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Anestesia Estmago Lleno

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DR ERNESTO EDUARDO FISCAL BAÑALES R2A

08-10-2013

Estómago lleno
 No existe definición en la literatura del paciente con

estómago lleno.
 En 1974, en un artículo no publicado, Roberts y Shirley

consideraron un volumen de 0.4 mL/kg y un pH de 2.5 para producir lesión pulmonar en un solo animal.
 James, et al. realizaron una investigación en ratas

sobre el impacto del volumen y el pH. Su conclusión fue que se requieren altos volúmenes o escasos volúmenes a un pH bajo.

 Uno de los mayores es la broncoaspiración del contenido

estomacal.  La anestesia predispone a la aspiración por su efecto depresor sobre los reflejos protectores.
 Cuando se pierde la conciencia puede regurgitar el

contenido gástrico a través del esófago y de ahí pasa a pulmones y provocar inflamación , que es grave o fatal.
 Si el contenido gástrico es muy ácido, 30 cc puede

provocar una lesión importante.

 En el resto de los pacientes puede ser ejecutada el mismo día de la cirugía. .Visita pre anestésica :  Debe ser efectuada el día previo a la cirugía en pacientes sometidos a grandes cirugías o en aquellos que tienen una patología medica grave.

. y no al cloroformo como se creyó en un primer momento. al analizar el caso en forma más detenida.HISTORIA  La primera muerte de causa anestésica. según el propio James Simpson. se debió a la aspiración de brandy en 1848.

HISTORIA  La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza s en 1956. diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico .  Describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general.  Hace un modelo experimental en conejos. con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology.

.Incidencia  Durante la anestesia se eliminan los reflejos de protección de la vía aérea y ocurre aspiración .000 pacientes adultos no obstétricos.  Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en los pacientes. existe un desastre con importante morbilidad.  En un paciente despierto con anatomía normal.1 de cada 10. ni el vómito ni la regurgitación producen aspiración de contenido gástrico.en 3.  Paciente con estómago lleno.

 La aspiración de contenido gástrico causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia .8 y 25% cuando el ph es entre 1.  Por la obstrucción aguda.  Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica (vómitos o sangre)  En adultos. la aspiración va del 1 al 20% de las muertes anestesicas.8 y 2.5.Mortalidad  La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1. en el momento de la aspiración. resultando neumonitis y sus consecuencias( infecciosas o falla multisistémica).

Fisiopatología .

El EEI es una zona más funcional que anatómica. de largo .  La longitud del esófago intraabdominal  La pinza diafragmática  El esfínter esofágico inferior (EEI). de 2 a 5 CMS.Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos:  El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico.

Presión Gástrica. bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación.5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente. . es de 13 mmHg. sino con la llamada "presión de barrera".Presión de Barrera  La tendencia al reflujo no está relacionada con la presión del EEI. que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI .  Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7.  La presión de barrera crítica.

mientras que la regurgitación es un proceso pasivo que incluye a los músculos lisos solamente. . El vómito es un proceso activo y participan en su desarrollo la contracción de los músculos abdominales. al esfínter esofágico superior (EES) y a los reflejos laríngeos.  El mecanismo fisiológico que previene la regurgitación y la posterior aspiración del contenido gástrico. incluye al esfínter esofágico inferior (EEI).

dopamina. tiopental. narcóticos. bloqueadores ganglionares y los estimulantes betaadrenérgicos y se señala  Aumenta después de la administración de la metoclopramida y los antiácidos . halothano. enflurano. nitroprusiato de sodio. propofol. La presión del esfínter E I disminuye después de la administración de : atropina.

AUMENTAN Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido DISMINUYEN Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq. Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido NO MODIFICAN Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido .Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI.

No altera el pH gástrico . puesto que: . La evidencia actual recomienda indicarles a los pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva o que cursan un trabajo de parto.Promueve el vaciamiento gástrico .Mejora el confort del paciente disminuyendo la ansiedad .Disminuye el riesgo de hipoglicemia .Disminuye el contenido gástrico . la ingesta de líquidos claros hasta 2 horas antes del acto quirúrgico.Atenúa la sed .

 Si se dispone de menos de 2 horas pero más de 1 hora. . administrar citrato de sodio 30 ml vía oral. El resultado es mejor cuando se prescriben juntos.  Antagonistas H2 y metoclopramida si son administrados por lo menos dos horas antes de la cirugía. Sólo están indicados en pacientes de riesgo de aspiración de contenido gástrico.

rama del vago.  Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior. .Laringe  Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis. y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico).

Laringe  Además existen otros tipos de constricción. los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina .  Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles.  El espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo).  Situaciones fisiológicas como la edad. pueden disminuir este reflejo protector. como:  Aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor).

.MANIOBRA SELLICK  La presión cricoidea fue descrita por Brian Arthur Sellick en 1961. con el objetivo de ocluir temporalmente la parte superior del esófago para disminuir la posibilidad de aspiración pulmonar .  Consiste en una presión ejercida sobre el cartílago cricoides con una fuerza de 30 a 40 newtons.

que se correlaciona con un mayor daño alveolar . A medida que el pH desciende el pronóstico empeora.5  Volumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0.5.4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto).Factores de que depende la severidad de la aspiración:  pH crítico: es el pH menor de 2. llegándose a un daño máximo con pH 1. que se correlaciona con un mayor daño del parénquima pulmonar.

 Material infectado: la contaminación bacteriana. especialmente en pacientes con obstrucción intestinal . empeora el deterioro de la función respiratoria. pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea  Tonicidad: a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado. Materias particuladas: los contenidos con alimentos aún no digeridos.

Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico .

Cesárea .Cirugía de urgencia .Obesidad mórbida -Trauma .Compromiso de conciencia .Vía aérea difícil .Patología gastro-intestinal .Se consideran pacientes de riesgo: .

Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica: Divertículo esofágico Lesión obstructiva Acalasia . encefalopatía.I GRUPO SUSCEPTIBLE Compromiso de conciencia: Anestesia general Patología del SNC (AVE. coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución: Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos: Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal.

ansiedad · Ingestión de alcohol · Analgésicos narcóticos · Trauma · Embarazo y parto · Shock. peritonitis · Obesidad · Obstrucción intestinal · Cirugía de urgencia · Cirugía ambulatoria Material en el estómago: · Reciente ingestión de alimentos · Hemorragia digestiva alta . temor.I GRUPO SUSCEPTIBLE Incompetencia gastroesofágica: · Hernia hiatal · Embarazo · Esclerodermia · EEI incompetente · Sonda nasogástrica Retardo del vaciamiento gástrico: · Dolor. diabetes. coma.

II .  En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible.Grupo No Susceptible  Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos. . y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados. pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado.

 Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación. especialmente al asociarse a:  Intentos repetidos o fracaso de la intubación.II . .  Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores.  Laringoscopía con relajación inadecuada.Grupo No Susceptible  Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis.

.

Materias ingeridas Líquidos claros (Agua. bebidas carbonatadas) Ayuno mínimo en horas 2 4 6 6 Leche materna Formulas para lactantes Leche no humana Alimentos sólidos Alimentos sólidos adultos 6 8 . café. jugos de fruta sin pulpa. té.

. para intubación endotraqueal o ambas..Anatomía inusual o anormal.Posición incorrecta del paciente 2.Una vía aérea puede ser difícil para manejar con mascarilla. . La dificultad para intubar puede provenir de: 1.

.

 En esta posición se obtiene la menor distancia entre incisivos y apertura laríngea y la menor obstrucción por la lengua. faríngeo y laríngeo. para lograr alineamiento de los ejes oral. .Posición correcta:  El paciente debería estar en supina en posición ―de olfateo‖ con el cuello flectado leve a moderadamente sobre el tórax y extendido sobre la articulación atlantooccipital.  La elevación de la cabeza con almohada de alrededor de 10 cm bajo el occipucio con los hombros permaneciendo sobre la mesa permite alinear los ejes faríngeo y laríngeo.

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