiendo de las necesidades de la persona. - Smbolos pictogrficos para la comunicacin (SPC) (Sistema de comunicacin no oral basado en smbolos pictogrficos en su gran mayora. Su presentacin recuerda mucho a la realidad) - Sistemas de CA basados en la ortografa (sistema grfico que corresponde a una lengua). No podemos olvidar las ayudas tcnicas, entendiendo como tales todo instrumento mecnico o electrnico diseado para que la persona pueda comunicarse mejor ya sea aumentando o supliendo su habla oral (Soro-Camats,1998). Dependiendo de la forma de sealizacin que tenga el sujeto, de las caractersticas del contexto y de las indicaciones para su uso, el soporte que utilizaremos para el sistema o sistemas elegidos ser de un tipo u otro. -Tableros de comunicacin. -Cuadernos. -Pulsadores/conmutadores. -Comunicadores con voz digitalizada (Voicemate, Chatbox, Alphatalker.
-Comunicadores con voz sintetizada (Light writer) -Programas para ordenador. -Archivo de fotos para Boardmaker (dibujos con sus nombres). -Dr. Speech (programas para PC, para el anlisis y rehabilitacin de la voz y el lenguaje). e) Sugerencias para tratar con personas que emplean sistemas alternativos de comunicacin. (Fernandez, S. y Lpez-Higes, R. 2005) Las personas que no hablan de un modo natural y que necesitan sistemas alternativos de comunicacin se pueden sentir molestos si: Se pregunta al acompaante :me entiende si le hablo?. Ignorar sus llamadas de atencin cuando quieren iniciar o continuar en una conversacin. Comportamientos demasiado familiares por parte del interlocutor, como tocar su ayuda tcnica de comunicacin como si fuera un juego. Se mira a la pantalla del dispositivo de comunicacin mientras la persona est hablando. Se camina o se est de pie detrs de ellos en lugar de a su lado. En cambio hay otros comportamientos que incentivan la intencin comunicativa del usuario del sistema de comunicacin:
Tomarse un tiempo de antemano para conocer el mtodo de comunicacin de la persona. Dirigirse directamente al usuario, mirndole, no hablando por encima de su cabeza. Dejar tiempono adivinar demasiado deprisa. No debemos adelantarnos a su pensamiento. Reconoce que pueden ocurrir rupturas en la comunicacin debido al vocabulario limitado. Pregunta Tienes la imagen/palabra apropiada ?. Cuando todo lo dems falla, haz preguntas que puedan ser contestadas con un s o nonunca dejes la conversacin sin terminar o frustrada. Dado que uno de los objetivos que tenemos los profesionales de las diferentes Asociaciones que componemos FEDACE, es mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, el uso de medios alternativos o aumentativos para la mejora de la comunicacin puede ser una de las herramientas para dicho fin. Pus: Despus de hablarle y hablarlea los que no me podan hablar, por fin me di cuenta de que ellos tenan mucho que decirme y yo mucho que escuchar. (confesiones de un terapeuta jubilado. Torres, 2001).
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PARTE III
DAO CEREBRAL EN LA INFANCIA
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I INTRODUCCIN
El Dao Cerebral Adquirido en la infancia tiene una gran importancia ya que estamos asistiendo a un incremento progresivo tanto en su incidencia como en las tasas de supervivencia. El Dao Cerebral puede producirse en la infancia por diversas causas de tipo traumtico, infeccioso, txico o tumoral, aunque sin duda el traumatismo craneoenceflico (TCE) es la modalidad ms frecuente y constituye una de las principales causas de mortalidad. El TCE produce contusiones, laceracin y dao difuso en el cerebro, provocando hemorragia, isquemia y aumento de la presin intracraneal. Las reas anteriores
y laterales del encfalo (lbulos frontales y temporales) sufren con mayor frecuencia las consecuencias directas del impacto. El crneo del nio es menos resistente que el del adulto, por lo que los efectos del dao cerebral traumtico son ms difusos, ya que el cerebro infantil sufre un m ayo r g r a d o d e d e fo r m a c i n y desplazamiento. As la recuperacin de las secuelas producidas de manera focal (afasias, apraxias y agnosias) tienen mejor recuperacin que las producidas de manera difusa (memoria, atencin y velocidad). Adems, a diferencia de los adultos los traumatismos suelen producir una disminucin del rendimiento intelectual general.
II ALTERACIONES LOGOPDICAS SECUNDARIAS A UN D.C.A. INFANTIL

Siguiendo a Joan Deus, podemos considerar las dificultades del lenguaje dentro de un continuo de la siguiente manera:
Normalidad Retraso Afasia adquirida
Disfasia del desarrollo
a) Lenguaje -Retraso simple del lenguaje . Como podemos intuir por su nombre se trata de leves retardos en la adquisicin y/o desarrollo del lenguaje oral. En este caso, el pronstico suele ser bastante favorable , pudiendo alcanzar una normalizacin del lenguaje del nio. Para ello, es necesario la intervencin del logopeda sino podra derivar hacia un retraso moderado o disfasia. DISFUNCIONES O RETRASOS Tendencia a omitir la segunda consonante de slabas complejas directas (CVC) e inversas (CCV). Reduccin de los diptongos voclicos. Retraso en la emisin de las primeras palabras. La unin de dos palabras se retrasa hasta los tres aos.
AMBITO Nivel Fonolgico
N i ve l M o r fo s i n t c t i c o
* Tomado de Gua de familias FEDACE. Jos Antonio Portellano. Dao cerebral infantil.
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AMBITO N i ve l M o r fo s i n t c t i c o
Nivel Semntico
Nivel Pragmtico
DISFUNCIONES O RETRASOS Uso excesivo de frases simples, en perjuicio de oraciones compuestas de mayor complejidad sintctica. Empleo de palabras yuxtapuestas sin el consecuente uso de los nexos oportunos. Lenguaje telegrfico. Retraso notable, hasta los cuatro aos, en el uso adecuado de los pronombres. Dificultades en la utilizacin de artculos, pronombres, plurales y posibles alteraciones en la conjugacin de algunos tiempos verbales. Construccin de frases sintcticamente incorrectas o desestructuradas. Compensacin gestual para paliar los errores de su expresin y garantizar la comprensin del receptor. Aparentemente normal, si bien la actualizacin lingstica de contenidos cognitivos puede ser ligeramente escasa. Vocabulario ligeramente reducido, a veces. Lenguaje til y funcional aparentemente normal. Slo se han apreciado disfunciones en la repeticin de determinadas palabras o frases que no tienen integradas o bien carecen de significado (pseudopalabras).
* Tabla: Caracterizacin del retraso simple del lenguaje. Tomado de Atencin logopdica al alumnado con dificultades en el lenguaje oral. J.L. Gallego y A. Rodrguez. Ediciones Aljibe . 2005
- Disfasia (o trastorno especfico del lenguaje). La disfasia se podra definir como una alteracin lingstica que afecta tanto al nivel expresivo (emisin del lenguaje oral) como al nivel receptivo o comprensivo, sin que haya una causa clara que lo justifique. Es decir, no hay una lesin que explique las alteraciones lingsticas que presenta el nio. 73
El trastorno especfico del lenguaje (o disfasia) se utiliza para calificar el lenguaje de aquellos nios que, sin causas aparentes y con capacidades cognitivas normales, manifiestan notables dificultades en el desarrollo de su lenguaje (Bishop, 1997; Leonard, 1998). As, podemos decir que los nios con disfasia no conforman un grupo homogneo.
Segn las explicaciones de Joan Deus, resulta muy difcil confirmar el diagnstico de una disfasia antes de los 3 aos, puesto que AMBITO Nivel Fonolgico
hasta esa edad no se ha adquirido bien el lenguaje oral, teniendo un margen de dos aos (hasta los 5 aos). DISFUNCIONES O RETRASOS Reduccin del sistema fonolgico consonntico, en especial de consonantes fricativas. Distorsiones fonticas y/o fonolgicas. Habla infantilizada. Emisiones telegrficas e incluso holofrsicas. Ausencia excesiva de nexos y morfemas necesarios. Proliferacin de frases cortas de baja complejidad sintctica. Uso deformado u omitido de los plurales. Escaso uso de los pronombres demostrativos y posesivos. Empleo reducido u omisin de las preposiciones. Escasa utilizacin de la coordinacin para construir frases compuestas. Ausencia de subordinacin y de formas sintcticas complejas en la construccin de oraciones compuestas. Alteracin de la estructura cannica de la frase. Locuciones automticas. Retraso y dificultad en la emisin de ciertas palabras. Retraso, dificultad y disfunciones en la unin de dos palabras. Empleo deficiente de las categoras verbales. Dificultades en la adquisicin de morfemas verbales. Agramatismo u omisin de palabras necesarias.
Nivel Morfosintctico
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AMBITO Nivel Semntico
Nivel Pragmtico
DISFUNCIONES O RETRASOS Vocabulario reducido e impreciso. Desconocimiento del significado de nombres y conceptos, incluso de uso comn. Todo ello debido a la dificultad que muestran para aprender vocabulario. Alteraciones en la comprensin del lenguaje. Las frecuentes disfunciones y la falta de madurez lingstica impiden o dificultan el uso del propio lenguaje. Dificultad para reproducir ms de dos palabras carentes de significado (disnomia). Cierta incapacidad en la repeticin de frases y en el recuerdo de enunciados largos. Pobre intencionalidad comunicativa.
* Tabla: Caracterizacin de la disfasia o TEL. Tomado de Atencin logopdica al alumnado con dificultades en el lenguaje oral. J.L. Gallego y A. Rodrguez. Ediciones Aljibe. 2005
- Afasia infantil. Es un trastorno persistente provocado por una lesin cerebral que da lugar a graves alteraciones del lenguaje, afectando a todos los componentes del sistema lingstico. De manera que provoca trastornos significativos tanto en la vertiente expresiva como en la vertiente comprensiva del lenguaje.
Segn Joan Deus, si tenemos en cuenta el momento en el que se produce la lesin, podemos distinguir entre: Afasia congnita: la lesin se produce antes de los dos aos de edad. Afasia adquirida: cuando la lesin se produce a partir de los dos aos.
Principales etiologas de la afasia infantil adquirida Sndrome de Landau-Kleffner Enfermedades vasculares Traumatismos craneoenceflicos Tumores cerebrales FACTOR - Edad de inicio - Etiologa Tratamiento del cncer Enfermedades infecciosas Trastornos hipxicos Trastornos metablicos
TENDENCIA A mayor edad, peor recuperacin (sndrome de Landau-Kleffner al revs).
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- Gravedad y bilateralidad
TCE mejor que vascular e infeccioso. Afasia con epilepsia, peor pronstico. A mayor gravedad, peor pronstico. Las lesiones bilaterales, escasa mejora. - Disgrafa La disgrafa se debe a una alteracin en el sistema normal de escritura. Podemos diferenciar dos tipos de disgrafa: Evolutivas: cuando el sujeto tiene dificultades para aprender a escribir. Adquiridas: cuando el sujeto escriba correctamente y a partir de una lesin cerebral presenta dificultades en la escritura. En la evaluacin tendremos que buscar el proceso de la escritura que no est funcionando correctamente y as establecer adecuadamente los objetivos de nuestro plan teraputico. c) Acalculia Es un trastorno adquirido de la habilidad de clculo secundario a una lesin cerebral. A la hora de intervenir en la acalculia tendremos que tener en cuenta el nivel de escolarizacin del nio, con lo que la participacin del maestro, tanto en la evaluacin como en la intervencin, ser imprescindible. d) Habla - Disartrias Son trastornos articulatorios que se identifican por debilidad muscular, descoordinacin respiratoria y alteraciones en la fonacin, prosodia, resonancia y articulacin. Al encontrarse afectados los centros motores del encfalo (responsables 76
Factores pronstico en la recuperacin de las afasias adquiridas en la infancia. De Loonen y Van Dongen, 1990. * Tablas tomadas de Afasia infantil. M.A. Jurado y M. Matar en Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Editorial Masson. 2003 b)Trastornos de la lectoescritura - Alexia vs. Dislexia Siguiendo a Joan Deus, si nos referimos al trmino alexia podramos definirla como la prdida de la comprensin lectora. Sin embargo, la dislexia es un trmino que compromete otros aspectos, ya que existe una alteracin tanto a nivel de mecnica y velocidad como a nivel de comprensin. As, cuando realicemos la evaluacin de los trastornos lectoescritores tendremos que tener muy claro si el nio tiene afectada slo la comprensin lectora o tambin tiene afectados otros aspectos, ya que la intervencin ser ms compleja en el caso de la dislexia. De hecho, dentro de la dislexia podemos distinguir tres tipos: Audiolingstica: intervendremos a nivel de conciencia fonolgica. Mixta: la intervencin se centrar tanto en la conciencia fonolgica como en los aspectos optomtricos. Visuoperceptiva: la intervencin slo ir dirigida a los aspectos optomtricos.
del control motor) se produce una disfuncionalidad de los rganos articulatorios y un desfase en el desarrollo neurolgico, incidiendo notablemente en el dominio del lenguaje oral. Un procedimiento metodolgico general para la valoracin de un habla disrtrica se puede concretar en los siguientes puntos (Casavovas, 1996, 70-73): 1. Mecanismos motores del habla. 2. Sistema respiratorio. 3. Sistema fonatorio/resonador. 4. Diadococinesias. 5. Articulacin. 6. Ritmo y prosodia. 7. Deglucin. Una metodologa adecuada para el tratamiento de las disartrias requiere una actuacin doble: a)global, a partir de actividades de relajacin, de respiracin, de voz y buco-fonatorias. b)funcional, mediante actividades de deglucin, masticacin y control del babeo. * Tomado de Atencin logopdica al alumnado con dificultades en el lenguaje oral. J.L. Gallego y A. Rodrguez. Ediciones Aljibe. 2005 DISFAGIA ORAL Y FARNGEA Cambios en los hbitos alimentarios. Cambios en la voz, el habla, o ambos. Regurgitacin nasal. Dificultades para iniciar la deglucin. Tos o ahogo al deglutir. Adherencia de alimentos en la garganta. Salivacin incontrolada. Prdida de peso. Neumonas de repeticin.
- Dificultad en prosodia La prosodia es un rasgo suprasegmental del habla que incluye el acento, la entonacin y el ritmo. Segn la funcin que desempea podemos dividir entre: Prosodia lingstica. Prosodia afectiva. En los ltimos aos este tipo de alteracin ha recibido una mayor atencin, y es por ello que se aconseja concienciar al sujeto sobre la importancia que tienen los aspectos prosdicos en su expresin hablada. e) Disfagia La disfagia se produce como consecuencia de un trastorno sensoriomotor que afecta a alguna de las etapas de la deglucin. De manera que, en la evaluacin, ser importante descubrir a qu momento del acto deglutorio est afectando dicho trastorno. Y, a partir de ah, definiremos nuestro plan de actuacin, teniendo en cuenta que el objetivo primordial de nuestra intervencin ser que el nio aprenda y consiga automatizar una tcnica adecuada de deglucin.
DISFAGIA ESOFGICA Sensacin de alimentos adheridos en el pecho. Regurgitacin oral y farngea. Salivacin incontrolada. Prdida de peso. Cambios en los hbitos alimentarios. Neumonas recurrentes. Adherencia de alimentos en la garganta.
Tabla: Principales signos y sntomas de la disfagia. De Palmer y cols., 2000.
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No debemos olvidar que el tratamiento de la disfagia debe ser multidisciplinar (neurlogo, otorrinolaringlogo, logopeda) y debe incluir la aplicacin de diferentes tcnicas y estrategias (tcnicas posturales, maniobras de deglucin, ejercicios motores...).
- Deglucin atpica La deglucin atpica corresponde a movimientos inadecuados de las estructuras que participan del acto de deglutir. Esto suele estar provocado por problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteraciones del tono, de la movilidad o de la propiocepcin de los rganos: lengua, labios, mejillas y paladar blando.
MATERIAL Depresores Globo Espejo Botones de varios tamaos.
Silbato Pajitas Jeringuilla Diferentes alimentos Vibrador de alta frecuencia. Cucharilla Lpiz
UTILIDAD Presionar la base de la lengua, ambos labios... Inflarlos. Para observarse y tomar conciencia de la funcionalidad de sus rganos orofaciales. Para estimulacin tctil dentro de la boca (usar con un hilo sujetado por el terapeuta para evitar que se lo trague). Sostenerlo entre los labios y soplar rtmicamente. Aspiracin-succin de papelitos. Estimulacin trmica con agua. Ejercicios de masticacin. Para realizar tapping en los labios. Contra-resistencia lingual mantenida y fluctuante. Sujetar el lpiz con los labios Bartuilli, P.J. Cabrera y M.C. Perin. Editorial Sntesis.
Tabla: Materiales utilizados en la rehabilitacin de la deglucin atpica. - Sialorrea La presencia de flujo exagerado de saliva puede tener varias causas, entre ellas, la alteracin en la estabilidad y coordinacin de rganos y funciones del sistema orofacial. El concretar la causa ser determinante a la hora de establecer la forma de intervenir en esta alteracin. Es necesario comenzar por trabajar la sensibilidad tanto intrabucal como extrabucal del paciente que le ayudar a ser consciente de la presencia de saliva, procediendo a la deglucin de la misma. * Tomado de Gua tcnica de intervencin logopdica en terapia miofuncional. M. 78
III EVALUACIN Y DIAGNSTICO

1.-) Entrevista familiar. El encuentro del logopeda con la familia debe servir para obtener algunos datos relevantes tanto para preparar la evaluacin como para programar una intervencin adecuada. Generalmente se suelen utilizar protocolos ya establecidos para no olvidar ningn dato importante. Aqu exponemos un ejemplo:
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
a) Datos personales Nombre y apellidos: ______________________________________________________ Fecha de nacimiento:___________________________ Edad: ____________________ Domicilio: _____________________________________________________________ Localidad / Provincia: _____________________ Telfono de contacto: _____________
Personas entrevistadas (nombre y parentesco): ______________________________________________________________________ Convivencia actual en el domicilio familiar (nombre, edad y parentesco): ______________________________________________________________________ N de hermanos: __________________ Lugar que ocupa: ______________________
Motivo de la entrevista: ______________________________________________________________________ Antecedentes familiares: ______________________________________________________________________ Enfermedades y/o intervenciones quirrgicas: ______________________________________________________________________
b) Datos escolares Centro escolar: __________________________________ Curso: _________________ Relaciones con los compaeros y profesores: __________________________________ Conocimientos adecuados o no a su nivel escolar: ______________________________ Aprendizaje de la lectoescritura: ____________________________________________
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c)Lenguaje y comunicacin Cundo pronunci las primeras slabas y palabras? Cmo se comunica actualmente su hijo/a? Inteligibilidad del habla: Comprensin verbal: Tiene preferencias a la hora de comunicarse con alguien? Suele tomar la iniciativa para comunicarse? Cules han sido los cambios que Ud. ha observado durante los ltimos meses en relacin a su comunicacin? Ha notado si tiene dificultad para or? Qu le hace pensar eso? Apoyo gestual: Con quin suele jugar? Qu tipo de actividades o juegos le gustan? Recibe algn tipo de intervencin (logopedia, fisioterapia, atencin temprana...)? d)Deglucin Come bien? Tiene dificultad para masticar? Tiene dificultad para tragar? -Informes de otros especialistas. Para valorar bien cada caso, muchas veces es necesario acudir a informacin dada por algn especialista que atienda o haya atendido al nio. Informe peditrico: en l podemos encontrar informacin sobre el desarrollo evolutivo del beb y del nio. La labor del mdico pediatra en cuanto a la logopedia ser preventiva sobre posibles alteraciones del lenguaje que pueda presentar el nio.
Informe psicolgico: nos dar informacin sobre los procesos mentales y sus disfunciones en el nio. Lo ms relevante sern los problemas de atencin, percepcin y memoria, y los trastornos conductuales. Informe neurolgico: en l se expresa informacin sobre la disfuncin neurolgica y sus efectos sobre la conducta humana. Aqu ser importante la aplicacin de pruebas sobre el desarrollo psicomotor del nio. Informe otorrinolaringolgico: en l encont r a re m o s i n fo r m a c i n s o b re l a s enfermedades del odo, nariz, faringe y laringe. Sobre todo puede interesarnos las prdidas de audicin y las disfonas. -Informes escolares. Un aspecto muy importante a la hora de valorar al nio es cmo se desenvuelve este en el colegio. Para ello el maestro nos dar informacin sobre la actitud del nio, la relacin con sus compaeros y monitores, los conocimientos adquiridos, si requiere algn tipo de apoyo en la escuela... 2.-) Protocolos de evaluacin Afasia congnita (ANEXO XI) Afasia Infantil Adquirida (ANEXO XII) 3.-) Diagnstico La entrevista familiar, los informes de los distintos especialistas y las evaluaciones realizadas nos proporcionan la informacin necesaria para elaborar el informe logopdico. As, dicho informe consta de los siguientes apartados: 80
-Datos de inters: incluiremos todo lo referente a la situacin individual, familiar y escolar del nio. Esta informacin podemos obtenerla de la entrevista familiar. -Valoracin logopdica (reas y pruebas de evaluacin): la informacin contenida en este apartado nos la proporcionar el protocolo de intervencin, teniendo en cuenta tanto los tests estandarizados como las pruebas no estandarizadas. -Sntesis diagnstica: haremos una pequea descripcin de los retrasos o trastornos encontrados a travs de la valoracin del nio. -Pautas de intervencin: en este apartado describiremos la metodologa y los objetivos planteados para la inter vencin. El objetivo fundamental del informe logopdico es comunicar los resultados de la valoracin global del nio y plantear la propuesta de intervencin que se va a llevar a cabo.
los equipos de rehabilitacin; logopedas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales musicoterapeutas... Y de los facultativos; psiclogos, otorrinos, foniatras, neurlogos, pediatras, - Coordinacin Multidisciplinar La familia y la escuela son los marcos donde bsicamente se adquiere y desarrolla el lenguaje de la mayora de los nios. El papel del entorno familiar en el acceso a las primeras etapas del lenguaje es de suma importancia. A la par est el colegio, ya que favorece las relaciones e interacciones necesarias para que se desarrolle la comunicacin interpersonal y, en buena medida como consecuencia de ello, la evolucin del lenguaje. As, la coordinacin directa con los maestros de aula y dems profesionales como pedagogos, maestros de audicin y lenguaje y maestros de educacin especial es primordial. Es importante en ambos equipos, la existencia de la figura del coordinador principal. Aquel profesional que tiene ms contacto con el nio su entorno y es ms partcipe en el proceso de tratamiento, tanto por intervencin como por recursos. b) Propuestas metodolgicas A continuacin presentamos un cuadro que recoge en cinco bloques generales las posibles alteraciones que puede llegar a presentar un nio afectado por Dao Cerebral Adquirido y algunos ejemplos de ejercicios prcticos que se pueden realizar en una inter vencin y que estn relacionados con los objetivos especficos que se encuadran dentro de cada uno de los bloques.
IV.- INTERVENCIN
a) Coordinacin En la rehabilitacin del dao cerebral infantil se debe hablar de dos tipos de coordinacin: - Coordinacin Intradisciplinar Nos referimos aqu a la coordinacin entre todos los profesionales que intervienen con el nio desde el punto de vista clnico. Hablamos de los profesionales que forman
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Aspectos cognitivos Dificultades en el desarrollo del juego simblico y en otras funciones simblicas Casitas: Se trata de recrear escenas cotidianas a travs de los juguetes. Se pretende que el nio imite lo que ve y vaya convirtiendo el juego en algo espontneo. Utilizando objetos cotidianos y jugando con cada uno (bien funcionalmente o bien simblicamente), se intenta que el nio asocie el objeto a su funcin e incluso la palabra. EJ.: Peine; Jugar a peinarse y a que peine al adulto. Dficit de memoria secuencial, auditiva a corto plazo y verbal Presentarle dos o tres tarjetas con imgenes darle la vuelta. Presentarle otras tres tarjetas que tienen relacin con las primeras. El nio debe de descubrir la tarjeta correcta para poder unir las parejas. Con un xilfono: el terapeuta toca una meloda sencilla (dos sonidos o tres). El nio debe de imitarlo. Lo mismo con el sonido de las palmas. Cantar canciones; El logopeda deja la letra sin terminar para que el nio la termine. Alteraciones en la estructura del tiempo y el espacio Forma tu casita: cogiendo como material un puzzle con relieve de las partes de la casa, ayudar al nio a montarlo indicando las diferentes tareas que se realizan en cada una de las estancias del puzzle. Mi agenda de imgenes: Con la colaboracin de la familia, el nio debe de representar con un dibujo, en una libreta pequea algo significativo que le ocurra en cada uno de los das. Luego deber de narrarlo en la sesin con el terapeuta. En el caso de que el nio no pueda contarlo ser el terapeuta quin se lo cuente dando referencia con dibujos sobre la actividad y tiempo en el que ocurri. Aspectos perceptivos Dificultades en la discriminacin de estmulos auditivos. Artista de los sonidos: Escuchar diversos ruidos, instrumentos musicales: se ayuda al nio a reconocer los objetos por su sonido, despus se hace ruido con el objeto y se deja probar al nio. Adivinar ruidos: Diferenciar jugando dos ruidos distintos: dejar primero que el nio oiga el ruido; el nio cierra los ojos o mira a otra parte y se hace un ruido; con los ojos abiertos debe adivinar el objeto correcto, sealarlo y reproducir el ruido que ha escuchado. 82
Aspectos psicomotores Dificultades prxicas. Artista del beso: Juntar los labios y dar besos; boca de pez. Lametones: Lamer una cuchara con miel o mermelada; extender papilla o un alimento similar en el labio superior para que el nio lo lama. Lengua curiosa: Sacar la lengua y dirigirla hacia el mentn y hacia la punta de la nariz: La lengua sale de su casita y mira al cielo por si llueve y luego al suelo por si est mojada. Juego: Quin tiene la lengua ms larga? Estimular la masticacin: Se dan alimentos al nio que le inviten a morder y a masticar. Ej.: trozos de fruta, pan, regaliz Alteraciones del proceso de lateralizacin. Programa Clic; actividades visuales en las que el nio debe de sealar hacia que lado estn los objetos modelo. O bien seala el nio, o bien va sealando el terapeuta y el nio indica la respuesta correcta. Inmadurez de las destrezas motoras. Hacer malabarismos con una pelota. (Coordinacin ojos-manos) Unir puntos con lpices de colores descubriendo una figura escondida. Si el nio no sujeta el lpiz es el terapeuta el que mueve la mano del nio con su propia mano. Aspectos conductuales Alteracin de la capacidad de atencin, hiperactividad. Ori-ori: El terapeuta presenta diferentes objetos atractivos para el nio y los esconde mientras el nio observa. Este debe de encontrarlos. Paulatinamente el terapeuta va dificultando el seguimiento visual del objeto por parte del nio que debe de estar atento al paradero del objeto. Alteracin de las relaciones afectivas y del control de las emociones En cualquier intervencin este es un aspecto que se va trabajando en general. El acercamiento al nio, los pequeos contactos fsicos a travs de caricias, bromas o cosquillas, Quin llora? Quin re? Presentar diferentes caras en papel y asociarlas a estados de nimo que representa el terapeuta.
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Recursos Materiales Publicados -Programa de desarrollo del conocimiento fonolgico Komunica. M Carmen de la Torre y otras. Ediciones Aljibe. - Ensame a hablar. Gloria Lpez Garzn. Grupo Editorial Universitario Granada. - El tren de palabras. Marc Monfort, Adoracin Jurez Snchez. Editorial Cepe. - Cmics para hablar. Marc Monfort, Adoracin Jurez Snchez. Editorial Cepe. - Vocabulario bsico en imgenes. Esther Pita. Editorial Cepe. - Aprendiendo a leer. Materiales de apoyo. Silvia Defior, Jos Ramn Gallardo y Rolando Ortz. Ediciones Aljibe. c) S.A.A.C., deficiencias visuales y auditivas - Definicin Entendemos por sistemas de comunicacin: La comunicacin aumentativa y alternativa (CAA) es el conjunto de formas, estrategias y mtodos de comunicacin utilizados por personas con discapacidades especficas (bien congnitas o adquiridas) que no les permiten la comunicacin a travs del lenguaje y/o el habla. Con un sistema de comunicacin aumentativa y/o alternativa (S.A.A.C), se hace posible que mantengan una relacin comunicativa con las personas de su entorno. (J. Tamarit) Vamos a considerar algunos aspectos de los sistemas de comunicacin: Es preciso clasificar los sistemas de comunicacin segn sean sistemas complementarios/aumentativos a la comunicacin (El nio habla pero necesita aumentar esa capacidad o para facilitar el desarrollo del lenguaje), o sistemas 84 alternativos a la comunicacin (Se utiliza en lugar del lenguaje oral, su uso puede ser transitorio o permanente). Algunos de estos sistemas, para poder ser utilizados, precisan apoyos externos como un tablero de letras, palabras, imgenes o smbolos para la comunicacin, como es el caso del SPC. - Objetivos generales: Provisin de un medio temporal de comunicacin hasta que el habla se vuelva funcional e inteligible. Provisin de un medio de comunicacin a largo plazo cuando la adquisicin del habla resulta totalmente imposible. Provisin de un medio para facilitar (aumentar) el desarrollo del habla y / o en algunos casos, de las habilidades cognitivas y comunicativas necesarias para la adquisicin del lenguaje. - Algunos ejemplos A continuacin vamos a comentar brevemente cada uno de ellos: - El lenguaje de signos Estructura distinta a la oral, es un lenguaje
simplificado y con dificultad para los trminos abstractos, algunos gestos son entendibles por los oyentes, otros gestos como el nombre de las personas, son especficos. Tambin hay gestos para frases completas, as como gestos temporales que se unen al del infinitivo para formar los distintos tiempos verbales. No es un sistema universal, incluso hay diferencias entre las distintas comunidades autnomas de Espaa. Se suele utilizar en los centros especficos y su uso ha sido muy debatido frente al oralismo (que propone la enseanza programada del lenguaje oral al nio o nia sordo desde la edad ms temprana posible evitando el uso del signo). Es el sistema de comunicacin ms utilizado por la comunidad sorda y el usado normalmente por los nios y nias sordos profundos. - La comunicacin bimodal Es la mezcla de la utilizacin de algunos signos junto con el lenguaje oral, pero signando las palabras en el mismo orden que los oyentes utilizan al hablar. En los centros de integracin se abre paso esta va ms pragmtica, ya que los nios se escolarizan en un medio oyente, luego deben aprender el lenguaje oral de los oyentes. Sin embargo, el lenguaje de signos es la forma de expresin de los sordos, basta dejar a dos nios sordos juntos para que empiecen a signar sin que nadie les haya enseado. Es entonces cuando aparece el bimodal que tiene la estructura del lenguaje oral, pero en el que la comunicacin es realizada simultneamente por voz y signos y aunque no lo parezca para un 85
observador iniciado en el tema, es un sistema que facilita ms el aprendizaje del lenguaje oral que el lenguaje de signos, del que solo coge el vocabulario que se emite al mismo tiempo que la palabra hablada. - SPC y Bliss El SPC tiene como objetivo principal facilitar la comunicacin en sujetos no orales con dificultades motoras y auditivas. Consta de pequeas tarjetas con dibujos muy sencillos y representativos para el alumno que estn acompaados de la palabra escrita, se pueden fotocopiar en diferentes colores dependiendo si representan personas, verbos... tambin podemos aadir otros que no tenga el sistema y que consideremos tiles para el chico. Para llevar a la prctica este sistema se eligen los smbolos segn el nivel del alumno y se colocan sobre un tablero. En la seleccin del vocabulario inicial se tienen en cuenta, ante todo, las tarjetas con sus necesidades bsicas (aseo, alimentacin...), las actividades cotidianas y sus gustos o preferencias. Despus se van incorporando al vocabulario existente aquellas palabras que vaya necesitando cada persona a medida que van cambiando sus necesidades c o mu n i c a t i v a s . E s t o d a p a s o a l encadenamiento de palabras para ir formando frases. El Bliss se cre en principio como sistema internacional de comunicacin, pero es usado sobre todo en personas con parlisis cerebral. Consta de tarjetas con dibujos pero sin palabras, de diversos colores dependiendo si son personas, acciones...,
algunas con un gran parecido con la realidad, otras sugieren la idea, (Ej.: arriba, abajo). El sistema no recomienda una metodologa para ser enseado sino que depende de las caractersticas del sujeto. Por ejemplo, podemos asociar las tarjetas a los objetos que representan, para que una vez que la asociacin se produzca ir retirando el objeto - Palabra complementada o CuedSpeech Es un sistema para nios pequeos con serias alteraciones auditivas educados en ambientes oralistas. Combina la lectura labiofacial con la informacin de la mano (son ocho configuraciones de la mano). Se ejecutan en tres posiciones distintas respecto al rostro, actuando labios y mano de manera sincronizada. Una vez que se ha decidido utilizar un sistema, hay que valorar cul de ellos, ya sea complementario o alternativo a la comunicacin. Para eso hay que tener en cuenta las caractersticas del alumno: Habilidades cognitivas. Nivel de lenguaje. Alteraciones motoras (por ejemplo, para la realizacin de los signos del lenguaje de signos). Discriminacin visual. Intencin comunicativa (Deseo de comunicarse) Inteligibilidad del habla. Capacidad de atencin. Caractersticas del contexto en el que esta inmerso. (Al introducir al nio en un sistema de comunicacin se necesita el beneplcito de la familia y su disposicin de colaboracin.) 86
Y llevar a cabo una evaluacin que conlleve: Pruebas estandarizadas Observacin natural Filmacin en video Entrevistas con la familia y otros profesionales Despus, hay que valorar que entre los objetivos que queremos lograr es que el sistema sea adaptable al desarrollo y evolucin de las capacidades y posibilidades del sujeto, que sea motivador, que sea efectivo, que cubra todas sus necesidades bsicas y que posibilite la comunicacin con cualquier interlocutor. Finalmente comentaremos que el uso de sistemas alternativos o complementarios es muy adecuado y, como opinan la mayor parte de los autores, no frenan la posibilidad del habla sino que, en todo caso, la potencian, favoreciendo el desarrollo del lenguaje as como la mejora global de las relaciones interpersonales y el desarrollo cognitivo, procurando con ello el desarrollo integral del alumno/a. - S.A.A.C. en sordoceguera Al referirnos a los sistemas de comunicacin para personas con sordoceguera, siguiendo a J.Tones (Sistemas Alternativos de Comunicacin. 2001) debemos diferenciar entre aquellas que han alcanzado un nivel simblico en su lenguaje y aquellas que no lo han alcanzado, ya sea un sistema gestual, oral, grfico o tctil: - Personas con sordoceguera sin lenguaje formalizado. En este caso, la comunicacin de la persona
con sordoceguera se encuentra en un nivel prelingstico, es decir, puede llegar a utilizar algn gesto espontneo, expresiones faciales o vocalizaciones. Esto exige un tipo de estrategia en el que el adulto parte de la necesidad de mantener un contacto fsico continuado (movimiento coactivo). As, McInnes y Treffry (1988) proponen tres fases para llevar a cabo la intervencin: - Fase coactiva: el adulto realiza la actividad manipulando las partes del cuerpo correspondientes, sin esperar respuesta intencional por parte del nio. Para ello lo mejor es abrazarlo por detrs. - Fase cooperativa: el adulto comienza la tarea y el nio la termina sin apoyo fsico del primero. El adulto tiene que esperar el tiempo que sea necesario antes de prestarle ayuda al nio. - Fase reactiva: es el nio el que realiza las tareas preparadas por el adulto. Sin embargo, ste continuar siendo siempre un apoyo para el nio en caso necesario. En esta intervencin, los gestos coactivos son esenciales ya que hacen que el entorno comunicativo del nio sea lo ms favorable posible. - Personas con sordoceguera con lenguaje formalizado. Cuando la persona con sordoceguera ha tenido la oportunidad de acceder a algn sistema formal de comunicacin antes de la prdida de visin y audicin debe aprender a utilizar los SAAC para ampliar sus recursos comunicativos. Estos sistemas se dividen en: - Alfabticos: para ello deben conocer el sistema de lectura y escritura. Dichos sistemas son: alfabeto dactilolgico, 87
escritura de maysculas en vista o en palma, sistema Braille. - No alfabticos: son lengua oral (mtodo Tadoma), la lengua de signos, el sistema bimodal, el sistema Dactyl (lvarez, 2000). Al aplicar algn sistema de estos habr que tener en cuenta si la persona con sordoceguera carece de restos visuales, de manera que habra que buscar apoyo fsico. d)Orientacin para familias y escuelas. La rehabilitacin est apoyada por en el contexto familiar, social y cultural. Por tanto, y para una mejor efectividad y rendimiento del tratamiento se deben dar orientaciones tanto generales como especficas al entorno que interacta con el nio. Las orientaciones generales son aquellas que surgen de los resultados de la evaluacin y estn directamente relacionadas con la patologa diagnosticada. Suelen ser pautas generales a las distintas patologas y alteraciones que sirven de gua y apoyo para el comienzo de la intervencin. En las orientaciones generales para comunicarse con un nio con dao cerebral infantil nombramos algunas como: e) No utilizar lenguaje infantilizado. f) Asegurarse de que el nio nos mira cuando le hablemos. g) Utilizar comunicacin sencilla. Frases cortas. h) Utilizar apoyos gestuales coherentes.
Las orientaciones especficas son aquellas que estn definidas por cada caso en concreto. Surgen de los resultados de la intervencin en s, por lo que son pautas que van madurando paulatinamente a los resultados del tratamiento. Hay que recordar que corresponde a la familia el establecimiento de unas relaciones reforzantes, la creacin de un ambiente de estimulacin desde perodos tempranos del desarrollo lo que repercute significativamente en la competencia social, desempeo intelectual e independencia
personal, entre otros. La asesora tiene un papel tanto de provocacin como de capacitacin. e) Seguimiento y reajustes En el caso de un nio con D.C.I el seguimiento es continuo y paralelo al tratamiento. Dicho seguimiento debe de ser llevado por la figura del coordinador principal, que ser la encargada de plantear los posibles reajustes que puedan aparecer a lo largo de la intervencin intra y multidisciplinar.
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IV ANEXOS
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ANEXO I
INFORME LOGOPDICO. Nombre y apellidos. Fecha de nacimiento: Fecha del accidente: Diagnstico: Evaluacin: Lenguaje: Habla: Habilidades comunicativas en el grupo. (Es muy importante rellenar ste apartado siempre). Objetivos: (Trabajamos a nivel de las habilidades adaptativas, por lo tanto los objetivos tienen que estar relacionados al rea de comunicacin) Procedimientos e intervencin: Intervencin logopdica especializada: Intervencin por parte de otros profesionales: Actitud: (del usuario/a respecto a los objetivos a trabajar y los procedimientos).
Fecha del informe: Profesional:
Evolucin:
Transferencia del aprendizaje al grupo:
Nombre y firma del logopeda.
Nombre y firma del coord. pedaggico
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ANEXO II
EXAMEN APRAXIA BUCOFACIAL Se recomienda la aplicacin de este examen complementario a los sujetos que tienen problemas de expresin, sean stos articulatorios o fonticos (Vese Hoja de registro). Selense: 1. Las perseverancias gestuales. 2. Los errores en la eleccin de gestos. 3. Los agregados a los gestos. 4. Las elisiones de gestos. 5. Las conductas de aproximacin gestual. 6. Las dificultades de sincronizacin entre varios gestos simultneos. 7. Las torpezas gestuales. 8. Los errores de orientacin y de tipo espacial. Tnganse en cuenta los trastornos neurolgicos de tipo paraltico o distnico, asociados, a veces, a elementos aprxicos. Descrbanse detalladamente todos los gestos efectuados por el sujeto. Observacin: Hgase que el sujeto lleve a cabo, en primer lugar, las rdenes dadas oralmente. A continuacin se le dice: Haga como yo, y se le pide que imite la serie de acciones que se indican en la Hoja de registro. La valoracin cuantitativa consiste en anotar el nmero de aciertos. Hoja de registro Apraxia bucofacial Orden oral Mandbulas - Abrir la boca - Mover la mandbula de derecha a izquierda - Chocar los dientes - Morderse un dedo - Bajar la mandbula inferior sin separar los labios varias veces seguidas Imitacin
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Orden oral Labios - Propulsar los labios muy adelante - Apretar los labios uno contra otro - Ensear los dientes estirando los labios - Apretar una barrita entre los labios - Morderse el labio inferior - Morderse el labio superior Lengua - Sacar la lengua - Poner la lengua hacia la nariz - Poner la lengua hacia la barbilla - Colocar la lengua en la comisura derecha de los labios - Colocar la lengua en la comisura izquierda de los labios - Apretar la lengua entre los dientes - Colocar la lengua delante de los incisivos inferiores - Colocar la lengua delante de los incisivos superiores - Hacer el gesto de beber a lengetadas varias veces seguidas Aliento-Respiracin - Soplar por la boca - Inspirar y expirar por la nariz muy fuerte - Inspirar por la nariz y soplar por la boca - Aspirar por la boca y retener el aire - Hacer dos inspiraciones sucesivas y despus dos expiraciones por la boca - Hacer dos inspiraciones sucesivas y despus dos respiraciones por la nariz - Soplar la llama de una vela para apagarla - Soplar a un papel para enviarlo lo ms lejos posible - Silbar
Imitacin
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Orden oral Gestos faciales - Cierre los ojos - Abra la boca - Dilate la nariz - Frunza las cejas - Guie un ojo
Imitacin
Deglucin - Tragar su saliva - Tragar agua
Gestos concomitantes - Aclararse la voz (carraspear) - Toser - Hacer el ruido de besar - Imitar el sonido de llamar al gato - Imitar el sonido de desaprobacin - Chasquear la lengua
Mmicas emocionales - Mmica del llanto - Mmica del asombro - Mmica de la risa - Mmica del s - Mmica del no Total = (Tomado de: Test para el examen de la afasia de B. Ducarne de Ribaucourt )
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ANEXO III
REGISTRO INICIAL DE DISARTRIAS Nombre: Edad: VOZ - T. F.: - Tono: SOPLO - T. S.: (a)
COCIENTE DE FONACIN: HABLA
RITMO DE HABLA : INTELIGIBILIDAD:
Normal Buena
Lento Media
Rpido Mala Otras
FLUIDEZ ( grabacin) LECTURA HABLA ESPONTNEA Tasa de habla: Tasa de habla: p.m. p.m.
COORDINACIN FONORESPIRATORIA ( contar de 1 a 25 )
RASGOS SUPRASEGMENTALES
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VALORACIN DE LA RESPIRACIN
LECTURA EN VOZ ALTA: - Incapacidad de administrar el aire almacenado en los pulmones - Escasez de aire al comienzo de la lectura - Intenta seguir hablando sin aire - Mala coordinacin fono-respiratoria
EMISIN SOSTENIDA DE FONEMAS: ( A-S-Z ) - a ........................... segundos - s ........................... segundos - z ........................... segundos
ESPIROMETRA
- Capacidad vital (4.800 ml._H, 3.200 ml._M) ............................................................................... - Volumen peridico ( 500ml.) .............................................................................. - Volumen inspiratorio de reserva (3.200 ml._H, 2.000 ml._M) .............................................................................. - Volumen espiratorio de reserva (1.100 ml._H, 700 m._M) .............................................................................. 95
ANEXO IV
EVALUACIN LOGOPDICA DE LA DISARTRIA NOMBRE Y APELLIDOS FECHA: Postura Tono muscular Musculatura del habla ( en reposo y movimiento ) Diadococinesias Reflejos y automatismos Respiracin ( en reposo y en el habla ) Fonacin Resonancia Articulacin Ritmo y prosodia Inteligibilidad Coordinacin fonorrespiratoria
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ANEXO V
VALORACIN DE LA RESPIRACIN
LECTURA EN VOZ ALTA: - Incapacidad de administrar el aire almacenado en los pulmones - Escasez de aire al comienzo de la lectura - Intenta seguir hablando sin aire - Mala coordinacin fono-respiratoria
EMISIN SOSTENIDA DE FONEMAS: ( A-S-Z ) - a ...........................segundos - s ...........................segundos - z ...........................segundos
ESPIROMETRA
- Capacidad vital (4.800 ml._H, 3.200 ml._M) ............................................................................... - Volumen peridico ( 500ml.) .............................................................................. - Volumen inspiratorio de reserva (3.200 ml._H, 2.000 ml._M) .............................................................................. - Volumen espiratorio de reserva (1.100 ml._H, 700 m._M) .............................................................................. 97
ANEXO VI
EXPLORACIN DE VOZ EN DISARTRIAS. NOMBRE: APELLIDOS: EXPLORACIN RESPIRATORIA Duracin del soplo sg S= sg Tiempo mximo de fonacin A
sg _________ _________
sg ________ ________ ________
sg _________ _________ _________
________ ________ _________ Cociente de Fonacin S ____ = A FUERZA MUSCULAR LARNGEA ( Toser, carraspear ) Adecuada si no Debilidad si no Control Volitivo si no EXPLORACIN FSICO-ACSTICO ( Voy a tomar un teeeee ) F. Habitual ____________ Hz.
_________
_________
________
_________
POSIBILIDAD DE MODIFICAR VOLUMEN Y FRECUENCIA Volumen si no Frecuencia (realizar cambiando tono con vocal o slaba) 2 tonos 3 tonos 4 tonos 5 tonos 98
ATAQUE VOCAL DURO SOPLADO NORMAL TONO Perturbacin de la Fo si Rupturas Fonacin Gallos Voz diacrtica Temblor Bitonalidad Voz agravada Voz agudizada Voz montona TIMBRE Ronquera leve Ronquera moderada Ronquera severa Soplo Aspereza Estridencia Hipernasalidad Hiponasalidad Laringo-Farngea si no no
COORDINACIN FONORRESPIRATORIA ( Contar nmeros ) ESPIROMETRA: MUESTRA DE HABLA: TASA DE HABLA: OBSERVACIONES 99 pals./m
ANEXO VII
EXPLORACIN MIOFUNCIONAL Valoracin Estructural PARTICULARIDADES A) Cara Tipo facial Perfil facial Contorno de cara B) Paladar duro Malformaciones Tipo C) Mandbula Asimetras Perfil facial D) Encas Malformaciones Heridas Sangrado frecuent. E) Dientes Mala implantacin dental Giros Prdida de piezas Diastemas Tipo Mordida F) Labios G) Lengua H) Velo del paladar 100 OBSERVACIONES
Valoracin de la sensibilidad PARTICULARIDADES A) Cara y Mejillas Pinzamientos Tacto Dolor Temperatura Mentn: seco-mojado B) Paladar duro y blando Hipersensibilidad Hiposensibilidad Normalidad C) Labios D) Encas E) Lengua Hipersensibilidad Hiposensibilidad Normalidad Reconocimiento Sabor Valoracin de la tonicidad y tono muscular PARTICULARIDADES A) Mejillas Hipotona Hipertonia Normotona B) Labios Hipotona Hipertonia Normotona C) Lengua Hipotona Hipertonia Normotona D) Maseteros Hipotona Hipertonia Normotona 101 OBSERVACIONES OBSERVACIONES
Valoracin de la Movilidad PARTICULARIDADES A) Praxias de Mandbula B) Praxias de Labios C) Praxias linguales D) Praxias del velo paladar OBSERVACIONES
Evaluacin de las funciones PARTICULARIDADES Succin Deglucin Masticacin Risa Tos Malos hbitos OBSERVACIONES
Evaluacin de la respiracin PARTICULARIDADES Mecnica respiratoria Ritmo respiratorio Respiracin nasal bucal Tiempos de soplo Tiempos de apnea OBSERVACIONES
102
Evaluacin de la Fonoarticulacin y el habla PARTICULARIDADES Inteligibilidad Ritmo del Habla Entonacin Tiempos de habla Patologa del habla Evaluacin de los msculos de la expresin PARTICULARIDADES Exploracin Reposo Exploracin Movimiento Evaluacin de los msculo de la masticacin PARTICULARIDADES Exploracin Reposo Exploracin Movimiento Anlisis de las producciones Fonolgico-fontico PUNTOS DE ARTICULACIN Y ACCIN DE LAS CUERDAS MODO DE ARTICULACION Bilabial Labiod Dental Linguod alveolar palat Velar oclusivas p b t d k g fricativas f 0 s y x africada c nasales m n n lateralidad l l Vibr. simple r Vibr. mltiple Protocolo adaptado de la univ. Pontificia de Salamanca OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES
103

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N 5

CUADERNOS FEDACE SOBRE DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

LOGOPEDIA Y DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

TALLER DE LOGOPEDAS DE FEDACE

LOGOPEDIA Y DAO CEREBRAL ADQUIRIDO

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1.- DEFINICIN GENERAL DE DAO CEREBRAL

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2.- DEFINICIN DE LOGOPEDIA Y FUNCIONES

1. Disear, implementar y evaluar acciones de prevencin de los trastornos de la

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2. Explorar, evaluar y diagnosticar en su caso los trastornos de la comunicacin y el

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3.- FUNDAMENTOS DE LA COMUNICACIN

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4.- ALTERACIONES LOGOPDICAS SECUNDARIAS AL DAO CEREBRAL

DFICIT HABILIDADES SOCIALES

DISARTRIA Por proximidad antomica y paralela al habla DISFAGIA

AFASIAS SINTOMAS COMPRENSIN REPETICIN DENOMINACIN LECTURA ESCRITURA

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TRANSCORTICAL Delante del A. MOTORA de Broca articulacin

(peor que lectura) discurso coherente. = sintomas que en leng. oral

AFASIAS SINTOMAS COMPRENSIN REPETICIN DENOMINACIN LECTURA ESCRITURA

WERNICKE Parte post de

la primera circunvolucin temporal (fisura de Rolando)

SENSORIAL Encrucijada TRANSCORTICAL parietotemporal parafasias

fundamentalmente semnticas. Ecolalia.

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2. MOTONEURONA SUPERIOR UNILATERAL

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5.HIPERCINTICA (Tipo corea de Huntington)

6.HIPOCINTICA (Tipo Enf. Parkinson)

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Tipo de errores Inconsistentes e impredecibles.

Problemas relacionados Efectos de la longitud Efectos de la velocidad

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5.- CRITERIOS DE PRONSTICO Y RECUPERACIN

6.- CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIN DE DATOS

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3.- EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES LOGOPDICAS SECUNDARIAS AL D.C.A.

Evaluacin de los procesos Lectores PROLEC-SE.

- Evaluar los diferentes procesos implicados en la lectura: lxicos, sintcticos y semnticos.

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Nombre del test