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FORMATO: FC 001 DATOS BSICOS DEL PERSONAL VERSION: 6 DE 2010-09-07

SALGADO, MELNDEZ Y ASOCIADOS

NOMBRES: ANGEL DEL CRISTO GRUPO SANGUINEO: B CC # 6.618.882 LIBRETA MILITAR N. :6618882 FECHA DE NACIMIENTO: 22 / 08/ 1959 DIRECCIN: CALLE 24 N 4E-68 TELFONO PROFESIN : INSPECTOR RH :

APELLIDOS : DOMIGUEZ PINTO

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

LUGAR DE EXPEDICIN: CHINU - CORDOBA DISTRITO: 55 CLASE: DOS

LUGAR DE NACIMIENTO: CHINU - CORDOBA CIUDAD: CHINU

CELULAR 3205326602 -3145863175

E-MAIL angeldominguezpinto@hotmail.com FECHA GRADO :

DATOS PERSONA A QUIEN AVISAR EN CASO DE ACCIDENTE: NOMBRES: DORA ALICIA C.C.# 43651273 Pto Berrio
APLICA):

APELLIDOS: BLANDON OSORNO DE: TELEFONOS: 314 508 46 72 PARENTESCO: ESPOSA

PERSONAS QUE DEPENDEN DE USTED INCLUYA CNYUGE O COMPAERO PERMANENTE (SI NOMBRES Y APELLIDOS DORA ALICIA BLANDON OSORNO ANGEL ALBERTO DOMINGUEZ B LUIS ANGEL DOMINGUEZ BLANDON IDENTIFICACIN FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO ESPOSA HIJO HIJO

43651273
96120420027 1193153086

07/07/72 04/ 12/96 21/06/2000

CERTIFICO QUE HE RECIBIDO LA ASESORA COMPLETA RESPECTO A LAS AFILIACIONES AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL: DESEO CONTINUAR AFILIADO A: /O DESEO AFILIARME POR PRIMERA VEZ A: E.P.S.: CERTIFICO QUE NO SOY BENEFICIARIO DE OTRA E.P.S. Y QUE MI CONYUGE O COMPAERA(O) PERMANENTE PERTENECE A ESTA MISMA E.P.S Y NO ME ENCUENTRO MULTIAFILIADO. FONDO DE PENSIONES OBLIGATORIAS: FONDO DE CESANTIAS: CUENTA CONSIGNACIN NMINA EN: COLMENA BCSC X
Ahorro Cta.Cte. Unicamente diligenciar si es personal de campo :

BBVA:

OTRO:

Calzado No. : 39 FIRMA:

Talla Camisa No.: 36

Talla Pantaln No. 32 FECHA: Mayo 31 de 2013

FC001

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