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V ENFERMEDADES GLOMERULARES

DR. RAIMUND H. PICHLER


DR. STUART J. SHANKLAND

Clasificación clínica de la enfermedad glomerular


Diversas enfermedades inflamatorias y no inflamatorias pueden afectar la
integridad y función del glomérulo. En general, los nefrólogos usan el término
glomerulonefritis para referirse a las enfermedades glomerulares que resultan de
un proceso inflamatorio; estas enfermedades suelen tener también un
componente inmunológico. Ejemplos importantes de enfermedades glomerulares
que no son causadas por procesos inflamatorios incluyen a la nefropatía
diabética, la nefroesclerosis hipertensiva, la amiloidosis y las nefropatías
hereditarias (v.gr., síndrome de Alport). La nefropatía diabética y la
nefroesclerosis hipertensiva son las causas más comunes de insuficiencia renal
crónica y afección renal terminal en los Estados Unidos.
El enfoque clínico de las enfermedades glomerulares suele parecer más
complicado de lo que es en realidad. Esto se debe en parte a la variedad de
sistemas de clasificación empleados para la enfermedad glomerular, que clasifica
estos padecimientos con base en criterios diversos, síndromes clínicos, patología
renal subyacente (incluyendo el porcentaje de glomérulos afectados),
mecanismos moleculares de lesión subyacentes, localización de depósitos
inmunes, niveles de complemento sérico, y anticuerpos específicos involucrados.
Además, aunque las enfermedades glomerulares individuales pueden
denominarse de acuerdo con los datos histológicos descriptivos, como la
glomerulonefritis proliferativa, los nombres clásicos no distinguen entre la
afección renal primaria (i.e., la que se limita al riñón) y la que es secundaria a
una enfermedad generalizada.
Para simplificar este aspecto, en este capítulo se clasifica a la enfermedad
glomerular en dos grupos principales según su presentación clínica: síndrome
nefrítico (causado por glomerulonefritis) y síndrome nefrótico. En ocasiones un
paciente tiene datos de los dos síndromes (síndrome nefrítico-nefrótico). Deben
mencionarse otros dos aspectos. Primero, aunque los pacientes típicamente
presentan un síndrome nefrítico o nefrótico, pueden presentar datos de una
enfermedad sistémica subyacente, como lupus eritematoso generalizado (LEG) o
vasculitis sistémica.
Además, en las fases tempranas de las enfermedades glomerulares los pacientes
pueden presentar solo hematuria o proteinuria de grado bajo antes de desarrollar
un síndrome nefrítico o nefrótico florido. La detección temprana de este proceso
patológico, el envío del paciente al nefrólogo, la realización de biopsia en caso
necesario y el inicio del tratamiento adecuado son indispensables para prevenir
una lesión renal progresiva. Segundo, los pacientes pueden presentar
complicaciones de enfermedad glomerular, como hipertensión, alteraciones de
electrolitos y edema.
Independientemente de la presentación clínica, los médicos deben correlacionar
los síndromes clínicos con los eventos fisiopatológicos subyacentes.
Epidemiología
Los padecimientos del glomérulo son las causas más comunes de nefropatía
terminal en todo el mundo. En los Estados Unidos las principales enfermedades
glomerulares que causan daño terminal incluyen la diabetes mellitus (43 %), la
hipertensión (26 %) y la glomerulonefritis (9 %). La principal causa de nefropatía
en todo el mundo es la glomerulonefritis, quizá por la prevalencia de
enfermedades infecciosas en los países en desarrollo. Se calcula que solo el 10 a
20 % de los casos de glomerulonefritis tienen síntomas clínicos, por lo tanto, es
posible que la prevalencia de enfermedad glomerular sea subestimada.

Patogenia
Cada riñón adulto contiene alrededor de 1 millón de glomérulos. Los glomérulos
son estructuras complejas que incluyen una serie de asas capilares que inician
con la arteriola aferente y terminan con la arteriola eferente. Existen cuatro tipos
de células en el glomérulo: la célula mesangial, la célula del endotelio
glomerular, el podocito (también llamada célula epitelial visceral) y las células
epiteliales pariétales. Cada tipo celular tiene funciones diferentes y la lesión de
cada tipo celular causa un patrón histológico de daño y cuadro clínico diferentes
La velocidad de filtración glomerular (VFG) normal es de 80 a 120 ml/min.
Alrededor del 30 % del flujo plasmático se filtra a nivel del glomérulo. La principal
barrera para la filtración de los constituyentes del plasma lo constituye la pared
capilar glomerular, que consiste en las células endoteliales, la membrana basal
glomerular (MBG) y el podocito. La tasa normal de excreción de proteína es
menor de 150 mg/día, de la que menos de 20 mg es albúmina. La barrera de
filtración normal limita el paso de las moléculas por tamaño y selección de carga.
La carga negativa de las células endoteliales glomerulares, la MBG y los
podocitos limita el paso de sustancias aniónicas, como la albúmina. En la mayoría
de las enfermedades glomerulares existe alteración en la selección tanto por
tamaño como por carga, lo que ocasiona proteinuria.
La enfermedad glomerular puede ser causada diversos mecanismos, incluyendo
inmunológicos, hemodinámicos (v.gr., hipertensión menor masa renal),
metabólicos (v.gr., diabetes, síndrome metabólico) y hereditarios (v.gr., defectos
en la MBG en el síndrome de Alport. La lesión inmunológica es la causa más
común de glomerulonefritis.
Dos mecanismos causan el daño glomerular mediado por anticuerpos. El primero
consiste en el depósito de anticuerpos circulantes dirigidos contra antígenos
específicos en el glomérulo. El principal ejemplo es el síndrome de Goodpasture,
en el que un anticuerpo es dirigido contra la porción no colágena de la cadena 3
de la colágena de tipo IV en la MBG. Otro ejemplo puede ser el de un anticuerpo
dirigido contra un antígeno glomerular intrínseco en trastornos como la
nefropatía membranosa idiopática, en la que el anticuerpo está dirigido contra un
antígeno del podocito. En forma alternativa, la afección glomerular puede ser
causada cuando los complejos antígeno-anticuerpo que circulan en el torrente
sanguíneo se depositan en el espacio subendotelial o el mesangio durante el
proceso de filtración normal.
Ejemplos de este depósito de complejos inmunes incluyen a la glomerulonefritis
posestreptocócica (GNPE) y a la glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
por hepatitis C.
Los complejos inmunes generalmente activan las vías alterna o clásica de la
cascada del complemento, iniciando así el daño. El sitio de los complejos
inmunes determina el tipo de célula glomerular que se lesiona y, por lo tanto, las
manifestaciones clínicas.
En contraste con los mecanismos mediados por complejos inmunes, ciertas
enfermedades glomerulares se desarrollan principalmente por inmunidad
mediada por células. Se postula que células T sensibilizadas a antígenos
exógenos o endógenos en el glomérulo reclutan macrófagos hacia el glomérulo,
causando una reacción de hipersensibilidad tardía.
Un ejemplo clásica en la enfermedad de cambios mínimos, que se ha postulado
que ocurre cuando los productos de la célula T dañan los podocitos e inducen un
defecto en la permeabilidad.

Diagnóstico
Aunque la biopsia renal constituye la herramienta diagnóstica definitiva en la
enfermedad glomerular, es indispensable realizar una evaluación clínica
cuidadosa para determinar la etiología y naturaleza de estos casos.

HISTORIA CLINICA
Una historia clínica cuidadosa puede ayudar a definir la posible causa de una
enfermedad glomerular. La historia familiar de nefropatía puede sugerir síndrome
de Alport, en especial si los individuos afectados tienen hipoacusia u otra de las
manifestaciones que son características de este síndrome; existen también otras
formas familiares de nefropatía por IgA, glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GEFS) y síndrome hemolítico-urémico.
Diversas enfermedades glomerulares pueden ser causadas por fármacos o
toxinas. Por ejemplo, la enfermedad de cambios mínimos se ha asociado con el
uso de antinflamatorios no esteroides (AINE) e interferón. El oro, la penicilamina,
los AINE y el mercurio pueden causar nefropatía membranosa. La
microangiopatía trombótica se ha asociado con el uso de ciclosporina, tacrolimus,
mitomicina C y anticonceptivos orales.
Ciertas enfermedades glomerulares se asocian con neoplasias. Estas incluyen
nefropatía membranosa, que se asocia con cáncer de pulmón, mama y
gastrointestinal; enfermedad de cambios mínimos con enfermedad de Hodgkin,
GNP asociada a linfoma no Hodgkin y amiloide con carcinoma de células renales.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los pacientes con enfermedad glomerular pueden estar asintomáticos o
presentar manifestaciones que varían desde datos mínimos hasta un síndrome
nefrítico o nefrótico francos. Muchos pacientes tienen solo proteinuria leve a
moderada (150 mg a 3 g/24 h) o hematuria microscópica (> 2 eritrocitos por
campo seco fuerte). Otros presentan hematuria macroscópica no dolorosa. El
ejemplo clásico lo constituye la hematuria que va seguida de inmediato por una
infección intercurrente, como ocurre en la nefropatía por IgA. La hematuria que
inicia 2 a 3 semanas después de una infección es típica en la glomerulonefritis
posinfecciosa. Los pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva
(GNRP) presentan falla renal de inicio rápido en días o semanas, con hematuria y
proteinuria.
Los pacientes con glomerulonefritis crónica generalmente tienen hipertensión,
insuficiencia renal y proteinuria. En el ultrasonido renal los riñones son un poco
más pequeños de lo normal y muestran mayor ecogenicidad.

BIOPSIA RENAL
La herramienta diagnóstica final en muchas enfermedades renales es la biopsia,
que se realiza con una aguja percutánea bajo anestesia local o como una biopsia
abierta bajo anestesia general. La biopsia renal debe realizarse solo después de
que el paciente haya sido evaluado por un nefrólogo, pero también debe ser
oportuna porque el inicio pronto del tratamiento es indispensable para conservar
la función renal y prevenir una lesión posterior del riñón, potencialmente
irreversible.
Aunque la biopsia renal suele ser un procedimiento seguro, las complicaciones
incluyen hematoma, hematuria macroscópica, fístulas arteriovenosas e infección.
En casos raros la biopsia renal causa complicaciones que requieren de
intervención quirúrgica.
Cuatro situaciones obligan a considerar una biopsia renal: (1) síndrome nefrótico
(excepto en niños, que puede suponerse que tienen síndrome de cambios
mínimos, y en diabéticos, que es posible que tengan nefropatía diabética), (2)
afección renal como parte de un trastorno sistémico (v.gr., LES, mieloma,
amiloide o vasculitis), (3) insuficiencia renal aguda en el caso de enfermedad
glomerular y (4) alteraciones renales en receptores de trasplante renal (cuando
existe posibilidad de rechazo o de enfermedad glomerular recurrente o de novo).
Algunos pacientes con proteinuria no nefrótica, hematuria e insuficiencia renal
crónica también pueden beneficiarse de una biopsia renal para fines diagnósticos
y pronósticos.
La biopsia renal establece un diagnóstico, determina si el daño es mediado por
anticuerpos o complemento y ayuda a determinar el uso de tratamiento
específico. También proporciona información importante sobre el grado de
fibrosis glomerular e intersticial. Esto último es importante como índice
pronóstico. El reporte de patología incluye una descripción del riñón por
microscopía de luz, inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

Microscopía de luz
La microscopía de luz describe la celularidad glomerular, esto es, si el número de
células glomerulares es normal o está aumentado (hipercelularidad). Con
frecuencia por microscopía de luz se distingue el tipo celular aumentado (células
glomerulares o células infiltrantes, como los neutrófilos), si la MBG está
engrosada y si las asas capilares están permeables, colapsadas o llenas con
material (por ejemplo, hialino) y la presencia o ausencia de glomeruloesclerosis
(cicatrización). Aunque el glomérulo es el principal sitio de lesión en la
enfermedad glomerular, los túbulos y el intersticio deben ser revisados con
cuidado porque el grado de fibrosis túbulointersticial es el mejor predictor
pronóstico en la enfermedad renal.
La microscopía de luz también se usa para clasificar la enfermedad glomerular. Si
están afectados menos del 50 % de los glomérulos la enfermedad se denomina
focal, si están afectados el 50 % o más será difusa. Si una pequeña porción de
cada glomérulo está afectada la enfermedad se describe como segmentaria, si la
mayoría de cada glomérulo está dañado será global.
Por microscopía de luz se detectan también medias lunas glomerulares. Estas son
capas de células (epiteliales pariétales, podocitos, linfocitos y macrófagos) en el
espacio de Bowman, y su presencia significa enfermedad severa.

Inmunofluorescencia
La inmunotinción por inmunofluorescencia determina la presencia o ausencia de
un proceso inmunológico subyacente.
La tinción está dirigida contra anticuerpos específicos (v.gr., IgG, IgA y anti-MBG)
y componentes individuales del complemento (v.gr., C3, C4 y C5-9). El patrón de
los componentes inmunes también es diagnóstico. Un patrón granular es típico
de complejos antígeno-anticuerpo, como en la nefropatía membranosa, mientras
que el patrón lineal ocurre en la enfermedad anti-MBG. La localización del
anticuerpo o del complemento (v.gr., en el mesangio en la nefropatía por IgA)
también proporciona datos para el diagnóstico. La inmunotinción puede
determinar la presencia de proteínas de la matriz (tinción de plata), fibras
amiloides (rojo Congo) e inclusiones virales.

Microscopía electrónica
La microscopía electrónica proporciona información sobre la presencia y la
localización subcelular de los complejos inmunes (que se observan como
depósitos electrodensos), el grado de lesión de las células glomerulares y la
consistencia de la membrana basal. Por microscopía electrónica se detectan
también fibrillas y se obtiene información sobre la ultraestructura del riñón, como
el desprendimiento y aplanamiento de podocitos, que no se detecta con facilidad
por microscopía de luz.

Manejo general

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Cuatro principios gobiernan el tratamiento de la enfermedad glomerular. Primero,
tratar cualquier complicación aguda de la falla renal, como pericarditis,
hipercalemia, acidosis, hipertensión con o sin crisis miocárdica, cerebral o de
otros lechos vasculares, y sobrecarga de volumen que cause edema pulmonar.
Segundo, usar agentes terapéuticos específicos para tratar cualquier afección
glomerular primaria y secundaria. Tercero, reducir el riesgo de más daño
glomerular, usar estrategias no específicas para disminuir la presión capilar
intraglomerular, disminuir la presión arterial sistémica y los niveles elevados de
colesterol sérico. Cuarto, anticipar y tratar las complicaciones potenciales del
síndrome nefrótico, como hipercoagulabilidad, infección y alteraciones
esqueléticas.

TRATAMIENTO NO ESPECIFICO
Para disminuir la presión de filtración glomerular y la proteinuria, deben
administrarse inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA),
bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) o ambos. El objetivo del
tratamiento consiste en disminuir la proteinuria a menos de 1 g/24h. La
recolección de orina de 24h sigue siendo el estándar de oro para evaluar la
proteinuria, pero para conveniencia del paciente puede vigilarse la proteinuria
con la medición de la relación de proteína-creatinina en una muestra aleatoria de
orina. En estos casos se miden tanto la concentración de proteína como la de
creatinina en mg/dl. La división de la concentración de proteína por la de
creatinina permite calcular la cantidad de proteína excretada en gramos por 24h.
La hipertensión requiere de tratamiento agresivo. El objetivo será mantener la
presión arterial en menos de 130/80 mm Hg. La hiperlipidemia se trata con una
estatina, y se tratará de mantener el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL) en menos de 100 mg/dl. Además de disminuir los niveles de
lípidos, las estatinas reducen la proteinuria y ayudan a evitar la progresión de la
enfermedad glomerular por mecanismos independientes del control de lípidos.

Enfermedades glomerulares específicas

ENFERMEDADES QUE SE PRESENTAN COMO SINDROME NEFRITICO


Las características clínicas del síndrome nefrítico son causadas por inflamación
severa y generalmente aguda del glomérulo, lo que causa menor función renal.
Además, los pacientes presentan hematuria, proteinuria, hipertensión y aumento
en los niveles de creatinina. La hematuria en el síndrome nefrítico puede ser
macro o microscópica. Los eritrocitos y los cilindros hemáticos en la orina, que se
conocen como sedimento urinario activo, son patognomónicos de
glomerulonefritis. La proteinuria en el síndrome nefrítico suele ser menor de 3.5
g/24 h. Por otro lado, el síndrome nefrótico se distingue por un marcado aumento
en la permeabilidad glomerular y proteinuria mucho más severa (> 3.5 g/24h).
Las principales complicaciones del síndrome nefrítico son hipertensión,
sobrecarga de volumen, hipercalemia y acidosis metabólica. Los pacientes
pueden presentar una o más de estas. La menor perfusión glomerular en el
síndrome nefrítico causa retención importante de sal y agua, lo que ocasiona
hipertensión y edema. Los pacientes pueden desarrollar una crisis hipertensiva
aguda con falla cardiaca, insuficiencia cerebral o edema pulmonar. La reducción
aguda en la VFG puede provocar hipercalemia y acidosis metabólica.
Las enfermedades glomerulares descritas a continuación con las formas más
comunes de glomerulonefritis que se presentan con síndrome nefrítico. Pueden
clasificarse a su vez con base en el mecanismo de lesión subyacente: mediada
por complejos inmunes (v.gr., glomerulonefritis posinfecciosa, nefropatía por IgA),
inducida por anticuerpos (v.gr., enfermedad anti-MBG) y pauci-inmune (v.gr.,
vasculitis asociada con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos [ANCA]). La
evolución clínica de las enfermedades glomerulares individuales puede variar. Por
ejemplo, la GNPE suele ser aguda y autolimitada, la nefropatía por IgA es
intermitente y crónica y la enfermedad anti-MBG y la vasculitis asociada a ANCA
tienen un inicio rápido y son progresivas, causando falla renal terminal cuando no
se tratan.

Enfermedades glomerulares asociadas con infección


Diversas infecciones bacterianas (Streptococcus, Staphylococcus aureus,
Salmonella, Escherichia coli, Legionella y Mycoplasma), infecciones virales
(hepatitis B, hepatitis C, VIH y citomegalovirus), infecciones parasitarias
(Schistosoma, Plasmodium, Trypanosoma) e infecciones micóticas (Aspergillus,
Histoplasma, Candida) pueden causar glomerulonefritis aguda. La afección renal
asociada con infección típicamente se relaciona con complejos inmunes. Los
complejos inmunes se forman con antígenos del agente infeccioso y anticuerpos
del huésped dirigidos contra dichos antígenos.
La enfermedad glomerular posinfecciosa clásica es la GNPE, que presenta una
histología glomerular diferente a la de la mayoría de las otras formas de
glomerulonefritis posinfecciosa. En la actualidad la hepatitis C y el VIH son las
causas principales de glomerulonefritis asociada a infección en los países
desarrollados, mientras que la GNPE sigue siendo la más común en otras partes
del mundo. La glomerulonefritis asociada a hepatitis C y la GNPE típicamente se
manifiestan por síndrome nefrítico, mientras que el VIH causa síndrome nefrótico.

Glomerulonefritis asociada a hepatitis C La enfermedad glomerular es una


manifestación extrahepática común de la infección crónica por el virus de la
hepatitis C. La infección por virus de hepatitis C es la causa principal en la
actualidad de crioglobulinemia mixta esencial. Los pacientes afectados pueden
presentar síndromes histológicos y clínicos diferentes, y la afección renal tiene el
peor pronóstico. Alrededor del 40 a 50 % de los pacientes con nefropatía tienen
signos sistémicos de crioglobulinemia, manifestada por la tríada de artralgias,
púrpura y debilidad. El 50 % de los pacientes solo tiene manifestaciones renales,
en forma de proteinuria, microhematuria o disfunción renal. La proteinuria puede
ser nefrótica (> 3.5 g/ 24 h) o no nefrótica (< 3.5 g/24 h). La mayoría de los
pacientes tienen hipocomplementemia (niveles bajos de C3 y C4) y aumento en
los factores reumatoides (que indican las crioglobulinas). En ocasiones los
pacientes presentan signos de vasculitis severa y reducción rápida en la función
renal. Sin embargo, la afección hepática franca no es común.

Glomerulonefritis posestreptocócica La GNPE típicamente es un


padecimiento autolimitado que ocurre después de una infección faríngea o
cutánea (v.gr., impétigo o pioderma) con ciertas cepas de estreptococos del
grupo A. Algunos casos se han asociado con estreptococos del grupo C. La
enfermedad suele afectar niños de 2 a 10 años y es dos veces más frecuente en
hombres que en mujeres. Suele ser esporádica, pero puede ocurrir en epidemias
La GNPE es una forma clásica de glomerulonefritis mediada por complejos
inmunes. La lesión glomerular se produce cuando los complejos inmunes
preformados y circulantes (constituidos por el antígeno estreptocócico y el
anticuerpo dirigido contra él) se depositan en el mesangio y el subendotelio. Dos
antígenos estreptocócicos son los que con más probabilidad participan en la
patogenia de la GNPE: la proteína receptora de plasmina (relacionada con el
antígeno de preabsorción y la endostreptosina) y el cimógeno estreptocócico
(exotoxina B). Los anticuerpos contra estos antígenos correlacionan con la
enfermedad clínica, ambos antígenos se han localizado en el glomérulo en un
gran porcentaje de los pacientes. La formación de complejos inmunes explica el
retraso típico de 2 a 3 semanas entre la infección estreptocócica y el inicio de la
GNPE.
La GNPE causa afección glomerular difusa al microscopio de luz. La característica
histológica consiste en hipercelularidad glomerular, que se debe a proliferación
de las células residentes mesangiales y endoteliales y llegada de células
infiltrantes, como neutrófilos. En los casos severos, que ocurren en menos del 5
% de los pacientes se forman medias lunas en el espacio de Bowman y el cuadro
clínico es el de una GNRP

Existen tres patrones de tinción inmunofluorescente en la GNPE, denominados de


cielo estrellado, en ramillete y mesangial. El 30 % de los pacientes tienen el
patrón clásico de cielo estrellado de depósitos inmunes, que consiste en
depósitos granulares finos de IgG y C3, sin C1q y C4, sobre todas las paredes
capilares y el mesangio. El patrón en ramillete consiste en depósitos granulares
burdos y grandes de IgG y C3 a lo largo de las asas capilares, con pocos
depósitos mesangiales, también se encuentra en el 30 % de los pacientes. El 40
% restante tiene un patrón mesangial de depósito de IgG, con frecuencia
asociado con proliferación de las células mesangiales.
La microscopía electrónica muestra depósitos de complejos inmunes múltiples,
con forma de domo y que se conocen como jorobas subepiteliales por su
localización en la base de los podocitos. Los depósitos subepiteliales también
ocurren en la nefropatía membranosa, la nefritis lúpica y la GNMP de tipo III. Las
biopsias obtenidas en etapas tempranas pueden demostrar depósitos de
complejos inmunes mesangiales y subendoteliales.
Aunque la GNPE se manifiesta como una enfermedad aguda, existe una fase
latente entre la faringitis inicial (en promedio 10 días) o la infección cutánea (en
promedio 21 días) y el inicio del síndrome nefrítico. Los pacientes presentan
edema importante, con frecuencia en la parte superior del cuerpo, reducción en
la diuresis, orina obscura o turbia que contiene eritrocitos y cilindros hemáticos, y
signos y síntomas de hipertensión.
La concentración de creatinina sérica suele ser normal y su aumento refleja
insuficiencia renal aguda. La proteinuria típicamente es menor de 500 mg/día
durante la fase aguda. Los cultivos faríngeo y de piel suelen ser negativos, pero
las medidas serológicas de infección estreptocócica reciente, como la
antiestreptolisina O, se elevan durante 3 a 6 meses.
Los títulos de antiestreptolisina O pueden bloquearse por el uso reciente de
antibióticos y están menos elevados después de las infecciones cutáneas. Debido
a que la GNPE es inducida por complejos inmunes a través de la vía alterna, los
pacientes tienen reducción importante en los niveles de CH50 y C3, no así C1q,
C2 o C4, que son activados por la vía clásica del complemento. La reducción en el
nivel de C3 que dura más de 8 semanas debe sugerir otra causa.
El tratamiento antibiótico no es útil en la GNPE, porque la infección causal
típicamente ocurrió semanas antes y los complejos antígeno-anticuerpo ya se
han formado. El manejo debe ser de apoyo. La mayoría de los pacientes (>95 %)
recuperan una función renal normal; sin embargo, el resto desarrolla insuficiencia
renal terminal. Aunque la hematuria macroscópica y el edema suelen resolverse
en 2 semanas, la hematuria microscópica puede persistir hasta por un año.
El 20 % de los pacientes sufrirá proteinuria en rango nefrótico, típicamente
durante la fase de recuperación de la enfermedad, que se resuelve en forma
espontánea. Sin embargo, la proteinuria en el rango no nefrótico puede durar
hasta 2 años. La GNPE recurrente es excepcionalmente rara.

Otras formas de glomerulonefritis posinfecciosa Las infecciones


bacterianas (v.gr., endocarditis infecciosa, derivaciones infectadas, y abscesos
viscerales ), así como ciertas infecciones virales (v.gr., hepatitis B y hepatitis C )
pueden causar GNMP, que se asocia con hipocomplementemia por activación de
la vía alterna caracterizada por C3 bajo y C4 normal. El tratamiento antibiótico
elimina la infección en la endocarditis y permite la resolución de la respuesta
inmunológica. El C3 persistentemente bajo sugiere que la infección no se ha
resuelto del todo.

Nefropatía por IgA


La nefropatía por IgA deriva su nombre del depósito glomerular de IgA, que causa
una respuesta inflamatoria nociva.
La nefropatía por IgA es la principal causa de glomerulonefritis en los países en
los que se usa la biopsia renal como herramienta diagnóstica.28 Es
especialmente prevalente en Asia y el sur de Europa y menos común en los
Estados Unidos y Canadá, lo que sugiere una posible predisposición genética a la
enfermedad. La nefropatía por IgA ocurre con más frecuencia en hombres que en
mujeres (relación 3:1) y en niños y adultos jóvenes. Aunque la mayoría de los
casos de nefropatía por IgA son idiopáticos, diversas enfermedades se han
asociado con este tipo de daño renal [ver tabla 2] y también se han descrito
formas hereditarias.

Patogenia e histología La lesión de las células mesangiales en la nefropatía


por IgA se debe al depósito de esta inmunoglobulina en el mesangio [ver figura
4].29 La tendencia de recaídas de hematuria macro o microscópica después de
una infección mucosa (v.gr., de vías respiratorias superiores o del intestino)
indica que la enfermedad glomerular puede iniciarse por una respuesta alterada
de la IgA de la mucosa a la infección. Sin embargo, los estudios han sugerido que
la IgA derivada de la médula ósea puede estar aumentada en estos pacientes y
que la eliminación hepática de la misma está disminuida, lo que puede en parte
deberse a su glucosilación anormal.30
Las lesiones glomerulares secundarias al depósito de IgA son variables.29 La
lesión característica es la proliferación de células mesangiales [ver figura 5], que
se observa al microscopio de luz como hipercelularidad mesangial [ver figura 6].
La afección puede ser focal o difusa. En los casos severos que progresan a daño
renal terminal se observa cicatrización mesangial. En ocasiones se forman
medias lunas glomerulares y, como en la mayoría de las formas de daño
glomerular, existe fibrosis túbulointersticial en los pacientes que desarrollan falla
renal.
La tinción inmunofluorescente es positiva para IgA [ver figura 4] y en ocasiones
para IgG e IgM en el mesangio; suele detectarse C3 sin C1q ni C4, lo que sugiere
la activación de la vía alterna del complemento. Los depósitos inmunes
mesangiales pueden observarse como zonas electrodensas en el microscopio
electrónico.
Datos clínicos y de laboratorio La nefropatía por IgA tiene seis diferentes
patrones clínicos de presentación:31 hematuria macroscópica episódica,
hematuria microscópica asintomática y proteinuria en rango no nefrótico,
síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica e
hipertensión, y enfermedad sistémica concomitante.
La presentación clásica, que ocurre en el 40 a 50 % de los pacientes, consiste en
hematuria macroscópica episódica, con frecuencia con cilindros hemáticos, a las
24 horas de una infección mucosa, generalmente de vías respiratorias
superiores. A este cuadro clínico se le conoce como hematuria sinfaríngea. La
hematuria macroscópica episódica difiere del inicio tardío de la hematuria de la
GNPE, que ocurre 2 a 3 semanas después de la faringitis. La hematuria
macroscópica suele resolverse en forma espontánea en días y con frecuencia
ocurre hematuria microscópica entre las infecciones mucosas.
El 30 a 40 % de los pacientes presentan hematuria microscópica asintomática y
proteinuria en rango no nefrótico.
Ocurre síndrome nefrótico en el 5 % de los casos. Puede ocurrir insuficiencia
renal aguda en menos del 5 % de los pacientes, asociada a medias lunas o quizá
como resultado de la necrosis tubular aguda por hematuria excesiva. En raros
casos ocurre nefropatía por IgA como parte de una enfermedad sistémica [ver
tabla 2].
Los estudios de laboratorio no suelen ser útiles en el diagnóstico de la nefropatía
por IgA. Los niveles séricos de IgA aumentan en alrededor de la tercera parte de
los pacientes y existen agregados de IgA-fibronectina en aproximadamente la
mitad. Se encuentran depósitos mesangiales de C3 en más de la mitad de los
pacientes. Los niveles de complemento sérico suelen ser normales. En realidad,
el diagnóstico es clínico y apoyado por la biopsia renal.
El diagnóstico diferencial de la hematuria glomerular microscópica aislada
persistente incluye glomerulonefritis hereditaria (síndrome de Alport),
glomerulonefritis posinfecciosa, enfermedad de membrana basal delgada, LEG,
GEFS y enfermedad de cambios mínimos. Una consideración importante en el
diagnóstico diferencial de la nefropatía por IgA es la púrpura de Henoch-Schönlein
(PHS). La PHS es una vasculitis sistémica que se caracteriza por depósito en el
tejido de complejos inmunes que contienen IgA y que comparte muchas
características con la nefropatía por IgA.32 La púrpura de Henoch-Schönlein se
manifiesta clínicamente por la tétrada clásica de erupción purpúrica (típicamente
en las extremidades), artralgias (en rodillas y tobillos), dolor abdominal y
afección renal. Aunque la PHS es más común en niños menores de 5 años, la
afección renal predomina en niños de mayor edad y adultos. Como la nefropatía
por IgA, la PHS suele ser secundaria a una infección de vías respiratorias altas.
Un dato típico en la orina es la proteinuria leve como sedimento urinario activo
(que contiene eritrocitos y cilindros hemáticos) temporal. La mayoría de los
pacientes están asintomáticos y tienen nivel de creatinina normal o ligeramente
elevado; sin embargo, en el 20 % de los casos se desarrolla síndrome nefrótico. El
diagnóstico de PHS se hace por clínica. La confirmación requiere de la evidencia
de depósito tisular de IgA en la biopsia de piel (que demuestra una vasculitis
leucocitoclástica) o la biopsia renal (que muestra inmunotinción para IgA con una
distribución mesangial típica). La PHS se analiza en detalle en otro capítulo [ver
10: VII Enfermedades vasculares del riñón].
Tratamiento Aunque se han probado diversas estrategias de tratamiento, el
manejo de la nefropatía por IgA sigue siendo desalentador.33 Varios estudios
sugieren que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA), incluso en pacientes normotensos, puede retrasar la progresión al reducir
la presión intraglomerular y la proteinuria.34-36 La combinación de inhibidores
de la ECA con BRA puede aumentar el efecto antiproteinúrico y retrasar aún más
la progresión de la afección renal.37 En los pacientes con nefropatía por IgA
agresiva o progresiva, puede detenerse o disminuirse la progresión de la
enfermedad con la combinación de agentes citotóxicos (ciclofosfamida oral, 1.5
mg/kd por día por 3 meses y después azatioprina) y prednisolona.38 Los estudios
clínicos que evalúan la eficacia del aceite de pescado han dado resultados
contradictorios y un meta-análisis concluyó que era probable que tuvieran un
pequeño efecto benéfico.39
Todos los pacientes con nefropatía por IgA deben recibir tratamiento con un
inhibidor de la ECA, un BRA o ambos. El tratamiento esteroideo por 18 a 36
meses puede asociarse con menos proteinuria y mejor evolución.40-43 Sin
embargo, los estudios que muestran beneficio con el tratamiento esteroideo
fueron realizados antes del uso agresivo de los antagonistas de la angiotensina.
Un subgrupo de pacientes con proteinuria sin hematuria (por lo general con
síndrome nefrítico y cambios glomerulares mínimos en la microscopía de luz y
desprendimiento de los procesos podocitos en el microscopio electrónico)
parecen responder muy bien al tratamiento esteroideo. Algunos expertos
recomiendan tratamiento esteroideo solo para los pacientes con síndrome
nefrótico y cambios mínimos en la histología, enfermedad activa y progresiva a
pesar del uso de inhibidores de la ECA, BRA o ambos, o enfermedad severa en la
biopsia.44
Pronóstico La mayoría de los pacientes con nefropatía por IgA tienen un curso
indolente, con hematuria crónica intermitente. Los factores de riesgo de
progresión para la enfermedad incluyen elevación en la creatinina sérica e
hipertensión arterial en el momento del diagnóstico (aunque estos pueden
reflejar enfermedad severa), proteinuria persistente (> 1 g/día), edad avanzada y
fibrosis intersticial en la biopsia renal. Por motivos aún no claros, en la mayoría
de los estudios se ha demostrado que la hematuria macroscópica recurrente
tiene mejor pronóstico que la hematuria microscópica y la proteinuria
persistentes. Los niveles de IgA y el género no son factores pronósticos. La
nefropatía por IgA es una causa significativa de insuficiencia renal terminal, y 20
% de los pacientes requieren de tratamiento sustitutivo 20 años después del
diagnóstico.

Enfermedad antimembrana basal glomerular


Epidemiología La enfermedad anti-MBG es rara, con una incidencia calculada
en la raza blanca de 0.5 a 0.9 casos por millón cada año e incluso menor en no
caucásicos. La mayoría de los pacientes son varones y se encuentran en la
segunda a tercera o sexta a séptima décadas de la vida. Sin embargo, la
enfermedad se ha reportado tanto en hombres como en mujeres y en todas las
edades. La exposición a toxinas pulmonares, como hidrocarbonos, aumenta la
incidencia de enfermedad anti-MBG.
Patogenia e histología La enfermedad anti-MBG es causada por un anticuerpo
nefritogénico contra un epítope específico en el dominio no colágena (NC1) de la
cadena 3 de la colágena tipo IV en la MBG.9,45 La colágena tipo IV también
existe en la membrana basal alveolar, de modo que estos anticuerpos producen
también afección pulmonar.
Enfermedad anti-MBG es el término usado si el padecimiento se limita al riñón
(enfermedad renal primaria). Síndrome de Goodpasture se refiere a la asociación
de glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y anticuerpos anti-MBG46 [ver 10: VII
Enfermedades vasculares del riñón].
El dato característico en la biopsia renal es una lesión proliferativa necrosante
difusa (con mayor celularidad por la proliferación) y medias lunas )capas de
células en el espacio de Bowman que pueden ser células epiteliales apriétales,
podocitos, macrófagos y leucocitos) en más del 50 % de los glomérulos [ver
figura 7]. Aunque la lesión inicial ocurre dentro del penacho glomerular, las
rupturas en la MBG permiten que los productos del plasma se muevan desde los
capilares al espacio de Bowman [ver figura 8]. Las medias lunas, que al inicio son
celulares y después fibrosas, comprimen el penacho glomerular [ver figura 8], de
modo que la severidad de la enfermedad se relaciona en parte con la magnitud
de las medias lunas. Los datos patognomónicos en la biopsia renal son el
depósito lineal de IgG y C3 a lo largo de la MBG tanto en la enfermedad anti-MBG
como en el síndrome de Goodpasture [ver figura 9]. Estos datos contrastan con el
patrón granular de la inmunotinción de IgG en la GN por complejos inmunes
(v.gr., GNPE, neuropatía por IgA, GNP y nefritis lúpica).

Datos clínicos y de laboratorio La reducción rápida en la función renal en un


paciente con sedimento urinario activo (i.e., que contiene eritrocitos, cilindros
hemáticos y en ocasiones cilindros granulares) y proteinuria leve, con o sin
complicaciones de hemorragia pulmonar, es la manifestación clínica típica de la
enfermedad anti-MBG. Existe relación directa entre la concentración de creatinina
en plasma al inicio y el porcentaje de glomérulos con medias lunas. Existen
medias lunas en más del 75 % de los glomérulos cuando la concentración de
creatinina en plasma es superior a 5 mg/dl.
Los pacientes con síndrome de pulmón-riñón (ejemplificado por el síndrome de
Goodpasture) presentan hemorragia pulmonar, insuficiencia renal aguda y
anemia. Estos pacientes pueden tener historia de infección viral o exposición a
toxinas pulmonares, como humo de cigarro o hidrocarbonos.47 Los pacientes
suelen tener deficiencia de hierro por la pérdida de sangre en la hemorragias
pulmonar.
El diagnóstico se confirma por un aumento en los títulos de anticuerpos anti-
MBG. Los niveles de complemento sérico son normales y los ANCA son positivos
en el 20 a 30 % de los pacientes. A pesar de la presencia de ANCA en algunos
pacientes, la enfermedad anti-MBG no se clasifica como vasculitis renal.
Tratamiento y pronóstico Los pacientes con enfermedad anti-MBG requieren
tratamiento urgente para evitar el deterioro progresivo en la función renal. El
tratamiento de elección es triple y consiste en plasmaféresis, prednisona y
ciclofosfamida. La justificación es que la plasmaféresis elimina los anticuerpos
circulantes anti-MBG y otros mediadores de la inflamación, mientras que la
prednisona y la ciclofosfamida minimizan la formación de nuevos anticuerpos.
Los esteroides en pulsos (metilprednisolona, 30 mg/kg o 1,000 mg IV) se
administran por 3 días, seguido de prednisona oral en dosis altas (1 mg(kg/día)
durante varios meses, con plasmaféresis (4 L/día) diario o en días alternos hasta
que los anticuerpos anti-MBG no sean detectables.48,49 Se administra
ciclofosfamida en dosis de 2 mg/kg/día. El tratamiento suele continuarse por 9 a
12 meses.
Más del 70 % de los pacientes tratados recuperan la función renal. La presencia
de oliguria y de creatinina sérica mayor de 6 mg/dl son datos de mal pronóstico,
y los pacientes con un nivel de creatinina tan alto no suelen considerarse
candidatos al esquema triple. Debe evitarse el trasplante renal hasta que no se
detectan anticuerpos anti-MBG durante 12 meses.

Vasculitis renal y sistémica


El riñón suele afectarse en las vasculitis sistémicas, y son ejemplos la poliangeítis
microscópica, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y la
glomerulonefritis pauci-inmune de medias lunas. Estas enfermedades se analizan
con detalle en otros capítulos [ver 10: VII Enfermedades vasculares del riñón y
15: VIII Síndromes de vasculitis sistémicas].

Glomerulonefritis rápidamente progresiva


La GNRP, un síndrome nefrítico agudo, se distingue de otras formas de síndrome
nefrítico por su presentación clínica, histología glomerular y etiología [ver figura
10].50
La GNRP se diagnostica clínicamente como la duplicación de la creatinina sérica
en un periodo de 3 meses por una glomerulonefritis subyacente.50 Con
frecuencia la función renal se deteriora en días o semanas. La mayoría de los
especialistas exigen la presencia de medias lunas glomerulares en la biopsia
renal para confirmar el diagnóstico.
Típicamente, si más del 50 % de los glomérulos contienen medias lunas, la
función renal disminuye en forma aguda (i.e., en días a semanas). La GNRP
constituye una urgencia médica.
La GNRP puede ocurrir como un trastorno renal primario o como consecuencia de
una enfermedad sistémica. En forma convencional, la GNRP se clasifica de
acuerdo con el mecanismo de la enfermedad subyacente en una de tres
categorías: 50 % de los casos corresponden a enfermedad pauci-inmune, que
suele asociarse con ANCA, 30 % se deben a enfermedad por complejos inmunes
(v.gr., glomerulonefritis posinfecciosa, nefritis lúpica, nefropatía por IgA y GNMP),
y 20 % de los casos son enfermedad anti-MBG.51

ENFERMEDADES QUE SE PRESENTAN COMO SINDROME NEFROTICO

El síndrome nefrótico se caracteriza por proteinuria importante (> 3.5 g/24 h),
hipoalbuminemia (< 3 g/dl), edema periférico, hiperlipidemia (niveles elevados
de colesterol total y de LDL) y lipiduria (cuerpos ovales grasos en el sedimento
urinario). El síndrome nefrótico se explica por aumento marcado en la
permeabilidad glomerular a proteínas y otras macromoléculas. Aunque la lesión
glomerular suele ser severa en las enfermedades que causan síndrome nefrótico,
no es habitual que los pacientes presenten reducción en la función renal pronto
durante la evolución de la enfermedad. El aumento en la creatinina sérica es una
característica típica de la enfermedad avanzada. En el síndrome nefrótico puro el
sedimento urinario suele no tener eritrocitos ni leucocitos y se denomina inactivo.
Este contrasta con el sedimento activo del síndrome nefrítico. Sin embargo,
algunos pacientes presentan un cuadro combinado nefrítico-nefrótico y tienen
sedimento urinario activo. En los pacientes con incremento marcado en los
lípidos séricos pueden observarse cilindros céreos y de colesterol en la orina por
la mayor permeabilidad glomerular.
La característica del síndrome nefrótico es la proteinuria mayor de 3.5 g/24 h. Es
muy poco común que una proteinuria de esta magnitud sea causada por un
trastorno diferente a un padecimiento glomerular. Si no se cuenta con
recolección de orina de 24 horas, puede usarse una emisión de orina para
calcular el grado de proteinuria.
La relación normal entre proteína a creatinina urinaria (mg/mg) es menor de
0.15, lo que indica una excreción de proteína menor de 150 mg/día. Una relación
mayor de 3.5 es compatible con 3.5 g de proteínas, lo que define al síndrome
nefrótico. La tira reactiva que detecta albuminemia es positiva solo cuando la
excreción de proteínas es mayor de 300 a 500 mg/día. Sin embargo, debe
tenerse precaución cuando se interpreten estas tiras porque la tonicidad o
gravedad específica de la orina afectan la medición. En ciertas circunstancias
(v.gr., proteinuria de Bence Jones en el mieloma múltiple), la cinta puede ser
negativa para proteína.
Los grados menores de proteinuria (<3.5 g/24 h) pueden deberse a causas
glomerulares o no glomerulares, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad vascular renal, aumento en la VFG por ejercicio o fiebre, trastornos
túbulointersticiales, mayor llegada de proteína por mieloma y proteinuria
ortostática (una condición benigna en la que ocurre proteinuria de bajo grado
solo cuando el paciente está de pie).
Aunque el síndrome nefrótico es causado por una enfermedad glomerular
subyacente, la insuficiencia renal progresiva se debe a inflamación intersticial y
cicatrización secundaria a la proteinuria constante. Por lo tanto, en la biopsia
renal debe evaluarse la presencia de fibrosis túbulointersticial.
La etiología del síndrome nefrótico se divide en causas primarias y secundarias.
Las enfermedades glomerulares primarias más comunes que causan síndrome
nefrótico en los adultos son la GEFS, la nefropatía membranosa, la enfermedad
por cambios mínimos y la GNMP. Aunque estas enfermedades suelen ser
primarias (e idiopáticas), cada una puede ser también secundaria a un
padecimiento generalizado. Sin embargo, la histología glomerular es
indistinguible en las formas primarias y secundarias. La diabetes mellitus y la
amiloidosis son las causas principales de síndrome nefrótico secundario.
La lesión blanco en la GEFS, en la nefropatía membranosa, en la enfermedad de
cambios mínimos e incluso en la diabetes es el podocito. Una función crucial del
podocito, que se localiza en la cara externa de la MBG, es evitar la proteinuria.
Además, como el podocito se localiza en la cara externa de la MBG y por lo tanto
no está cerca de los capilares, la lesión del podocito en el síndrome nefrótico no
se asocia con eritrocitos, leucocitos o cilindros celulares en la orina.

Principios terapéuticos en el síndrome nefrótico


Cuatro principios guían el manejo del síndrome nefrótico. Primero, tratar
cualquier complicación: reducir la sobrecarga de líquido con diuréticos,
proporcionar terapia de anticoagulación para pacientes con riesgo alto de
trombosis venosa (v.gr., los que tienen niveles de albúmina sérica < 2 g/dl),
tratar la hipertensión en forma agresiva (como meta < 130/80 mm Hg) y
disminuir la hiperlipidemia con estatinas. Segundo, disminuir la proteinuria a
menos de 1 g/24 h, idealmente con tratamiento combinado con inhibidores de la
ECA y BRA. Tercero, usar cuando sea posible tratamiento específico para el
padecimiento. Cuarto, tratar cualquier causa secundaria.

Complicaciones del síndrome nefrótico


Las principales complicaciones del síndrome nefrótico incluyen hipoalbuminemia,
edema, hipercolesterolemia e hipercoagulabilidad. Aunque el hígado es capaz de
sintetizar grandes cantidades de albúmina, la proteinuria se asocia con mayor
captación tubular de proteína. En los túbulos la proteína se cataboliza, más que
se recicla para un uso posterior. Como resultado, disminuyen los niveles de
albúmina sérica. La hipoalbuminemia disminuye la presión oncótica del plasma,
lo que causa reducción en el volumen efectivo circulante. Esto es seguido de un
aumento en la reabsorción tubular proximal de sodio por aumento en la
angiotensina II, la aldosterona y la epinefrina. El incremento concomitante en los
niveles de hormona antidiurética causa retención de líquidos, que se manifiesta
por edema e hipertensión. Los pacientes hipoalbuminémicos nefróticos suelen
ser resistentes a los diuréticos de asa como furosemida, porque éstos se
inactivan al unirse a la albúmina en la luz tubular. El edema también parece
deberse a un defecto preliminar en la excreción de sodio que causa expansión
del volumen plasmático, seguido de trasudación de líquido.
La síntesis de colesterol y lípidos está aumentada en los pacientes nefróticos,
quizá como respuesta a una menor presión oncótica. Además, el catabolismo
está disminuido, lo que explica en parte el aumento en los niveles de
lipoproteínas de muy baja densidad. La hiperlipidemia constituye un factor de
riesgo importante para la enfermedad cardiovascular en los pacientes nefróticos.
También parece contribuir a la progresión de la enfermedad glomerular. El
tratamiento de la hiperlipidemia debe ser agresivo e incluye agentes reductores
de colesterol como las estatinas.
Los pacientes con síndrome nefrótico tienen un estado de hipercoagulabilidad: el
10 a 40 % desarrollarán tromboembolias arteriales o venosas. Los factores que
explican esta mayor coagulación incluyen pérdidas urinarias del anticoagulante
antitrombina, aumento en la activación plaquetaria y alteraciones en el sistema
fibrinolítico. Los pacientes pueden presentar trombosis de miembros inferiores,
pulmonares o de la vena renal. La trombosis de la vena renal complica todas las
formas de síndrome nefrótico, en especial la nefropatía membranosa, y puede
presentarse en forma aguda como una reducción súbita en la función renal, dolor
lumbar, hematuria o incluso embolia sistémica. Sin embargo, la trombosis de la
vena renal también puede ser asintomática, en especial si se han establecido
venas colaterales. El diagnóstico se realiza por ultrasonido de la vena renal,
ultrasonido Doppler, angiografía por TC o angiorresonancia. El tratamiento
incluye anticoagulación con heparina seguida de warfarina. Muchos especialistas
emplean dosis bajas de warfarina profilácticas cuando la concentración de
albúmina en plasma es menor de 2 g/dl.
Otras complicaciones del síndrome nefrótico incluyen aumento en la
susceptibilidad a la infección (causada por pérdidas urinarias de IgG), afección
ósea (por deficiencia de vitamina D) y pérdida de oligoelementos.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria


La GEFS es la causa principal de síndrome nefrótico en los adultos, siendo
responsable del 35 % de todos los casos y más del 50 % de los casos en
afroamericanos. Su nombre deriva de los datos histológicos: se afectan menos
del 50 % de los glomérulos (focal) y en cada glomérulo afectado existe un
segmento cicatricial (esclerótico).
Patogenia e histología La GEFS puede ser primaria, hereditaria o secundaria.
Excepto en la GEFS llamada colapsante, los datos histológicos son los mismos
independientemente de la causa. Debido a que la GEFS típicamente comienza en
la unión corticomedular y progresa a la corteza exterior, una biopsia renal
inadecuada puede no detectar la lesión. Aunque la esclerosis es visible solo en
segmentos de una minoría del glomérulo, todos los glomérulos fugan proteínas y
tienen un roceso de fusión de los podocitos (una alteración primaria en el
podocito).

El mecanismo de GEFS depende de la causa subyacente. La GEFS hereditaria se


debe a mutaciones en los genes que codifican las proteínas de los podocitos. Se
han caracterizado la estructura y función de varias proteínas de podocitos.
La hendidura de diafragma, la barrera de mayor tamaño a las moléculas en el
lado externo de la MBG, incluye una red compleja y activa de proteínas
denominada nefrina, podocina y CD2AP. Estas proteínas envían señales y
comunican con el citoesqueleto rico en actina del podocito, que también es
regulado por la proteína que fija actina, o -actina 4.
Las alteraciones de cualquiera de estas proteínas pueden causar función anormal
y, por lo tanto, síndrome nefrótico, que suele caracterizarse por lesión histológica
de la GEFS.
En la GEFS idiopática y hereditaria, el blanco principal de la lesión es el podocito
y los datos histológicos son secundarios a esta lesión. Existe evidencia de que un
factor de permeabilidad glomerular circulante participa en la génesis de la lesión
del podocito en la GEFS idiopática, pero aún no se determina la naturaleza exacta
de este papel.
Por el contrario, en las formas secundarias de la GEFS la lesión de los podocitos
es consecuencia de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la lesión secundaria
de la lesión a los podocitos por la mayor presión intraglomerular causa disfunción
progresiva del podocito y al final pérdida celular. La obesidad es una causa de
GEFS, pero no suele asociarse con proteinuria en rango nefrótico.

La microscopía de luz en la glomeruloesclerosis muestra colapso de los capilares


glomerulares, que se llena con material proteináceo. Se cree que los podocitos se
desprenden de la MBG, lo que provoca denudación de la MBG subyacente. Esto
promueve la formación de adherencias entre el penacho glomerular y la cápsula
de Bowman, con hipercelularidad mesangial y, en casos severos, fibrosis
túbulointersticial.
Debido a que la GEFS no es una enfermedad mediada por complejos inmunes, la
tinción inmunofluorescente suele ser negativa para IgG y los componentes del
complemento. Sin embargo, puede encontrarse cierta cantidad de IgM y C3 en
las áreas escleróticas como consecuencia de atrapamiento pasivo.
Los datos en la microscopía electrónica muestran procesos podocíticos
fusionados, esfacelados y aplanados. Una característica distintiva entre la GEFS
es que la fusión de los procesos podocíticos es difusa en la lesión primaria pero
localizada al sitio de lesión en la secundaria.
Además de los datos histológicos clásicos, existe otra variante histológica
conocida como GEFS colapsante o celular.
Esta entidad ocurre en la infección por VIH, pero también se ha descrito con el
uso de bifosfonatos. A diferencia de la GEFS clásica, la colapsante se asocia con
proliferación de los podocitos y colapso marcado del penacho glomerular. La
reducción en la función renal en los pacientes con GEFS colapsante es acelerada,
comparada con la función renal de los pacientes con GEFS clásica.
Datos clínicos y de laboratorio Alrededor del 90 % de los niños y el 70 % de
los adultos con GEFS presentan datos clínicos y de laboratorio de síndrome
nefrótico. No es claro por qué la incidencia y severidad de la GEFS es mayor en
afroamericanos. Alrededor del 50 % de los adultos sufren hipertensión y
hematuria y el 30 % insuficiencia renal. Como en la mayoría de las enfermedades
que afectan a los podocitos, el examen de orina en la GEFS típicamente es
inactivo, sin cilindros hemáticos, leucocitarios o tubulares. Sin embargo, existe
hematuria en algunos pacientes. No existen datos de laboratorio específicos para
el diagnóstico de GEFS. Las pruebas específicas, como las del VIH, pueden
ayudar a descartar causas secundarias. Aunque los estudios han demostrado que
un factor de permeabilidad está aumentado en muchos pacientes, está prueba
no está aún disponible en forma comercial.
Tratamiento y pronóstico Como en todas las enfermedades glomerulares, el
tratamiento de la GEFS está dirigido a la enfermedad subyacente y a las
complicaciones del síndrome nefrótico. Debe ofrecerse tratamiento específico a
los pacientes con proteinuria en rango nefrótico y cuando el nivel de creatinina
en suero sea menor de 3 mg/dl. No está indicado el tratamiento específico en los
pacientes con proteinuria en rango no nefrótico. Es importante enfatizar que la
GEFS causada por mutaciones en las proteínas específicas de los podocitos es
resistente a los esteroides. Sin embargo, las pruebas para diagnosticar estas
mutaciones no están fácilmente disponibles.
La primera línea de tratamiento específico en los adultos con GEFS primaria es la
prednisona (1 mg/kg/día) por 3 a 4 meses. Para minimizar la toxicidad muchos
autores recomiendan 2 mg/kg cada tercer día. En el 55 % de los pacientes que
responden la prednisona debe cambiarse después a 0.5 mg/kg/día por 8 semanas
(o 1 mg/kg en días alternos) y reducirse en las siguientes 6 semanas. La duración
del tratamiento es crucial para prevenir las recaías. En el 45 % de los pacientes
que son resistentes a esteroides y en los que responden pero recaen, la siguiente
opción terapéutica consiste en ciclosporina en dosis de 7 mg/kg/día en dosis
divididas, para mantener niveles estables entre 125 y 225 g/L. Los pacientes
que han presentado recaídas frecuentes y los dependientes de esteroides pueden
beneficiarse con ciclofosfamida (2 mg/kg/día) por 3 meses y dosis altas de
prednisona (1 mg/kg/día) por 1 mes, seguido de reducción del esteroide. Iniciar el
tratamiento con agentes citotóxicos y prednisona no aumenta el beneficio
comparado con prednisona sola.
El aumento en la proteína sérica al inicio y la proteinuria importante son
indicadores de mal pronóstico en la GEFS. El control de la proteinuria se asocia
con mayor supervivencia renal que la persistencia de proteinuria en el rango
nefrótico.
Sorprendentemente, el número de glomérulos cicatriciales no es factor
pronóstico. Sin embargo, la presencia de hipercelularidad mesangial difusa
correlaciona con mal pronóstico. La progresión a insuficiencia renal en la GEFS no
correlaciona en forma significativa con la edad o género, o la presencia de
hematuria o hipertensión al inicio.
Los pacientes con insuficiencia renal terminal por GEFS son excelentes
candidatos a trasplante. Sin embargo, la enfermedad recurre en el riñón
trasplantado en el 20 a 30 % de los pacientes. La plasmaféresis ha demostrado
ser útil en algunos pacientes con GEFS después del trasplante, lo que hace
probable que exista un factor circulante que cause la enfermedad.

Nefropatía asociada al VIH


La infección por VIH también causa lesiones glomerulares. Generalmente ocurre
síndrome nefrótico causado por GEFS. El VIH típicamente se asocia con la forma
colapsante de GEFS, y también se conoce como nefropatía asociada al VIH
(NAVIH). La NAVIH predomina en afroamericanos. Histológicamente se caracteriza
por proliferación de podocitos y colapso del penacho glomerular. La infección por
VIH puede causar también síndrome hemolítico-urémico y púrpura
trombocitopénica trombótica, nefropatía por IgA, glomerulonefritis mesangial
proliferativa y GNMP.
Los pacientes con NAVIH suelen tener infección avanzada, con cuentas de células
T CD4+ de menos de 200 células/ l.
En alrededor del 30 % de los pacientes la NAVIH puede ser el síntoma de
presentación que inicie la investigación de la infección por VIH. Los esteroides, el
tratamiento antirretroviral y los inhibidores de la ECA han sido útiles en el
tratamiento de la NAVIH.
En el pasado la NAVIH se caracterizaba por progresión a enfermedad renal
terminal en meses. Sin embargo, con el tratamiento antirretroviral actual muchos
pacientes pueden evitar la diálisis por años. En contraste con el tamaño pequeño
del riñón que caracteriza a la mayoría de las formas de enfermedad renal
terminal, la nefropatía asociada al VIH se asocia con riñones grandes.

Nefropatía membranosa
Aunque la nefropatía membranosa deriva su nombre del engrosamiento de la
MBG que es característico de esta enfermedad, el sitio de lesión primaria es el
podocito. A su vez, la disfunción del podocito causa aumento en la proteína de la
matriz extracelular, causando el engrosamiento de la membrana basal que es
característico.
La nefropatía membranosa es la causa más común de síndrome nefrótico en
adultos de raza blanca y también en mayores de 60 años. En los adultos el 80 %
de los casos son idiopáticos y el 20 % se debe a causas secundarias. Las causas
secundarias más comunes son el lupus eritematoso generalizado, la infección por
hepatitis B, los medicamentos (v.gr., oro, penicilamina) y, en los ancianos, los
tumores sólidos (se detectan neoplasias en el 20 % de los pacientes mayores de
50 años con síndrome nefrótico). La nefropatía membranosa es típicamente un
padecimiento de varones (la relación hombre a mujer es de 2:1 a 3:1) y tiene una
distribución bifásica de edad de 30 a 40 y de 50 a 60 años.

Patogenia e histología Aunque el engrosamiento de la MBG caracteriza a la


nefropatía membranosa, ocurre en forma tardía durante la evolución de la
enfermedad. El dato patognomónico es el depósito difuso y granular fino de
complejos inmunes en la base de los podocitos en la superficie exterior de la
MBG, lo que se conoce como depósitos inmunes subepiteliales o subpodocitos. La
localización de los depósitos inmunes y la evidencia a partir de modelos
experimentales de la enfermedad sugiere que el sitio blanco de la lesión es uno o
más antígenos en los podocitos. Sin embargo, el antígeno (o antígenos)
desencadenante no se ha identificado aún en los humanos. La presencia
concomitante de depósitos subendoteliales y mesangiales es más sugestiva de
antígenos circulantes o complejos antígeno-anticuerpo. Anticuerpos como los
antineuroendopéptidasa se han asociado con el inicio de neuropatía
membranosa. La enfermedad está mediada por una respuesta inmune humoral,
lo que provoca depósito de IgG y C3, pero no C4, lo que indica activación de la
vía alterna del complemento. La inmunotinción para C5-9 (el complejo de ataque
de membrana) sigue un patrón semejante que el de IgG. Las consecuencias de la
lesión por C5-9 a los podocitos incluyen producción de oxidantes, citocinas,
proteasas y factores de crecimiento que dañan aún más los podocitos y la MBG
subyacente. La presencia de C1q en la biopsia sugiere nefritis lúpica clase V
como causa secundaria.

En etapas más tardías existe engrosamiento de la MBG evidente por microscopía


de luz. La inmunotinción de plata, que se usa para detectar la matriz organizada,
demuestra el patrón característico en espinas de engrosamiento de la membrana
que se forman alrededor de los depósitos subepiteliales. La microscopía
electrónica muestra aplanamiento, fusión y esfacelación de los podocitos, lo que
aumenta la proteinuria. Como en la mayoría de las formas de enfermedad
glomerular progresiva, el mayor deterioro en la función renal está causado por
fibrosis túbulointersticial progresiva.
Datos clínicos y de laboratorio Los pacientes con nefropatía membranosa
presentan complicaciones por la proteinuria en rangos nefróticos (> 3.5 g/día),
incluyendo edema y retención de líquidos. La proteinuria, que es no selectiva
(i.e., incluye no solo albúmina sino también proteínas más grandes) y suele variar
entre 5 a 15 g/día. Sin embargo, el 20 % de los pacientes con nefropatía
membranosa tienen proteinuria en rango no nefrótico y, por tanto, pueden estar
asintomáticos. En los pacientes con enfermedades secundarias puede haber
datos clave al inicio (v.gr., eritema malar en un paciente con LEG). Se observa
hematuria microscópica en el 50 % de los pacientes, aunque la orina no tiene
cilindros hemáticos ni leucocitos. Debido a que el descenso de la VFG en la
nefropatía membranosa es muy lento, el 80 % de los pacientes tienen función
renal normal al inicio. Ocurre hipertensión en el 30 % de los casos.
Los estudios de laboratorio y pruebas diagnósticas positivas en la nefropatía
membranosa idiopática incluyen la evidencia del síndrome nefrótico
(hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, proteinuria). Aunque un estado de
hipercoagulabilidad puede complicar cualquier forma de síndrome nefrótico, la
trombosis de la vena renal es más común en la nefropatía membranosa y puede
afectar hasta al 50 % de los pacientes. A pesar de la activación local de
complemento en el glomérulo, el complemento sérico total y los componentes
individuales son normales en la neuropatía membranosa idiopática. Por el
contrario, disminuyen cuando existe LES o infección por virus de la hepatitis B o
C.
Deben realizarse estudios para buscar una causa primaria, en especial en
pacientes mayores de 50 años.
Tratamiento y pronóstico El tratamiento de la nefropatía membranosa incluye
la corrección de las causas primarias y la prevención o reducción de las
complicaciones del síndrome nefrótico. El pronóstico de la nefropatía
membranosa idiopática tradicionalmente sigue la regla de los tercios: un tercio
de los pacientes tienen remisión espontánea y completa en 3 a 5 años, con
resolución de la proteinuria y normalización de la VFG. Un tercio tiene remisión
parcial, con proteinuria persistente o menos de 2 g/día pero con VFG normal, y un
tercio progresa a enfermedad renal terminal.
Algunos estudios han demostrado que cerca del 50 % de los pacientes progresan
a daño renal terminal. En estos pacientes la VFG disminuye en 50 % en 3 a 4
años. Son indicadores del mal pronóstico el sexo masculino, la edad mayor de 60
años, la hipertensión, la proteinuria que es masiva tanto en cantidad como en
duración (v.gr., > 8 g por 6 meses, > 6 g por 9 meses o > 4 g por 12 meses) y la
reducción en la VFG.
La lesión renal puede disminuirse controlando la hipertensión y reduciendo la
proteinuria, o por el uso juicioso de inhibidores de la ECA, BRA o ambos. En
pacientes con riesgo alto de desarrollar falla renal progresiva debe establecerse
tratamiento específico para la enfermedad además de las medidas no específicas

Contrario a la GEFS y a la enfermedad de cambios mínimos, la nefropatía


membranosa no puede tratarse en forma adecuada solo con esteroides. En lugar
de ello el tratamiento específico incluye tanto agentes alquilantes como
esteroides. Se emplean dos esquemas. El primero consiste en ciclofosfamida oral
(1 a 2 mg/kg/día) con prednisona (0.5 mg/kg/día) por 6 meses. El segundo
consiste en ciclos alternos de clorambucil oral (0.1 a 0.2 mg/kg/día) por 1 mes y
esteroides por 1 mes (metilprednisolona 1g IV, seguido de 0.4 a 0.5 mg/kg/día de
prednisona oral por 27 días).
Si los agentes alquilantes están contraindicados o si el paciente sufre recaídas, el
tratamiento de segunda línea incluye inmunoglobulina intravenosa, micofenolato
de mofetilo y, recientemente, rituximab. Estos tratamientos deben ser
administrados por un nefrólogo. Debe alentarse el trasplante renal para los
pacientes con insuficiencia renal terminal por nefropatía membranosa, aunque
existe un pequeño riesgo (< 5 %) de recurrencia en el riñón donado.

Enfermedad de cambios mínimos


La enfermedad de cambios mínimos deriva su nombre de la ausencia de
alteraciones histológicas en las biopsias renales a microscopía de luz. Es la forma
más común de afección glomerular primaria que causa síndrome nefrótico en los
niños y la tercera en los adultos. En los adultos no existe predilección de sexo,
mientras que se afectan el doble de niños que de niñas.
Aunque la mayoría de las formas son idiopáticas, deben buscarse causas
primarias. La combinación de síndrome nefrótico e insuficiencia renal debe
alertar al cínico a pensar en enfermedad de cambios mínimos inducida por AINE
complicada con nefritis intersticial.

Patogenia e histología Aunque la etiología no se conoce del todo, los estudios


han demostrado que la enfermedad de cambios mínimos puede ser causada por
un defecto en la inmunidad mediada por células, en especial las células T. Los
podocitos son el blanco de la lesión. Aunque no se observan alteraciones en la
microscopía de luz y la tinción de inmunofluorescencia es negativa para
inmunoglobulinas y complemento, el microscopio electrónico muestra
clásicamente aplanamiento, esfacelación y fusión de los procesos podocitos. La
lesión de los podocitos disminuye la producción de proteoglucanos con carga
negativa en la membrana basal subyacente y los procesos podocíticos, lo que
explica el desarrollo de proteinuria.
Datos clínicos y de laboratorio Debido a que el inicio de la proteinuria es
típicamente súbito en la enfermedad de cambios mínimos, los pacientes
presentan datos clínicos agudos de síndrome nefrótico. Las alteraciones de
laboratorio suelen reflejar el grado de síndrome nefrótico. Ocurren hipertensión y
reducción en la función renal en menos del 20 % de los adultos afectados.
Típicamente la proteinuria es masiva (> 6 g/día), el sedimento urinario no es
activo y la hematuria es rara.
Tratamiento y pronóstico Los esteroides son el tratamiento de elección para la
enfermedad de cambios mínimos. En los adultos debe administrarse prednisona
(1mg/kg/día) por 8 a 16 semanas. En los pacientes que responden (> 95 %), la
prednisona se cambia a días alternos (en dosis de 1 mg/kg) por 4 semanas,
seguido de disminución en los siguientes meses. La primera recaída debe
tratarse con otro esquema de esteroides. En los pacientes que recaen con
frecuencia (más de dos veces) después de terminar el esquema de esteroides y
en los pacientes que recaen al disminuir la dosis (i.e., pacientes dependientes de
esteroides) debe administrarse ciclofosfamida (2 mg/kg/día) durante 12 semanas,
combinando con un aumento en la dosis de prednisona. Las alternativas para el
tratamiento citotóxico incluyen ciclosporina (4 a 6 mg/kg/día) combinando con
prednisona en días alternos. La escasa experiencia publicada con micofenolato
de mofetilo sugiere cierto beneficio en pacientes con enfermedad refractaria o
con recaídas. En los pacientes que no responden a prednisona en 12 a 16
semanas (i.e., pacientes resistentes a esteroides) puede usarse ciclofosfamida o
ciclosporina. El levamisol, un inmunoestimulante, se ha usado con cierto éxito en
los niños con síndrome nefrótico por enfermedad de cambios mínimos
dependientes de esteroides. En los niños con recaídas frecuentes después del
tratamiento con agentes alquilantes el levamisol puede servir como una
alternativa.

ENFERMEDADES QUE SE PRESENTAN COMO UN SINDROME MIXTO NEFRITICO-


NEFROTICO

Glomerulonefritis membranoproliferativa
La GNMP, también conocida como glomerulonefritis mesangiocapilar; es una
enfermedad glomerular mediada por complejos inmunes. Puede presentarse
como un síndrome nefrítico, nefrótico o ambos. Su nombre deriva del hallazgo
clásico de división de la membrana basal y proliferación de células mesangiales y
endoteliales. La GNMP causa el 5 a 20 % de todos los síndromes nefróticos
primarios. La incidencia es más alta en Sudamérica y Africa, y ocurre con igual
frecuencia en varones y mujeres. La GMNP principalmente es idiopática, aunque
siempre deben investigarse causas secundarias.
Patogenia e histología
La GNMP se clasifica en tres tipos de acuerdo con los sitios de depósito de los
complejos inmunes en el glomérulo (de IgG y C3). Los complejos son
preformados, como el de antígenos de hepatitis C y anticuerpos anti-hepatitis C.
Cada tipo de GNMP tiene causas diferentes y activa diferentes componentes de la
vía del complemento, dando origen a diferencias en los niveles del complemento
sérico.
La GNMP tipo I se refiere al depósito de complejos inmunes que son
subendoteliales y mesangiales, y se debe a enfermedades caracterizadas por
formación crónica de complejos inmunes que activan la vía clásica del
complemento. La más común de las GNMP tipo I es la hepatitis C, con o sin
crioglobulinemia mixta. Son causas menos frecuentes la crioglobulinemia mixta
no debida a infección por hepatitis C, la infección por hepatitis B o la endocarditis
bacteriana subaguda. El contorno doble clásico (imagen en vías) que se observa
en la histología se debe a la interposición de células mesangiales, leucocitos o
células endoteliales en la pared capilar, con síntesis de material de membrana
basal nuevo. En la GNMP proliferan las células mesangiales y endoteliales
residentes, así como células infiltrantes. La tinción inmunofluorescente es
positiva para IgG, IgM y C3 a lo largo de la pared capilar, con un patrón granular,
lo que le distingue del patrón lineal de la enfermedad anti-MBG.

La GNMP tipo II es una enfermedad que se observa principalmente en adultos


jóvenes y niños. Es causada por activación de la vía alterna del complemento y
se asocia con la presencia de depósitos densos en la membrana basal que son
positivos para C3 pero negativos para los componentes del complemento de la
vía clásica (C1q y C4). Por ello, la GNMP tipo II se conoce también como
enfermedad de depósitos densos. Se desconoce su etiología, pero parece
asociarse con la ausencia de un inhibidor constitutivo de la vía alterna del
complemento (factor H) o la presencia de un autoanticuerpo circulante (factor
nefrítico C3) que se fija y evita la inactivación de la convertasa de C3 de la vía
alterna.

La GNMP tipo III tiene lesiones semejantes a las del tipo I, pero con depósitos
subepiteliales adicionales. En ocasiones también existen depósitos
intramembranosos.
Datos clínicos y de laboratorio Existen cuatro diferentes presentaciones
clínicas de la GNMP: hematuria microscópica y proteinuria no nefrótica, que se
observa en 35 % de los pacientes, síndrome nefrótico y disminución leve en la
función renal, que ocurre en el 35 % de los casos, glomerulonefritis crónica, por
lo general progresiva, en 20 % de los pacientes, e insuficiencia renal aguda con
proteinuria y sedimento urinario activo con cilindros hemáticos, en 10 %. Una
cuarta parte de los pacientes con GNMP tipo II pueden manifestar también
lipodistrofia parcial que afectan principalmente la cara y parte superior del
cuerpo.
Aunque los pacientes presentan evidencia de afección glomerular, deben
buscarse también datos de la enfermedad primaria, como crioglobulinemia (v.gr.,
debilidad, artralgias, púrpura), infección viral (v.gr., hepatitis B, hepatitis C, VIH),
infección bacteriana (v.gr., endocarditis, abscesos) y enfermedad hepática. Los
estudios de laboratorio para la GNMP pueden clasificarse de la siguiente manera:
la presencia de síndrome nefrótico, insuficiencia renal, o ambos, y las
complicaciones de los mismos, activación de la cascada clásica del
complemento, con consumo de C1q, C4 y CH50, que hace pensar en GNMP tipos I
y III, y activación de la vía alterna (C3 y CH50 bajos con C1q y C4 normales), que
son característicos de la GNMP tipo II. Además, el clínico debe buscar datos
sugestivos de la causa primaria, como presencia de complejos inmunes
circulantes, crioglobulinas, factor reumatoide y virus específicos (v.gr., ARN para
virus de la hepatitis C, marcadores de hepatitis B, VIH).
Tratamiento y pronóstico La GNMP con crioglobulinemia asociada al virus de
la hepatitis C suele tratarse con antivirales (i.e., PEG-interferón alfa-2b y
ribavirina, si la función renal lo permite). Ocurre remisión hasta en el 60 % de los
pacientes, pero el 80 % recae. Otros tipos de GNMP asociados a infecciones
suelen responder al tratamiento antibiótico específico, lo que reduce los niveles
de antígenos y, por tanto, los complejos inmunes. Los signos persistentes de
daño renal y la hipocomplementemia suelen indicar que el tratamiento es
inadecuado. Se han administrado esteroides en días alternos en niños con GNMP,
pero en los adultos este tipo de manejo es controversial. Con base en estudios
pediátricos, se ha tratado el manejo con prednisona en dosis bajas y a largo
plazo en adultos con proteinuria en rango nefrótico.
Para la GNMP asociada con insuficiencia renal rápidamente progresiva con
frecuencia se usa el tratamiento combinado con esteroides y agentes citotóxicos.
El pronóstico de la GNMP depende en parte de la presencia de una enfermedad
subyacente y susceptible de tratamiento específico. La GNMP idiopática tiene mal
pronóstico, el 40 a 50 % de los pacientes progresan a insuficiencia renal en 10
años. No se ha establecido el tratamiento óptimo. En los adultos los estudios han
demostrado beneficios dudosos con el tratamiento antiplaquetario como la
aspirina (975 mg/día) y el dipiridamol (225 mg/día), tratamiento de
anticoagulación como warfarina y esteroides. Los estudios controlados de
agentes alquilantes no han demostrado beneficio a largo plazo y el beneficio
terapéutico de la ciclosporina también está en duda. La GNMP recurre en los
pacientes trasplantados; en el 20 a 50 % de los casos en la tipo I y en el 80 % en
la tipo II, pero la enfermedad es más leve que en el riñón original.