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SEMINARIO I Fisiologia y Metabolismo Cerebral

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FISIOLOGIA Y METBOLISMO CEREBRAL PARA ANESTESIOLOGOS
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Fisiología y Metabolism o Cerebral

Dra. Marinela Riccobono Residente 3er Año Anestesiología Hospital Vargas de Caracas

CUALES SON LAS FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO???
Controlar de forma compleja las funciones de regulación del organismo a través de la información que recibe de los distintos órganos sensoriales lo que posteriormente integrara para determinar la respuesta adecuada SENSITIVA---- INTEGRADORA--MOTORA

COMO SE DIVIDE EL SISTEMA NERVIOSO?? sistema nervioso central (SNC)/ sistema nervioso periférico (SNP). 1. SNC: 1.1 Encéfalo y la médula espinal. 1. 2 integra y relaciona la información sensitiva aferente, se generan los pensamientos, emociones, se forma y almacena la memoria. 1.3 Origina la mayoría de los impulsos nerviosos que estimulan la contracción muscular y las secreciones glandulares 1.4 Está conectado con los receptores sensitivos, los músculos y las glándulas

2. SNP: 2.1 formado por los nervios craneales, que nacen en el encéfalo y los nervios raquídeos, que nacen en la médula espinal. 2.2 Una parte de estos nervios lleva impulsos nerviosos hasta el SNC, mientras que otras partes transportan los impulsos que salen del SNC.

2.3 Posee componente aferente llamadas neuronas sensitivas o aferentes y un componente eferente: neuronas motoras o eferentes. 2.4 Se divide en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso autónomo (SNA).

El SNS • formado por neuronas sensitivas que llevan información desde los receptores cutáneos y los sentidos especiales, de la cabeza, superficie corporal y las extremidades, hasta el SNC que conducen impulsos sólo al sistema muscular esquelético. • Es voluntario.

El SNA • formado por neuronas sensitivas que llevan información desde receptores situados en las vísceras hasta el SNC, conducen los impulsos hasta el músculo liso, el músculo cardíaco y las glándulas. • Es involuntario. • La porción motora del SNA tiene dos ramas, la división simpática y la parasimpática. Con pocas excepciones las vísceras reciben instrucciones de ambas. • En general, estas dos divisiones tienen acciones opuestas.

El CRANEO
• Estructura rígida no distensible • Continente: tejido cerebral (86%), sangre (4%) y líquido cefalorraquídeo (10%). • La interacción de estos 3 componentes dentro del cráneo ejerce una presión que se denomina presión intracraneal (PIC). • PIC en un adulto sano es de 10 mm Hg y no debe ser mayor de 15 mm Hg.

EL TEJIDO CEREBRAL • Constituye 2% del peso corporal, pero es el elemento con mayor volumen intracraneal (86%) • Contiene 75% de agua y está formado por neuronas y glia.

LAS NEURONAS • Son aproximadamente 10000 millones • Función: regular toda la actividad sensorial, motora y neurovegetativa del organismo, a través de la generación, conducción y transmisión de impulsos eléctricos.

Señal aferente

Señal eferente

LA NEUROGLIA O GLIA:
• Es el conjunto de neuronas del SNC sostenidas por algunas variedades de células no excitables. • Cuatro tipos principales de células neurogliales: astrocitos,

CLASIFICACIÓN DE LAS NEURONAS

• Neuronas unipolares • Neuronas bipolares • Neuronas multipolares

Otra Clasificación: • Neuronas de Golgi tipo I

• Neuronas de Golgi tipo II

Estructura de una Neurona • Núcleo: único, síntesis de RNA. Gran tamaño por la alta tasa de síntesis proteica. • Sustancia de Nissl: Compuesta por retículo endoplasmático rugoso, responsable de síntesis de proteínas. La fatiga o lesión neuronal ocasiona que la sustancia de Nissl se movilice y se concentre en la periferia del citoplasma: cromatólisis. • Aparato de Golgi: almacenan transitorio de proteínas. Activo en la producción de

• Mitocondrias: Poseen enzimas…. ATP • Neurofibrillas: Contienen actina y miosina, transporte celular. • Microtúbulos: transporte de sustancias • Lisosomas: limpiadores intracelulares y contienen enzimas hidrolíticas. • Lipofusina: Se forman como resultado de la actividad lisosomal, un subproducto. Se acumula con la edad. • Melanina: se encuentran en el citoplasma de las células en ciertas partes del encéfalo ( la sustancia negra) Su presencia está relacionada con la capacidad para sintetizar catecolaminas por parte de aquellas neuronas cuyo neurotransmisor es la

Membrana Plasmática
• En la neurona es el sitio de iniciación y conducción del impulso nervioso. Espesor aproximadamente 8nm • Capa interna y otra externa de moléculas dispuestas muy laxamente y separadas por una capa intermedia de lípidos. • Moléculas de hidrato de carbono se encuentran adheridas al exterior de la capa plasmática y se unen con proteínas o lípidos formando lo que se conoce como glucocálix. • La membrana plasmática y el glucocalix

COMO ES EL POTENCIAL DE ACCION EN LA CELULA NERVIOSA?? En estado de reposo • iones de K+ difunden a través de la MP desde el citoplasma hacia el líquido tisular. • Resultado: una diferencia de potencial estable de alrededor de -80 mV (potencial de reposo)

POTENCIAL DE ACCION: • Determinado por un estado de excitación • Aumenta permeabilidad de la MP a los iones de Na+ y difunden desde el liquido tisular hacia el citoplasma celular. • Esto induce la despolarización progresivamente. • Se produce el potencial de acción que es de aproximadamente +40 mv. • Es muy breve (5 nseg) ya que muy pronto la mayor permeabilidad de la membrana a los iones de Na+ cesa y aumenta la

• Una vez generado el potencial de acción se propaga por la membrana plasmática, alejándose del sitio de iniciación y es conducido a lo largo de las neuritas como el impulso nervioso. • Una vez que el impulso nervioso se ha difundido por una región de la membrana plasmática, no puede provocarse otro potencial en forma inmediata.

CORTEZA CEREBRAL
• La corteza cerebral forma un revestimiento completo del hemisferio cerebral. • compuesto por sustancia gris y contiene aproximadamente 10.000 millones de neuronas. • La corteza cerebral al igual que la sustancia gris de cualquier otro sitio del SNC consiste en una mezcla de células nerviosas, fibras nerviosas, neuroglia y

EL CEREBRO
• Es un convertidor de energía y un importante consumidor de energía. • Utilizada una cuarta parte de la glucosa consumida por el organismo. • Conservador de energía: controlado por la actividad de las células.

METABOLISMO CEREBRAL

Para cumplir con la función reguladora de las neuronas, EL SNC requiere del aporte de sustratos energéticos: 2. Glucógeno 3. Glucosa 4. Oxígeno.

FUNDAMENTALMENTE: • Los requerimientos energéticos del SNC provienen, casi exclusivamente, de la glucogenolisis del glucógeno almacenado en el hígado y el músculo.

• el tejido cerebral necesita grandes cantidades de energía para su funcionamiento normal. • Esta energía le permite regular las múltiples conexiones sinápticas, los canales iónicos voltajedependientes y agonistas dependientes, así como la síntesis, transportación,

• Los requerimientos de energía del SNC son importantes. • Sin embargo sus depósitos de sustratos generadores de energía (glucógeno, glucosa, oxígeno) son pequeños • Por tanto el funcionamiento normal del SNC depende del equilibrio entre el aporte y la demanda de sustratos energéticos, así como de la adecuada eliminación de los

• La principal fuente de energía del SNC es la hidrólisis de moléculas de ATP. • A su vez, el mecanismo más importante para la producción de ATP en el SNC es el metabolismo de la glucosa.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA • Transportada por un mecanismo de difusión facilitada desde la sangre hacia el SNC, el cual es competitivo y saturable. • En reposo, el cerebro extrae aproximadamente alrededor de 10% de la glucosa transportada por la sangre.

• El metabolismo de la glucosa se realiza mediante dos fases: • Fase anaeróbica (citoplasma), que lleva a la producción de ácido pirúvico y ácido láctico • Fase aeróbica (mitocondrial) que caracteriza el metabolismo del ácido pirúvico a través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y de la cadena

• La fase anaeróbica (ciclo de Embden-Meyerhof) produce poca energía, ya que sólo se obtienen 2 moléculas de ATP por cada molécula de glucosa degradada. • En cambio la oxidación subsecuente del ácido pirúvico (ciclo de Krebs), produce 36 moléculas de ATP. • De esta forma, el metabolismo aeróbico de la METABOLISMO DE LA GLUCOSA glucosa produce 18 veces más energía que el 1. Fase anaeróbico metabolismo anaeróbica citoplasma (Glicolisis
anaeróbica) Glucosa ’Piruvato’Lactato = 2 ATP

2. Fase aeróbica en las mitocondrias (Glicolisis aeróbica) GLucosa’ Ac. Pirúvico = 36 ATP

• La via principal para metabolizar la glucosa en el humano es la GLUCOLISIS. • Enzimas de la glucolisis: Reguladoras controladas por ATP 4. Hexoquinasa 5. Fosfofructoquinasa* 6. Aldolasa 7. Piruvato Quinasa *Inhibida por Citrato.

• Se ha encontrado actividad Glucosa 6 FDH en astrocitos. • El cerebro usa el 20% de la glucosa total metabolizada principalmente a través de la glucólisis acoplada al ciclo de los Ácidos Tricarboxilicos (ATC) y al ciclo de las pentosas. o Vía ATC: genera energía o Ciclo de las pentosas: genera sustratos escenciales
Ribosa 5 fosfato

• En las neuronas el mejor sustrato Oxidativo es la GLUTAMINA • El mejor sustrato lipogenico es el LACTATO
CELULA. COTRANSPORTE A TRAVES DE BOMBA Na-K ATPasa Aumenta la GLUCOLISIS Aumentan los niveles de Lactato

GLUTAMATO EXTRACELULAR

Lactato

METABOLISMO DEL PIRUVATO • La glucosa es el principal precursor de piruvato mitocondrial • Durante el ayuno prolongado y el desarrollo temprano el Lactato, los cuerpos cetónicos y la glutamina pueden ser usados como precursores de Piruvato. • El complejo Piruvato deshidrogenasa cataliza la conversión de piruvato a Acetil CoA (irreversible y anaerobio)

METABOLISMO DEL LACTATO • La glucosa que viene del glucógeno hepático o cerebral no satisface los requerimientos energéticos, por tanto, otros sustratos pueden sustituir a la glucosa= LACTATO. • Es mas un sustrato neuronal • Reduce la toxicidad por glutamato • Su protección de atribuye a su habilidad para satisfacer la demanda incrementada de energía por las neuronas expuestas a

Via Oxidativa
lactato Lactato DH
C PIRUVATOPD H

MITOCOND RIA

ACETIL CoA SE OBTIENEN 34 ATP SE INCORPORA AL CICLO DEL ATC • Otra vía diferente a la oxidativa para utilizar Lactato es la síntesis de Ácidos Grasos.

• • •

• • •

METABOLISMO DEL ACETATO El tejido cerebral metaboliza activamente Acetato in vivo. Es metabolizado por el ATC. El punto principal de entrada del acetato es su conversión a Acetil CoA el cual entra al ATC por condensación con OAA para formar citrato Finalmente el Acetato es metabolizado a Glutamina Puede ser incorporado en los procesos de oxidación y lipogénesis. El acetato es mejor sustrato oxidativo que

METABOLISMO DE LOS CUERPOS CETONICOS • 3 Hidroxibutirato y Acetoacetato • Pueden reemplazar a la glucosa como el mejor recurso energético del cerebro en situaciones como inanición y el desarrollo. • En desnutricion cronica: pasa a ser el soporte principal del metabolismo oxidativo cerebral. • Una vez dentro de la celula cerebral los CC tienen dos destinos: La oxidación y la sintesis de ácidos grasos y colesterol.

• Secundariamente pueden ser precursores de Acetilcolina y de aminoacidos. • Los CC pueden actuar como factores de protección contra la apoptosis. • Cuando los cuerpos cetónicos representan la fuente predominante de energía, el cerebro no puede tolerar la hipoglucemia; un aporte adicional de glucosa es necesario

DEMANDAS DE O2 Y E L TEJIDO CEREBRAL: • El tejido cerebral es obligadamente aerobio, no cuenta con depósitos de O2 y sus altos requerimientos metabólicos consumen de 40 a 70 ml de O2/minuto (3 a 5 ml de O2/100 g/min) y 5 mg/100 g/ minuto de glucosa. • Afortunadamente bajo condiciones normales, existe un margen de

• Cualquier disminución en el transporte (no asociado con una disminución en la demanda) puede ser compensada, por lo menos inicialmente, con un aumento en la cantidad de oxígeno extraído de la sangre. • Este mecanismo compensatorio temporal preserva el metabolismo

BALANCE ENTRE LA DEMANDA Y TRANSPORTE DE OXÍGENO EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS

DEMANDA DE OXIGENO: • 3 a 5 ml por 100 g de tejido cerebral por minuto (40 a 70 ml por minuto) TRANSPORTE DE OXIGENO • 20 ml por 100 ml de sangre • 50 ml de sangre por 100 g de tejido cerebral por minuto (15 a 20% del gasto cardiaco)

QUE OCURRE CON LAS DEMANDAS DE O2 EN SITUACIONES DE EMERGENCIA: • En hipoxia cerebral, las demandas energéticas están aumentadas, existen reacciones de emergencia para suplir las necesidades de energía. • Se puede producir ATP a partir de dos moléculas de ADP, mediante una reacción en la que participa la enzima adenilciclasa. • Es posible obtener energía a partir de la fosfocreatina (PCr), que puede considerarse en cierta forma como un depósito de ATP

• Estos mecanismos de emergencia para obtener energía con moléculas de ATP, se pueden representar como sigue: ADENILCICLASA ADP + ADP = ATP + AMP CREATINQUINASA PCr + ADP + H+ ATP + Cr

• Las concentraciones de ATP, ADP y AMP en el SNC tienen la siguiente relación: 100: 10: 1. • La producción de energía en el cerebro está estrechamente ligada a las necesidades fisiológicas del tejido cerebral. • Parece estar determinado por las fluctuaciones en la relación entre el ATP y los productos de su hidrólisis

• POTENCIAL DE FOSFATOS (PF): la relación entre el ATP, AMP y fosfato (F) • CARGA ENERGETICA CEREBRAL (CEC): Es la suma de ATP, ADP, AMP, fosfato y Fosfocreatina (PCr)

¿Qué Ocurre si disminuye la Concentración de ATP? • Se produce un aumento de las concentraciones de ADP y fosfato lo que estimula a las mitocondrias a producir más ATP para restaurar el potencial de fosfatos (PF) y de esta manera mantener la CEC. • La CEC junto con la producción anaeróbica (ciclo de EmbdenMeyerhof) puede mantener al

MEDICIÓN DE LA ACTIVIDAD METABOLICA CEREBRAL
• La actividad metabólica total del cerebro puede ser deducida mediante la medición del O2 consumido. • Ley de conservación de la materia: predice que la cantidad de sustrato (Q) transportada a los tejidos por unidad de tiempo (At) por la sangre arterial (Qa/At) debe ser igual a la suma de la cantidad que deja el tejido por la sangre venosa (Qv/At), la cantidad metabolizada por el tejido (Qm/At) y la cantidad que se acumula en el tejido (Qi/At)

Ecuación 1: Qa/At = Qv/At + Qm/At + Qi/At De aquí se extrae que cuando la sustancia acumulada en el tejido es pequeña es comparación con la metabolizada se elimina Qi7At y queda: Ecuacion 2: Qa/At = Qv/At = Qm/At De esta ecuación extraemos que la cantidad de sustancia metabolizada es igual a la diferencia entre cantidad

Entonces podemos decir que: • La cantidad de sustancia llevada al tejido en este tiempo es igual al producto del flujo sanguineo arterial (Fa) y la concentración arterial de la sustancia (Ca)

Fa x Ca

• La cantidad de sustancia que abandona la sangre venosa es: Fv x Cv • Si el Fa que llega al tejido es igual al Fv que sale: Ecuación 3: Qm/At = F (Ca – Cv) F: volumen de flujo sanguineo del tejido Ca: [] media de sustancia en sangre arterial Cv: [] media de sustancia en sangre

• Podemos asumir que Ca: es contenido de O2 en sangre arterial determinada periféricamente y que es la misma que la sangre que suple el cerebro. • Sin embargo la medición de Cv resulta mas difícil.

No podemos tomar sangre venosa cerebral La sangre venosa que abandona el cerebro lo hace a través de la yugular

• Para aminorar clínicamente este problema el BULBO YUGULAR, es el único sitio accesible y fidedigno de donde se puede extraer sangre venosa (canulación retrograda de la vena yugular interna)

DIFERENCIA DEL CONTENIDO ARTERIOVENOSO YUGULAR ( AJvDO2): SATURACION VENOSA YUGULAR DE O2 ( SJVO2)

Recordando Ecuación 3: Qm/At = F (Ca – Cv) Podemos obtener: Ecuación 4: CMRO2 = FSC x (CaO2 – SJvO2) En clinica se expresa: Ecuación 5: AJvDO2 = CMRO2/ FSC

AJvDO2: • Diferencia del contenido de O2 en muestras simultaneas extraídas de sangre arterial y sangre venosa. • Debe permanecer constante • Normal adulto: 7 ml O2 x 100ml de sangre • Menor de 4: aporte de O2 excesivo en relacion a la demanda • Mayor de 8: mayor extracción de O2 y la oferta es mas baja (hipoperfusión)

Por otra parte: • El contenido de O2 en la sangre depende de la [] de Hb:
Ecuación 6: Co2 = (Hb x 1,39 X SaO2) + (0.003 X PO2)

• Hoy en día podemos medir Saturación venosa yugular de O2 (SJVO2) de forma continua a través de un catéter de fibra óptica insertado retrógradamente en el bulbo yugular por canulación percutánea. • Normal: 70% • > 75%: area extensa cuya oferta es mayor que la demanda (tejido muerto que no consume) • <54%: hipoperfusión cerebral • <40%: isquemia cerebral global.

• Finalmente, si medimos de forma continua SaO2 y SJVO2 podemos obtener: • ECO: Extracción Cerebral de O2 ECO = SaO2 – SJVO2/SaO2

EFECTO DE LA TEMPERATURA SOBRE EL METABOLISMO CEREBRAL

• La hipotermia disminuye el ritmo de todas las reacciones bioquímicas del organismo. • En el SNC estas reacciones mantienen la función neuronal, la integridad de la célula así como la capacidad de síntesis, depósito y liberación de neurotransmisores.

• Por cada grado centígrado (°C) de disminución de la temperatura corporal, el consumo metabólico de O2 cerebral disminuye aproximadamente un 7%. • Como resultado, el SNC consume menos energía, tiene que convertir menos sustratos metabólicos y puede, de esta manera, ser más

• En humanos, la temperatura normal puede ser disminuida de 7 a 8°C y en otros animales homeotérmicos tales como la rata, hasta 20°C antes de que se presenten alteraciones del sistema cardiovascular que pongan en riesgo la integridad del SNC. • Si la circulación es mantenida artificialmente mediante la utilización de bypass cardiopulmonar, el tejido cerebral puede soportar temperaturas muy bajas.

• Durante la hipertermia el SNC tiene un margen más estrecho de tolerancia. • Inicialmente los efectos de la hipertermia sobre el cerebro parecen ser los opuestos a los producidos por la hipotermia. • El metabolismo cerebral aumenta cuando la temperatura sube entre 40 y 42°C, el consumo metabólico de oxígeno cerebral (CMRO2) se incrementa un 50% por cada °C y la captación de oxígeno disminuye a temperaturas próximas a 43°C.

• Las alteraciones cardiovasculares (arritmias) son evidentes alrededor de los 42°C. • En ausencia de disfunción cardiovascular significativa, un incremento de la temperatura (de 42°C o mayor) produce daño neuronal directamente al inactivar las proteínas enzimáticas en el SNC.

GRACIAS POR SU ATENCIÓ N

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