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misma sintomatologa, y aquellos con lceras y HP positivo, ms all de que fue tratada la infeccin, en un 25% persisti el sndrome dispptico. Cundo se estudia la dispepsia? Solo en pacientes mayores de 45 aos con sntomas o signos de alarma. Edad > 45 Proctorragia o melena Prdida de peso (> 10% del peso corporal) Anorexia o saciedad precoz Vmitos persistentes Anemia o hemorragia Ictericia Tumor abdominal o adenopatas Disfagia progresivo u odinofagia Historia familiar de cncer GI alto Cirugas gstricas previas o cncer Historia de lcera ppticas En los pacientes de la tercera edad , la prdida de peso se considera como un signo natural de la dispepsia funcional y no como un signo de alarma. En estos casos se pueden emplear los siguientes: Rx. SEGD.
Rx. Trnsito de intestino delgado. Ecografa abdominal. Endoscopa y biopsia duodenal. TAC de abdomen. Ante la ausencia de patologa rganica o en pacientes menores de 45 y sin sntomas de alarma, en centros especializados se puede recurrir a estudios ms especficos con el fin de correlacionar la sintomatologa con las alteraciones fisiolgicas que los originan, como por ejemplo: pHmetra de 24 hs. Manometra del tracto digestivo alto Cmara gamma radioistopos Tc 99 Ecografa gstrica Manometra antro duodeno yeyunal TAC con emisin de positrones Electrogastrografa cutnea . Barostat Barostat Potenciales evocados Estos demostraron ser poco efectivos, ya que solo existi correlacin en un 20%- 40% de los pacientes estudiados.
Fisiopatologa de la dispepsia
Luis Soifer
Gastroenterlogo. Centro de Educacin Mdica e Investigacin Clnica, (CEMIC). Ciudad Autnoma de Bs As, Argentina
Bsicamente se habla y se acepta en general que hay dos alteraciones fisiopatolgicas principales en la dispepsia funcional: una es la presencia de anormalidades motoras del tubo digestivo proximal y la segunda es una disfuncin visceral sensorial; es decir, alteraciones de la motilidad y/o de la percepcin sensorial. De las alteraciones motoras debemos considerar: 1) la hipomotilidad antral y las alteraciones del vaciamiento gstrico; 2) las alteraciones del ritmo y de la actividad mioelctrica del estmago; y 3) las alteraciones de la acomodacin gstrica, en las que se
Correspondencia: Luis Soifer E-mail: luisosoifer@fibertel.com.ar
produce una distribucin anmala del alimento en el estmago. Estos seran los tres aspectos motores vinculados a la dispepsia. En relacin a la hipomotilidad antral y a las alteraciones del vaciamiento gstrico, esta alteracin podra estar presente entre el 24 al 78% de los pacientes disppticos estudiados. Con este tipo de compromiso de la motilidad antral existiran dos subgrupos. El grupo A) tiene basalmente una motilidad antral normal pero que se suprime en cuanto el sujeto es sometido a una situacin de stress, como la provocada experimentalmente mediante, por ejemplo, la inmersin de las manos en agua helada. Este grupo de disppticos presentan sus alteracio-
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nessolo frente a situaciones de stress. Un segundo grupo de disppticos, grupo B) tienen una hipomotilidad antral basal que no se modifica con el stress, es decir, que la alteracin motora es permanente e inmodificable por stress. La conclusin en relacin a la hipomotilidad antral y la dispepsia es que muchos pacientes con dispepsia funcional tienen una disfuncin motora antral o bien un retardo en el vaciamiento gstrico, pero lo que no se pudo demostrar es que haya una correlacin de un modo consistente entre los sntomas que tienen los pacientes y dicha anormalidad. Es decir, que no se pudo establecer el nexo sintomtico total entre hipomotilidad antral y dispepsia. Otro aspecto a considerar es el que atae a las alteraciones del ritmo y de la actividad mioelctrica. Mediante el estudio no invasivo de la actividad elctrica, a travs de un electrogastrograma, se pudo apreciar que dos terceras partes de los pacientes con dispepsia funcional presentan algn tipo de disritmia gstrica, pero por otro lado es frecuente tambin encontrar actividad disrtmica en sujetos control. De este modo, no podramos atribuirle a las alteraciones de la actividad elctrica gstrica un rol fisiopatolgico primario en la dispepsia funcional. Las taquigstrias son las arritmias gstricas ms frecuentes. Tambin se sabe que la taquigastria se asocia con disfuncin motora antral, pero dado que hay tanta gente que no tiene sntomas y que presenta taquigastria, es difcil establecer una correlacin fisiopatolgica. El tercer aspecto que enumeramos en las modificaciones de la motilidad se relaciona con las alteraciones en la acomodacin. Es conocido que el fundus gstrico no posee una actividad motora migratoria, pero s tiene un estado de contraccin permanente o tono, sin que exista una contraccin cclica. Ese tono de la pared est relacionado con las propiedades viscoelsticas de la pared del estmago y permite adecuar la capacidad de distenderse y de acomodar los alimentos, sin aumentar de modo considerable la presin de la cavidad. Esto es algo sumamente importante en el estmago proximal. Cuando ste por alguna razn ha perdido su capacidad de distenderse sin aumentar su presin (compliance reducida), el alimento, especialmente los lquidos, pasan ms rpido al antro y este segmento gstrico no est acostumbrado a recibir bruscamente una cantidad importante de alimentos porque su
funcin no es la de un reservorio, sino la de mezclar e impulsar el contenido hacia el duodeno. Este pasaje acelerado del contenido proximal al distal, con distensin antral, produce molestias. Se ha observado que un subgrupo de pacientes (40%) que tienen dispepsia y que presentan sntomas post-prandiales de saciedad precoz y prdida de peso, tienen, s, una correlacin con las alteraciones de la acomodacin gstrica. Este hecho parece ser una evidencia muy importante porque por fin se encuentra algn tipo de correlacin entre cierto tipo de sntomas y una determinada alteracin fisiopatolgica. Tack tambin demuestr que en estos pacientes hay alteraciones en la relajacin fndica al sumatriptn, pero no a los nitritos. El sumatriptn tiene un efecto doble, es decir, que posee una accin sobre la percepcin sensorial y tambin tiene una accin sobre el msculo, lo cual sugerira que la dismotilidad post-inflamatoria, en estos casos, se produce por una disfuncin de las neuronas gstricas nitrrgicas, es decir, que habra un dficit en el xido ntrico que promovera una alteracin de la relajacin muscular en el estmago y que los pacientes que inician sus sntomas despus de una infeccin tendran lo que se denomina una dismotilidad post-inflamatoria. Tambin existen alteraciones en la relajacin gstrica en respuesta a la distensin duodenal. Existe un reflejo vagal que promueve la distensin y acomodacin gstrica, esto es como si el duodeno le informara al estmago que no le mande ms nutrientes porque ya est muy distendiendo. Este mecanismo est disminuido en algunos pacientes con dispepsia funcional, es decir, que la distensibilidad duodenal en estos casos no producira un reflejo adecuado que permita frenar o acelerar el vaciamiento. Cules son, entonces, las conclusiones en cuanto a la acomodacin gstrica alterada? Primero, que existen evidencias que confirman las alteraciones de la relajacin gstrica en la dispepsia funcional, vinculada o no con alteraciones sensoriales concomitantes. Es decir, que esta alteracin es estmulo especfica. La correlacin de este trastorno con los sntomas se presenta slo en un subgrupo de pacientes que tienen nicamente sntomas relacionados con las comidas. Adems, en estos casos el stress no conducira a este tipo de alteracin y estara vinculado a otro tipo #S 9
de mecanismos no relacionados con el stress provocado. Lo dicho sobre el estudio del stress y su no relacin con este tipo de alteracin funcional est presente en un trabajo muy interesante de Fermin Mearin del ao 1991. El otro gran aspecto de la fisiopatologa es la alteracin visceral sensorial; es decir, la capacidad de sentir o no lo que est ocurriendo dentro del tubo digestivo. Aqu hay tambin tres aspectos a considerar: 1) la hipersensibilidad a la distensin visceral; 2) la hipersensibilidad que tienen las vsceras a otros estmulos que no sean la distensin; y 3) cmo procesa el sistema nervioso central los estmulos anormales o normales que llegan del tubo digestivo. La hipersensibilidad a la distensin visceral fue estudiada por distintos autores mediante un barostato, aparato que permite estudiar simultneamente la relacin presin-volumen y la sensibilidad que tiene el paciente frente a un volumen o ante una presin generada dentro del tubo digestivo. Mertz habla de un 65%, Rhee de un 37% y Tack de un 34% de hipersensibilidad en las dispepsias y esto lo vieron asociado con retardo en el vaciamiento gstrico en un 23 a 36%, pero ambos fenmenos, el del vaciamiento gstrico y el de la sensibilidad aumentada, no parecen estar correlacionados; es decir, que un determinado paciente podra llegar a tener una alteracin sensorial sin necesidad de tener una alteracin del vaciamiento y visceversa. El mecanismo fisiopatolgico de hipersensibilidad se lo vincula ms al dolor epigstrico, a los eructos y a la prdida de peso que a los otros sntomas de dispepsia. Este es un tipo de trastorno no asociado con sntomas de saciedad precoz, nuseas o vmitos. Aqu se han hecho algunos estudios porque se pensaba que no estaba muy claro si la sensibilidad aumentada tena que ver con una alteracin del tono de la pared, es decir, que el hecho de que haya poca elasticidad de la pared, que haya una alteracin de la compliance gstrica, fuera la responsable de que el paciente sintiera ms. Entonces se hicieron estudios con clonidina, la cual modifica la sensorialidad y la compliance, y con nitroglicerina, que slo modifica la compliance de la pared, y demostraron que ambos mecanismos no estn relacionados con la dispepsia funcional, es decir, que la sensibilidad aumentada en la dispepsia no es produciS 10 "
da por un hipertono muscular, sino que se trata de dos factores independientes. Qu pasa con la hipersensibilidad a otros estmulos no relacionados con la distensin? Fundamentalmente nos referimos al rol del cido, y de qu manera el cido puede hacer que se sienta ms o menos. Lo que se sabe es que los pacientes con dispepsia funcional tienen igual pH gstrico y duodenal que los controles, es decir, que no son ms hipersecretores que los dems, pero la infusin cida al duodeno produce ms nuseas en los que tienen dispepsia funcional que en los que no la tienen. Los disppticos funcionales tienen adems una depuracin dudodenal lenta frente a la infusin cida, es decir, que si se coloca cido en el duodeno ese contenido cido va a tardar mucho ms en depurarse en los disppticos. Adems, que la hipersensibilidad al cido podra retardar el vaciamiento gstrico es algo totalmente especulativo e interesante pero no demostrado an, de este modo podra llegar a pensarse que en los pacientes disppticos, cuando les llega el cido al duodeno, debera esto ser un factor de freno al vaciamiento, y que en dicho caso habra un freno excesivo, como que habra una hipersensibilidad refleja frente a la llegada al cido que normalmente ocurre, pero en estos casos estara exagerada. Digamos algo sobre el procesamiento anormal de los estmulos nociceptivos. Cules son las evidencias para decir que el cerebro procesa mal lo que le llega de informacin desde el tubo digestivo? Lo ms evidente es que el stress y la ansiedad modifican la percepcin sensorial. Eso est demostrado no slo en el intestino irritable, que es donde ms se ha trabajado, sino tambin en la dispepsia funcional. Otra evidencia es que los pacientes que ms se hinchan luego de un drink test son los que tienen score ms altos de neurotismo, es decir, hay una correlacin directa entre no tolerar una sobrecarga como es el drink test y los scores de ansiedad y depresin que tienen los pacientes. Y adems, los sujetos con dispepsia funcional tienen niveles elevados de ansiedad, depresin, hipervigilancia y quejas somticas multiorgnicas. Y cules podran ser los posibles mecanismos por los cuales hay un procesamiento alterado de la informacin? Se sabe que hay defectos en el procesamiento
central del dolor y que existen relaciones crticolmbicas de importancia, sobre todo en el rea que se llama "corteza anterior medio cingulada". Esta rea cerebral se encuentra hiperactiva y a travs de los mtodos de imgenes se pudo conocer que esta es la zona ms comprometida con las modificaciones del procesamiento de los estmulos provenientes del tubo digestivo. Podra tambin existir una alteracin de los mecanismos de inhibicin central, donde una zona del cerebro manda estmulos para frenar la llegada de los estmulos dolorosos, como es el rea gris periacueductal. Por otro lado, podra haber un procesamiento anormal de la informacin nociceptiva visceral a nivel del asta dorsal de la mdula (la mdula acta como una puerta vaivn, dejando pasar o no los estmulos dolorosos). Por ltimo, otro factor podra ser la disfuncin autonmica. De todas estas posibilidades la alteracin de las relaciones crtico-lmbicas, pareciera ser en este momento la que tiene ms trascendencia. Si tomamos en conjunto a la dispepsia funcional y al sndrome de intestino irritable, podramos decir que son partes de lo mismo, y cada vez hay evidencias de un compromiso supraespinal en el sndrome de disfuncin somato-visceral. Pero, a qu se le llama sndrome de disfuncin somato-visceral? Son pacientes que, adems de ser disppticos y de tener el sndrome de intestino irritable, tienen un conjunto de otros sntomas como cistitis intersticial, fibromialgia, ansiedad, pnico, dispareunia, migraas, depresin y dolor tmporo mandibular. Son pacientes que si se los interroga a fondo, no solamente tienen dispepsia, sino tambien un conjunto de sntomas que no solo representan un trastorno del aparato digestivo, y que nosotros los llamamos co-morbilidad porque lo vemos desde el lado del tubo digestivo, pero en realidad el traumatlogo lo ve de una manera, el endocrinlogo de otra, el psiquiatra de otra manera, y en verdad son parte de una disfuncin generalizada. No son pocos los pacientes que vienen a vernos por este conjunto de sndromes encadenados. Y cmo podemos explicar entonces esta situacin en conjunto donde se integre el aspecto funcional con la problemtica del paciente? El mejor modelo que permite una integracin de conceptoses a travs de lo que se llama "Carga alos-
ttica y el fenmeno de neuroplasticidad". Todo ser vivo se ve afectado por factores estresantes que lo rodean, que pueden ser biolgicos, psicolgicos o sociales. Esos factores estresantes llevan a adaptarse, es decir, que el ser humano, como todos los seres vivos, tiene la posibilidad de adaptarse frente a un factor estresante. Ese mecanismo de alostasis lleva a su vez a que se adapte el sistema nervioso, no solamente el sistema nervioso central, sino tambin el sistema nervioso del tubo digestivo. Esos mecanismos de adaptacin del sistema nervioso se denominan cambios neuroplsticos. Esos cambios neuroplsticos a su vez producen respuestas emocionales y neuroendcrinas en el sistema nervioso central, que a su vez llevan a cambios fisiolgicos, y estos ltimos desencadenan manifestaciones sintomticas. Cuando desaparecen los factores estresantes, se termina la situacin de stress. Lo normal es que se inactiven los mecanismos de adaptacin y todo vuelva a la normalidad como era antes de la situacin de stress. Pero hay un grupo de sujetos que tienen una respuesta anormal y en quienes no se inactivan los mecanismos de adaptacin, y eso produce lo que se ha denominado "carga alosttica", que conlleva toda una serie de situaciones psicosociales y emocionales que siguen actuando. En este contexto se libera ms serotonina, y ms noradrenalina, las zonas del cerebro que elaboran la interpretacin emocional de lo que ocurre estn hiperactivas, hay hipervigilancia, mayor temor y los pacientes entonces consultan al mdico mucho ms seguido, estn mucho ms preocupados, ms alertas, sienten ms lo que les pasa dentro de su cuerpo y viven permanentemente mal debido a esta situacin. No es tan infrecuente que esto ocurra, y un ejemplo tpico es lo que se llama el sndrome de stress post-traumtico, alguien que vive una situacin de stress, ya sea porque la vivi personalmente o porque vio que a otro le pasaba. El 25% de estas personas quedan con una situacin de alteracin de su capacidad adaptativa y presentan entonces una carga allosttica que los lleva a somatizar en todo su organismo.
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