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. manuales
. y la tradicin escrita y oral del lugar de trabajo. Que suelen ser inadecuadas
Al mismo tiempo investigadores realizan y publican importantes trabajos que potencialmente pueden ayudar a decidir sobre el mejor manejo que lleve al mejor resultado para el paciente. PROBLEMA!!! Pocos estn capacitados para evaluar los resultados de los hallazgos y llevarlos a la prctica clnica.
Hace quince aos, la prctica basada en la evidencia fue propuesta como un cambio desde el modelo tradicional a un nuevo paradigma para resolver problemas clnicos, dando un menor valor a la autoridad no apoyada por evidencia emprica. Como definicin podemos decir que es el cuidado de pacientes bajo la explcita integracin de la - fisiopatologa
- experiencia clnica
- y la mejor evidencia cientfica disponible - adaptada a cada individuo en particular y al entorno del cuidado de la salud local.
QUE CONSTITUYE EVIDENCIA? Es cualquier observacin emprica sobre la posible relacin entre dos eventos. Puede ser: Observacin de un terapeuta experimentado Observaciones derivadas de experimentos fisiolgicos El resultado de grandes observaciones clnicas aleatorizadas
La observacin clnica difiere de los experimentos fisiolgicos y de los ensayos aleatorizados en que stos introducen elementos para disminuir el error sistemtico.
El terapeuta observa un limitado nmero de pacientes y las distorsiones que son una parte inevitable de la inferencia humana no sistemtica afectarn las conclusiones derivadas de observaciones personales.
Los estudios que miden variables fisiolgicas en respuesta a manipulaciones experimentales no estn sujetos al mismo rango de distorsin, pero no pueden predecir en forma segura los efectos del tratamiento en resultados importantes para el pacientes como pueden ser:
Disconfort
Incapacidad
Morbilidad
Mortalidad
En un estudio controlado y aleatorizado los investigadores incluyen pacientes en grupos tratamiento o control sobre la base de la chance, un proceso anlogo a tirar una moneda al aire. A medida que la muestra crece, aumenta la probabilidad que los factores pronsticos se balanceen. En otras palabras, en la ausencia de beneficio de tratamiento, los resultados en los grupos control y tratamiento sern mas o menos los mismos.
Los pacientes, terapistas y los que evalan los resultados pueden estar ciegos a la inclusin lo que disminuye la probabilidad de error en la evaluacin del efecto tratamiento.
Nivel de Evidencia
1- RCT con resultados estadsticamente significativos 2- RCT con riesgos significativos de validacin (muestra pequea, ciego inapropiado, metodologa dbil) 3- Estudio observacional con grupo control. 4- Estudio observacional con grupo control histrico. 5- Estudio de banco, estudio animal, serie de casos.
Respir Care 2003;48(9):869-879
Grado de Recomendacin
A - Evidencia cientfica provista por RCT correctamente diseados y conducidos con resultados estadsticamente significativos que soporten consistentemente la recomendacin: soportado por nivel 1 o 2.
B - Ev.C provista por trabajos observacionales correctamente diseados y conducidos con RES soportados por nivel 3 o 4 de evidencia
C - Ev.C de estudios de banco, animales o casos soportados por nivel 5 D - Opinin de expertos que provean las bases para las recomendaciones, pero con Ev.C inconsistente.
Fisioterapia Respiratoria
Posiciones
Tcnicas
Posicionamiento drenaje
Compresin
de gas Tos TEF
Ondas de Choque
Percusin Vibracin
Posturas
Posicionamiento Giro del tronco sobre su eje, laterales o decbito prono, solo o asistido. Mejora de la expansin pulmonar y la oxigenacin arterial.
Douglas W. Am Rev Resp Dis 1977;115:559-66 Coonan TJ Can Anaesth Soc J 1983;30:424-37 Marini J y col. Am Rev Respir Dis 1979;119:971-78 Mackenzie C. Anaesth Analg 1978;57:28-30
Drenaje Postural Utilizar la gravedad para los distintos segmentos bronquiales. Mnimo 3 a 15 min para cada segmento. 1 hora/da en prono para pacientes postrados. Bases pulmonares 45 Trendelemburg
Ondas de Choque
Percusin
Alcanzan hasta 8 Hz para un ideal de 25 a 35 hz. Pueden ser eficaces ante secreciones voluminosas o como estimulacin de la tos. No deben ser utilizadas como nico medio de higiene bronquial
Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6 Pavia D. A preliminary study of the effect of vibrating pad on bronchial clearence. Resp Care 1982;27(5)553:556 Radford R. A rational basis of percussion augmented mucociliary clearence. Resp Care 1982;27(5):553-6
Vibracin
Movimiento oscilatorio entre 3 y 75 Hz. La vibracin podra producir modificaciones en la viscoelasticidad del mucus No existe evidencia concluyente sobre el tema
Connors A. Chest physical therapy: the inmediate effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest 1980;78:559-64 MacKenzie C. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg 1978;57:28-30
Direccionar y ayudar a coordinar el esfuerzo Puede asistirse con una maniobra con fuerza centrpeta desde epigastrio y regin anterior del trax. Para una tos eficaz se debe poder generar un flujo tosido mnimo de 160 l/min y una PEM no inferior a 60 cmH2O
Rossman C. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-35 DeBoeck C. Cough versus chest physiotherapy. Am Rev Respir Dis 1984;129:182-84
Drenaje Autognico
PEP
FLUTTER
FLUTTER
Genera una PEP oscilante Con la inclinacin se determina la frecuencia del ciclo (6 a 26 HZ) y el esfuerzo espiratorio del paciente determina la presin. 10 a 12 respiraciones y luego realiza la tos 3 a 4 veces/da. 15 a 20 minutos de higiene bronquial
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Curvas Presin- Volumen en una relacin traco pulmonar normal (A) y (B) Restrictivo: Obsrvese el desplazamineto hacia la derecha de la curva de distensibilidad en el paciente (B), en funcin de la cada de la FRC. Esto lleva a que el mismo deba generar una mayor presin transpulmonar para igual Vt que el paciente (A).
Colapso Alveolar
VT
DOLOR
Que hacer? Preoperatorio conocimiento referencia perfil trabajo en equipo coordinacin resultados
CRF
Pab
Induccin de la anestesia
Parlisis
La ciruga torcica o cardaca pueden reducir hasta un 30% la CRF La ciruga abdominal superior puede reducir hasta un 60% la CV Entre el 60% y el 80% de los pacientes con ciruga toracoabdominal, muestran evidencia radiogrfica de atelectasia
Hess-Kacmarek Essential of mechanical ventilation. 1996
Fisiopatologa
Componente restrictivo Colapso alveolar Reaccin inflamatoria Injuria pulmonar Factores de riesgo Dolor Trauma Inest Tx Cx
NN - NAR
HALLAZGOS
COMPROMISO
Presiones mximas Presin inspiratoria mxima < -20 cm H2O Presin espiratoria mxima < 40 cm H2O
Incapacidad para toser adecuadamente Incapacidad para suspiro o prevencin de atelectasias Incapacidad para ventilar adecuadamente
Mackenzie, C. 1989
Fisioterapia BE en UTI
Fuerte evidencia
Tratamiento de eleccin para la atelectasia lobar aguda. Posicin prona para la mejora de la oxigenacin. La sedacin previa al tratamiento disminuye o previene alteraciones hemodinmicas o respuestas metablicas. La sedacin y la preoxigenacin son necesarias previas a la aspiracin endotraqueal La T Rotacional continua disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias.
Moderada evidencia
Las MTs tienen corto efecto benfico sobre la funcin respiratoria. Monitorear PIC y PPC (TAM) en determinados pacientes durante la AKR para detectar efectos deletreos.
Recomendaciones ARM
En patologa unilateral pulmn afectado arriba mejora intercambio gaseoso.(B)
Recomendaciones
Fibrosis Qustica Aumenta volumen esputo vs solo tos (B). FR asociada a ejercicios, moderado aumento VEF1 vs FR sola. (B) No hay diferencia en el uso de distintos dispositivos (B).
Recomendaciones EPOC y Bronquiectasias Limitado a la produccin de esputo (B) No hay evidencia en mejora de la oxigenacion y la funcin pulmonar (B). Asma Ejercicios respiratorios sumados a ejercicios fsicos aumentan VEF1 - PEF en pacientes estables (B). La TR y la FR no son tiles en la crisis asmtica. Si es importante tener en cuenta como se entregan los aerosoles como va de administracin de broncodilatadores.
Recomendaciones
Neumona de la comunidad sin enfermedad pulmonar previa La FR no es til (A). Tener en cuenta, adems, que del 30% al 40% de las NAC no cursan con produccin patolgica de secreciones bronquiales.
Recomendaciones
Posoperatorios
Recomendaciones Uso de Protocolos Se indica a menudo en patologas que no se benefician (A). Protocolos dirigidos por kinesilogos son seguros y eficaces (A).
Protocolos permiten disminuir costos y disponer adecuadamente de recursos humanos y econmicos (B).
Tener en cuenta los principios fsicos aplicados a la fisiologa respiratoria. Tener en cuenta la fisiopatologa de la alteracin que se est tratando. Tener en cuenta el impacto que puedan tener los antecedentes o factores de riesgo del paciente.
El kinesilogo/a que trabaja en reas de internacin y/o reas crticas no solo debe conocer y utilizar los procedimientos includos dentro de la fisioterapia respiratoria, sino, todos los procedimientos que se relacionen con los cuidados respiratorios (entrega de aerosoles, oxigenoterapia, ARM invasiva y no invasiva con todas sus reas de manejo, humidificacin, manejo de va area artificial, alteracion de la deglucin, cuidado en el transporte del paciente, etc).
5. Programas de rehabilitacin pulmonar de pacientes EPOC mejoran la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. (Evidencia Nivel I) 6. La aplicacin de tcnicas kinsicas de rutina en pacientes ventilados no disminuyen complicaciones. (Evidencia Nivel II) 7. La aplicacin de tcnicas kinsicas convencionales en reagudizacin de EPOC es inefectiva. (Evidencia Nivel II)
Pero tambin hay intervenciones muy caras al quehacer kinsico que deben ser estudiadas para determinar su verdadero valor