Está en la página 1de 1

Sufrexal

gel vaginal
Fecha: Nombre: Estado Civil: Originaria: Religin: Domicilio: C.P.: Antecedentes Familiares Oncolgicos: AntecedentesPersonales Antecedentes Personales No No Patolgicos: Patolgicos: Tabaquismo: Tiempo y Frecuencia: AntecedentesPersonales Antecedentes Personales Patolgicos: Patolgicos: AntecedentesGineco Antecedentes Gineco -Obsttricos: Obsttricos: Menarca: No. Parejas Sexuales: Cesrea: Planificacin Familiar Temporal: Ritmo Otros: Actual: Deteccin Oportuna de Cncer: Frecuencia: Tiempo de Evolucin: PadecimientoActual: Padecimiento Actual: Asintomtica: Dolor: Tiempo de Evolucin: Referido Por: Citologa: Exploracin Fsica: Descripcin Colposcpica: Se realiza Pb. de Schiller: Se realiza Pb. Ac. Actico 5%: Leucorrea: Otros: Prurito: Estudio: R.M. Gesta: F.U.M. Para: Fecha Probable de Parto: DIU: Tiempo de utilizar: ltimo: ltimo: Tabaquismo Pasivo: Otros: Telfono: Escolaridad: Residente: Ocupacin del esposo:

Sufrexal
HISTORIA CLNICA
Nmero de Expediente: Edad: Ocupacin:

vulos

Alcoholismo:

I.V.S.A. Aborto: Hormonales:

Planificacin Familiar Definitiva: Esterilidad Dx:

Metrorragia: