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CALIDAD PROPUESTA DE NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD

CALIDAD PROPUESTA DE NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD

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Mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención en salud, mediante la Auditoría de la calidad de las prestaciones en las Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas y privadas.
Establecer el marco normativo de la Auditoría de la calidad de la atención en salud, en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Determinar los actores y sus funciones en el proceso de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Establecer la metodología de los procedimientos de Auditoría de la Calidad técnica de la Atención en Salud.
Contribuir a garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.
Mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención en salud, mediante la Auditoría de la calidad de las prestaciones en las Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas y privadas.
Establecer el marco normativo de la Auditoría de la calidad de la atención en salud, en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Determinar los actores y sus funciones en el proceso de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.
Establecer la metodología de los procedimientos de Auditoría de la Calidad técnica de la Atención en Salud.
Contribuir a garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

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PROPUESTA DE NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD V.02

I.

FINALIDAD
Mejorar la eficiencia y la eficacia de la atención en salud, mediante la Auditoría de la calidad de las prestaciones en las Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud, públicas y privadas.

II.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Establecer el marco normativo de la Auditoría de la calidad de la atención en salud, en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar los actores y sus funciones en el proceso de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud. Establecer la metodología de los procedimientos de Auditoría de la Calidad técnica de la Atención en Salud. Contribuir a garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud.

III.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud es de aplicación en el ámbito nacional en las entidades públicas (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, Establecimientos de Salud de los Gobiernos Regionales y Locales), y privadas del Sector Salud.

IV.

BASE LEGAL
Ley No 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud. Ley No 26842, Ley General de Salud. Ley No 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley No 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública. Decreto Supremo No 023-2005-SA que aprueba el “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”. Decreto Supremo No 013-2006-SA que aprueba el “Reglamento de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo”. Resolución Ministerial No 519-2005/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad de la Atención en Salud”. Resolución Ministerial Nº 601 – 2007/ MINSA, que aprueba el Plan de Implementación de la Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, del 25 de julio de 2007. Resolución Ministerial Nº 889 – 2007/ MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa No 123-MINSA/DGSP V.01 Directiva Administrativa para el Proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención en Salud, del 23 de octubre de 2007

V.

DISPOSICIONES GENERALES

V.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

Auditoria en Salud:
Revisión de las actividades de cuidado clínico del paciente realizada por un equipo multidisciplinario, cuya finalidad es la mejora de la calidad de atención.

Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud:

Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención, enfocada en la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud. La comparación entre la calidad observada en la auditoria y la calidad esperada previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. Debe incluir la adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos.

Auditoria de Caso:
La auditoría realizada en respuesta a los reclamos, quejas y/o denuncias presentadas u ocurreencia de eventos adversos. Su complejidad requieren un manejo especial que obliga a la participación de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo muchas veces el análisis de funciones operativo – administrativas. del establecimiento de salud. Auditoría de Servicios de Salud: Es la auditoría en la cual se realiza una evaluación para verificar la calidad del proceso de atención de un servicio de salud en sus componentes de estructura, proceso y resultado. Evaluación de la calidad del registro: Actividad de la auditoria en salud que se focaliza en la verificación de los registros de las actividades realizadas en el proceso de atención. Esta actividad no es un fin si no un medio para realizar una adecuada auditoria.

Informe

de

Auditoria

de

la

Calidad

de

Atención

en

Salud:

Es el documento en el cual se comunican al Director del Establecimiento o a quien corresponda los resultados de las Auditorias de la Calidad de Atención en Salud. Informe de Auditoria de Caso: Es el documento que contiene los resultados de la Auditoria realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditoria realizada al Director del Establecimiento.

Comité de Auditoria: Conformado por 3 a 5 profesionales de salud que cumplen el perfil de auditor. Diseña y evalúa el Plan Anual de Auditoria de la Institución, para su desarrollo por cada Equipo de Auditoria, en coordinación con la Oficina de Gestión de la Calidad o sus equivalentes en los diferentes sub-sectores del Sector Salud. Realiza las Auditorias de Caso.

Equipo de Auditoria: Grupo de profesionales de salud, con capacitación en auditoría, de 3 o 5 integrantes, realiza los diferentes tipos de auditoria, excepto la auditoria de caso. Criterio: Políticas, guías de prácticas, protocolos, manuales de procedimientos o requerimientos con los que el auditor contrasta la información evaluada. De no existir criterios institucionales, se pueden utilizar de nivel regional, nacional o internacional reconocidas por la Autoridad Sanitaria. Fuentes para Auditoria: Son los documentos que registran la atención de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe o Reporte de Auditoria, siendo la fuente por excelencia la Historia Clínica. Los informes médicos, y otros registros de la gestión de los servicios de salud se constituyen también en fuentes para una Auditoria.

Plan Anual de Auditoria: Programa que detalla las actividades de Auditoria de la Calidad de la Atención en Salud, en él se establecen las auditorias que a lo largo del año se desarrollarán. Diseñado por el respectivo Comité de Auditoria. Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud: Establecimientos de salud públicas y privadas, servicios médicos de apoyo, institutos, DISAS/DIRESAS, Redes, microrredes, sede central; y las que hagan sus veces en las instancias de EsSalud, Fuerzas Armadas, Policía Nacional y Sector Privado.

VI.

DISPOSICIONES

ESPECIFICAS

1.-Los Comités de Auditoría de las Organizaciones Prestadores públicas y privadas de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, de acuerdo al cronograma establecido en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, dicha información se consolidara en el Informe de Auditoría de la Calidad de atención en salud y elevándolo según corresponda al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS/ GERESAS). 2.-En el caso de los Institutos Especializados los informes de auditoria, serán remitidos a la DECS-DGSP 3.-La información consolidada de DISAS / DIRESAS/ GERESAS, serán remitida al nivel central en forma trimestral. 4.La Dirección de Salud de las Personas a través de la Dirección de Calidad en Salud, es la encargada de la evaluación y retroalimentación de los informes de de Auditoría de la Calidad de atención en salud. ( Anexo N°6 )

VII.

COMPONENTES

VII.1 Componente de organización: Los órganos funcionales son el Comité de Auditoria y el Equipo de Auditoría, dependiendo administrativamente de la Dirección/Oficina/Unidad de Gestión de la Calidad y del Comité de Auditoría respectivamente. Tienen independencia Técnica. De los Auditores: Los Auditores que conforman el Comité de Auditoria de la Calidad deben cumplir el siguiente perfil: - Profesional de la Salud, colegiado, con un mínimo de 5 años de ejercicio profesional, en el Nivel III, 3 en el Nivel II, y de 1 en el Nivel I, habilitado para el ejercicio de la profesión por su colegio correspondiente. - Acreditar haber realizado capacitación en Auditoria en Salud, con un mínimo de 60 horas académicas, con el auspicio de una Universidad. - No tener antecedentes de sanción por procesos administrativos o legales, en los que se haya evidenciado conducta dolosa y/o culposa.

Del Comité de Auditoría: - Cuando uno de los integrantes del comité de auditoria designado no cumplen con el perfil establecido, debe incluirse un artículo en la Resolución Directoral donde la autoridad institucional se compromete en un plazo no mayor de 12 meses, cumpla el perfil establecido en la presente Norma Técnica. - Deberá existir un Comité de Auditoria en cada una de las Organizaciones Prestadoras de Salud. - Cada Comité tendrá una duración de 3 años, y al término será sometido a una evaluación que decidirá su continuidad o cambio por la Dirección/Unidad/Oficina de Gestión de la Calidad. - Están organizados internamente de la siguiente forma: - Presidente - Secretario - Vocales.

- Cuando uno o dos de los integrante del Comité de Auditoria deje de laborar en la institución o haya sido separado del Comité, deberá ser reemplazado en un plazo no mayor de 10 días hábiles con la Resolución Directoral o Resolución Jefatural respectiva.

Del Equipo de Auditoría
En caso de Organizaciones Prestadoras de Servicios de Salud de segundo y tercer nivel de atención, se determinará el número de Equipos de que se establecerán en los Departamentos o Servicios; debiendo asegurar que existan Equipos de Auditora para las áreas asistenciales críticas. En el primer nivel de atención, se constituirá solamente un Equipo de Auditoría.

VII.2 Componente de Gestión:
Tipos de auditorías

Auditoría en Salud: 1.- Auditoría de Servicios de Salud. 2.- Auditoría de la Calidad de Atención en Salud: Auditoría de Caso: Se basa en la Directiva Administrativa N°123 para el Proceso de la Auditoria de Caso de la Calidad de Atención en Salud.

AUDITORIA EN SALUD: AUDITORIA SALUD.-

DE SERVICIOS DE

Es aquella auditoría que evalúa aspectos inherentes a la prestación de los servicios. Tiene los siguientes objetivos: - Mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud a prestar por la organización prestadora de salud mediante el análisis de la eficiencia, eficacia y efectividad en las atenciones de salud.

- Diseñar, implantar y ejecutar el sistema de garantía de calidad de la organización prestadora de salud. - Diseñar indicadores de estándares de calidad.

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD.Se evaluará la calidad de registro, la oportunidad de la atención, la pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes, y el apoyo al diagnóstico con la participación de otros profesionales o especialistas. La auditoria se basa en la comparación de la atención en salud con las guías de práctica clínica, protocolos de atención oficializados o validados por la Autoridad Sanitaria. Los formatos que elaboren los Equipos de Auditoria deberán ser detallados y variar, en relación a su capacidad resolutiva, según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, u otros servicios. Debe evaluar la atención en salud en forma integral.

Se evaluará la calidad de registro, la oportunidad de la atención, la pertinencia de exámenes auxiliares, de imágenes, y el apoyo al diagnóstico con la participación de otros profesionales o especialistas. Siendo uno de los objetivos de la presente Norma, garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, se prioriza el establecimiento de un mecanismo de control y aseguramiento de la calidad de Auditoría reforzando la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud en su clasificación por temporalidad.

AUDITORIA EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
Siendo uno de los objetivos de la presente Norma, contribuir a garantizar la calidad de las prestaciones en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, se establecerá un mecanismo de control administrativo preventivo. En ese sentido debemos tener en consideración la Clasificación de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud según temporalidad: 1. Auditoría Preventiva o Prospectiva: Auditoría en la que se realiza actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la organización de salud, que se debe realizar en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Los instrumentos a evaluar son: las cartas de garantía, cobertura de la póliza y la pertinencia del plan de trabajo. En el Aseguramiento Universal en Salud, el beneficiario o su familiar debe contar con los siguientes documentos: Contrato de Afiliación, Ficha de Evaluación Socio Económica y el Documento Nacional de Identidad, y los debe presentar en la Oficina de Admisión o quien haga las veces, en la cual se hará la verificación. Si el beneficiario viene referido debe contar con la Hoja de Referencia y con la Ficha de Atención en el Establecimiento de Salud de origen; además de los documentos antes citados.

2. Auditoría Concurrente:
Consiste en evaluar desde el mismo momento de ocurrida la prestación de servicios de salud, verificando que los procedimientos médicos recomendados sean necesarios y justificados, se realiza un observación permanente y presencial del caso. En coordinación con los jefes de servicios.

3. Auditoria Retrospectiva:
Evalúa los procedimientos, el manejo y tratamiento instaurado, después de realizados.

AUDITORIA EN OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD
1. AUDITORIA EN ENFERMERÍA Verificar el uso adecuado de los registros establecidos para garantizar la calidad de atención de enfermería. La Auditoría de la Calidad de la Atención de Enfermería, tendrá como criterios las guías y normas de buenas prácticas de enfermería. Los instrumentos para la Auditoria de Calidad en Enfermería, son los siguientes registros: A- Hoja Gráfica de Funciones Vitales: Donde se registran según el control de las funciones vitales como son: temperatura, frecuencia respiratoria, presión arterial, y frecuencia cardiaca a través de representación numérica en la hoja gráfica que permite la continuidad en el monitoreo del paciente. B- Hoja de Balance Hidro-electrolítico: Es el registro detallado de los ingresos y egresos de líquidos y electrolitos de un paciente durante las 24 horas del día de permanencia en una unidad del establecimiento de salud.

C- KARDEX de Enfermería: Es un registro de información, relacionada al cumplimiento del tratamiento farmacológico, procedimientos indicados y las intervenciones de enfermería, concluida la hospitalización se adjunta a la Historia clínica. D- Notas de Enfermería: Las notas de enfermería son un instrumento básico en el ejercicio del profesional enfermero. Proveen información sobre el estado diario del paciente desde el momento de su ingreso, cambios en su condición de salud, acciones de enfermería ejecutadas y resultados obtenidos, durante su estancia en el hospital hasta el momento de su alta.

2.

AUDITORIA EN OBSTETRICIA

3.

AUDITORIA EN ODONTOLOGÍA

VIII.

RESPONSABILIDADES
La Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Calidad en Salud del Nivel Nacional, las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o la que haga sus veces en el ámbito regional, las Gerencias de Red, las Jefaturas de Microrred, las Direcciones de los Hospitales e Institutos públicos y privados, son los responsables del cumplimiento de lo establecido en la presente Norma.

IX.

DISPOSICIONES FINALES

Difundir la codificación de las actividades de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud para su registro en la hoja HIS o su equivalente. Establecer las responsabilidades por incumplimiento de la implementación de la auditoria la calidad de atención en salud. La Norma Técnica de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud tendrá una vigencia de 4 años al cabo de los cuales deberá ser evaluada y si corresponde actualizada. Establecer reuniones de coordinación con los Responsables de Calidad de las DISAS/DIRESAS/GERESAS con periodicidad a determinar según necesidades, de las organizaciones prestadoras de servicios de salud. Definir los mecanismos de la capacitación permanente de los miembros de los comités de Auditoria, de las organizaciones prestadoras de servicios de salud.

X.

ANEXOS
Anexo N° 1 Modelo de Informe de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud y/o Anexo N° 2 Modelo de Informe de Auditoría de Caso. Anexo N° 3 Fichas de Auditoría de Calidad de Atención en Salud. Anexo N° 4 Ficha de Auditoría en Enfermería. Anexo N° 5 Ficha de Auditoría en Odontología Anexo N° 6 Flujograma Administrativo-Operativo de la Auditoría en Salud.

FLUJO ADMINISTRATIVO – OPERATIVO DE LA AUDITORIA EN SALUD

AUDITORIA EN SALUD

EVALUACION y RETROALIMENTACIÓN Informe de DIRESA/GERESA/DISA

INFORME CONSOLIDADO NACIONAL

ASISTENCIA TECNICA (Informe/Acta de compromiso) a DISA/DIRESA/GERESA por debajo del estándar

Verificación de cumplir estándares

Verificación de compromisos

Cumple con estánda res

no

si

Oportunidades de mejora en PMCC

Gracias

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