I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS 1.

Antecedentes personales Nombre y apellidos (solo sus inciales) Pseudnimo Fecha de Nacimiento Edad En caso de antecedentes de prematurez Edad Corregida: Lugar de Nacimiento Antecedentes del embarazo cuales? (SHE, Diabetes gestacional, sntomas de parto prematuro etc) Antecedentes perinatales: o Edad gestacional o Peso y talla de nacimiento o APGAR o Otros (hospitalizacin, problemas de salud importantes etc). Sector en el que vive: especificar urbano o rural. Nombre de CESFAM al que pertenece Estado civil de los padres Nivel educacional de la madre o cuidador principal (ltimo ao cursado) Sistema de salud previsional Ocupacin o tipo trabajo del proveedor y/o sostenedor Modalidad de contratacin del proveedor y/o sostenedor Trabajo Infantil (especificar) Religin Idioma o Dialecto madre o cuidador principal Con quien vive Quien lo cuida Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco) Recibe beneficios gubernamentales acorde a su edad y estado de salud Ubicacin actual: Servicio - sala - nmero de cama o sector del centro de salud. CESFAM

2. Caractersticas Ambientales y familiares Ambiente: o Descripcin del microambiente: (Aplicar ficha de valoracin familiar, la cual se anexa) Familia: Estructura y funcionamiento familiar (Genograma y Apgar familiar, descripcin integrantes de la familia) Tipificacin familiar Tipo de vivienda y servicios bsicos Nmero de personas por habitacin (segn encuesta CASEN) Ingreso econmico total familiar (ingreso $ y si estos cubren las necesidades bsicas del hogar este dato no lo pondra arriba especifican trabajo de los padres, porque no siempre los padres les gusta dar esta informacin) Factores protectores y de riesgo familiar o Descripcin del macroambiente (Aplicacin de Ecomapa) Factores protectores y de riesgo de la comunidad Acceso al sistema de atencin de salud.

II REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 1. Estado de Salud (Entrevista a la madrey/o usuario en relacin a Requisitos de autocuidado en desviacin de la salud)

Motivo de ingreso o consulta Antecedentes de salud,: historia de la enfermedad actual, cuando y como consult, que medidas diagnsticas y teraputicas se han tomado, existe automedicacin. Diagnstico Mdico Indicaciones del da de la valoracin Exmenes solicitados (anlisis y segn corresponda incluya en tems de desviacin de la salud) Lnea de vida: o Antecedentes mrbidos (mdicos y quirrgicos) ms relevantes o Hospitalizaciones previas (cundo, dnde y porqu?) o Antecedentes mrbidos familiares relevantes o Alergias (especificar) o Uso de medicamentos (indicando medicamento, dosis, va, frecuencia y tiempo de uso) o Vacunaciones recibidas (PNI u otras complementarias cuando ) o Controles de Salud al da ( anexar tabla controles) o Historia ginecoobsttrica del nio/a: Mujer: edad de la menarqua, nmero de das del ciclo, tipo y cantidad de flujo, dismenorrea, hipermenorrea/metrorragia, edad de inicio de actividad sexual, uso de algn mtodo anticonceptivo, historia de embarazos. Ha recibido algn tipo de educacin sexual (cuando y donde)hasta que edad se aplicar?? Varn: Edad de inicio de actividad sexual, uso de algn mtodo anticonceptivo. Ha recibido algn tipo de educacin sexual (cuando y donde) Percepcin del cuidador del estado de salud del nio. Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurrida como producto de la enfermedad. Medidas que le han permitido adaptarse a la enfermedad. III EXAMEN FISICO Considerando las tcnicas de valoracin y exploracin fsica usted debe registrar el examen fsico completo del usuario. o o o Examen fsico general y segmentario (actual): realizar descripcin cfalo caudal y/o por sistemas corporales, consignando los hallazgos encontrados y posibles malformaciones. Signos vitales completos: FC, FR, P/A, Pulso, T axilar, Sat de O2 Medidas antropomtricas: Peso, Talla, Circunferencia craneana, circunferencia abdominal

IV REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL Y DESVIACION DE LA SALUD: (Incluir los hallazgos encontrados alterados en la valoracin ms los factores ambientales y sociales correspondientes al requisito) o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Contaminacin intra domiciliaria. ( tipo de calefaccin, alguien fuma en la familia) Frecuencia respiratoria, caractersticas de la respiracin ,coloracin de piel y mucosas, , permeabilidad de la va area, uso de monitor de apnea u otros dispositivos de apoyo, estado de conciencia. Ayuda para la oxigenacin: especificar el mtodo de administracin de oxgeno, FiO2, tiempo de uso del sistema, , limitaciones y descripciones de los dispositivos que entregan o favorecen el aporte suficiente de aire. Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de aire Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Hbitos: tipo de ingesta de lquidos (cantidad, calidad), lquidos que le gustan/desagradan,. Aporte de lquidos diario Capacidad gstrica segn edad. Frecuencia cardiaca, presin arterial, temperatura axilar. Administracin de lquidos parenterales y enterales: administracin intravenosa (incluya va y ubicacin) tipo de flebloclisis indicada goteo y cc/hr, sangre o derivados. Signos de hidratacin, deshidratacin o sobre hidratacin. Necesidades basales de agua segn edad. Dbito urinario Clculo Balance hdrico segn necesidad.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Hbitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietticas (culturales, religiosas, mdicas) Suplementos alimenticios vitamnicos y minerales Incremento de peso Tipo de rgimen actual Va de alimentacin y tolerancia. Diagnstico nutricional: - IMC (clasificacin ) .P/T P/E Conoce la madre o cuidador principal y/o el nio/a los requerimientos de alimentos (cantidad, calidad). Indemnidad y funcionamiento de la boca (dientes, mucosas, encas, lengua) Indemnidad y funcionamiento del tracto gastrointestinal. Indemnidad y funcionamiento abdominal ruidos hidroareos dolor, distensin, masas palpables, cicatrices, herida operatoria, o Uso de medicamentos asociados al mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos o Recibe alimentacin complementaria (tipo). o Lactancia materna o o o o o Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos. Hbitos de salud: Miccin (diuresis frecuencia, caractersticas de la orina, disuria, enuresis, control de esfnter, presencia de dispositivos) Deposiciones frecuencia, caractersticas, control de esfnter, presencia de dispositivos, encopresis Clculo de prdidas insensibles. Vmitos cantidad y calidad, presencia de sondas y drenajes.

Uso de medicamentos asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos.

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Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Deambulacin (caractersticas, edad de inicio de la marcha) Tipo de reposo indicado. Presencia de dispositivos, tono muscular, limitacin al movimiento (dolor, rigidez, claudicacin) Patrn de sueo/descanso: momento y duracin del sueo; con quien y donde duerme, uso de (sedantes, almohadas, uso de tuto , chupete) o elementos externos (lectura, msica, luz) Patrn de vigilia: como se mantiene despierto, cuantas horas diarias juega, a qu hora se acuesta. Conoce la madre, cuidador principal los requerimientos de horas de sueo y vigilia propios de su edad y estado de salud. Presencia de terrores nocturnos, despierta en la noche. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social. Comunicacin: evaluacin del lenguaje segn edad. Interacciones sociales (jardn infantil, colegio, grupos sociales). Audicin: uso de dispositivos, sordera. Visin: uso de lentes, alteracin de la visin sin tratamiento, ceguera. Malformaciones. Uso de chupete, juguetes o tuto. Evaluacin del estilo de apego. Antecedentes de depresin de la madre .

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Prevencin de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano. Caractersticas de seguridad del entorno hospitalario y/o el hogar. Riesgo de accidentes Limitaciones funcionales de la movilidad Anlisis de factores de riesgos de infecciones intrahospitalarias del husped y de la atencin clnica. Se motiva el nio/a o cuidador por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y de control de su salud Conoce el nio/a o cuidador formas, medios o mtodos para interactuar con otras personas sin riesgo (cuidado de la sexualidad, prevencin de riesgo). Conoce el nio/a o cuidador los medios seguros para evitar accidentes y lesiones, para la realizacin de sus actividades de la vida diaria o funcionamiento y bienestar. Posee el nio/a o cuidador la capacidad para prevenir los peligros inherentes a su etapa de vida, edad, y estado de salud o puede acceder a medidas para lograrlo. Uso de dispositivos ortopdicos, para el desplazamiento o compensacin de una discapacidad fsica. Factores de riesgo fsicos y psicolgicos( maltrato/violencia intra familiar) Cumplimiento de las indicaciones mdicas y enfermera. Hbitos de buena crianza Promocin del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad). Estilo de relaciones interpersonales Pertenencia a grupos sociales y adaptacin a normas.

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Reconoce el nio/a o cuidador su potencial y limitaciones para funcionar normalmente y desarrollarse como persona. Se motiva por promover su crecimiento personal y desarrollo y por participar en grupos de autoayuda u otros. Conoce las formas, lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en grupos sociales y religiosos. Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar normal. Prcticas de salud (estilos de vida saludable)

V ESTADO DEL DESARROLLO (REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO) Etapa del ciclo vital y del desarrollo en que se encuentra. Hitos del desarrollo psicomotor. Demandas especificas segn edad y tareas del desarrollo.. Instrumentos de evaluacin realizados: EEDP, TEPSI

ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL DEL NIO De acuerdo a la valoracin realizada, analice los antecedentes de la enfermedad actual del nio, considere los siguientes aspectos: Identifique la principal desviacin de la salud del nio principales causas Manifestacin clnicas Procedimientos diagnsticos y Cuidados de enfermera Magnitud del problema Clasificacin segn patologa GES Tratamiento Mdico recibido Pronstico