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Resumen: M-002

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006

Estudio de la relacin entre terceros molares inferiores retenidos, el apiamiento dentario anteroinferior con la suma angular del polgono de Bjrk-Jaraback
Collante de Benitez, Carmen I. - Lewintre de Borjas, Mirta E. Facultad de Odontologa - U.N.N.E. Av. Libertad 5450- (3400) Corrientes - Argentina Te/ Fax (03783) 457992 Antecedentes La relacin del tercer molar inferior retenido y el apiamiento dentario anteroinferior , ha dado origen a intensos debates. Algunos autores opinan que no existe dicha relacin. Otros que el apiamiento tardo es de naturaleza multifactorial. Bjrk ( 1956,1963,1969) llega a la conclusin que en la impaccin del tercer molar, el espacio retroalveolar del segundo molar est notoriamente reducido y que ello coincide con desarrollo esqueletal de la mandbula. Schoot (1997), no logr establecer su influencia en el desarrollo del apiamiento despus del tratamiento ortodncico.Comenta adems, que...la presencia del tercer molar inferior no debera ser usada como excusa para justificar la recidiva del apiamiento despus del tratamiento de ortodoncia... Ades(1990) No encontr diferencias significativas en el apiamiento entre los pacientes que posean terceros molares y de aquellos que no lo posean. Linqvit y Thilander (1982), reportaron un grado menor de apiamiento del lado en que se realizaron extracciones de los terceros que en el contralateral. Perera (1987) encontr que pacientes con tendencia rotacional anterior, presentaban apiamiento anteroinferior a un nivel de significacin (r=0,51, p<0,01), de aquellos que no posean dicha tendencia. Richardson (1996), concluy que la migracin de los molares y un aumento del ngulo nter incisivo se asocian a un incremento en el apiamiento inferior, sin embargo no pudo establecer relacin entre el apiamiento y un tipo de morfologa esqueletal.. En otros trabajos Richardson (1977,1979) comprob la existencia de relaciones con los terceros molares impactados, y clase esqueletal II. Miethke (1988) determin que no existe correlacin entre el apiamiento incisivo inferior y la direccin del crecimiento esqueletal , el coeficiente de correlacin entre ambas variables oscil entre r=0,00 r=0,27. Asimismo Graber y Kaineg (1983), opinan que no se justificara la extraccin masiva de los terceros molares ya que no es ms que una de las causas probables de apiamiento: el patrn morfogentico, los cambios evolutivos, incrementos y direccin de crecimiento rotacional mandibulares, constituyen zonas esenciales para la investigacin conducente al estudio del tercer molar, su impaccin y su repercusin en el apiamiento. A la edad de diecinueve aos, el ngulo gonaco era ms obtuso en el grupo de pacientes con terceros molares impactados, en tanto que el espacio entre el borde anterior de la rama y el segundo molar era ms grande en el grupo erupcionado. Para Dawson (1997), el apiamiento se manifiesta cuando se produce un brote de crecimiento durante el cual la mandbula se agranda con mayor rapidez que el maxilar. Los dientes antero-inferiores simplemente son comprimidos y se apian contenidos por los superiores, los cuales se mantiene en su lugar por la presin labial. Para este autor, sin embargo , si el apiamiento se produce despus de la edad en que concluye el crecimiento, se debe a interferencias oclusales posteriores que desplazan la mandbula hacia adelante. Erden,(1998), utiliz el ngulo Dc-XiPm, como indicativo del crecimiento del cndilo en relacin con el cuerpo mandibular. El valor de este ngulo fue mayor en el grupo de impactados y la diferencia fue significativa. Otro ngulo estudiado fue el Ans-Xi-Pm que indica el crecimiento vertical del tercio inferior de la cara, el mismo se present inferior en el grupo impactado. Alonso (2000),sostiene que la prdida de puntos de contactos topes y estabilizadores determina una defleccin mandibular. Un arco de cierre en estas condiciones lleva implcito el engrama con un componente anterior, el que podra producir dispersin el maxilar superior y apiamiento en el inferior. Es decir que el crecimiento rotacional no tendra influencia para este autor. Para Proffit (1999) si el predominio de crecimiento del cuerpo mandibular es sagital, al producirse el crecimiento tardo de la mandbula, en pacientes cuya oclusin anterior es muy ajustadas, las estructuras dentoalveolares no pueden enmascarar estas discrepancias. Si hubiera espacio disponible en el extremo distal del arco mandibular, los dientes anteroinferiores se verticalizaran impidiendo apiarse. Pero si estn retenidos los terceros molares este desplazamiento no puede realizarse dando como resultado el apiamiento. Basado en esta teora, Collante (2003) logr establecer relacin entre el aumento del GoS o una disminucin del GoI con los valores en el aumento de apiamiento. Objetivos : Relacionar la suma angular del polgono de Bjrk-Jarabak con la retencin de terceros molares inferiores Vincular la retencin de los terceros molares inferiores con el apiamiento dentario anteroinferior.

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Materiales y Mtodos: El tipo de estudio utilizado para la realizacin de este trabajo fue analtico y transversal. Se consider la variable suma angular, Sumang, perteneciente al polgono de Bjrk - Jarabak en relacin con la retencin del tercer molar inferior y el apiamiento dentario antero-inferior . La muestra utilizada fue de tipo no probabilstico, en la cual se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusin: Pacientes entre 15 y 22 aos de edad, sin tratamiento previo de ortopedia u ortodoncia ,El arco inferior deba poseer todas las piezas dentarias ; en caso de existir restauraciones, estas deban mantener la longitud del arco .Fue una condicin indispensable, la presencia de los terceros molares en ambas hemiarcadas inferiores, o al menos sus grmenes con las coronas calcificadas. Los criterios de exclusin fueron: pacientes que posean apiamiento primario y con tratamientos previos de ortodoncia. La muestra fue seleccionada de una poblacin de 110 pacientes concurrentes a los Servicios de Radiologa y Ortodoncia de la Facultad de Odontologa, de acuerdo con los criterios de inclusin evidenciados en las radiografas panormicas. Estuvo constituida por 33 pacientes, la edad promedio fue de 18 aos 4 meses. La metodologa seguida para el desarrollo de la investigacin comprendi dos etapas las que fueron diseadas en base a los objetivos propuestos. En la primera etapa se dise una ficha para la obtencin de la informacin necesaria; tales como filiacin del paciente, edad y fecha de las tomas radiogrficas, registro de la informacin obtenida del calco radiogrfico con los valores del cefalograma de Bjrk - Jarabak. Medida del apiamiento observado clnicamente, expresado en milmetros. Se procedi luego a categorizar la muestra. Para ello fue necesario tomar radiografas panormicas y teleradiografas de perfil .Se estandariz la tcnica usando en todos los casos pelculas marca AGFA, tipo Screen para pantalla reforzadora, con un de 18x30mm tamao para la radiografa panormica y de 22x30mm para la radiografa de perfil. La distancia establecida para la obtencin de las teleradiografas fue de 1,52m y las mismas siempre se obtuvieron del lado derecho del paciente. En el proceso de categorizacin de la muestra se determin la posibilidad de erupcin o retencin del tercer molar, analizando el espacio necesario y la direccin del eje mayor del tercer molar. Para este estudio se realizaron calcos sobre las teleradiografas de perfil, en forma manual. empleando papel Regma Retrofhane p 100 microns y micropuntas Faber Castell Oh- Lus Permanent,. Las medida fueron tomadas con la Plantilla de Benvenga y sobre negatoscopio de luz fra. Las mediciones efectuadas sobre los calcos para establecer la falta de espacio, fueron de dos tipos: a) determinar la distancia desde Xi a la cara distal del segundo molar inferior , medida sobre el plano oclusal; b) comparar el espacio disponible para la erupcin con el ancho mesio distal del tercer molar. a) Distancia Xi- cara distal de segundo molar. Para la construccin de Xi se trazaron planos perpendiculares al de Francfort y a la vertical pterigoidea (PTV); estos planos tangentes a los puntos R1, R2, R3 y R4 ( convencionales del cefalograma de Rickets) conformaban un paralelogramo. En la interseccin de sus diagonales se marc el punto Xi. Si la distancia de Xi -punto del cefalograma de Rickets construido geomtricamente- a la cara distal del segundo molar resultaba menor de 30 milmetros, se consider que el espacio era insuficiente para la erupcin y se categoriz al tercer molar como retenido. ( Schulhof, 1976) b- Comparacin del espacio disponible- ancho mesio distal del tercer molar. La medida considerada fue la resultante obtenida al trazar sobre el plano oclusal dos perpendiculares al mismo, tangentes al borde anterior de la rama y a la cara distal del segundo molar, la que se compar con el ancho mesio distal del tercer molar. Cuando el espacio disponible era menor que el ancho mesio distal se consider imposible la erupcin de la pieza dentaria y se incluy en la categora de retenido. ( Olive 1981). Para el estudio de la posibilidad de retencin segn la direccin de erupcin del tercer molar, se midi el ngulo formado por el eje mayor de esta pieza y la perpendicular al eje mayor del segundo molar. Se ubic en la categora retenido cuando dicho ngulo era inferior a 40. ( Dierkes, 1975). Resulta necesario reiterar que con que se cumpliera una sola de estas tres condiciones, se consideraba en categora retenido. De esta manera se logr categorizar la muestra en 16 pacientes cuyos calcos indicaban que los terceros molares tenan posibilidad de erupcionar y 17, cuyas respectivas medidas indicaban que la erupcin no era posible. Una vez agrupada la muestra en estas dos categoras se procedi al trazado del polgono de Bjrk- Jarabak y la obtencin de sus medidas. La medida de los ngulos fueron expresadas hasta el medio grado ms prximo, dado que visualmente es difcil distinguir medidas intermedias. Los puntos cefalomtricos utilizados para la determinacin de los ngulos y segmentos analizados fueron: Na. (nasion): punto en el lmite anterior de la sutura frontonasal S ( silla turca): localizado en el centro geomtrico de la silla turca Ar.(articular): Punto donde el borde posterior del cuello del cndilo intercepta el borde inferior del macizo esfeno occipital. Go.(gonion): interseccin de la tangente al borde posterior de la rama y la tangente al borde inferior al cuerpo mandibular. Me.(mentoniano): punto ms inferior de la snfisis mandibular.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006 La unin de estos puntos contribuyeron a la formacin del polgono de Bjrk- Jarabak , cuyos ngulos fueron medidos constituyendo la variable Sumang. Se la utiliz , ya que resulta una forma prctica de relacionar a los tres ngulos, determinando una resultante que es la direccin del crecimiento. La norma de esta suma es de 396+ . Valores aumentados nos indican que el crecimiento del paciente tiene un sentido vertical con poco avance del mentn. Por el contrario valores disminuidos se encuentran en pacientes cuya manifestacin del crecimiento es vertical. (Jaraback,1975) Los datos de este estudio fueron volcados a una planilla a fin de procesarlos. La segunda etapa de este trabajo consisti en recitar a los pacientes estudiados. La finalidad fue determinar clnicamente el grado de apiamiento dentario antero-inferior, medido en milmetros.La metodologa seguida par la obtencin de esta medida consisti en la utilizacin de un comps de punta seca con el que se obtuvo el ancho mesiodistal de los incisivos y caninos. Se coloc las puntas del comps perpendicular al eje longitudinal del diente, a la altura de las reas normales de contacto, por su cara labial; en caso de que las piezas dentarias estuvieran muy lingualizada esta medida se obtuvo desde oclusal. La medida del ancho mesiodistal de cada una de las piezas dentarias, se transport a una regla milimetrada sumando los valores obtenidos, lo que constituy el espacio requerido. Para la obtencin del espacio presente se utiliz una regla flexible, mediante la cual se registr la distancia entre el punto de contacto distal del canino derecho al canino izquierdo. La diferencia entre estas dos medidas, expresada en milmetros, nos permiti determinar la discrepancia , es decir, la desigualdad existente entre el espacio presente y el requerido. Discusin de los resultados: Las variables en estudio fueron sometidos a estadsticas descriptiva, obteniendo los siguientes resultados. Los valores de la variable Sumang, cuya norma es 396+ 6, oscilaron entre un rango mnimo de 360 a un mximo de 425,5, siendo un valor similar a la norma publicada (Tabla N1). Cuando los valores disminuyen nos indican un crecimiento de la snfisis en sentido anterior. Por el contrario cuando aumenta el valor, significa que el crecimiento se manifiesta en sentido vertical. Tabla 1: Estadstica descriptiva de variables en estudio
Retenido n Rango Mnimo Mximo Media Desvo Estndar Asimetra Percentil 25 Percentil 50 Percentil 75 33 1,00 ,00 1,00 ,51 ,50 -,064 ,00 1,00 1,00 Sumang 33 1,00 360,00 425,00 393,54 10,67 -,09 389,00 392,50 398,25 Apia. 24 6,00 1,00 7,00 3,41 1,83 ,419 2,00 3,00 5,00

Ades (1990), Schoot (1997) no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, en el crecimiento rotacional entre los grupos con terceros molares erupcionados, impactados o ausentes. En el presente estudio ,los valores aumentados de Sumang, presente en la tendencia rotacional vertical o posterior, fueron estadsticamente significativos en los pacientes con terceros molares retenidos con respecto a los que no presentaron retencin( t=2,1;p=0,037). Contrastando con Erden (1998) en que el ngulo Ans_ Xi Pm, indicador del crecimiento vertical inferior de la cara, fue menor en los pacientes con terceros molares impactados. En la variable apiamiento, la media obtenida de la muestra de pacientes con terceros molares retenidos fue de 3,41 milmetros, mientras que en los pacientes con terceros molares erupcionados la media encontrada fue solo de 1 milmetros. Esto permite suponer que existe una relacin entre terceros molares retenidos y la magnitud del apiamiento. Las diferencias fueron estadsticamente significativas en la variable Sumang, siendo su valor mayor en aquellos que posean apiamiento.(t=-2,603; p=0.014), de los que no posean. Richardson (1966), al estudiar la relacin entre el apiamiento y el tipo de desarrollo esqueletal del paciente, analiz la medida del ngulo maxilo -mandibular (N.S.Gn) y a las medidas Na.Me-Ar.Go, no hall diferencias significativas entre los grupos segn presentaran o no apiamiento. En el presente estudio, si bien no se utilizaron como variables los mismos ngulos, se presentaron dbiles correlaciones siendo de r=0,325 obtenido para Sumang. Tabla N 2 Prueba de Hiptesis segn condicin Retencin
Sumang Prueba de Levene Prueba t de Student F P t gl p Diferencia Media Error Estndar Inferior Superior .319 ,576 -2.182 31 0,37 -7.6710 3,5157 -14841-,5007 Apiam 3.873 0.58 -4.616 31 .000 -2.7610 ,5981 -3.9809 -15412

Intervalo de Confianza 95%

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006 Tabla 3 Pruebas de hiptesis entre medias segn condicin Apiamiento
Prueba de Levene Prueba t de Student F P T gl P Diferencia Media Error Estndar Inferior Superior Sumang 0,963 0,334 -2,603 31 0,014 -9,9931 3,8384 -17,8216 -2,1646

Miethke y Behm-Menthel (1988 ) obtuvieron una media del ngulo de Sumang de 394, en el presente trabajo el valor fue de 393,5.Los resultados de los anlisis de Intervalo de correlacin entre el apiamiento Confianza 95% anteroinferior y el crecimiento esqueletal vertical en el trabajo de los autores mencionados oscilaron entre r=0,00 y r=0,10, lo que indica que no existi relacin entre las variables. En el presente trabajo Sumang, present ligera correlacin con respecto al valor del apiamiento en mm. (r=0,325). Perera (1987), relacion el crecimiento rotacional con el apiamiento incisal, encontr que los sujetos con tendencia rotacional anterior , presentaban apiamiento anteroinferior a un nivel de significacin (r = 0,51, p< 0,01). En contraposicin, en el presente trabajo valores mayores a la norma publicada de la variable Sumang, situacin que se d en el crecimiento rotacional vertical o posterior, arrojaron diferenicas estadsticamente significativas y estuvieron ligeramente relacionados con el apiamiento expresado en mm.(r=0,325). Conclusiones: Los pacientes con terceros molares retenidos registraron un promedio mayor de Apiamiento con respecto a los que no posean. Los pacientes con terceros molares retenidos presentaron mayor suma angular Sumang respecto a los que no lo posean. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre sumang y el apiamiento. Presentando mayor valor de Sumang aquellos pacientes que posean apiamiento de los que no lo posean. Se registr dbil correlacin entre Sumang y el valor del apiamiento en mm. Bibliografa:
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