Universidad de Concepción Facultad de Ciencias Sociales Departamento de Psicología Magíster en Psicología

INFORME DE TESIS:
PREVENCIÓN DE SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA EN MUJERES DIAGNOSTICADAS CON CÁNCER DE MAMA: EVALUACIÓN PRELIMINAR DE UN MODELO DE INTERVENCIÓN NARRATIVO

POR: PS. FELIPE GARCÍA MARTÍNEZ PROFESOR GUÍA: DRA. PS. PAULINA RINCÓN GONZÁLEZ

Concepción, Barrio Universitario, Junio 2009

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INDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. MARCO TEÓRICO 2.1. CÁNCER Y SALUD MENTAL 2.2. CÁNCER DE MAMA 2.3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 2.4. CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 2.5. CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 2.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER 2.6.1. TERAPIAS PSICOLÓGICAS 2.6.2. TERAPIAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS. 2.6.3. PREVENCIÓN DE TEPT 2.6.4. INTERVENCIONES GRUPALES. 3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 3.2. OBJETIVO GENERAL 3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 3.4. HIPÓTESIS 4. MÉTODO 4.1. DISEÑO 4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE 4.3. VARIABLE DEPENDIENTE 4.3.1. RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA 4.3.2. SINTOMATOLOGÍA CONCOMITANTE 4.4. VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS 4.4.1. ASIGNACIÓN DE LAS PARTICIPANTES A LOS GRUPOS EXPERIMENTALES 4.4.2. EVALUADORES Y TERAPEUTAS 4.4.3. OTRAS VARIABLES 4.5. PARTICIPANTES 4.6. INSTRUMENTOS 4.6.1. ESCALA DE IMPACTO DE EVENTO – REVISADA (IEE-R) (VER ANEXO 1). 4.6.2. INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI). (VER ANEXO 2). 4.6.3. ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG. (VER ANEXO 3). 4.6.4. INVENTARIO DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS DE PENNEBAKER (PILL). (VER ANEXO 4). 4.6.5. CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO. (VER ANEXO 5). 4.7. PROCEDIMIENTO

4 5 5 9 13 15 16 18 18 19 22 38 41 41 41 41 41 43 43 43 43 43 43 44 44 44 45 45 47 47 48 49 49 50 50

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4.7.1. DISEÑO DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN. 4.7.2. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES PARA LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA DE MANERA PILOTO. 4.7.3. PRUEBA PILOTO DEL PROGRAMA ELABORADO. 4.7.4. MODIFICACIÓN DEL PROGRAMA TRAS EL ANÁLISIS DE LA EXPERIENCIA PILOTO 4.7.5. CAPTACIÓN DE LAS PARTICIPANTES 4.7.6. EVALUACIÓN PRETEST 4.7.7. INTERVENCIÓN 4.7.8. EVALUACIÓN POSTEST 4.7.9. SEGUIMIENTO 4.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS 5. RESULTADOS 5.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA 5.1.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS 5.1.2. CARACTERÍSTICAS PSICOPATOLÓGICAS. 5.2. ANÁLISIS DE DATOS 5.2.1. SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA. 5.2.2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA. 5.2.3. AUTOESTIMA. 5.2.4. SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA. 5.3. SEGUIMIENTO 5.3.1. SINTOMATOLOGÍA POSTRAUMÁTICA. 5.3.2. SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA. 5.3.3. AUTOESTIMA. 5.3.4. SINTOMATOLOGÍA SOMÁTICA. 6. DISCUSIÓN 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA RESULTADOS DEL ESTUDIO CONSIDERACIONES ÉTICAS LIMITACIONES DEL ESTUDIO LINEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

50 51 51 51 52 52 52 53 54 54 56 56 56 58 59 60 61 61 62 63 63 64 65 65 67 67 70 77 78 81 83 97

7. REFERENCIAS 8. ANEXOS

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1. INTRODUCCIÓN
El presente trabajo tiene como finalidad proponer un modelo de intervención para prevenir síntomas o trastorno de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. La literatura señala que algunas manifestaciones del cáncer, entre ellas el cáncer de mama, gracias a los adelantos en la medicina y la tecnología, se han ido transformando en enfermedades de carácter crónico, dejando de lado su reputación como enfermedades terminales. Tal cambio conlleva que las personas que sobreviven al cáncer desarrollen, tras concluir el tratamiento médico oncológico, una serie de manifestaciones psicológicas que afectan su calidad de vida, incluyendo depresión, ansiedad y síntomas de estrés postraumático. Debido a ello, se hace necesario desarrollar y proponer alternativas terapéuticas empíricamente validadas no sólo para el tratamiento de estas manifestaciones psicológicas sino también para su prevención. Ante ello, en el presente trabajo se presentará la evaluación un modelo de intervención grupal basado en el enfoque narrativo.

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2. MARCO TEÓRICO
2.1. CÁNCER Y SALUD MENTAL El cáncer es una enfermedad degenerativa multifactorial, en que algunas células del cuerpo proliferan de manera incontrolada, originando problemas en su lugar de origen o en otros órganos (Tamblay & Bañados, 2004). Algunos estudios internacionales señalan que el cáncer es una enfermedad que afecta a más del 47% de los varones y al 38% de las mujeres durante el transcurso de sus vidas (Landis, Murry, Bolden & Wingo, 1998). Según datos del Ministerio de Salud [MINSAL] (2003, citado en Prieto & Torres, 2006) el cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte en Chile, con un 23,5% del total de defunciones, afectando a 123,7 por cada 100.000 habitantes el año 2004 (MINSAL, 2006, citado en Vallebuona, 2006). Esto lo convierte en una de las enfermedades a las que nuestro sistema de salud da mayor relevancia, clasificándola dentro de las enfermedades catastróficas y obligando al Estado a generar planes especiales para su tratamiento, convirtiendo, por ejemplo, al cáncer de mama en enfermedad GES (Garantía Explícita de Salud) a partir del año 2004 (Prieto & Torres). Gracias a los

avances de la tecnología y la medicina, estos tratamientos están siendo cada vez más efectivos, prolongando la vida de las personas, disminuyendo su sufrimiento e incluso provocando una remisión total de la enfermedad. Este cambio en las tasas de

mortalidad, ha llevado a que, desde el año 2000, la American Cancer Society (2000) considere a varias manifestaciones del cáncer como enfermedades crónicas en vez de agudas. Por este motivo, la eficacia de los tratamientos de cáncer se mide actualmente

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no sólo en términos del período de remisión de la enfermedad y del tiempo de supervivencia, sino también en términos de la calidad de vida del paciente, su funcionamiento social y familiar y el grado de ausencia de malestar físico y psicológico (Barroilhet, Forjaz & Garrido, 2005). Para la mayoría de la gente, hablar de cáncer significa hacer referencia a una de las enfermedades más catastróficas que puede sufrir el ser humano, forzando al individuo a enfrentarse a temas como el sufrimiento, el deterioro, la muerte y la trascendencia (Barroilhet et al., 2005), por ende, su diagnóstico puede ser considerado como un evento vital estresante que afectará no sólo al individuo que lo recibe, sino también a su entorno familiar y social más directo (Cano, 2005). Olivares, Sanz y Roa (2004) señalan que el cáncer es una enfermedad compleja constituida por múltiples estresores, tales como diagnóstico, tratamientos oncológicos y efectos aversivos asociados, presencia de dolor, pronóstico de la enfermedad, alteraciones en la imagen corporal e interferencia de la enfermedad en las actividades de la vida diaria. Esta saturación de eventos estresantes termina generando múltiples disfunciones tanto en la salud física como en la salud psicológica de los pacientes y familiares cercanos. Por otro lado, Olivares et al. señalan algunos factores que potenciarían al cáncer como generador de estrés en comparación con otras enfermedades mortales: la ambigüedad del estresor, la condición de no inmediatez de la amenaza percibida, la sensación relevante de pérdida de control y la naturaleza interna del estresor. La adaptación para quien tiene o tuvo cáncer es multidimensional, implicando características emocionales, cognitivas, conductuales, físicas, sociales y existenciales

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(Stanton, Collins & Sworowski, 2001, citado en Petersen, Bull, Propst., Dettinger & Detwiler, 2005). Los componentes emocionales incluyen depresión y ansiedad; los cognitivos incluyen la sensación de que el futuro es breve, la incapacidad de concentrarse, preocupación, y la valoración de la enfermedad y de sí mismo; los conductuales incluyen el desempeño o cambio de rol y cumplir con las exigencias de la enfermedad; los componentes sociales implican relaciones interpersonales,

comparaciones sociales, apoyo, y los estigmas asociados al cáncer como, por ejemplo, la discriminación en la población en edad laboral al tratarse de un riesgo médico; y, finalmente, los componentes existenciales incluyen la reevaluación del significado y el propósito de la vida y, en consecuencia, la determinación de las prioridades (Stanton et al., citado en Petersen et al.). Barroilhet et al. (2005) afirman que la adaptación normal o exitosa ocurre en los pacientes que son capaces de reducir al mínimo los trastornos en sus distintas áreas de funcionamiento, regulando el malestar emocional y manteniéndose implicados en los aspectos de la vida que aún están revestidos de significado e importancia para ellos. El proceso psicológico asociado al cáncer se inicia con la sospecha de un posible diagnóstico de cáncer, lo cual genera ansiedad anticipatoria, tal como demuestran Sandin, Chorot, Valiente, Lostao y Santed (2001). Cuando ya se conoce el resultado, la investigación de Meiser y Halliday (2002, citados en Cano, 2005) muestra que la ansiedad tiende a disminuir si dicho resultado ha sido negativo, mientras que tiende a aumentar, en caso contrario (Loador, Shields & Rowley, 2004).

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Cuando se ha confirmado el diagnóstico y se inicia el tratamiento continúa el proceso en el cual a lo largo del tiempo se suceden una serie de amenazas, pero éstas tienden a aumentar en intensidad y con ellas el nivel de ansiedad, que puede llegar a alcanzar la patología. Las secuelas psicológicas que más se observan en pacientes con cáncer son los síntomas de ansiedad, depresión y malestar psicológico (Cano, 2005; Maté, Hollenstein & Gil, 2004). Se ha observado, por ejemplo, que los niveles de ansiedad y depresión en pacientes de cáncer, a los seis meses del diagnóstico, dependen en gran medida de los niveles de ansiedad y depresión observados tras el diagnóstico (Nordin, Berglund, Glimelius & Sjoden, 2001). Estos resultados resaltan la importancia de trabajar los aspectos

psicológicos asociados al cáncer desde el momento mismo del diagnóstico, puesto que al parecer esto reduce las consecuencias psicológicas negativas que pueden desarrollarse a mediano plazo. La ansiedad en relación al cáncer aumenta su nivel justo antes del término del tratamiento, cuando se disponen a efectuar la transición desde el sistema médico monitoreando su salud a monitorearse por sí mismos (Eakes, Rakfal, Quilla & Gaiser, 1996, citados en Petersen et al., 2005; Kaasa et al., 1993; Tjemsland, Soreide & Malt, 1996a, 1996b). Sin embargo, esto no termina ahí, pues Andrykowski, Córdoba, McGrath, Sloan y Kenady (2000) han comprobado que la ansiedad vuelve a aumentar tras terminar el tratamiento debido principalmente al miedo a la recaída. Al respecto, Barra, Hidalgo, Muñoz, Reyes y Ubilla (2008), afirman que, en el caso específico del cáncer de mama, posterior a la enfermedad y tratamiento, cuando las mujeres ya creen

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encontrarse completamente sanas y se ven enfrentadas a una nueva revisión, como mamografías de seguimiento, vivencian esta etapa con mucho temor, al pensar que pueden padecer la enfermedad nuevamente. Respecto al ánimo depresivo, Kugaya, Akeshi, Okamura, Mikami y Uchitomi (1999) encontraron como variables predictoras en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la enfermedad avanzada, estar sin pareja, y estilo de afrontamiento basado en la desesperanza - desamparo. 2.2. CÁNCER DE MAMA En Chile, el cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres con una tasa de 13,2 por 100.000 personas en el año 2002, muriendo ese año 1049 mujeres afectadas por esta enfermedad (MINSAL, 2004), además constituye la primera causa de muerte en mujeres entre 45 y 59 años, estimándose incluso que una de cada 34 mujeres chilenas desarrollan un cáncer de mama a lo largo de sus vidas, según cifras propuestas por el Servicio Nacional de la Mujer (2002, citado en Astudillo y Calbacho, 2004). Astudillo y Calbacho (2004) han agrupado los factores de riesgo en invariables, es decir, no se puede actuar sobre ellos, y variables, sobre los cuales existe mayor control y se relacionan con el estilo de vida de las personas. Entre los primeros se encuentra la edad, encontrando Peralta (2002) que la mayoría de las afectadas superan los 50 años de edad, resultando muy poco frecuente por debajo de los 35 años. Además, Astudillo y Calbacho mencionan que las mujeres que tuvieron esta enfermedad tienen mayor riesgo de presentar otro cáncer en la mama contralateral; cuando un pariente de primer grado ha

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tenido cáncer de mama se duplica el riesgo de padecerlo; también tienen más riesgo las mujeres que no han tenido hijos, aquellas que no han lactado y quienes fueron madre después de los 30 años. Entre los factores de riesgo variables, Astudillo y Calbacho (2004) destacan el consumo de alcohol, que aumentaría en un 61% la probabilidad de sufrir cáncer (Tamblay & Bañados, 2004). Por otro lado, Atalah, Arteaga, Rebolledo, Medina & Csendes (2000), en un estudio efectuado en Santiago de Chile, encontraron una relación entre exceso de peso y mayor riesgo. El sedentarismo también aparece como factor de riesgo, de modo tal que el ejercicio físico realizado en la juventud parece proporcionar protección a largo plazo contra el cáncer de mama e incluso la actividad física moderada del adulto parece reducir el riesgo de sufrir este tipo de cáncer (Ramírez et al., 2001). En cuanto al desarrollo de la enfermedad, se han descrito cuatro estadios clínicos en los que se puede clasificar el cáncer según su grado de evolución. Los estadios I y II son las etapas iniciales en las que el cáncer puede tener una mayor probabilidad de curación. En estos estadios se pueden realizar dos formas de tratamiento quirúrgico: conservador y radical. La diferencia entre estos tratamientos es que en el primero se conserva la mama, extrayendo exclusivamente el tumor, y el segundo extirpa la glándula completa, lo que se denomina mastectomía. Existen ciertas condiciones médicas para decidir por una u otra opción, y otras veces es la mujer quien escoge la modalidad de tratamiento que desea (Astudillo & Calbacho, 2004). Luego de esto se realizan otras formas de tratamiento complementarias: radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal (Cruces, Olivares & Zaror, 2003). Los estadios III y IV son etapas más avanzadas; en la etapa IV

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la enfermedad ya presenta diseminación a otros órganos, produciéndose el proceso de metástasis. Lamentablemente, el diagnóstico de esta enfermedad se realiza, por lo general, cuando ya está avanzada por lo que el procedimiento terapéutico más empleado es la mastectomía o cirugía radical (Carvalho, Mesquita, Almeida & Figueiredo, 2005); este procedimiento puede constituir una experiencia traumática (Olivares, 2007) ya que afecta profundamente a las pacientes. Como señala Rojas-May (2006), la mama es un órgano con una representación cultural, psicológica, sexual y afectiva compleja, de tal modo que la alteración de la simetría corporal producto de la mastectomía es entendida por la mayoría de las pacientes como una deformidad, la que puede interferir con la continuidad o establecimiento de relaciones íntimas, especialmente en mujeres jóvenes sin parejas estables o en aquellas que mantienen relaciones que eran conflictivas antes del diagnóstico de la enfermedad. Esto genera, a su vez, consecuencias como problemas de autoestima, depresión mayor (Olivares) y problemas de pareja, como rechazo, indecisión y falta de deseo (Cruzado, 2006); muchas pacientes van a tener la percepción de que a partir del momento del diagnóstico sufrieron una pérdida de su sensación de femineidad, dejaron de ser sexualmente atractivas, de que no volverán a ser capaces de experimentan ni dar placer, e incluso que su capacidad de ser amadas y amar está mermada definitivamente (Rojas-May, Olivares). Otras consecuencias son inestabilidad en la vida, cambios en las emociones y ruptura en la imagen corporal (Moro, 1997). Los efectos de la mastectomía se ven incrementado posteriormente como efecto de la quimioterapia que provoca, entre otras consecuencias, la caída del cabello. Como

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afirman Barra et al. (2008), son la mastectomía y la caída del cabello las que provocan el mayor impacto en la vida de las mujeres, incluso llevándolas a dejar de mirarse al espejo. Por fortuna, en nuestro país, se ha masificado el diagnóstico temprano a través de las mamografías, lo que no sólo ha permitido reducir su tasa de mortalidad con el transcurso de los años (Prieto & Torres, 2006), sino además ha incrementado la opción médica por cirugías conservadoras, aun cuando la quimioterapia sigue generando efectos en la autoestima y la imagen corporal (Barra et al., 2008) En cuanto a los factores psicológicos implicados en esta enfermedad, Bayes y Borrás (1999, citados en Cruces et al., 2003) señalan que las mujeres que se enfrentan abiertamente a esta enfermedad o la niegan, en los primeros meses que siguen al diagnóstico, poseen unas tasas de recidivas muy inferiores a las que afrontan la enfermedad con actitudes depresivas o de aceptación fatalista. Levy y Wise (1998, citados en Cruces et al.) examinaron los efectos del pesimismo depresivo y la indefensión de las enfermas de cáncer de mama, descubriendo que los índices de indefensión estaban relacionados con una pronta recaída de la enfermedad. Cruces et al. agregan que aunque la mastectomía inicialmente tranquiliza a la mujer por la idea generalizada de que todo tejido maligno debe ser extirpado, luego manifiesta reacciones de depresión y ansiedad, preocupación por la imagen corporal, disminución de la capacidad atencional, aumento de la introversión y modificación en las relaciones familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en mujeres menores de 45 años.

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También se han estudiado los patrones característicos de conducta presentados por las mujeres que sufren cáncer de mama, señalando Ruiz, Garde, Ascunce y del Moral (1998) que éstas presentarían un patrón de conducta denominado “tipo C” caracterizado por un alto control emocional, fundamentalmente de las emociones negativas (ira, ansiedad y tristeza), cooperadoras y con tendencia al autosacrificio y a evitar los conflictos con tal de mantener relaciones armoniosas con las personas de su entorno. 2.3. TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un síndrome provocado por la exposición a una situación traumática. Esta situación puede referirse a acontecimientos de guerra o catástrofe, pero también a delitos, violación, abuso sexual y violencia doméstica, entre otros (Rincón, 2003). El DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) ha

incorporado también las enfermedades mortales estresantes, como el SIDA y el cáncer, como acontecimientos vitales estresantes y, por lo tanto, susceptibles de provocar TEPT. De acuerdo a los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002), el TEPT aparece cuando la persona ha sufrido, ha sido testigo o ha sabido por personas cercanas, de la existencia de acontecimientos de agresión física o que representan una amenaza para su vida, su integridad física o la de otra persona (Criterio A1). La respuesta del sujeto a este acontecimiento debe incluir temor, desesperanza y horrores intensos (o en los niños, un comportamiento desestructurado o agitado) (Criterio A2). El cuadro sintomático característico secundario a la exposición al intenso trauma debe incluir:

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- Presencia de reexperimentación persistente del acontecimiento traumático (Criterio B). Las víctimas suelen revivir intensamente la experiencia traumática sufrida en forma de recuerdos invasivos, recuerdos retrospectivos y/o pesadillas. - Evitación persistente de los estímulos asociados a él y embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo (Criterio C). Las víctimas tienden a escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático, en un intento por conseguir un distanciamiento psicológico y emocional del trauma, debido a lo desagradable que le resulta la reexperimentación del suceso traumático. - Presencia de síntomas persistentes de activación (arousal) (Criterio D), que se manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y problemas para conciliar el sueño, entre otros. - Estas alteraciones (síntomas de los criterios B, C, D) se prolongan más de un mes. - Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio F). Asimismo, este trastorno puede ser agudo si los síntomas duran menos de 3 meses; crónico si los síntomas duran 3 meses o más; o de inicio demorado cuando transcurren seis meses, como mínimo, entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas.

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2.4. CÁNCER Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Se ha estudiado en los últimos años la proporción de pacientes con cáncer que llegan a desarrollar TEPT y, si bien no hay una conclusión definitiva sobre estos estudios, debido principalmente a las importantes diferencias metodológicas que abundan en los mismos, se han encontrado prevalencias de hasta un 32% de TEPT en quienes han sido diagnosticados (Olivares et al., 2004). Estos síntomas se manifiestan principalmente en la fase de postratamiento (Peterson et al., 2005). Además, más del 94% de pacientes con cáncer informó que esta experiencia fue el acontecimiento más traumático que alguna vez hayan experimentado (Andrykowski et al., 2000), lo que coincide con el hallazgo de Alter (1996, citado en Tamblay & Bañados, 2004) quien señala que los pacientes con cáncer tienen una alta tasa de TEPT comparada con la encontrada en la comunidad sana. Por otro lado, también se han observado diferencias de género, que indican una mayor prevalencia de TEPT asociado al cáncer en mujeres que en hombres (Hampton & Frombach, 2000). Debido a que la sola exposición al evento traumático no basta para explicar el desarrollo del TEPT en pacientes oncológicos (Olivares et al., 2004), se han realizado estudios que buscan descubrir factores de riesgo, encontrando principalmente tres grupos de variables: a) variables sociodemográficas que incluyen menor edad, nivel educativo e ingresos anuales, y tener hijos menores de 21 años; b) variables médicas, como el tipo e intensidad del tratamiento oncológico y efectos secundarios del mismo, localizaciones tumorales (siendo el cáncer de mama uno de los que genera mayor impacto en los

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niveles de ansiedad y depresión), diagnóstico de recurrencia de la enfermedad, estadio de la neoplasia en el momento del diagnóstico o tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento; y c) variables psicológicas o situacionales, como un pobre apoyo social percibido, problemas con los profesionales de salud, la baja densidad de la red social, menor calidad de vida, estilo de afrontamiento evitativo, personalidad tipo “c”, inhibición social de la expresión de pensamientos relacionados con la enfermedad, y la evaluación o creencias relacionadas con la amenaza ya sea de la enfermedad como del tratamiento (véase en Anarte, Esteve, Ramírez, López & Amorós, 2001; Barroilhet et al, 2005; Hampton & Frombach, 2000; Olivares et al.). 2.5. CÁNCER DE MAMA Y ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Debido a su importancia, el cáncer de mama es uno de los más investigados a la hora de abordar sus consecuencias psicológicas, encontrando Palmer, Kagee, Coiné y DeMichele (2004) que el 41% de las pacientes estudiadas reportaban haber respondido al diagnóstico de cáncer con intenso miedo, desesperanza y horror; y de ellos, un 4% desarrollaba TEPT. Por su parte, en su revisión, Olivares et al. (2004) encontraron diversos estudios de prevalencia del TEPT en cáncer de mama, que informaban tasas desde 0% a 32%. Koopman et al. (2002) estudiaron los distintos factores de riesgo relacionados con la presencia de TEPT en mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama, encontrando como variables asociadas la juventud, la intensidad del tratamiento postquirúrgico y la baja autoeficacia emocional. Debido a la alta correlación encontrada

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entre los síntomas del TEPT que surgen tras el diagnóstico con los que se presentan en el seguimiento, los autores de este estudio sugieren intervenir tempranamente para prevenir el desarrollo del TEPT. En un estudio que intentó establecer un predictor para la preocupación por la salud futura en pacientes con cáncer de mama, Wade, Nehmy y Koczwara (2005) concluyeron que el afrontamiento negativo, como la evitación y la represión, es un predictor poderoso de futuros temores por la salud, con esta relación creciendo fuertemente a lo largo del tiempo; por este motivo concluyen que la expresión emocional de estas preocupaciones podría prevenir el desarrollo de respuestas traumáticas en esta población. En otra investigación, Carvalho et al. (2005) intentaron describir el significado hacia el cáncer en mujeres que padecen cáncer de mama, encontrando categorías referidas a la represión de sentimientos, herencia familiar, estrés, trauma físico, hábitos alimentarios y falta de cuidado con el cuerpo. Respecto a la represión de sentimientos, los autores señalan que el cáncer aparece acompañado de miedo y de dudas, sentimientos que las mujeres prefieren guardar, permitiendo que los demás piensen que todo está normal; incluso varias mujeres atribuyen el origen del cáncer a la represión de emociones como la tristeza, el odio y el rencor. Respecto al estrés, otras mujeres atribuyeron el cáncer de mama a una vida llena de preocupaciones.

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2.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS RELACIONADAS AL CÁNCER 2.6.1. Terapias psicológicas Para la Asociación Americana de Psicología [APA] (2007) el objetivo principal de la terapia psicológica es ayudar a las mujeres a aprender cómo sobrellevar los cambios físicos, emocionales y de estilo de vida relacionados con el cáncer así como los tratamientos médicos que pueden ser dolorosos y traumáticos. Algunas mujeres pueden enfocar el asunto en cómo explicar su enfermedad a los hijos o cómo afrontar la respuesta de su pareja. Otras pueden concentrarse en cómo elegir el hospital o tratamiento médico adecuados. Para otras, el enfoque puede ser cómo controlar el estrés, la ansiedad o la depresión. Según la APA (2007), al enseñar a las pacientes estrategias para la resolución de problemas en un entorno de apoyo, los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lidiar con su dolor, miedo y otras emociones. Para muchas mujeres, esta crisis potencialmente mortal, al final puede resultar en una oportunidad de crecimiento personal que mejora la vida. Por otro lado, la necesidad de tratamiento psicológico puede no terminar cuando finaliza el tratamiento médico. De hecho, la recuperación emocional puede llevar más tiempo que la recuperación física y es a veces menos predecible. Si bien, la presión social para volver a la normalidad es intensa, las sobrevivientes del cáncer de mama necesitan tiempo para crear una nueva imagen de sí mismas que incorpore la experiencia vivida y sus cambios corporales. Los psicólogos pueden ayudar a las mujeres a lograr ese

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objetivo y a aprender a sobrellevar problemas como el temor a la reaparición de la enfermedad y la impaciencia respecto a problemas más mundanos (APA, 2007). 2.6.2. Terapias empíricamente validadas. Los estudios de eficacia respecto al cáncer han aportado evidencia de los beneficios de la terapia psicológica, tanto individual como grupal, para tratar síntomas asociados a esta enfermedad. Por ejemplo, existe evidencia sobre la influencia de la intervención grupal en el mejoramiento de la calidad de vida y en la longitud de vida en pacientes con cáncer de mama (Spiegel et al., 1989, citados en Cruces et al., 2003). Además, Spiegel (1994, citado en Tamblay & Bañados, 2004) ha informado que las diversas psicoterapias reducen la ansiedad y la depresión, mejoran el afrontamiento, aumentan la supervivencia y reducen costes innecesarios (consultas, pruebas e ingresos hospitalarios). Por ejemplo, dos estudios sobre intervención individual y grupal utilizando técnicas de Alba Emoting (Astudillo & Calbacho, 2004) o en combinación con Focusing (Cruces et al., 2003) realizados en el Hospital Higueras de Talcahuano, Chile, demostraron su efectividad en el mejoramiento de la calidad de vida en este tipo de pacientes; llamativo en ambos estudios es que no se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida post-intervención psicológica entre pacientes que habían recibido cirugía conservadora y radical (mastectomía), excepto en el área de autoestima. Además de estos estudios, se han realizado muchos otros que han permitido validar empíricamente métodos y técnicas cognitivo-conductuales. Por ejemplo, Gurevich,

Devins y Rodin (2002) hicieron una revisión exhaustiva de las investigaciones que relacionan al cáncer con el TEPT, señalando que las intervenciones que han probado su

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eficacia para este trastorno son cognitivo-conductuales, entre ellas la terapia de exposición, y la desensibilización y reprocesamiento mediante movimiento ocular (EMDR, por sus siglas en inglés). Otro autor, Kazak (2005), también reseña estudios que demuestran la eficacia de este modelo en el tratamiento de síntomas psicológicos asociados al cáncer infantil, incluyendo el TEPT. Estudios más recientes han evaluado los efectos de intervenciones individuales y grupales basados en técnicas cognitivoconductuales (entrenamiento en relajación, imaginación guiada, asignación de tareas, entrenamiento en auto-instrucciones, inoculación de estrés, parada de pensamiento, etc.) en distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, las que lograron reducir significativamente la ansiedad-estado tras la intervención (Pocino et al., 2007), y mejorar el estado emocional y la calidad de vida (Bellver, 2007). Font y Rodriguez (2007) revisaron varios estudios a fin de determinar la eficacia de las intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama. Si bien los autores no hacen mención, en la mayoría de los estudios reseñados, del número de sesiones de cada intervención, de la duración temporal de las terapias o de los instrumentos de evaluación utilizados para medir las variables, sí entregan datos de los procedimientos empleados y los resultados obtenidos. El detalle de estos estudios se muestra en el cuadro 1.

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Cuadro 1: Intervenciones psicológicas individuales y grupales en pacientes con cáncer de mama (modificado de Font & Rodriguez, 2007).

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2.6.3. Prevención de TEPT Sin embargo, los modelos empíricamente validados señalados en el apartado anterior se orientan al tratamiento de estos síntomas, más que a la prevención de los mismos y, como ya se ha señalado, urge una intervención desde el mismo momento del diagnóstico para prevenir la ocurrencia de distintos problemas psicológicos o malestares físicos en la medida que el tiempo avanza. A pesar de la relevancia, las investigaciones acerca de la intervención temprana para la prevención de TEPT en personas sometidas a experiencias traumáticas de cualquier género han entregado conclusiones controvertidas. Una de las técnicas que más se ha estudiado al respecto es el llamado “debriefing” que es una intervención de una sola sesión, dirigida por un especialista, y que se ha utilizado ampliamente por más de 25 años para ayudar a las personas a afrontar este tipo de sucesos. El debriefing es una intervención psicosocial consistente en proporcionar al paciente un espacio catártico para que desahogue sus penas y no las reprima (Vera, 2005). Sin embargo, un

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metaanálisis de van Emmerik, Kamphuis, Hulsbosch y Emmelkamp (2002) que evaluó siete estudios de similar diseño, que incluían a un total de 262 supervivientes entre los 18 y los 35 años, no encontró diferencias significativas entre quienes recibieron apoyo de debriefing y quienes no lo recibieron (ver Tabla 1). En otro metaanálisis, Aulagnier, Verger y Rouillon (2004) analizaron ocho estudios realizados para evaluar la eficacia del debriefing en hombres adultos, en los que se utilizaron grupos de control y cuyos grupos superaban las 20 personas. Como resultado obtuvieron que 4 estudios no mostraron ningún efecto, 3 mostraron un efecto negativo y sólo 1 mostró efectos positivo sobre la depresión, síntomas ansiosos y consumo de alcohol. Concluyen que el debriefing implica una reexposición al recuerdo del trauma, que puede interferir con el curso natural de la recuperación. Sugieren además que el debriefing puede retrasar el diagnóstico y la intervención temprana en el TEPT. En un estudio más reciente, 236 hombres adultos sobrevivientes de un evento traumático fueron sometidos a debriefing educacional y emocional frente a un grupo control sin tratamiento. A las dos semanas de la intervención, no se observaron diferencias significativas entre los grupos, pero a las 6 semanas los participantes del debriefing emocional presentaban significativamente más síntomas postraumáticos que el grupo control, por lo que también concluyen que este tipo de intervención no es efectiva para la prevención del TEPT (Sijbrandij, Olff, Reitsma, Carlier & Gersons, 2006).

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Ante estas evidencias, James Pennebaker, principal investigador de la expresión emocional como agente terapéutico, afirma que es necesario revisar técnicas como el debriefing que presionan al individuo a hablar acerca de sus emociones en un contexto grupal (Vera, 2005). Al parecer el debriefing provocar un efecto de sensibilización, de mantenimiento de la memoria emocional negativa (Martínez-Sánchez, Páez, Pennebaker y Rimé, 2001, citados en Vera). En otro tipo de intervenciones, Cianis y Vassallo (2004) evaluaron una intervención temprana de contención psicológica a 54 empleados de estaciones de servicio (gasolineras) de la República Argentina que habían estado sometidos a eventos potencialmente traumáticos, tales como asaltos, robos y violaciones, observando que ninguno de los participantes desarrolló posteriormente un TEPT, tras lo cual concluyen que implementar una red de asistencia psicológica de respuesta inmediata tras un acontecimiento de carácter traumático, resulta beneficioso para los afectados. Sin embargo, el estudio citado no contó con un grupo de control para comparar los resultados y extraer conclusiones más rigurosas, y no describe la naturaleza exacta de la intervención evaluada. Por su parte, Holmes et al. (2007) realizaron un estudio sobre la utilidad de la consejería psicológica interpersonal (interpersonal counselling) para la prevención de

consecuencias psicológicas, entre ellas el TEPT, en 117 pacientes que habían sufrido un trauma físico importante y que fueron elegidos aleatoriamente para este estudio. Tras seis meses de intervención, sólo 58 de los participantes se mantenían en el programa, quienes no mostraron diferencias significativas con el grupo control en TEPT. Además

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de concluir que este tipo de intervenciones no era eficaz, los autores advierten sobre la dificultad de realizar intervenciones preventivas que requieren muchas sesiones. De acuerdo a esto, si bien no existe evidencia categórica sobre los efectos preventivos de algunas intervenciones psicológicas sobre el TEPT en diversos tipos de población expuesta a sucesos traumáticos, existen otras investigaciones que han abordado este tema y que resaltan la importancia de la expresión emocional y el apoyo social de manera específica en la prevención del TEPT en pacientes con cáncer. Por otro lado, la terapia narrativa desarrollada principalmente por White y Epston (1993) ha sido aplicada para la prevención del TEPT en esta misma población. A continuación se revisaran algunos de estos últimos estudios mencionados. 2.6.3.1. Expresión emocional En tal sentido, distintas investigaciones guiadas por Pennebaker o realizadas siguiendo sus postulados, han demostrado que la expresión emocional de los significados asociados al trauma previene a largo plazo problemas en la salud y genera un aumento en el funcionamiento del sistema inmunológico, entre otras consecuencias (Owen et al., 2006; Pennebaker, 1997; Pennebaker, Kiecolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker & Seagal, 1999; Petrie, Booth & Pennebaker, 1998). Cabrera (2006), a partir de un análisis de las investigaciones de Pennebaker, concluye que en el ejercicio básico de escritura la persona debe escribir durante unos veinte minutos cada día durante cuatro días sobre una experiencia traumática. Debe escribir de forma continuada sin tener en cuenta las reglas gramaticales o sintácticas y pensar que lo

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escrito es absolutamente personal y que no debe compartirlo con nadie. El primer día se le indica que escriba sobre sus pensamientos y sentimientos más íntimos sobre el trauma. En el segundo día se dan instrucciones parecidas pero pidiendo profundizar más en los más íntimos sentimientos y pensamientos revisando el efecto que ha tenido en las distintas áreas de la vida. El tercer día de escritura se hace hincapié en la necesidad de explorar desde diferentes perspectivas y puntos de vista los acontecimientos. Por último, en el cuarto día se pide a la persona que reflexione sobre lo escrito en los últimos días valorando si hay asuntos no confrontados, si ha aprendido, perdido y ganado algo como resultado de la experiencia traumática. Este día de escritura termina sugiriendo a la persona construir una historia que permita dar sentido a todos los aspectos relacionados con el trauma. Como resultado del ejercicio, los participantes mostraron mejoras en la salud física: visitaron menos al médico, mejoró la función inmunológica, redujo la presión sanguínea y el ritmo cardiaco, en comparación con los participantes del grupo control (Pennebaker, 1990, 1995 & 2004, citados en Cabrera). Además, mejoraron su salud psicológica: si bien perciben al principio malestar y tristeza, a largo plazo los síntomas depresivos, la rumiación y la ansiedad general se reducen (Pennebaker, 1990 & 2004, citados en Cabrera). La metodología común utilizada en los estudios

mencionados consiste en medir previamente los respectivos niveles de funcionamiento fisiológico y psicológico en estudiantes voluntarios, y luego asignarlos aleatoriamente a los grupos experimental y control. Los participantes del grupo experimental debían realizar el ejercicio de escritura emocional anteriormente descrito. A los participantes del grupo control, en cambio, se les pedía que escribieran sobre asuntos comunes, por ejemplo, describir sus actividades durante el día, el acontecimiento social más reciente al

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cual asistieron, los zapatos que usaban o sus planes para el resto del día. Las variables medidas previamente eran reevaluadas tras los cuatro días de escritura y seis meses después (Pennebaker et al, 1988). Por otra parte, Cabrera (2006) señala que algunas formas de escribir parecen mostrar mejores efectos en la salud que otras. Por ejemplo, es importante identificar y etiquetar adecuadamente las emociones negativas y positivas, construir una historia coherente y significativa de los hechos traumáticos, poder narrar la experiencia desde diversas perspectivas (por ejemplo, hacer cambios en los pronombre yo, mí, mío, por los pronombre él, ellos, suyos). Cabrera, a partir de su revisión de los trabajos de Pennebaker, concluye que, al parecer, las personas que más se benefician de los ejercicios de escritura son aquellos que han vivido una situación traumática y tienen dificultades para confrontar los hechos con otras personas y por ello mantienen en secreto sus dificultades. En un ejemplo de lo anterior, Laccetti (2007) estudió los efectos de la escritura emocional en 68 pacientes con cáncer de mama metastásico, encontrando que las participantes que en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que comunicaban afectos positivos presentaban una mejor calidad de vida tres meses después que quienes en sus ejercicios de escritura utilizaban palabras que representaban afectos negativos. Tras este estudio, Laccetti concluye que la escritura emocional positiva es un recurso útil para que los pacientes con cáncer puedan integrar esta experiencia en sus vidas.

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2.6.3.2. Apoyo social El apoyo social se puede concebir como el sentimiento de ser apreciado y valorado por otras personas y de pertenecer a una red social (Barra, 2004), y parece influir positivamente en una mejor calidad de vida, baja morbilidad psicológica y mayor sobrevida. Su importancia ha sido demostrada por diversos estudios que indican, por ejemplo, que la falta de apoyo social es un factor de riesgo para la aparición del TEPT (Brewin, Andrews & Valentine, 2000) o que resulta un mejor predictor que los indicadores físicos de la enfermedad para la aparición de trastornos ansiosos y depresivos en mujeres con cáncer ovárico (Hipkins, Whitworth, Tarrier & Jayson, 2004). El apoyo social, de acuerdo a Durá y Hernández (2003) y Barra (2004), se diferencia en emocional, informativo e instrumental. El apoyo emocional se relaciona a aspectos como el confort, el cuidado y la intimidad; implica mantener relaciones afectivas y cercanas que posibiliten hablar abiertamente de cualquier tema que preocupe, que permitan desahogarse en un clima de apoyo y comprensión, y sentirse valioso como persona. El apoyo informativo implica recibir consejo y orientación; se concreta en aspectos como obtener información sobre la enfermedad que se ha padecido (tratamientos, consecuencias, posibilidades de curación) con el objetivo de entenderla mejor y comprender que los síntomas y sensaciones que se experimentan son normales, así como solucionar problemas concretos derivados de ella. El apoyo instrumental se ha definido como la prestación de ayuda material directa o de servicios; en el caso de las mujeres mastectomizadas, este apoyo se concreta en la ayuda directa que reciben para la

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realización de las tareas domésticas, en la prestación económica, de ropa, comida y movilización, y en el acompañamiento a las visitas al médico. Las principales fuentes de apoyo social son la familia, los amigos, la pareja, el personal médico y el grupo de pares. Barra et al. (2008) concluyen en su estudio cualitativo sobre la vivencia de las mujeres con cáncer de mama, que el apoyo social otorgado por amigos, familiares o personas que han pasado por situaciones similares, fue fundamental en el proceso de afrontamiento de esta enfermedad. De las fuentes de apoyo social, la familia continúa siendo el principal apoyo natural con que cuentan las mujeres mastectomizadas a la hora de hacer frente a la problemática derivada de su enfermedad (Durá & Hernández, 2003). Como ejemplo de esto, Barra et al. (2008) citan en su estudio el siguiente comentario de una paciente afectada por cáncer de mama: “Antes no estaba ni ahí conmigo, yo iba a trabajar, no me pintaba, no me arreglaba, andaba como cualquiera no más, entonces mi hija me dice, no po` mami, tu eres joven, arréglate, ponte esta ropa, ella me dice que ponerme; por ejemplo ahora me miro al espejo” (p. 65). Carrasco y Cea (2007) a su vez han encontrado una importante relación entre apoyo familiar, calidad de vida y adaptación psicológica a la enfermedad de cáncer de mama. Luszczynska, Mohamed y Schwarzer (2005) al estudiar, entre otros factores, la influencia a largo plazo del apoyo social recibido en pacientes con cáncer, descubrieron que éste influyó en un mejoramiento de las relaciones familiares. Arora, Finney,

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Gustafson, Moser y Hawkins (2007), a su vez, señalan la importancia del apoyo social emocional e informativo por parte de familia, amigos y personal médico para la calidad de vida en estos pacientes. Han et al. (2005) afirman que los problemas de interacción con médicos y enfermeras fueron asociados con mayores niveles de estrés traumático relacionado con el cáncer y menor satisfacción con el apoyo social informativo por parte de la familia, amigos y esposo; además, las mujeres menos satisfechas con el apoyo social emocional de su familia, amigos y esposo tenían menos probabilidad de sentirse satisfechas con sus médicos. Respecto al apoyo de la pareja, Tamblay y Bañados (2004) señalan que ésta juega un rol crucial por su alta capacidad de influenciar el nivel de estrés, ajuste a la enfermedad y calidad de vida de la paciente, aunque al parecer con un alto costo psicológico para ellos lo que parece deberse al género y a la percepción de llegar al límite de la capacidad de ofrecer apoyo. Un ejemplo de la relevancia del apoyo social otorgado por la pareja es el siguiente comentario de una paciente con cáncer de mama: “Siempre he tenido valía, siempre me he visto igual. Y yo creo que es por el apoyo de mi marido que fue fundamental, creo que si alguna vez me hubiera visto de manera distinta o él me hubiera mirado de otra forma, yo creo que ahí me habría sentido súper mal” (Barra et al., 2008, p. 65). Finalmente, Durá y Hernández (2003) señalan la relevancia del apoyo social otorgado por el grupo de pares, a través de grupos de auto-ayuda, para hacer frente a las secuelas

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psicológicas y sociales derivadas del cáncer, incluso otorgando mayor apoyo emocional e informativo que la propia familia y amigos. Respecto a la influencia del apoyo social en la presencia o ausencia de TEPT en pacientes con cáncer de mama, Andrykowsky y Cordova (1998, citados en Guay, Billette & Marchand, 2006) encontraron al estudiar a mujeres supervivientes de cáncer de mama que un pobre apoyo social percibido se relaciona con el desarrollo de TEPT. Al parecer el apoyo social modera la asociación positiva entre los pensamientos intrusivos y la evitación, y la presencia de angustia psicológica y reacciones psicológicas postraumáticas en pacientes con cáncer (Devine, Parker, Fouladi & Cohen, 2003). Por su parte, Lewis et al. (2001) encontraron que en mujeres con altos niveles de apoyo social, los pensamientos intrusivos relacionados con el cáncer no tuvieron relación significativa con calidad de vida, a diferencia de las mujeres con niveles bajos de apoyo social en las que la relación entre los pensamientos intrusivos y la calidad de vida fue significativa y negativa. Además de las evidencias señaladas anteriormente, al parecer la importancia del apoyo social va más allá de mejorar la calidad de vida y prevenir morbilidad psicológica. Spiegel et al. (1989, citados en Tamblay & Bañados, 2004) demostraron además su positiva influencia en la sobreviva en mujeres con cáncer de mama. Gracia (1998, citado en Astudillo & Calbacho, 2004) cita trabajos en los que la aplicación de tratamiento psicológico para potenciar los vínculos de apoyo social, incrementaba notablemente el tiempo de supervivencia en mujeres con cáncer de mama metastático. En un estudio más reciente, Kroenke, Kubsansky, Schernhammer, Holmes y Kawachi

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(2006) encontraron que las mujeres aisladas socialmente presentaban mayor riesgo de mortalidad tras el diagnóstico de cáncer de mama, resaltando la positiva influencia de los parientes y amigos para la sobrevida. Levy (1991, citado en Tamblay & Bañados) explica estos resultados señalando que cuando el apoyo social es adecuado, estimula y refuerza en la persona sus estrategias de enfrentamiento al estrés, lo que a su vez refuerza su autoestima. Este autor deja abierta la posibilidad de que el apoyo social actúe también directamente sobre la enfermedad a través de otros mecanismos biológicos, influyendo, por ejemplo, en el nivel de actividad de las células destructivas naturales presentes en el cáncer de mama (Levy et al., 1990). Haber et al. (1996, citados en Cruces et al., 2003) señalan que en los estadios I y II del cáncer de mama, la existencia de apoyo por parte del marido, las personas allegadas y los cuidados médicos de la enferma, hace predecible un alto nivel de actividad de las células destructivas naturales. Estos

hallazgos sugieren que la conexión entre el apoyo social y el estado de salud puede estar mediatizada por determinados tipos de células T. Debido a toda esta evidencia, la APA (2007) afirma que una intervención psicológica apropiada debiese ayudar también a los cónyuges de las pacientes afectadas, pues de ellos se espera que brinden apoyo emocional e instrumental, al mismo tiempo que les permitiría afrontar sus propios sentimientos. Los niños, padres y amigos involucrados en el apoyo de la paciente también pueden beneficiarse con las intervenciones psicológicas. 2.6.3.3. Modelo narrativo Ante la relevancia de la expresión emocional y del apoyo social, el modelo de intervención narrativo, cuyo desarrollo se ha visto también influido por las

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investigaciones de Pennebaker (Galarce, 2003; Tarragona, 2003), podría ser un modelo útil para prevenir síntomas del TEPT en pacientes oncológicos. Sin embargo, la relativa juventud de este enfoque ha proporcionado menos evidencias acerca de sus resultados. Dentro de éstas, destacan la revisión de O´Kearney y Perrott (2006) quienes analizan 19 estudios que describían las narrativas del trauma en personas con diagnóstico o sintomatología TEPT. Kaminer (2006), a su vez, hace una revisión de otros estudios que se centran en la influencia de la narración del trauma en la recuperación del TEPT, enfocándose en determinar cuáles son los procesos psicológicos implicados en cada uno de ellos. Al respecto, propone seis procesos: catarsis emocional, creación de una representación lingüística, habituación a la ansiedad, testificación empática de la injusticia, desarrollo de un relato explicativo, e identificación del propósito y valor de la adversidad. Kaminer plantea que el enfoque narrativo de White y Epston se ubicaría dentro de este último proceso mencionado. Si bien la exposición a sucesos traumáticos puede generar TEPT, no todas las personas desarrollan este síndrome. La diferencia, según Norman (2000) sería “que algunas personas son hábiles en encontrar significado para sus experiencias horrorosas” (p. 305). Si bien el intento de dar un sentido a experiencias negativas ha sido patrimonio tradicional de la religión y de la filosofía, a fines del siglo veinte comienzan a consolidarse dentro de la psicología algunas escuelas que han destacado la capacidad de algunos supervivientes para encontrar un significado y un propósito a su experiencia traumática, utilizando el trauma como una oportunidad de reevaluar sus vidas en una forma más positiva. Entre estas escuelas, Kaminer (2006) destaca a la reciente

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psicología positiva, escuela que incorpora constructos como el de resiliencia, cualidad que presentan algunas personas para sobreponerse a la adversidad, ya sean condiciones de vida difíciles o acontecimientos traumáticos. El otro modelo que destaca Kaminer es el narrativo de White y Epston, el cual afirma que las experiencias adversas son también historias de resiliencia y supervivencia y que estos aspectos pueden ser ampliados y enriquecidos a través del proceso terapéutico. El enfoque narrativo de White y Epston (Epston, 1994; White, 2002a, 2002b; White & Epston, 1993) se basa en el supuesto de que las narrativas no representan la identidad y los problemas de la personas; más bien las narrativas son la identidad y los problemas. Al respecto, Carr (1998) señala que los problemas humanos aparecen y se mantienen gracias a las historias opresivas que dominan la vida de las personas. Pero estos relatos no sólo determinan el significado atribuido a sus vivencias, sino que también determinan qué aspectos de la experiencia vivida seleccionan para asignarles un significado. Para Ponciano y Morales (2007), la abstracción del pensamiento narrativo surge de las imágenes y no sigue una lógica lineal; funciona por analogías, por semejanzas. Las imágenes se juntan una con la otra y se ponen en secuencias por semejanzas de contenido, por similitud de “tonalidades emotivas”. El objetivo de la terapia narrativa es ayudar al cliente a reescribir su vida, incorporando a su relato pedazos de la historia que han sido marginados de la experiencia, acontecimientos que constituyen excepciones a la narrativa actual; entonces la persona será capaz de dar un nuevo significado a su vida pasada y proyectar un futuro menos opresivo que el que manifiesta en la actualidad. Además, este enfoque señala que los

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nuevos significados cobran mayor valor en cuanto son transmitidos y compartidos con la red social (familia, amigos) que rodea y sostiene al paciente, propiciando, por lo tanto, diversas instancias en donde es posible establecer esta conexión, ya sea en forma simbólica (cartas terapéuticas) o en forma directa (foros, talleres, encuentros familiares). Todos los elementos mencionados se encuentran implícitos en una propuesta de Petersen et al. (2005), en la cual se sugiere un abordaje narrativo para prevenir síntomas de TEPT en pacientes que han sobrevivido al cáncer. Los autores proponen una intervención grupal, basada tanto en los postulados teóricos del enfoque narrativo como en datos obtenidos por experiencias terapéuticas anteriores e investigaciones dentro de la misma área. Una enfermedad traumática como el cáncer, según Petersen et al. (2005), amenaza el sentido de cohesión del pasado, presente y futuro del paciente, lo que se puede advertir al escuchar el relato de su experiencia. Esta afirmación es consistente con los

planteamientos generales acerca de las creencias básicas que se rompen como resultado de experiencias traumáticas, las cuales destacan cómo estas experiencias influyen en las creencias básicas acerca de la propia invulnerabilidad, la creencia de que la vida tiene un sentido y la creencia de que los sucesos son todos ordenados, predecibles y controlables (Sassón, 2004). El enfoque narrativo se basa en el principio de que las personas categorizan sus experiencias a través del lenguaje. Sin embargo, al momento de narrar la experiencia, ciertas partes quedan fuera porque son menos atendidas que otras. Sin embargo, cuando

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logran recordar éstas partes, las personas son capaces de formular una historia más completa de su experiencia. Si se anima a los pacientes a atender a las partes marginadas de sus experiencias, pueden crear historias íntegras y atribuir nuevos significados. Consistente con esta afirmación, la teoría de la representación dual del TEPT de Brewin (1989, 2001, citados en Rincón, 2003) podría explicar como la re-narración permitiría el paso de los contenidos almacenados en la memoria situacionalmente accesible a la verbalmente accesible, proceso clave para la recuperación de cualquier víctima que haya desarrollado TEPT. En otras palabras, la terapia narrativa invita a los pacientes con cáncer a involucrarse en una revaloración, construir nuevos significados e integrarlos en su experiencia. La revaloración es un importante componente del ajuste, influenciando la calidad e intensidad de las respuestas emocionales, etiquetando el evento y orientando la selección de estrategias para actuar y afrontar el evento. Aquellos que logran una revaloración positiva no sólo tienen una mejor probabilidad de recuperación, sino también son capaces de utilizar su experiencia para mejorar sus vidas. Éstas son las personas que dicen cosas como “fue la peor cosa que me ha ocurrido, y en un cierta forma, lo mejor que me ha pasado”. Por otro lado, al igual que con cualquier acontecimiento traumático, hay una fuerte necesidad de asignar significado y los estudios de Pennebaker han demostrado que aquellos capaces de hacerlo demuestran beneficios a largo plazo en su salud y un aumento en el funcionamiento del sistema inmunológico. Construir significado es una

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actividad creativa; por consiguiente, una intervención debe proveer un mecanismo para evocar y dirigir este importante recurso interno hacia la resolución del trauma. La terapia narrativa también puede ayudar en la expresión emocional. De este modo, es una modalidad ideal de intervención para promover la integración de la experiencia, proporcionando un sentido de continuidad y coherencia de la propia vida. En conclusión, parece ser que el enfoque narrativo es un modelo adecuado para prevenir o reducir los síntomas de TEPT asociados al cáncer, capaz de complementar otras intervenciones de probada eficacia como son la terapia de exposición y la EMDR, orientadas estas últimas al tratamiento no a la prevención y que, según los autores del artículo reseñado, requieren el reconocimiento de los pacientes de que están sufriendo síntomas de ansiedad, lo que al parecer no siempre ocurre. Sin embargo, para una mejor valoración de la terapia narrativa se hace necesario realizar estudios para evaluar su eficacia, con el fin de diseñar programas terapéuticos individuales y grupales susceptibles de ser replicados y que mejoren efectivamente la calidad de vida de los pacientes supervivientes del cáncer. 2.6.4. Intervenciones grupales. La opción por una intervención de tipo grupal que adopta el presente estudio recoge las ventajas propuestas por Bellver (2007), quien señala que una terapia grupal permite incrementar las redes de apoyo social a través del apoyo recibido por parte de mujeres que se encuentran en una situación similar (grupo de iguales) y cuya relevancia ya ha sido estudiada por Durá y Hernández (2003); además, permite mejorar la autoestima de

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las participantes gracias a que ofrece la posibilidad de prestar ayuda a otras semejantes además de permitir el aprendizaje de actitudes adaptativas entre ellas; y finalmente, permite atender a un número mayor de pacientes con un menor costo, en comparación con la terapia individual. Así mismo, la APA (2007) sostiene que si bien las sesiones psicoterapéuticas individuales ayudan a la comprensión y modificación de los patrones de pensamiento y de conducta, el tratamiento psicológico grupal con otras personas que tienen cáncer de mama, les da a las mujeres la posibilidad de brindar y recibir apoyo emocional, y aprender de las experiencias de las demás. La APA recomienda que, para ser más eficaz, los grupos deben estar conformados por mujeres que están en etapas similares de la enfermedad, y estar guiados por psicólogos u otros profesionales de la salud mental con experiencia en el tratamiento del cáncer de mama. Al respecto, Narváez, Rubiños, Cortés-Funés, Gómez y García (2008) señalan, al finalizar su estudio sobre la eficacia de un taller grupal cognitivo-conductual para tratar distintas variables psicológicas en pacientes con cáncer de mama, que la intervención grupal se muestra eficaz para el tratamiento de la autoestima, la mejora del estado de ánimo y la sintomatología ansiosa, tras la experiencia de un cáncer de mama. Agregan que los beneficios de la intervención grupal, como pueden ser la oportunidad de desahogo en grupo, la cohesión que muestran ya tras la primera sesión y el sentirse comprendidas por otras mujeres que han pasado por el mismo proceso, pueden haber contribuido, además del programa de intervención, en la mejora de las puntuaciones medidas, por lo que proponen privilegiar la utilización de este formato.

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Font y Rodríguez (2007) hacen una revisión de 29 estudios en los que se utilizó una intervención psicoterapéutica grupal en mujeres que padecían de cáncer de mama. Las intervenciones eran cognitivo-conductuales, de expresión emocional, psicoeducativas, experiencial-existencial y de autohipnosis, y todas ellas resultaron efectivas para, por ejemplo, mejorar la calidad de vida, mejorar el estado emocional, disminuir la depresión, mejorar la autoestima y reducir la ansiedad, entre otras. Font y Rodríguez concluyen que se dispone de suficientes intervenciones grupales con un protocolo claramente estructurado como para reconocer sus efectos positivos y significativos en la mejora de variables psicológicas como la depresión, el miedo y la calidad de vida general. Estos efectos se observan al finalizar la terapia y se mantienen al menos a medio plazo (seis meses). Por último, Font y Rodríguez (2007) señalan, como posibles efectos beneficiosos de la terapia de grupo, el apoyo social (sensación de estar unido a otra personas y poder compartir experiencias similares), el incremento de la esperanza ante el testimonio de vida y lucha de otros, el incremento de la asertividad y la auto-eficacia (aprendizaje vicario), la posibilidad de mejorar la comunicación con los demás, dentro y fuera del grupo, la posibilidad de trabajar objetivos comunes y específicos, en relación con la enfermedad (sexualidad, problemas de ansiedad, miedo a la recaída, etc.), o el aumentar la participación social y comunitaria utilizando un mayor número de recursos de apoyo.

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3. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Representa el modelo de intervención narrativo un enfoque efectivo para prevenir síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama? 3.2. OBJETIVO GENERAL Evaluar un programa grupal basado en los postulados narrativos para la prevención de síntomas de estrés postraumático en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. 3.3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Elaborar un programa de intervención grupal, breve y eficaz, basado en un modelo narrativo, para prevenir síntomas de estrés postraumático en mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de mama. 2. Evaluar la eficacia del programa de intervención grupal en la prevención de síntomas de estrés postraumático en mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de mama, así como en otras manifestaciones asociadas al diagnóstico de cáncer: depresión, baja autoestima y reporte de síntomas físicos, a corto y mediano plazo. 3.4. HIPÓTESIS Si el programa grupal es más eficaz que no participar en el programa, entonces:

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H1: Habrá un grado significativamente menor de síntomas del TEPT, en las participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo control. H2: Habrá un grado significativamente menor de síntomas de depresión en las participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo control. H3: Habrá una mejoría significativa del nivel de autoestima de las participantes asignadas a la condición experimental que de las asignadas al grupo control. H4: Habrá un grado significativamente menor en el reporte de síntomas físicos en las participantes asignadas a la condición experimental que en las asignadas al grupo control. H5: Los puntajes obtenidos por el grupo experimental en el postest, en cada una de las variables dependientes, se mantendrán tres meses después, en el seguimiento.

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4. MÉTODO
4.1. DISEÑO Para esta investigación se utilizó un diseño cuasi experimental de grupos no equivalentes, con medidas repetidas en que sólo en el grupo experimental habrá evaluaciones de seguimiento. 4.2. VARIABLE INDEPENDIENTE La variable independiente es la intervención psicológica, es decir, el programa grupal narrativo aplicado a mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. 4.3. VARIABLE DEPENDIENTE 4.3.1. Resultado de la intervención psicológica Operacionalmente se midió a través de un índice clínico: Variable cuantitativa medida a través de la Escala de Impacto de Eventos–Revisada, al iniciar la intervención, al terminar la misma y en el seguimiento. 4.3.2. Sintomatología concomitante Para medir estas variables se emplearon: 1. Inventario de Depresión de Beck (BDI). 2. Escala de Autoestima de Rosenberg. 3. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker.

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4.4. VARIABLES EXTRAÑAS O CONTAMINADORAS 4.4.1. Asignación de las participantes a los grupos experimentales El método de selección consideraba un criterio temporal: del total de mujeres evaluadas en el pretest, la primera mitad en ser evaluada sería incluida en el grupo experimental y las restantes serían incluidas en el grupo control, en lista de espera, para una posterior participación en talleres fuera del estudio. Sin embargo, la urgencia de realizar estos talleres antes de que las pacientes fueran sometidas a quimioterapia, impidió el cumplimiento del criterio temporal, optándose por formar los grupos con las primeras pacientes que se encontraran disponibles de inmediato para participar del taller, en cambio, aquellas que tenían dificultades para incorporarse de inmediato fueron consideradas grupo control de lista de espera para una posterior participación en talleres fuera del estudio. 4.4.2. Evaluadores y Terapeutas En el caso de las evaluaciones pretest, postest y seguimiento se contó con un equipo de personas, todos alumnos de psicología de cuarto y quinto año de la Universidad San Sebastián, quienes fueron capacitados previamente para la aplicación de los instrumentos por el investigador. En el caso de los talleres, se controló esta variable a través de la constancia, es decir, la intervención fue realizada por los mismos terapeutas: el autor del presente proyecto, psicólogo clínico acreditado, y una psicóloga ayudante, recientemente titulada.

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4.4.3. Otras variables Asimismo, se midieron algunas variables demográficas (edad, nivel educacional, nivel socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos, etc.), ya que la evidencia disponible señala que pueden actuar como variables extrañas. Su control se realizó en el análisis de los resultados. 4.5. PARTICIPANTES El total de la población femenina de la provincia de Concepción que fue diagnosticada con cáncer de mama entre el 16 de abril de 2008 y el 31 de septiembre del año 2008 y que fueron atendidas en los hospitales Higueras de Talcahuano y Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción, fue de 71 personas, 37 en el Hospital Higueras y 34 en el Regional. De ellas, fueron descartadas del estudio: a) 10 porque ya habían iniciado la quimioterapia, b) 8 inubicables, c) 5 por residir fuera de la provincia, d) 4 que se negaron a participar del estudio, e) 2 por presentar recidivas (no era su primer diagnóstico), f) 2 por presentar cáncer de mama en nivel III y IV (metástasis), g) 2 por analfabetismo y h) 1 por sexo masculino. Por lo tanto, la muestra estuvo constituida por 37 pacientes quienes fueron sometidas a evaluación pretest, de las cuales 32 permitieron una evaluación postest. Participaron en el programa preventivo grupal un total de 14 mujeres y 18 conformaron el grupo de control. Posteriormente, en el seguimiento al grupo experimental, sólo fueron ubicadas 11 mujeres. De las restantes, dos se encontraban en vacaciones fuera de la zona y una se había cambiado de domicilio, no pudiendo ubicársele.

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La media de edad de las participantes es de 54 años y el rango oscila entre los 33 y los 79 años. El 65,6% de las participantes tenía una educación básica completa o superior y el mismo porcentaje tenía ingresos per capita en su hogar de $100.000 ó menos. Respecto al estado civil, el 56,3% era casada, el 15,6% soltera, el 12,5% viuda y el 15,6% separada o divorciada. Asimismo, un 97% de las participantes tenía al menos un hijo y un 37,5% tenía al menos un hijo menor de 21 años de edad. Por otro lado, el 34,4% había recibido terapias psicológicas anteriores. En cuanta a las intervenciones médicas para el tratamiento del cáncer a las que habían sido sometidos hasta el momento de la primera evaluación o pretest, al 46,9% se le había practicado una cirugía conservadora, al 25% una mastectomía, el 6,3% había iniciado la radioterapia y un 21,8% no había iniciado ningún tipo de tratamiento. Finalmente, las participantes fueron derivadas en un 59,4% del Hospital Higueras de Talcahuano y un 40,6% del Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción. Las participantes del estudio debieron cumplir con los siguientes criterios de inclusión: 1. Sexo femenino. 2. Haber sido diagnosticada con cáncer de mama en un plazo no mayor de tres meses, antes de la evaluación pretest. 3. El cáncer de mama debe presentarse en los estadios I y II. 4. Estar recibiendo tratamiento médico en los hospitales Higueras de Talcahuano o Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción.

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5. Residir en la provincia de Concepción. 6. Aceptar participar en el programa preventivo grupal y el estudio de investigación asociado (para ambos grupos). Por su parte, los criterios de exclusión fueron: 1. Haber iniciado un tratamiento quimioterapéutico. 2. Presentar diagnóstico de estrés postraumático. 3. Haber iniciado o concluido una terapia individual o grupal referida a esta problemática. 4. Presentar un problema cognitivo que impida el procesamiento de la información. 5. Presentar analfabetismo. 4.6. INSTRUMENTOS 4.6.1. Escala de Impacto de Evento – Revisada (IEE-R) (Ver Anexo 1). Se utilizó para medir el estrés postraumático. Es un instrumento creado por Horowitz, Wilner y Álvarez (1979, citado en Caamaño, Fuentes, Sepúlveda & Valenzuela, 2006) y que originalmente medía los criterios de intrusión y evitación. Posteriormente, fue revisada por Weiss y Marmar (1997, citados en Caamaño et al.) quienes agregaron el criterio de hiperactivación. Fue validado para Chile por Caamaño et al., quienes utilizaron para ello una muestra de 278 personas: 47 afectados por la pérdida traumática de un hijo mientras hacían el servicio militar (estrésor de alta intensidad), 23 afectados

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por inundaciones (estrésor de mediana intensidad), 33 miembros de fuerzas armadas y carabineros y 175 trabajadores de empresas de la región del Bío-Bío (estrésor de baja intensidad), obteniendo el instrumento un alfa de Cronbach de 0,98 como medida de confiabilidad. Para medir la capacidad discriminativa de cada ítem, se utilizó el coeficiente de correlación producto-momento de Pearson obteniendo una media de 0,81. En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,89 en el pretest, 0,92 en el postest y 0,76 en el seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. La escala está diseñada para realizar una evaluación del estatus sintomático durante los siete días previos a ésta, de los síntomas del TEPT resultantes de la exposición a un estresor traumático. Consta de 22 ítems divididos en tres subescalas (8 para reexperimentación, 8 para evitación y 7 para hiperactivación). Las alternativas de respuestas corresponden a una escala Likert que van desde Nada = 0; Un poco = 1; Moderadamente = 2; Bastante = 3; y

Extremadamente = 4. Para el propósito del presente estudio, se han modificado los tiempos verbales de los ítemes originales, dejándolos en tiempo presente. 4.6.2. Inventario de Depresión de Beck (BDI). (Ver Anexo 2). Se utilizó la versión BDI-II autoaplicada de 21 ítems (Beck, Steer & Brown, 1996). Cada ítem está compuesto por 4 alternativas, ordenadas de menor a mayor gravedad (de 0 a 3 puntos), frente a las que el sujeto debe elegir la frase que se aproxime más a cómo se ha sentido durante la última semana. La puntuación total varía de 0 a 63. En su versión original, este instrumento obtuvo unas correlación positiva con la Escala de Depresión de Hamilton (r=0,71), una alta fiabilidad test-retest tras una semana de la

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primera aplicación (r=0,93) y una alta confiabilidad interna con un alfa de Cronbach de 0,91. Para el presente estudio se utilizó la versión traducida al español por Cova, Melipillán, Rincón y Valdivia (citados en Cova, Melipillan, Valdivia, Bravo & Valenzuela, 2007), la que obtuvo un alfa de Cronbach de 0,91 y una alta correlación test-retest (r=0,71) al aplicarse a una población de adolescentes chilenos (Melipillán, Cova, Rincón y Valdivia, 2008). En esta investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,90 en el pretest, 0,91 en el postest y 0,89 en el seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. 4.6.3. Escala de Autoestima de Rosenberg. (Ver Anexo 3). Tiene por objetivo evaluar el sentimiento de satisfacción que una persona tiene consigo mismo. Consta de 10 ítems generales que puntúan de 1 a 4 en una escala de tipo Likert. El rango del cuestionario es de 10 a 40, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la autoestima del sujeto. En algunos estudios se utiliza como punto de corte 29 (véase Rincón, 2003). En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,84 en el pretest, 0,88 en el postest y 0,93 en el seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. 4.6.4. Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker (PILL). (Ver Anexo 4). Este inventario se utilizó para la medición de síntomas somáticos. El instrumento original se constituye de 58 síntomas. Vera, Sepúlveda y Contreras (2006) adaptan el instrumento a través del criterio de jueces para su utilización en Chile. Para la determinación de la validez de la escala se utilizó como medidas criterio las Escalas de Síntomas Depresivos y Ansiedad de Alvarado et al. (1990, citadas en Vera et al.), los

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coeficientes de correlación obtenidos fueron altos y estadísticamente significativos; con depresión (rs=0,807; p† 0.001) y con ansiedad (rs=0,811; p† 0.001). Para este estudio, la confiabilidad de la escala fue alta (Alfa de Cronbach=0.91). En la presente investigación, el valor obtenido por el coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,88 en el pretest, 0,90 en el postest y 0,83 en el seguimiento, todos estos resultados indican un nivel de confiabilidad satisfactoria. Tras su adaptación, el instrumento quedó finalmente constituido por 28 categorías tal como fue utilizado en el presente estudio. El formato de respuesta es de escala tipo Likert, de 1 a 5 puntos, donde 1 significa “nunca o casi nunca experimentó el síntoma”, 2, “menos de 3 a 4 veces al año”, 3, “cada mes o así”, 4, “cada semana o así” y 5, “más de una vez a la semana”. 4.6.5. Cuestionario sociodemográfico. (Ver Anexo 5). Se utilizó un cuestionario de elaboración propia en donde se consultó información importante para la participación en el taller y el análisis de los datos: edad, nivel educacional, nivel socioeconómico, estado civil, número de hijos, edad de los hijos, tiempo transcurrido desde el diagnóstico de cáncer de mama, tratamientos psicológicos anteriores, centro de salud en donde está siendo atendida e intervenciones médicas realizadas a la fecha para el tratamiento del cáncer. 4.7. PROCEDIMIENTO 4.7.1. Diseño del programa de intervención. Se diseñó el programa de intervención a través de la revisión de bibliografía. Su elaboración se basó en tres fuentes principales: los textos teóricos y prácticos acerca de

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terapia narrativa, ya citados en el marco teórico; el protocolo individual de Pérez y Vásquez (2001) para la intervención narrativa de pacientes con TEPT, y la propuesta de trabajo grupal de Peterson et al. (2005) para la prevención del TEPT en pacientes con cáncer. 4.7.2. Captación de las participantes para la aplicación del programa de manera piloto. Se seleccionaron cuatro pacientes diagnosticadas con cáncer de mama entre el 20 de diciembre del año 2007 y el 04 de enero de 2008, de la población que asistió al Hospital Higueras de Talcahuano. Se utilizaron los mismos criterios de inclusión y exclusión de la muestra definitiva. 4.7.3. Prueba piloto del programa elaborado. La prueba piloto del programa fue realizada en las dependencias de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano desde el 04 al 15 de febrero de 2008. Se realizó en cuatro sesiones, dos a la semana y se les aplicó el set de instrumentos en sus domicilios una semana antes de iniciar el taller (evaluación pretest) y una semana después de finalizarlo (evaluación postest) estableciendo cuatro semanas entre ambas aplicaciones. 4.7.4. Modificación del programa tras el análisis de la experiencia piloto A partir de la experiencia del programa piloto, se hicieron las correcciones necesarias al proyecto original, tanto en los instrumentos de evaluación como en el programa preventivo grupal.

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4.7.5. Captación de las participantes Se tomó contacto con las Unidades de Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano (Dr. Carlos Steinberg y matrona Luisa Martínez) y del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción (Dra. Zaira Pizarro y matronas Ximena Saldías y María Ximena Villegas), con el fin de conseguir la cooperación de estas instituciones en la identificación y selección de las mujeres que participaron en este estudio. 4.7.6. Evaluación pretest Ésta se desarrolló a partir del 16 de junio de 2008 y concluyó el 07 de octubre de 2008. Se entregó en forma personal a cada paciente el set de instrumentos, en el que se incluyen una carta de consentimiento, que debieron firmar antes de la aplicación del resto de los instrumentos, la Escala de Impacto de Evento - Revisada, el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II), la Escala de Autoestima de Rosenberg, el Inventario de Síntomas Somáticos de Pennebaker y un cuestionario sociodemográfico, los que fueron contestados en presencia del evaluador. Si la paciente cumplía con los criterios para participar del programa se le explicó el carácter de éste, tras lo cual el terapeuta la contactó telefónicamente indicándole la fecha de inicio del taller. 4.7.7. Intervención El programa de intervención constó de cuatro sesiones que contienen como elementos principales ejercicios que permitan: expresar sentimientos y pensamientos relacionados

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con el diagnóstico, revalorizar la experiencia del cáncer, construir nuevos significados respecto a la misma, transmitir los nuevos significados a las respectivas redes de apoyo social y, finalmente, realizar un ritual para promover la integración de la experiencia. La duración total del programa fue de 8 horas, vale decir, cuatro sesiones de dos horas cada una, con una periodicidad de dos sesiones semanales (ver detalle del programa en Anexo 6). Se realizaron en total cuatro talleres en las fechas que se indican a continuación: Grupo 1: del 25 de julio al 04 de agosto. Grupo 2: del 28 de julio al 08 de agosto. Grupo 3: del 30 de septiembre al 10 de octubre. Grupo 4: del 20 de octubre al 30 de octubre. Un resumen de las sesiones se presenta en el Cuadro 2. 4.7.8. Evaluación postest Una semana después de concluida la intervención, se inició la evaluación de sus resultados, aplicando las mismas escalas del pretest, tanto al grupo experimental como al grupo control.

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4.7.9. Seguimiento Tres meses después de terminada la intervención se realizó la segunda evaluación postest solamente al grupo experimental, aplicando las mismas escalas del pretest y primer postest. Cuadro 2: Resumen del programa de intervención
SESIÓN 1 ACTIVIDADES

2

3

4

• Presentación del terapeuta y de las participantes • Explicación de los objetivos del taller • Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental Tarea: • Ejercicio de escritura emocional • Revisión de la tarea • Realización de un collage que represente su vivencia actual respecto a la enfermedad • Discusión grupal respecto a los collage Tarea: • Conexión con red de apoyo social • Revisión de la tarea • Discusión sobre las redes de apoyo social Tareas: • Buscar acontecimientos de la vida personal en los cuales hayan vencido un obstáculo • Revisión de la tarea • Discusión sobre las historias de supervivencia y superación • Entrega de certificados de participación

4.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para llevar a cabo este estudio, se respetaron las normas de confidencialidad y voluntariedad de las participantes. Para formalizar estas normas, se les entregó a las participantes una carta de consentimiento informado (ver Anexo 7) antes de la aplicación de las encuestas pretest, en donde se les clarificó el carácter de investigación e intervención del programa ofrecido.

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Por otra parte, ante el dilema ético que representa el dejar una parte de la muestra sin participar en el programa preventivo grupal, esto se subsanó manteniendo a estas pacientes en una lista de espera, mientras se realizaba el taller al primer grupo, después de lo cual se les ofreció participar en otro taller de características similares, estos talleres de carácter ético se realizaron desde el 26 de septiembre al 10 de octubre (grupo 1) y desde el 28 de octubre al 07 de noviembre (grupo 2). Por ese motivo, la evaluación de seguimiento sólo se realizó en el grupo experimental.

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5. RESULTADOS
5.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

5.1.1. Características sociodemográficas A continuación se describen los variables sociodemográficas y relacionadas con la enfermedad de las participantes, las que a su vez se detallan en la tabla 2. Tabla 2: Variables sociodemográficas y de la enfermedad
N(%) 4(12,4) 8(25,0) 10(31,3) 10(31,3) 1 (3,1) 10(31,3) 3(9,4) 7(21,9) 7(21,9) 2(6,3) 2(6,3) 21(65,6) 11(34,4) 18(56,3) 4(12,5) 5(15,6) 5(15,6) 31(97,0) 1(3,0) 12(37,5) 20(62,5) 11(34,4) 21(65,6) 19(59,4) 13(40,6) 15(46,9)

EDAD

NIVEL EDUCATIVO

INGRESO PER CAPITA ESTADO CIVIL

HIJOS HIJOS MENORES DE 21 AÑOS TERAPIAS PSICOLÓGICAS ANTERIORES CENTRO DE SALUD INTERVENCIONES MÉDICAS

40 o 41 - 50 51 - 60 61 o + Sin estudios E. Básica incompleta E. Básica completa E. Media incompleta E. Media completa E. Superiores incompletos E. Superiores completos 100.000 o 101.000 o + Casada Viuda Soltera Separada o Divorciada Sí No Sí No Sí No Higueras Regional Cirugía conservadora

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Mastectomía Radioterapia Sin tratamiento

8(25,0 2(6,3) 7(21,8)

5.1.1.1.

Edad.

La media de edad de las participantes es de 54 años con un rango que va desde los 33 a los 79 años. Si se tiene en cuenta que el 87,6% de la muestra supera los 40 años de edad, se puede afirmar que la mayoría de las mujeres está pasando por la etapa de la adultez media o tardía. 5.1.1.2. Nivel educativo.

Un 65,6% de la muestra tiene estudios básicos completos o superiores. Sólo un 34,4% tiene estudios básicos incompletos o menor educación. 5.1.1.3. Ingreso per capita hogar.

La mayor parte de la muestra, es decir un 65,6%, tiene ingresos familiares per cápita de $100.000 o menos. Esto ubica a la mayoría de las mujeres participantes del estudio dentro del 60% más pobre del país (3 primeros quintiles). 5.1.1.4. Estado civil.

El 56,3% de la muestra se encuentra casada, el 15,6%, está soltera, el 15,6%, se encuentra separada o divorciada y el 12,5% es viuda. 5.1.1.5. Número de hijos.

Un 97% tiene uno o más hijos. Sólo un 3% no tiene hijos.

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5.1.1.6.

Hijos menores de 21 años.

Del total de la muestra el 37,5% de las mujeres tiene al menos un hijo menor de 21 años. 5.1.1.7. Terapias psicológicas anteriores.

Un 34,4% señala haber estado sometida anteriormente a una psicoterapia individual o grupal. 5.1.1.8. Centro de salud.

Del total de la muestra un 59,4% está siendo atendida en el Hospital Higueras de Talcahuano y un 40,6% lo hace en el Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción. 5.1.1.9. Intervenciones médicas a la fecha de evaluación.

Del total de la muestra un 46,9% había sido sometida a una intervención quirúrgica conservadora al momento de la evaluación, un 25% había sufrido una mastectomía, un 6,3% radioterapia y un 21,8% ningún tipo de tratamiento. 5.1.2. Características psicopatológicas. A continuación se describen las características psicopatológicas de las participantes, antes del programa grupal, las que a su vez se detallan en la tabla 3. Tabla 3: Variables psicopatológicas antes de la intervención.
N 32 32 32 32 Mínimo 2 0 19 34 Máximo 63 42 40 120 M 33,28 13,91 30,31 65,03 DE 17,01 11,40 5,91 20,30

IEE-R BDI-II Autoestima PILL

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De acuerdo a los datos, existe una amplia dispersión de puntajes en sintomatología postraumática, sintomatología depresiva y sintomatología somática, y una menor dispersión en autoestima, en la cual el grupo manifiesta tener un puntaje medio más bien alto antes de la participación en el programa grupal (M=30,31 de un máximo de 40). 5.2. ANÁLISIS DE DATOS

Tras realizar un análisis de normalidad de las variables, se observó que los puntajes obtenidos en las variables dependientes de sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima tenían una distribución cercana a lo normal tanto en el grupo experimental como en el grupo control, por lo que se optó por analizar los datos con estadísticos paramétricos. En el caso de la sintomatología depresiva, como los puntajes obtenidos mostraban una alta asimetría positiva, se procedió a transformarlos mediante la función raíz cuadrada, lo cual permitió obtener una distribución más cercana a lo normal y, por lo tanto, utilizar también estadísticos paramétricos. Después de realizar un estudio de homogeneidad en las variables dependientes antes de la intervención, mediante la prueba T de student para muestras independientes, se observó que los grupos sólo eran homogéneos en sintomatología depresiva, en cambio, en sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima, los grupos mostraron ser no equivalentes. Para controlar el efecto de estas diferencias iniciales, se optó por hacer un análisis de covarianza (ANCOVA) para verificar las hipótesis en dichas variables

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En la tabla 4 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en ambos grupos. Tabla 4. Promedio y desviación estándar para los grupos experimental (n=14) y control (n=18) en las mediciones pretest y postest.

IEE-R BDI-II AUTOESTIMA PILL

PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST

EXPERIMENTAL M(DE) 25.36 (18.25) 18.00 (8.10) 13.07 (12.79) 9.71 (8.28) 32.64 (5.67) 33.79 (6.40) 57.07 (18.01). 49.36 (13.09)

CONTROL M(DE) 39.44 (13.47) 37.17 (19.20) 14.56 (10.53) 15.78 (12.60) 28.50 (5.59) 30.67 (5.47) 71.22 (20.27) 77.22 (20.72)

5.2.1. Sintomatología postraumática. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 25.36 (DE = 18.25), mientras que el segundo obtiene una promedio de 39.44 (DE = 13.47). En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala IEE-R en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 18.00 (DE = 8.10), mientras que el segundo obtiene una promedio de 37.17 (DE = 19.20). Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes del IEE-R del postest, como variable independiente la participación en el programa preventivo grupal y como covariable los puntajes del IEE-R del pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 6.131, p = 0.019. Estos resultados indican que existen

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diferencias

estadísticamente significativas en

los puntajes de sintomatología

postraumática entre quienes participan y no participan del taller, aun cuando se controlan las diferencias iniciales de sintomatología postraumática entre ambos grupos. 5.2.2. Sintomatología depresiva. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 3.08 (DE = 1.97), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.51 (DE = 1.54). Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que no existen diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos, t(30) = 0.702, p = 0.488. Estos resultados implican que ambos grupos son equivalentes en la condición de sintomatología depresiva antes de la intervención grupal. En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala BDI-II en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene una promedio de 2.81 (DE = 1.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de 3.72 (DE = 1.43). Los resultados de la aplicación de la prueba t de student llevan a concluir que existen diferencias significativas en los puntajes entre ambos grupos tras la intervención grupal, t(30) = 1.801, p = 0.04. 5.2.3. Autoestima. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene

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un promedio de 32.64 (DE = 5.67), mientras que el segundo obtiene una promedio de 28.50 (DE = 5.59). En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala de autoestima de Rosenberg en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 33.79 (DE = 6.40), mientras que el segundo obtiene una promedio de 30.67 (DE = 5.47). Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes de la escala de autoestima en el postest, como variable independiente la participación en el programa preventivo grupal y como covariable los puntajes de la escala de autoestima en el pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 0.160, p = 0.69. Estos resultados indican que no existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de autoestima post entre quienes participan y no participan del taller, cuando se controlan las diferencias iniciales de autoestima entre ambos grupos. 5.2.4. Sintomatología somática. En la condición pretest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 57.07 (DE = 18.01), mientras que el segundo obtiene una promedio de 71.22 (DE = 20.27). En la condición postest, al comparar los puntajes de la escala PILL en ambos grupos (experimental y control), se observa que el primero obtiene un promedio de 49.36 (DE = 13.09), mientras que el segundo obtiene una promedio de 77.22 (DE = 20.72).

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Se aplicó un ANCOVA empleando como variable dependiente los puntajes obtenidos en la escala PILL en el postest, como variable independiente la participación en el programa preventivo grupal y como covariable los puntajes obtenidos en la escala PILL en el pretest. Los resultados correspondieron a F(1,29) = 13.033, p = 0.001. Estos resultados indican que existen diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de la escala PILL en el postest entre quienes participan y no participan del taller, aun cuando se controlan las diferencias iniciales en el puntaje de la escala PILL en el pretest entre ambos grupos. 5.3. SEGUIMIENTO En la tabla 5 se presentan las medias y las desviaciones estándar obtenidos para cada variable, tanto en la evaluación pretest como en la evaluación postest, en el grupo experimental. 5.3.1. Sintomatología postraumática. Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala IEE-R en el postest con el puntaje en la escala IEE-R obtenidos en el seguimiento, sólo en el grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 16.91 (DE = 8.29) para el postest y a un promedio de 12.45 (DE = 8.86) en el seguimiento.

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Tabla 5. Promedio y desviación estándar para el grupo experimental (n=11) en las mediciones pretest, postest y seguimiento.

IEE-R

BDI-II

AUTOESTIMA

PILL

PRE POST SEGUIMIENTO PRE POST SEGUIMIENTO PRE POST SEGUIMIENTO PRE POST SEGUIMIENTO

EXPERIMENTAL M (DE) 21,82 (5,67) 16,91 (8,29) 12,45 (8,86) 12,27 (13.52) 8,00 (6.89) 6,91 (7.91) 32,64 (1,66) 33,79 (6,40) 35,91 (4,76) 55,45 (19,68) 48,00 (14,22) 48,64 (15,27)

Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) = 2.215, p = 0.025, con lo que se concluye que hay una disminución significativa de los puntajes del IEE-R desde la finalización del taller hasta el seguimiento. 5.3.2. Sintomatología depresiva. Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala BDI-II en el postest con el puntaje en la escala BDI-II obtenidos en el seguimiento, sólo en el grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 2.56 (DE = 1.26) para el postest y a un promedio de 2,16 (DE = 1.58) en el seguimiento.

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Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) = 1.139, p = 0.140, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas ocasiones en los puntajes del BDI-II y por lo tanto, los cambios se mantienen. 5.3.3. Autoestima. Para evaluar si se producían cambios residuales tras tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala de autoestima de Rosenberg en el postest con los puntajes obtenidos en la misma escala en el seguimiento, sólo en el grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 35.18 (DE = 4.73) para el postest y a un promedio de 35.91 (DE = 4.76) en el seguimiento. Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) = 1.305, p = 0.11, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas ocasiones en los puntajes de autoestima. 5.3.4. Sintomatología somática. Para evaluar si los cambios producidos por el programa se mantenían o mejoraban tras tres meses de concluida la intervención, se compararon los puntajes en la escala PILL en el postest con los puntajes en la escala PILL obtenidos en el seguimiento, sólo en el grupo experimental. Los resultados correspondieron a un promedio de 48.00 (DE = 14.23) para el postest y a un promedio de 48.64 (DE = 15.27) en el seguimiento. Los resultados estadísticos del t de student para muestras relacionadas fueron t(10) = 0.131, p = 0.45, por lo que se concluye que no hay diferencias significativas entre ambas

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ocasiones en los puntajes de sintomatología somática y, por lo tanto, los cambios se mantienen. La tabla 6 presenta el estadístico de contraste utilizado y la significación para los análisis efectuados tanto en la evaluación de la intervención como en el seguimiento. Tabla 6: Estadísticos de contraste y significación

IEE-R POST GE - IEE-R POST GC IEE-R POST GE - IEE-R SEGUIMIENTO GE BDI-II POST GE - BDI-II POST GC BDI-II POST GE -BDI-II SEGUIMIENTO GE AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA POST GC AUTOESTIMA POST GE - AUTOESTIMA SEGUIMIENTO GE PILL POST GE - PILL POST GC PILL POST GE -PILL SEGUIMIENTO GE * Significativo

CONTRASTE F(1,29)=6.131 t(10)=2.215 t(30)=1.801 t(10)=1.139 F(1,29)=0.160 t(10)=1.305 F(1,29)=13.033 t(10)=0.131

SIGNIFICACIÓN 0.019* 0.025* 0.04* 0.14 0.692 0,11 0.001* 0.45

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6. DISCUSIÓN
6.1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA

El presente estudio pretendía contar con el mayor número posible de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre el 16 de abril y el 31 de septiembre de 2008, que se estuviesen atendiendo en los dos centros que concentran estos tratamientos en la provincia de Concepción: Hospital Higueras de Talcahuano y Hospital Regional Guillermo Grant Benavente de Concepción. Finalmente, se incluyó en el estudio a 32 de las 71 mujeres que constituían el universo, es decir, al 45% del total. La principal razón por la cual muchas de ellas no pudieron participar fue la rapidez con la que iniciaban el tratamiento con quimioterapia. Ya en el proyecto, se había considerado este factor como un criterio de exclusión para participar del estudio, principalmente por los efectos físicos y psicológicos que generaba en las mujeres, como alopecia, nauseas, vómitos, cansancio, debilidad (Malvezzi, 2004), depresión y ansiedad (Sirgo, Gil y Pérez-Manga, 2000; Tamblay y Bañados, 2004), que las inhabilitaba para participar de una actividad como el programa propuesto. Diez mujeres (un 25% de las mujeres excluidas) quedaron fuera del estudio por esta razón. Por tal motivo, era necesario iniciar el taller antes de que las pacientes comenzaran con la quimioterapia, por lo que se propuso un programa breve, de cuatro sesiones de extensión, y que se implementaba durante dos semanas seguidas, logrando, quizás por esa misma brevedad, que no hubiera deserción en los talleres aunque sí hubo inasistencias entre sesiones. Por otro lado, era esperable que los efectos de la quimioterapia fueran notorios en el postest cuando la mayoría de las participantes del estudio ya había iniciado su primera o incluso su segunda sesión de quimioterapia,

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esto afectó la participación en los talleres diseñados para las participantes del grupo control y que intentaban subsanar la dificultad ética que implicaba contar con un grupo de mujeres sin recibir apoyo psicológico. La muestra finalmente se dividió en dos grupos, el Grupo Experimental, compuesto por mujeres dispuestas a participar de inmediato en los talleres (14 participantes), y el Grupo Control, compuesto por mujeres que por distintas razones no podían o no deseaban participar de inmediato en ellos (18 participantes). Como ya se ha dicho, una vez evaluadas en el postest se les ofreció a estas mujeres un taller de similares características con el fin de no privarlas de la oportunidad de recibir ayuda. Cinco de ellas pudieron participar de estos talleres. Debido a que el método para asignar a las participantes a los distintos grupos no fue aleatorio, sino que dependió de la disposición de las mujeres de participar o no de inmediato en los talleres, los grupos no fueron homogéneos en algunas de las variables dependientes antes de iniciar el taller, por lo que se aplicaron pruebas estadísticas que permitieron controlar estas diferencias iniciales, específicamente el ANCOVA en tres de las cuatro variables dependientes (sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima). Cabe señalar que estudios similares, como el realizado por Sebastián, Manos, Bueno y Mateos (2007), quienes intentaron demostrar la efectividad de un programa psicosocial para el mejoramiento de la imagen corporal y la autoestima en mujeres con cáncer de mama, también conformó el grupo experimental con participantes voluntarias, constituyendo el resto el grupo control.

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Debido a que tras el postest y por razones éticas, se había determinado previamente que las mujeres que constituían el grupo control fueran invitadas a participar de talleres similares, el seguimiento se contempló sólo para las participantes del grupo experimental. De las 14 mujeres que constituían este grupo, pudieron contactarse 11 de ellas tras tres meses de concluido el taller para realizar el seguimiento. En cuanto a las características de las participantes, resalta que la mayoría de ellas transita por la adultez media y tardía, alcanzando el 62,2% una edad superior a los 50 años, lo que confirma las estadísticas que señalan que las principales afectadas con cáncer de mama superan esa edad (Peralta, 2002). En cuanto al nivel socioeconómico, la mayoría de ellas (65,5%) poseen un ingreso per cápita en el hogar inferior a los cien mil pesos mensuales, lo que las ubica, en Chile, dentro de los tres primeros quintiles más bajos de la población en cuanto a su nivel socioeconómico. Es necesario hacer notar que algunos de los beneficios sociales dirigidos a las personas de condición económica más vulnerable de este país se orientan justamente a aquellos que pertenecen al 60% más pobre de la población (por ejemplo, las becas de estudio universitarias). Coincidente con esto, se observa que apenas un 12,6% de la muestra ha iniciado y/o terminado estudios superiores. También destaca que la mayoría de las participantes se encuentra casada, lo que implica por un lado una mayor accesibilidad de apoyo social por parte de la pareja, pero por otro lado, probablemente se vean más afectadas por las consecuencias en el ámbito de la sexualidad y la autoestima que ya han sido estudiadas respecto a esta enfermedad (Cruzado, 2006; Rojas-May, 2006; Olivares, 2007). Por otro lado, 31 de las 32 participantes han tenido hijos, lo que también implicaría una mayor disponibilidad de

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apoyo social por parte de ellos; sin embargo, el tener hijos menores de 21 años ha sido identificado por Olivares et al. (2004) como un factor de riesgo para desarrollar TEPT en esta población, condición que cumplen 12 de las 32 participantes. En cuanto a las características psicológicas y psicopatológicas de las participantes, resalta el buen nivel en que se encuentra la autoestima, al poco tiempo de la notificación del diagnóstico. En las otras variables se observa gran dispersión de las puntuaciones (sintomatología depresiva, postraumática y somática). En sintomatología depresiva, a pesar de no disponer de normas para adultos en nuestro país, si se consideran las normas para población española que establecen como puntaje de corte 13, se puede afirmar que las participantes presentan como grupo, niveles de depresión leve antes de iniciar la intervención. Es posible concluir que si bien la autoestima no se encuentra afectada, las otras variables sí han sido afectadas por el diagnóstico, aunque con claras diferencias individuales entre las participantes. 6.2. RESULTADOS DEL ESTUDIO

En cuanto a los resultados del estudio podemos constatar que el efecto más importante del programa diseñado fue precisamente en la sintomatología postraumática, es decir, el programa cumple su objetivo: es efectivo para prevenir sintomatología postraumática en mujeres con cáncer de mama. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las participantes asignadas a los grupos experimental y control, manifestando menores puntajes en la escala IEE-R aquellas participantes pertenecientes al grupo

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experimental.

Posteriormente,

en

el

seguimiento,

se

encontraron

diferencias

significativas en el grupo experimental entre el postest y el seguimiento (3 meses después), mostrando puntajes aún menores en la misma escala en la última evaluación. En otras palabras, el grupo experimental mostró un efecto residual que permitió que los síntomas postraumáticos fueran cada vez más bajos. Este resultado permite concluir que el programa diseñado fue efectivo para la prevención de sintomatología postraumática tal y como se planteaba en la hipótesis. Una posible explicación para estos resultados se encontraría en el hecho de que el programa fue elaborado a partir de la evidencia científica disponible sobre el tema. Es decir, existe evidencia de ciertas variables que efectivamente participan en la prevención de los efectos psicológicos del diagnóstico de cáncer de mama, especialmente en el desarrollo del TEPT, variables que eran coherentes con una intervención de carácter narrativo según los principios planteados por White y Epston en sus numerosos textos (Epston, 1994; White, 2002a, 2002b; White & Epston, 1993). Estos hallazgos se

referían a la necesidad de posibilitar la expresión emocional de los significados asociados a una experiencia traumática, tema ampliamente estudiado por Pennebaker y su equipo (Owen et al., 2006; Pennebaker, 1997; Pennebaker et al., 1988; Pennebaker & Seagal, 1999; Petrie et al., 1998); a la importancia de vincular a los pacientes con redes de apoyo social, respaldado por los estudios de Andrykowsky y Cordova (1998, citados en Guay et al., 2006), Brewin et al. (2000), Devine et al. (2003) y Lewis et al. (2001), entre otros; y la evidencia disponible respecto a la utilización de intervenciones de carácter narrativo para la superación de acontecimientos traumáticos, reseñados en el

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metanálisis de O´Kearney y Perrott (2006) y que por lo general enfatizan la búsqueda de un significado y un propósito a su experiencia traumática (Kaminer, 2006) a través de la ampliación de la narrativa del paciente incorporando acontecimientos que constituyen excepciones a la narrativa actual (Carr, 1998), y que enfatiza la expresión narrativa a través de diversos canales: lenguaje hablado, escritura y expresión artística (Petersen et al., 2005), así como la incorporación de rituales terapéuticos y la utilización de una conversación en la que se busca deconstruir los significados asociados al trauma y externalizar la enfermedad del cáncer o sus efectos (White & Epston). Todos los elementos mencionados fueron incorporados tanto en las mismas sesiones como en las tareas entre sesiones. Los resultados obtenidos validan la importancia de generar

intervenciones grupales que busquen la expresión emocional de sentimientos y pensamientos relacionados con el diagnóstico, revalorizar la experiencia del cáncer, construir nuevos significados respecto a la misma, transmitir los nuevos significados a las respectivas redes de apoyo social y generar un ritual significativo para promover la integración de la experiencia. Debido a que los estudios de Pennebaker sobre expresión emocional también señalaban como efectos posteriores una disminución de la sintomatología depresiva y somática (véase Cabrera, 2006), se evaluó también el impacto del programa en estas dos variables. Los resultados indicaron que el grupo experimental obtenía puntajes en el BDI-II significativamente inferiores que el grupo control tras concluir el tratamiento; de acuerdo a las normas españolas, mientras el grupo control mantenía un nivel de

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depresión leve en el postest, el grupo experimental aparece con ausencia de depresión. Estos resultados son consistentes con los estudios de Pennebaker en el sentido de que las intervenciones que posibilitan la expresión emocional de los hechos relacionados con una experiencia traumática (en este caso, el diagnóstico de cáncer) impactan favorablemente sobre la sintomatología depresiva. Posteriormente, en el seguimiento, el grupo experimental no mostró diferencias significativas con los puntajes obtenidos en el postest, por lo que se puede concluir que los efectos positivos obtenidos tras el programa se mantuvieron por lo menos durante los primeros tres meses de concluida la intervención. Respecto a la sintomatología somática se esperaba que subieran los puntajes promedio tanto en el grupo experimental como en el grupo control, debido al efecto de la quimioterapia. Sin embargo, lo que se observó fue que en el postest, los puntajes obtenidos por el grupo experimental en el PILL disminuyeron en relación al pretest, en cambio los puntajes en el grupo control subieron en su puntaje promedio, observándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos una vez terminada la intervención. Los puntajes obtenidos en el postest en el grupo experimental no

mostraron diferencias significativas con los obtenidos posteriormente en el seguimiento, por lo que es posible concluir que los efectos positivos obtenidos tras la intervención en esta variable se mantuvieron tres meses tras terminar la misma. Este resultado es altamente relevante: si como efecto del programa disminuyen las quejas somáticas, también es posible que disminuya la demanda de atenciones de salud, tanto durante la fase de quimioterapia como una vez concluido el tratamiento médico del cáncer, con el

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consecuente incremento en la calidad de vida de estas pacientes así como la disminución en los costos de tiempo y recursos económicos por parte del sistema de salud. En cuanto a la variable autoestima, Cruzado (2006) y Barra et al. (2008) han señalado que esta variable también podía ser afectada por el diagnóstico de cáncer de mama. Sebastián et al. (2007) citan una serie de investigaciones que demuestran que el tipo de cirugía afecta significativamente al grado de satisfacción que la mujer tiene con su cuerpo y consigo misma después de la operación, siendo las mujeres mastectomizadas las que tienen una peor imagen corporal y una autoestima más baja que las mujeres que han sufrido una cirugía conservadora. Por otro lado, existen investigaciones que señalan que la autoestima podía ser impactada positivamente en intervenciones que impulsan la conexión con redes de apoyo social familiar (Levy, 1991, citado en Tamblay & Bañados) o con grupo de pares (Durá y Hernández, 2003). Por los motivos anteriormente señalados, se decidió incluir la autoestima como una variable dependiente en el presente estudio; sin embargo, al comparar los grupos experimental y control no se encontraron diferencias significativas entre ambos en el postest y tampoco se encontraron diferencias significativas entre los puntajes obtenidos por el grupo experimental en el postest y en el seguimiento. En otras palabras, el programa no generó un efecto en la autoestima una vez concluido éste ni tampoco generó un efecto residual tres meses después. Una posible explicación para este resultado fueron los elevados puntajes de autoestima obtenidos por ambos grupos: un promedio de 30 puntos para la muestra total en el pretest; 32 puntos para la muestra total en el postest y 35 puntos para el grupo experimental en el seguimiento, de un máximo de

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40 puntos en la escala de autoestima de Rosenberg. Estos resultados implicarían que la autoestima no se vio afectada por el diagnóstico inicial de cáncer en esta muestra y, por lo tanto, no debió ser un objetivo de una intervención grupal de carácter preventivo como el propuesto; de hecho, los estudios previos sobre intervenciones en la autoestima, como los realizados por Spiegel et al.(1999) y por Narváez et al. (2008), han evaluado e intervenido en esta variable más de un año después del diagnóstico de cáncer de mama o cuando ya están libres de la enfermedad, y no en las fases iniciales de la misma. Por otro lado, Sebastián et al. diseñaron una intervención grupal destinada al mejoramiento de la autoestima en mujeres con cáncer de mama; en la evaluación pretratamiento, realizada entre 10 y 15 días después de la intervención quirúrgica, ambos grupos (experimental y control) obtuvieron 25 puntos de un total de 32 en la escala de Rosenberg, evidenciando que el efecto temprano de la enfermedad en la autoestima había sido más bien bajo; tras la intervención grupal, los puntajes en la escala de Rosenberg en ambos grupos disminuyeron, no existiendo diferencias significativas entre los grupos experimental y control; en un seguimiento a los seis meses ambos grupos mantenían sus puntajes de autoestima más bajos que en el pretratamiento, aunque sí se observaban diferencias significativas entre ellos siendo más alta en el grupo experimental. Los resultados obtenidos indicarían que el programa diseñado no fue efectivo para fortalecer la autoestima y por otro lado, también corroboraría que los puntajes de autoestima obtenidos al poco tiempo del diagnóstico parecen no verse afectados por este evento, aun cuando pueden afectarse después, tal como se demuestra en la investigación de Narváez et al. en la que las 38 participantes de su estudio

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obtuvieron un puntaje medio de 15 puntos de un total de 40 en la escala de Rosenberg, tres años después del alta médica. Debido justamente a los altos puntajes iniciales en autoestima obtenidos en el presente estudio o en el de Sebastián et al. (2007), es discutible la necesidad de diseñar un programa destinado a fortalecer la autoestima tras el diagnóstico aun cuando sí sería necesario generar una intervención que prevenga una disminución en el mediano y largo plazo; desde ese punto de vista, los resultados del presente estudio, en la cual el puntaje promedio de autoestima del grupo experimental aumentó en el seguimiento, puede significar una buena señal, a pesar de que faltó contrastar con el grupo control a fin de evaluar si éste había experimentado a esas alturas alguna variación. Es necesario resaltar que faltan investigaciones que realicen un seguimiento de la evolución de la autoestima desde el diagnóstico hasta la alta médica a fin de determinar el momento y el modo más apropiado para intervenir. En suma, es importante concluir y resaltar que el programa elaborado es efectivo para prevenir sintomatología postraumática y que además es efectivo para reducir sintomatología depresiva y somática. Estos cambios se mantuvieron (sintomatología depresiva y somática) o se ampliaron (sintomatología postraumática) tres meses después de concluida la intervención. En otras palabras, se cumplieron todas las hipótesis, a excepción del efecto del programa en la autoestima, la que en la evaluación pretest ya era alta y, por tanto, difícilmente mejorable.

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Además se elaboró un programa breve y grupal con respaldo teórico y con todos los beneficios prácticos que implica: bajo costo de recursos humanos, bajo costo de tiempo y alta cobertura por su carácter grupal. 6.3. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Respecto a los aspectos éticos planteados en este estudio, el principal problema fue la necesidad de contar con un número de personas para constituir el grupo control, es decir, mujeres que no se verían beneficiadas por el programa propuesto, de modo de comparar sus resultados con quienes sí habían participado de los talleres. La forma de resolverlo fue que quienes no tenían la disposición de participar de inmediato en los talleres, constituyeron una lista de espera que fue posteriormente invitada a participar de talleres similares, solución que también se ha visto en otros estudios que trabajan con muestras clínicas como el realizado por Rincón (2003), en este caso con mujeres que han sido víctimas de violencia conyugal. Sin embargo, finalmente la mayoría de las integrantes de la lista de espera no pudo participar en esos talleres posteriores debido a que cuando fueron invitadas estaban con tratamiento quimioterapéutico. En definitiva, pudieron participar en ellos cinco mujeres de un total de dieciocho que constituían el grupo control, lo que dejó a la mayoría sin recibir ayuda. Es por esa razón por la cual la asignación aleatoria de los grupos no constituía una solución ética frente a la problemática de las participantes. En tal sentido, es necesario destacar que en este estudio ninguna mujer del grupo control fue excluida de los talleres a propósito, sino más bien fueron ellas quienes no estuvieron dispuestas a participar ni en los talleres del grupo experimental ni en los talleres destinados a los miembros del grupo control. Esta

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voluntariedad de la participación alivia este importante problema ético, pero a su vez plantea la necesidad de generar mecanismos que posibiliten una mayor participación de las mujeres recién diagnosticadas con cáncer de mama en futuros talleres que se puedan implementar. En definitiva, debido a que es dable suponer que las mujeres recién diagnosticadas con cáncer de mama se encuentran afectadas emocionalmente de modo tal que no parece ético crear un grupo control sin oportunidad de recibir ayuda, la voluntariedad de participar de los talleres alivia el problema de no contar con ayuda inmediata y la disponibilidad de talleres posteriores representa una solución a la ausencia de ayuda. 6.4. LIMITACIONES DEL ESTUDIO

En cuanto a las limitaciones que tiene la investigación realizada, se pueden mencionar el pequeño tamaño de la muestra, la falta de aleatorización en la asignación de los grupos experimental y control, la ausencia de grupo control en el seguimiento y la realización de un solo seguimiento a los tres meses de concluida la intervención. Tal como señala Rincón (2003), los estudios con muestra clínica suelen caracterizarse por la dificultad para conseguir participantes que se ajusten a los criterios de inclusión establecidos, dificultad que también se observó en el presente estudio y que generó como consecuencia el trabajar con una muestra pequeña. Sin embargo, la mayoría de las investigaciones que intentan evaluar tratamientos individuales y talleres grupales en mujeres con cáncer de mama por lo general han utilizado muestras pequeñas debido a que si bien la prevalencia de esta enfermedad es alta, no es lo suficientemente elevada

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como para conformar muestras de mayor tamaño. Por ejemplo, en un estudio realizado por Pocino et al. (2007) para evaluar una intervención psicosocial y cognitiva conductual, utilizaron una muestra de sólo 26 pacientes con cáncer de mama, y a pesar de lo pequeña de la muestra encontraron diferencias significativas en la variable ansiedad. Por su parte, Nárvaez et al. (2008) evaluaron un taller cognitivo conductual con una muestra de 19 pacientes en el grupo experimental, encontrando diferencias significativas respecto al grupo control en depresión, autoestima e imagen corporal. Otros estudios han utilizado sólo 3 pacientes con cáncer de mama (Páez, Luciano y Gutiérrez, 2007) e incluso son frecuentes los estudios de un solo caso (Barrazas, 2004; Cruzado, 2006). Por otro lado, procurar contar con una muestra más elevada permitiría obtener resultados más sólidos y generalizables acerca de la efectividad de intervenciones destinadas a prevenir estrés postraumático en esta población. Sin embargo, esto sólo sería posible si se realizara un estudio de una duración más prolongada que la del presente estudio (mujeres diagnosticadas en un período de 5 meses y medio) de modo de alcanzar a reunir una muestra de mayor tamaño, alternativa que empleó Sebastián et al. (2007) quien reunió su muestra de 188 participantes a lo largo de 7 años, desde 1997 hasta 2004. Otra limitación fue no contar con un procedimiento aleatorio para asignar a los participantes en los grupos experimental y control. Como se ha dicho, la urgencia de realizar una pronta intervención tras el diagnóstico, antes de que iniciaran la quimioterapia, obligó a formar los grupos a partir de la disposición de las mujeres a

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asistir en una fecha y horario determinados con antelación y que dependían también de la disponibilidad de salones por parte del centro hospitalario. Por otro lado, la asignación aleatoria hubiera implicado el problema ético de dejar a varias participantes sin la atención inmediata que requerían, puesto que si bien existían talleres posteriores para ellas, el tratamiento con quimioterapia hubiera impedido de igual modo que se beneficiaran de esta alternativa. La ausencia de aleatorización repercutió en que los grupos finalmente no fueran homogéneos en la condición pretest en algunas de las variables dependientes, quizás debido a que la voluntariedad de participar en los talleres tiene que ver con sus características psicopatológicas, es decir, la falta de disposición para participar de inmediato pudo relacionarse con la presencia de sintomatología postraumática, sintomatología somática y autoestima. Es probable que la falta de disposición para participar de inmediato en los talleres esté mediada por una estrategia de afrontamiento evitativo, descrita por Carrasco y Cea (2007) como una de las reacciones posibles frente al diagnóstico de cáncer de mama. Estas diferencias de puntaje iniciales se controlaron con el ANCOVA, por lo que las diferencias significativas encontradas entre los grupos en el postest pudieron atribuirse a la intervención realizada. Otra limitación la constituye el no haber contado con un grupo de control permanente a fin de comparar los grupos incluso en fase de seguimiento, pero como se ha dicho, contar con este tipo de grupo control implicaría el problema ético de dejar una parte de la muestra sin atención inmediata, por lo que se prefirió en este estudio sacrificar la oportunidad de contar con grupo de contraste para el seguimiento.

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Por otra parte, el seguimiento sólo se verificó hasta el tercer mes una vez concluido el taller, lo que resulta insuficiente para evaluar la mantención de los cambios a largo plazo, sobre todo en un taller destinado a prevenir el surgimiento de manifestaciones clínicas una vez concluido el tratamiento médico, por lo que sería interesante realizar un segundo seguimiento a los doce meses de finalizado el taller. 6.5. LINEAS FUTURAS DE INVESTIGACIÓN

En cuanto a sugerencias para estudios futuros en esta temática, quizás sea recomendable evaluar este mismo tipo de intervención en un contexto individual. Si bien se ha privilegiado en el presente estudio la intervención grupal, debido a su menor coste de tiempo y dinero, además de posibilitar la conexión de las mujeres con el apoyo social otorgado por el grupo de pares (acaso una de las estrategias más importantes de esta intervención), el formato individual a su vez permitiría una mayor participación y adherencia en la medida que ya no sería necesario conciliar el horario de varias participantes para iniciar un grupo terapéutico, además de prevenir estilos de afrontamiento negativos, tal como la evitación y la represión, que pudieran eventualmente haber impulsado a algunas mujeres a no participar del estudio o de los talleres; esto debido a que el contexto grupal podría significar para las mujeres una mayor exposición hacia su enfermedad, en la medida que pueden sentirse obligadas a escuchar o hablar acerca del cáncer. Este abordaje individual permitiría además

aumentar el tamaño de la muestra, aunque implicaría mayores costos.

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Finalmente, es necesario considerar que las mujeres que sufren cáncer de mama están sometidas a numerosos estresores que afectan su calidad de vida tanto durante el tratamiento médico como una vez finalizado éste, por lo que se hace necesario generar instancias que ayuden al mejoramiento de esta calidad de vida. Se espera con esta investigación haber aportado en esa línea.

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97

8. ANEXOS

ANEXO 1

ESCALA DE IMPACTO DE EVENTO-REVISADA * Instrucciones: La siguiente es una lista de dificultades que a veces tienen las personas después de haber vivido un evento estresante. Por favor, lea cada frase y luego indique cuán molesto (a) ha sido cada dificultad durante estos ÚLTIMOS SIETE DÍAS, encerrando en un círculo el número de la alternativa que mejor refleje su forma de sentir. ¿Cuánto le molestaron y afligieron estas dificultades? Las respuestas posibles son: Nada :0 Un poco :1 Moderadamente : 2 Bastante :3 Extremadamente : 4
Nada (0) Un poco (1) Moderadamente (2) Bastante (3) Extremadamente (4)

1 Cualquier recuerdo me hace volver a sentir lo que sentí antes 2 Tengo problemas para permanecer dormido 3 Otras cosas me hacen pensar en el suceso 4 Me siento irritable y enojado ……… 5 Procuro no alterarme cuando pienso o recuerdo lo sucedido 6 Pienso en ello aun cuando no quiera 7 Siento como si no hubiese sucedido o no fuese real 8 Me mantengo lejos de cualquier cosa que me recuerde lo sucedido 9 Imágenes del suceso asaltan mi mente

* Se han modificado los tiempos verbales de los ítemes originales

ANEXO 1

Nada (0)

Un poco (1)

Moderadamente (2)

Bastante (3)

Extremadamente (4)

10

Me sobresalto y asusto con facilidad Intento no pensar en el suceso …. Me doy cuenta de que quedan muchos sentimientos sin resolver Mis sentimientos sobre el suceso están como adormecidos Me encuentro como si estuviese funcionando o sintiendo como durante el evento Tengo problemas para conciliar el sueño Me invaden oleadas de fuertes sentimientos sobre lo sucedido Intento apartarlo de mi memoria Tengo problemas de concentración Cosas que me recuerdan lo sucedido me causan reacciones fisiológicas tales como transpiración, dificultad al respirar, náuseas o taquicardia Sueño con lo sucedido ………….. Me siento vigilante y en guardia … Intento no hablar de ello ………..

11

12

13

14

15

16

17 18

19

20

21

22

ANEXO 2

BDI II
ID: Nombre: Sexo: 1. Masculino 2. Femenino Fecha de hoy: Fecha de nacimiento:

INSTRUCCIONES: Este cuestionario consiste en 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con atención cada uno de ellos y, a continuación, señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor el modo en el que se ha sentido DURANTE LAS DOS ÚLTIMAS SEMANAS INCLUYENDO EL DIA DE HOY. Rodee con un círculo el número que se encuentre escrito a la izquierda de la afirmación que haya elegido. Si dentro del mismo grupo, hay más de una afirmación que considere igualmente aplicable a su caso, señálela también. Asegúrese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la elección.

1 0 1 2 3 2

TRISTEZA 6 No me siento triste habitualmente. Me siento triste gran parte del tiempo. Me siento triste continuamente. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportarlo.

0 1 2 3

SENTIMIENTOS DE CASTIGO No siento que esté siendo castigado. Siento que puedo ser castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado. INSATISFACCION CON UNO MISMO Siento lo mismo que antes sobre mí mismo. He perdido confianza en mí mismo. Estoy decepcionado conmigo mismo. No me gusto.

PESIMISMO 7 0 No estoy desanimado sobre mi futuro. 1 Me siento más desanimado sobre mi futuro que antes. 2 No espero que las cosas me salgan bien. 3 Siento que mi futuro es desesperanzador y que las cosas sólo empeorarán. 0 1 2 3 SENTIMIENTOS DE FRACASO No me siento fracasado. He fracasado más de lo que debería. Cuando miro atrás, veo fracaso tras fracaso. Me siento una persona totalmente fracasado. 8

0 1 2 3

3

0 1 2 3 9 0 1 2 3

AUTO - CRITICAS No me critico o me culpo más que antes. Soy más crítico conmigo mismo de lo que solía ser. Me critico por todos mis defectos. Me culpo a mi mismo por todo lo malo que sucede. PENSAMIENTOS O DESEOS DE SUICIDIO No tengo ningún pensamiento de suicidio. Tengo pensamientos de suicidio, pero no los llevaría a cabo. Me gustaría suicidarme. Me suicidaría si tuviese la oportunidad.

4

PERDIDA DE PLACER 0 Disfruto tanto como antes de las cosas que me gustan. 1 No disfruto de las cosas tanto como antes. 2 Obtengo muy poco placer de las cosas con las que antes disfrutaba. 3 No obtengo ningún placer de las cosas con las que antes disfrutaba. SENTIMIENTOS DE CULPA 0 No me siento especialmente culpable. 1 Me siento culpable de muchas cosas que he hecho o debería haber hecho. 2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. 3 Me siento culpable constantemente.

5

10 0 1 2 3

LLANTO No lloro más de lo que solía hacerlo. Lloro más de lo que solía hacerlo. Lloro por cualquier cosa. Tengo ganas de llorar continuamente, pero no puedo.

ANEXO 2

11 0 1 2 3 12 0 1 2 3 13 0 1 2 3 14 0 1 2 3

AGITACION 17 No estoy más inquieto o tenso que de costumbre. 0 1 Me siento más inquieto o tenso que de costumbre. 2 Estoy tan inquieto o agitado que me cuesta estar 3 quieto. Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar continuamente moviéndome o haciendo algo. PERDIDA DE INTERÉS 18 No he perdido el interés por otras personas o 0 actividades. Estoy menos interesado que antes por otras 1a personas o actividades. 1b He perdido la mayor parte de mi interés por los 2a demás o por las cosas. 2b Me resulta difícil interesarme en algo. 3a 3b INDECISION 19 Tomo decisiones como siempre. 0 1 Tomar decisiones me resulta más difícil que de costumbre. 2 Tengo mucha más dificultad en tomar decisiones que de costumbre. Tengo problemas para tomar cualquier decisión. 3 INUTILIDAD 20 No me siento inútil. 0 No me considero tan valioso y útil como solía ser. Me siento inútil en comparación con otras 1 personas. Me siento completamente inútil. 2 3

IRRITABILIDAD No estoy más irritable de lo habitual. Estoy más irritable de lo habitual. Estoy mucho más irritable de lo habitual. Estoy irritable continuamente.

CAMBIOS EN EL APETITO No he experimentado ningún cambio en mi apetito. Mi apetito es algo menor de lo habitual. Mi apetito es algo mayor de lo habitual. Mi apetito es mucho menor que antes. Mi apetito es mucho mayor que antes. He perdido completamente el apetito. Tengo ganas de comer continuamente. DIFICULTAD DE CONCENTRACION Puedo concentrarme tan bien como siempre. No puedo concentrarme tan bien como habitualmente. Me cuesta mantenerme concentrado en algo durante mucho tiempo. No puedo concentrarme en nada. CANSANCIO O FATIGA No estoy más cansado o fatigado que de costumbre. Me canso o fatigo más fácilmente que de costumbre. Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer muchas cosas que antes solía hacer. Estoy demasiado cansado o fatigado para hacer la mayoría de las cosas que antes solía hacer. PERDIDA DE INTERÉS POR EL SEXO No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo. Estoy menos interesado por el sexo de lo que solía estar. Estoy mucho menos interesado por el sexo ahora. He perdido completamente el interés por el sexo.

15 0 1 2 3

PERDIDA DE ENERGÍA Tengo tanta energía como siempre. Tengo menos energía de la que solía tener. No tengo suficiente energía para hacer muchas cosas. No tengo suficiente energía para hacer nada.

21 0 1 2 3

16 0 1a 1b 2a 2b 3a 3b

CAMBIOS EN EL PATRÓN DE SUEÑO No he experimentado ningún cambio en mi patrón de sueño. Duermo algo más de lo habitual. Duermo algo menos de lo habitual. Duermo mucho más de lo habitual. Duermo mucho menos de lo habitual. Duermo la mayor parte del día. Me despierto 1 ó 2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme.

ANEXO 3

ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG
Por favor, conteste a los siguiente ítems rodeando con un círculo la respuesta que considere adecuada: 1 = Muy de acuerdo 2 = De acuerdo 3 = En desacuerdo 4 = Muy en desacuerdo 1.- Siento que soy una persona digna de aprecio, al menos en igual medida que los demás.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

2.- Me inclino a pensar que, en conjunto, soy una fracasada.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

3.- Creo que tengo varias cualidades buenas.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

4.- Puedo hacer las cosas tan bien como la mayoría de la gente.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

5.- Creo que no tengo muchos motivos para sentirme orgullosa de mí.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

6.- Tengo una actitud positiva hacia mi misma.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

7.- En general, estoy satisfecha conmigo misma.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

8.- Desearía valorarme más a mí misma.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

9.- A veces me siento verdaderamente inútil.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

10.- A veces pienso que no sirvo para nada.
1 Muy de Acuerdo 2 De Acuerdo 3 En Desacuerdo 4 Muy en Desacuerdo

Escala modificada para ser utilizada con población femenina

ANEXO 4

PILL ( Pennebaker Inventory of Limbic Languidness)
Instrucciones: A continuación se le presentan una serie de síntomas, señale con un círculo la respuesta que indica con qué frecuencia experimenta cada síntoma. El criterio de puntuación que debe seguir es el siguiente: A: Nunca o casi nunca experimentó el síntoma. (1) B: Menos de 3 o 4 veces al año (2) C: Cada mes o así. (3) D: Cada semana o así (4). E: Más de una vez a la semana (5). A continuación se le presentan una serie de situaciones, señale con qué frecuencia le han sucedido. ELIJA LA RESPUESTA QUE MÁS LO REPRESENTA. Situación Ojos llorosos Escozor o dolor en los ojos Zumbido en los oídos Sensación de Ahogo Tos Falta de respiración Dolores en el pecho Latidos rápidos en el corazón Calambres en las piernas Despierta por la noche y tiene dificultades para volver a dormirse Dificultades para quedarse dormido pese a querer hacerlo Dificultades para levantarse Articulaciones doloridas Dolores de espaldas Sensación de fiebre Sudores incluso con tiempo frío Dolores de cabeza Sensación de presión en la cabeza Bochornos Escalofríos Mareos Vértigos Insensibilidad en cualquier parte del cuerpo Tics en los ojos o en otra parte del cuerpo Temblor en las manos Articulaciones duras Dolor en los músculos Náuseas A B C D E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ANEXO 5 ID CUESTIONARIO SOCIODEMOGRÁFICO
A. Nombre: _________________________________________ C. Fecha de Nacimiento: _____ / _____ / _____ E. Nivel Educacional: 1. ______ Sin estudios 2. ______ Enseñanza básica incompleta 4. ______ Enseñanza media incompleta 6. ______ Estudios superiores incompletos F. Ingresos per capita hogar: 1. ______ 0 – 100.000 3. ______ 201.000 – 400.000 G. Estado civil 1. ______ Soltera 4. ______ Separada 2. ______ Casada 5. ______ Divorciada 3. ______ Viuda 6. ______ Otra 2. ______ 101.000 – 200.000 4. ______ 400.000 o más 3. ______ Enseñanza básica completa 5. ______ Enseñanza media completa 7. ______ Estudios superiores completos B. Fecha de Evaluación: ____ / ____ / ____ :

D. Edad

H. Número de hijos:

I. Edad de los hijos:

J. Meses transcurridos desde el diagnóstico de cáncer de mama:

K. Tratamientos psicológicos anteriores: 1. ____ SÍ Año Motivo: ___________________________

Año 2. ____ NO

Motivo: ___________________________

L. Centro de salud en donde está siendo atendida: 1. ____ Hospital Regional 2. _____ Hospital Higueras

M. Intervenciones médicas a la fecha 1. ___ Cirugía conservadora 2. ___ Mastectomía 3. ___ Radioterapia 4. ___ Quimioterapia

ANEXO 6

MANUAL DE TRATAMIENTO: PREVENCIÓN DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN MUJERES DIAGNOSTICADAS CON CANCER DE MAMA
PRIMERA SESIÓN ACTIVIDAD Presentación del terapeuta y de las participantes Explicación de los objetivos del taller Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental Intervalo de descanso Tarea: ejercicio de escritura emocional MATERIALES Tarjetas adhesivas presentación DURACIÓN de 25 minutos 5 minutos Tarjetas con contenido 60 minutos

Café, galletas 15 minutos Hojas con instrucciones 15 minutos Hojas en blanco para realizar la escritura

Descripción de las actividades: 1. Presentación del terapeuta y de las participantes: El relator se presenta identificándose como psicólogo de la Universidad de Concepción y colaborador de la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Higueras de Talcahuano. Luego pide a las participantes que se reúnan en pareja para iniciar ejercicio de presentación cruzada en el que cada una presenta a su interlocutora, a quien deberá preguntar datos personales básicos, como nombre, lugar de residencia, con quien vive y a qué se dedica. Se les entregará una tarjeta adhesiva con su nombre para facilitar la relación al interior del grupo. 2. Explicación de los objetivos del taller: Se explica que el taller consistirá en abordar directamente las consecuencias psicológicas del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, a través de diversos medios en donde resalta la posibilidad de expresarse verbal y emocionalmente, en un ambiente protegido, sobre sus preocupaciones, para luego darse la oportunidad de transmitir esta experiencia a sus seres queridos. 3. Discusión acerca del cáncer de mama y la salud mental: A través de preguntas y aseveraciones anotadas en tarjetas y que las participantes irán leyendo, se conversará acerca del cáncer de mama y su influencia en la salud mental. El objetivo es que puedan expresar sus creencias acerca de la enfermedad, compartir visiones

ANEXO 6 similares o distintas con las demás participantes y ampliar sus puntos de vista como consecuencia de esta conversación. Las preguntas son las siguientes: • El cáncer de mama es una enfermedad mortal • El cáncer de mama provoca dificultades en las relaciones de pareja • Para superar la pena es apropiado ocultarla o dar la impresión de que no me ha afectado • Los efectos psicológicos del cáncer de mama comienzan a manifestarse meses después del diagnóstico • Las posibilidades de recaída del cáncer de mama son altas • La quimioterapia y la radioterapia podrían provocar malestar físico y psicológico en el paciente • El diagnóstico y el proceso de la enfermedad de cáncer de mama puede provocar un trauma psicológico. • Los efectos psicológicos adversos del cáncer de mama se pueden prevenir. 4. Asignación de tarea: Se le asigna tarea de escritura emocional para los próximos cuatro días incluyendo éste. Las instrucciones son las siguientes: TAREA Nº 1 DÍA 1 • • • • • Reflexione unos minutos acerca de lo que usted personalmente ha sentido, pensado y hecho en relación al cáncer de mama que le fue diagnosticado. Luego de haber reflexionado, escriba lo que ha pensado en un mínimo de una plana y un máximo de tres planas No se preocupe de la redacción o la ortografía. Piense que lo escrito es absolutamente personal o que es un testimonio anónimo que está transmitiendo a una persona de una generación más joven. En su escrito, manifieste cómo le ha afectado la enfermedad realmente. Por ejemplo, podría ser beneficioso simplemente escribir sobre la enfermedad en sí misma, cómo se sintió cuando se la diagnosticaron y cómo le hace sentir ahora.

DÍA 2 • Siguiendo las mismas instrucciones generales del Día 1, en este día profundice por escrito en sus sentimientos y pensamientos más íntimos revisando el efecto que la enfermedad ha tenido en las distintas áreas de su vida.

DÍA 3 • Siguiendo las mismas instrucciones generales del día 1, en este tercer día intente analizar desde diferentes puntos de vista los acontecimientos relacionados con la

ANEXO 6 enfermedad. Es decir, intente verla desde el lado negativo, positivo o como usted cree que la ven las personas más cercanas. Y póngalo por escrito.

DÍA 4 • Este último día reflexione sobre lo escrito en los días anteriores valorando si hay asuntos que aún no han sido enfrentados, y si ha aprendido, perdido y ganado algo como resultado de su enfermedad. Además explore en qué medida esta experiencia marcará su comportamiento futuro. Y escríbalo.

Además, después de cada día de escritura se le pedirá a la participante que evalúe la experiencia de escribir valorando en una escala de 10 puntos en qué medida ha expresado sus sentimientos y pensamientos más íntimos, si ha sentido tristeza, malestar o felicidad y si el ejercicio ha sido valioso y significativo. Para ello se le entregará la siguiente pauta, que debe llenar para cada día de escritura: EVALÚE EN LA SIGUIENTE ESCALA COMO HA SIDO CADA DÍA DE ESCRITURA PARA ELLO GUIÉSE POR EL SIGUIENTE EJEMPLO Un paciente, al preguntársele si logró expresar sus sentimientos más íntimos al escribir, señaló que lo había intentado, pero no había podido. Contestó en la escala de la siguiente forma: Al momento de escribir logré expresar mis sentimientos y pensamientos más íntimos

En un bajo grado

2

1

0

1

2

En un alto grado

DÍA 1
1. Al momento de escribir logré expresar mis sentimientos y pensamientos más íntimos

En un bajo grado

2

1

0

1

2

En un alto grado

2. Al momento de escribir mi emoción predominante fue

Tristeza

2

1

0

1

2

Alegría

3. Al leer lo escrito he sentido que el grado de importancia de la tarea ha sido

Poco valioso

2

1

0

1

2

Muy valioso

ANEXO 6 SEGUNDA SESIÓN ACTIVIDAD Saludos del terapeuta Revisión de la tarea Realización de un collage que represente su vivencia actual respecto a la enfermedad MATERIALES DURACIÓN 5 minutos 30 minutos 40 minutos

Revistas 1 pliego de cartulina blanca por participante Tijeras Pegamento Lápices Intervalo de descanso Café, galletas 10 minutos Discusión grupal respecto a 25 minutos los collage Tarea: Hojas con instrucciones. 10 minutos Conexión con red de apoyo social

Descripción de las actividades: 1. Saludos del terapeuta: Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller 2. Revisión de la tarea: Se conversa con ellas acerca de la ejecución de la escritura emocional y se les invita a compartir voluntariamente alguna de las expresiones que escribieron. Se les insta a reconocer “de qué se percataron” realizando este ejercicio o sobre las diferencias entre el día 1 y el día 4, por ejemplo. Se les pide que reconozcan aquellos aspectos novedosos que hayan surgido en el relato que modifiquen o complementen su manera habitual de “narrar” la experiencia del cáncer. 4. Realización de un collage: Se invita a las participantes a elaborar un collage que simbolice sus creencias, sentimientos y emociones en relación a la enfermedad del cáncer de mama, explicitando a través de este medio creativo lo que “ha significado” para ellas. 5. Discusión grupal respecto a los collage: Después de un intervalo de descanso, las participantes mostrarán su trabajo a las demás y comentarán su significado, en esta fase se alentará la participación de todos en la elaboración de los significados, en un ambiente es el que se privilegiará un lenguaje deconstructivo que permita desmenuzar y profundizar en estos significados, un lenguaje externalizante para que perciban el cáncer como una entidad externa que ha aparecido en sus vidas y que debe ser derrotada, prestando atención a la narrativa con el fin de ampliar la trama, buscar excepciones o acontecimientos extraordinarios en sus vidas que

ANEXO 6 confirmen que tienen recursos para enfrentar la enfermedad, y alentando su vinculación con sus redes de apoyo social. 6. Tarea: Con el fin de promover su vínculo con integrantes de su red social de apoyo, se les pide que conversen sobre su enfermedad con alguien cercano, para lo cual se les entregan las siguientes instrucciones

TAREA Nº 2
Pregúntale a alguien cercano, ya sea familiar o amigo, sobre lo que piensa y siente hacia tu enfermedad. Sólo debes escuchar, sin cuestionar o corregir lo que dice, y luego contestar las preguntas que aparecen a continuación. 1. ¿A quien le preguntaste? 2. ¿Por qué lo/la elegiste? 3. ¿Sientes que esa persona ha sido capaz de comprenderte?

Poco

2

1

0

1

2

Mucho

4. Lo que sentiste al escucharlo/la fue

Tristeza

2

1

0

1

2

Alegría

5. Al terminar el ejercicio he sentido que su grado de importancia ha sido

Poco valiosa

2

1

0

1

2

Muy valiosa

ANEXO 6 TERCERA SESIÓN ACTIVIDAD MATERIALES Saludos del terapeuta Revisión de la tarea Discusión sobre las redes de apoyo Intervalo de descanso Café, galletas Tareas: Hojas con instrucciones. Buscar acontecimientos de la vida personal en los cuales hayan vencido un obstáculo DURACIÓN 5 minutos 30 minutos 60 minutos 10 minutos 15 minutos

Descripción de las actividades: 1. Saludos del terapeuta: Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller 2. Revisión de la tarea Se conversa con ellas sobre a quien eligieron para hablar de la enfermedad y porqué. Se les invita a expresar cómo se sintieron durante su ejecución y se les insta a reconocer “de qué se percataron” realizando este ejercicio. También se recalca sobre el cambio en la narración sobre la experiencia de la enfermedad a partir del conocimiento de lo que piensan los otros significativos. 3. Discusión sobre las redes de apoyo Se conversa sobre las personas que constituyen su red social, la familia, los amigos y las relaciones de pareja, enfatizando las historias de ayuda, de apoyo, de cooperación en la superación de las diferentes dificultades que han enfrentado en el transcurso de sus vidas. Se utiliza el mismo lenguaje narrativo descrito en la sesión anterior para profundizar en las historias y buscar excepciones 4. Tarea Con el fin de que las participantes recuperen los recursos personales y sociales que les han permitido superar las dificultades en sus vidas, se le asigna la siguiente tarea:

TAREA Nº 3
Recuerde tres eventos en su vida en el cual usted enfrentó un problema o dificultad y logró vencerla o salir adelante. Recuerde y luego escriba acerca de qué hizo, pensó o sintió, y a quien recurrió, para superar cada uno de estos problemas o dificultades.

ANEXO 6 CUARTA SESIÓN ACTIVIDAD MATERIALES Saludos del terapeuta Revisión de la tarea Discusión sobre las historias de supervivencia y superación Intervalo de descanso Café, galletas Entrega de certificados de participación DURACIÓN 5 minutos 30 minutos 60 minutos

10 minutos 15 minutos

Descripción de las actividades: 1. Saludos del terapeuta: Se les da la bienvenida y se les refuerza por la asistencia puntual al taller 2. Revisión de la tarea: Se les invita a compartir las experiencias que escribieron en la tarea. Se les invita a expresar cómo se sintieron durante su ejecución y se les insta a reconocer “de qué se percataron” realizando este ejercicio. 3. Discusión sobre acontecimientos extraordinarios: Se conversa sobre las diversas experiencias en la historia de sus vidas, en las que han demostrado su capacidad para enfrentarse o reponerse frente a la adversidad, centrando el diálogo en descubrir y ampliar aquellas cualidades que les permitieron salir adelante o en los aprendizajes que obtuvieron tras vivir estas experiencias. Se utiliza el mismo lenguaje narrativo descrito en las sesiones anteriores para profundizar en las historias y proyectar sus aprendizajes hacia el futuro inmediato 4. Entrega de certificados: Con el fin de ritualizar el término del taller y el comienzo de una nueva fase en la lucha contra su enfermedad (quimioterapia) se les entrega un certificado en el cual se les recalca la historia de diversos obstáculos que han debido sortear en el transcurso de sus vidas y que les ha permitido desarrollar experiencias y recursos para seguir adelante.

ANEXO 6

ANEXO 7a

CARTA DE CONSENTIMIENTO

El programa de Magíster en Psicología de la Salud de la Universidad de Concepción y la Unidad de Patología Mamaria del Hospital en el cual usted se atiende, la invitan a participar de un Taller de Apoyo Psicológico, de carácter voluntario y gratuito, dirigido a mujeres recientemente diagnosticadas con cáncer de mama Para la realización de este taller y para obtener un seguimiento de su estado psicológico, es necesario realizar periódicamente una evaluación psicológica en la que usted tendrá que contestar diversas encuestas administradas por un estudiante de psicología capacitado para esta función. Tanto la participación en el taller como las evaluaciones psicológicas periódicas son de carácter voluntario y los datos que usted entregue se manejarán con absoluta confidencialidad y discreción, manteniendo su anonimato. Si usted está de acuerdo en participar de esta evaluación, se le ruega firmar la presente carta de consentimiento. Nombre: Firma: Fecha: _____________________________________________________ _____________________________________________________ ____ / ____ / ____

ANEXO 7b

CARTA DE CONSENTIMIENTO

El programa de Magíster en Psicología de la Salud de la Universidad de Concepción y la Unidad de Patología Mamaria del Hospital en el cual usted se atiende, han requerido la necesidad de realizar evaluaciones psicológicas periódicas a las mujeres que se atienden en dicha unidad, a fin de realizar un seguimiento a su estado psicológico mientras se encuentran en tratamiento médico. Para la realización de esta evaluación psicológica, usted tendrá que contestar diversas encuestas administradas por un estudiante de psicología capacitado para esta función. La participación en estas evaluaciones psicológicas periódicas son de carácter voluntario y los datos que usted entregue se manejarán con absoluta confidencialidad y discreción, manteniendo su anonimato. Si usted está de acuerdo en participar de esta evaluación, se le ruega firmar la presente carta de consentimiento. Nombre: Firma: Fecha: _____________________________________________________ _____________________________________________________ ____ / ____ / ____

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