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SOLICITUD DE CAMBIO DE MEDICO DE FAMILIA Y/O PEDIATRA

DATOS DEL USUARIO CITE: N. afiliacin NIF/NIE: Nombre y Apellidos: Tipo usuario F.Nacimiento: Caducidad Sobreimpresin datos de la tarjeta CIA: ToB

DATOS DE LOCALIZACIN (A cumplimentar nicamente en caso de cambio de domicilio) Domicilio: N.: Otros datos: Localidad: Provincia: C.Postal: Telfono:

FACULTATIVO ELEGIDO (adherir etiqueta de adscripcin de mdico) Dr/a.: Dir.: Tel.Cita: CIAS: Firma del INTERESADO
El domicilio del usuario radica en otra zona de Salud

Tel.Urg Centro

Calle: Localidad Zona

El cupo supera el n ptimo de personas adscritas

ELECCIN CONCEDIDA MOTIVO DEL CAMBIO CD CAMBIO DE DOMICILIO

ELECCIN DENEGADA 1. El domicilio del usuario radica en otra rea de salud y la localidad no tiene una poblacin superior a 250.000 2. El cupo del facultativo supera el nmero mximo de personas adscritas. 3. El facultativo rechaza la eleccin por radicar el domicilio del usuario en otra Zona Bsica de Salud. 4. El facultativo rechaza la eleccin. Su cupo supera el nmero ptimo de personas adscritas. En los casos 3 y 4. FIRMA DEL FACULTATIVO

CIAS ANTERIOR:

CONFORMIDAD DEL FACULTATIVO

Fecha de solicitud:
(*) Cuando el cambio de afiliacin implique cambio de tipo de usuario se anotar el nuevo tipo. Los datos de este formulario van a ser incorporados al fichero Registro de usuarios del Sistema de Salud de Aragn creado por la Orden de 8 de abril de 2003, del Departamento de Salud, Consumo y Servicios Sociales, publicada en el BOA de 16 de abril de 2003. Los datos personales recogidos son los de identificacin, localizacin y/o cancelacin. Se informa que el rgano de la Administracin responsable del fichero es el Departamento de Salud y Consumo, y el ejercicio de acceso se efectuar ante la Direccin General de Planificacin y Aseguramiento. EJEMPLAR PARA EL USUARIO

DEPARTAMENTO DE SALUD Y CONSUMO SERVICIO DE ATENCIN E INFORMACIN AL USUARIO. CENTRO DE SALUD DE____________