GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA UTILIZACIN ADECUADA DE LOS ANALGSICOS-ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

Svetlana Vladislavovna Doubova1 Hortensia Reyes Morales1 Francisco Javier Jimnez Balderas2 Adolfo Camargo Coronel2 Sujeiry Navarro Pureco3 Laura del Pilar Torres-Arreola1 Dolores Mino Leon4 Roberto A. Olivares Santos5

Unidad de investigacin Epidemiolgica y en Servicios de Salud. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 2 Servicio de Reumatologa. Hospital de Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social 3 Unidad de Servicios Farmacuticos Profesionales. Universidad Autnoma del Estado de Morelos, 4 Coordinacin de Investigacin en Salud. Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social 5 Unidad de Medicina Familiar No 10, Delegacin Distrito Federal Sur, Instituto Mexicano del Seguro Social

INTRODUCCIN Los analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son un grupo de medicamentos con propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas, por lo que se ubican entre los medicamentos ms utilizados en el mundo, principalmente para el manejo del dolor. Su mecanismo de accin se debe sobre todo a supresin de la sntesis de prostaglandinas pro-inflamatorias, al inhibir a las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1, y COX-2). Sin embargo, esta accin es responsable de sus efectos adversos, pudiendo ocasionar dao al aparato digestivo, rin y al sistema cardiovascular. Se ha reportado que un 42% de los mdicos desconocen los efectos adversos de estos medicamentos1, los cuales en un 27.6% pueden ser prevenibles. 2,3 Lo anterior condiciona que hasta un 44% de las prescripciones mdicas sean incorrectas.4,5 OBJETIVO Proporcionar recomendaciones basadas en evidencia acerca de la utilizacin de analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos en el manejo del dolor agudo y crnico de intensidad leve o moderada. USUARIOS Mdicos de atencin primaria y/o de primer contacto. POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres mayores de 16 aos. DEFINICIONES OPERATIVAS Dolor agudo. Es una sensacin desagradable que aparece inmediatamente despus de una lesin tisular casi siempre en el sitio de la lesin y que generalmente desaparece cuando la afeccin que lo origina llega al periodo de remisin.6 Dolor crnico. Es una sensacin desagradable que persiste al menos un mes an despus de desaparecer la lesin.6 Dolor nociceptivo (somtico o visceral). Es una sensacin desagradable que aparece como resultado de la estimulacin de receptores sensitivos especficos o nociceptivos localizados en los tejidos donde las vas nerviosas involucradas estn intactas.6 Puede presentarse como un dolor agudo postoperatorio, postraumtico, clico (renal, biliar, menstrual, dental, tico), o dolor crnico: por enfermedades

oncolgicas y no oncolgicas como artritis reumatoide, dolor osteomuscular y migraa. Dolor neuroptico. Es una sensacin desagradable, que es el resultado de enfermedades o alteraciones del sistema nervioso central o perifrico.7 Dolor psicgeno. Es una sensacin desagradable en la que no se registran problemas fsicos en los pacientes, sin embargo, si se presentan datos de enfermedad psicolgica.8 Intensidad del dolor. Se refiere al grado de intensidad, que se puede medir con una escala anloga visual mediante la aplicacin de una puntuacin entre 1.00 y 10.00, en donde: la puntuacin de 0.00 a 4.99 se refiere a dolor leve, la puntuacin de 5.00 a 7.99 se refiere a dolor moderado, la puntuacin de 8.00 a 10.00 se refiere a dolor severo. SELECCIN DE EVIDENCIA La metodologa empleada para la seleccin de los artculos que se revisaron para la elaboracin de esta gua fue la siguiente: 1. Palabras claves para la bsqueda: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; COX1 y COX-2; adverse effects; management of pain. 2. Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline. Asimismo se realiz bsqueda dirigida de guas para la prctica clnica publicadas en las diferentes pginas electrnicas. 3. Se identificaron 17 revisiones sistemticas, 6 metaanlisis, 82 ensayos clnicos controlados sobre los AINEs y 7 guas sobre manejo del dolor. 4. El material localizado se seleccion y entreg para su lectura individual a cada uno de los integrantes del grupo de expertos. ANOTACIONES A LOS ALGORITMOS La numeracin consecutiva que aparece en la gua clnica identifica los conceptos o el sustento de las recomendaciones. Los nmeros romanos identifican la categora de la evidencia y las letras la fuerza de la recomendacin. (Tabla 1)9 Decisin sobre la prescripcin, duracin y vigilancia del tratamiento con AINEs (Algoritmo 1) 1. Evaluacin del dolor. Evaluar el dolor mediante interrogatorio y exploracin clnica necesaria con el objetivo de establecer el origen, tipo y la intensidad del mismo (ver definiciones operativas)10 (IV, D).

2. Evaluacin del perfil de riesgo del paciente: el objetivo es valorar el riesgo de que el paciente pueda presentar cualquier efecto adverso con AINEs. a) Los pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, enfermedad cardiaca, edad de 60 aos o ms y/ o consumo elevado de bebidas alcohlicas y tabaco tienen un riesgo mayor de presentar efectos adversos gastrointestinales como dispepsia, pirosis, ardor epigstrico, lceras y sangrado gastrointestinal. Adems entre ms factores de riesgo tiene el paciente el riesgo se incrementa. Se ha encontrado que en pacientes que no tienen estos factores el riesgo anual de una complicacin gastrointestinal es de 0.8%, en pacientes con un solo factor es de 2%, en pacientes con 3 factores el riesgo anual es de 10% y en pacientes con los cuatro factores el riesgo es de 18% 11,12,13,14 (Ib, A). b) Los pacientes con antecedentes de enfermedad hipertensiva y/o cardiaca (angina inestable, antecedentes de infarto del miocardio), enfermedad renal y/o accidente cerebral preexistente tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos cardiovasculares durante el tratamiento con AINEs, como agravamiento de hipertensin o de la angina inestable, presencia de edema, infarto del miocardio, accidente cerebral o muerte inesperada15,16,17,18,19 (Ia, A). c) Los pacientes con antecedentes de enfermedad renal, heptica, gota, insuficiencia cardiaca y/o diabetes preexistente o con disminucin de la depuracin de creatinina (<50ml/min) tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos renales durante el tratamiento con AINEs, como edema y aumento de peso, aumento de presin arterial, elevacin de creatinina, hematuria microscpica, cilindros de clulas epiteliales y proteinuria y en casos avanzados hiponatremia, hiperkalemia, nefritis e insuficiencia renal20,21,22 (Ib, A). d) Los pacientes con antecedentes de enfermedad heptica y consumo concomitante de bebidas alcohlicas tienen un riesgo mayor de desarrollar efectos adversos hepticos, como aumento de las enzimas hepticas o cirrosis, sobre todo si consumen acetaminofn, indometacina, aspirina, tolmetina, ketoprofeno, sulindaco, diclofenaco e inhibidores selectivos de COX-223,24 (III, C). e) En las personas asmticas, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, principalmente no-selectivos pueden provocar los ataques agudos de asma, reacciones alrgicas rino-oculares, adems de provocar angioedema periorbital y urticaria (alergia cruzada) 25,26,27 (IIa, B).

Sin embargo, se ha observado que en la mayora de estos pacientes los inhibidores selectivos de COX-2 son bien tolerados28 (IIb, B). f) Los adultos mayores tienen un riesgo mayor de presentar cualquiera de los efectos adversos por AINEs debido a los cambios frmaco-cinticos que se presentan por el envejecimiento y a la frecuente polifarmacia en este grupo de edad11,13,15,18,29,30 (Ia, A). Por lo anterior, no se deben usar los siguientes AINEs en los adultos mayores: indometacina, ketorolaco, cido mefenmico, naproxeno, piroxicam, oxaprozina, ya que pueden provocar ms dao que beneficios 31,32 (Ia, A). Adems se considera como inapropiado el uso de los AINEs en pacientes geritricos en las siguientes condiciones: antecedentes de lcera pptica, enfermedad renal crnica, antecedentes de insuficiencia cardiaca y/o de accidente cerebral y los que reciben warfarina31,32 (Ia, A y IV, D). g) Las mujeres embarazadas deben evitar el consumo de AINEs al final del embarazo, ya que pueden ocasionar el cierre del conducto arterioso 33 (Ia, A). La historia clnica debe documentar y especificar los posibles riesgos de efectos adversos durante el tratamiento con AINEs. Estos riesgos deben ser claramente explicados al paciente.34 (IV, D) 3. Revisin de la lista de medicamentos (prescritos y automedicados): el

propsito es identificar las posibles interacciones medicamentosas (Tabla 2). Debido a que su unin a protenas es de 90%, los AINEs (con excepcin del acetaminofn) presentan interacciones farmacolgicas con un gran nmero de medicamentos que tienen alto grado de unin a protenas, como los hipoglucemiantes, los anticoagulantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los anticonvulsivos. a) Existe evidencia que los AINEs disminuyen la eficacia de los medicamentos antihipertensivos, como beta bloqueadores, inhibidores de la ECA, y los diurticos de asa y tiazdicos elevando la presin arterial aproximadamente en 5.0 mm Hg; por lo tanto, en estos pacientes debe controlarse la presin arterial y su dosis se debe ajustar cuando se combina con AINEs. Estas interacciones se consideran clnicamente importantes debido a que la elevacin de presin diastlica en promedio de 5 - 6 mm Hg durante aos puede estar asociada con ms de 60% de aumento del riesgo de presentar un accidente cerebrovascular y de 15% de un accidente cardiovascular 15,18,35,36,37 (Ia, A).

b) La

terapia

concomitante

de

AINEs

con

anticoagulantes

(warfarina,

acenocumarina) o corticoesteroides incrementa 7 veces ms el riesgo de presentar sangrado gastrointestinal, lo que convierte esta interaccin medicamentosa en una interaccin clnicamente importante38,39 (Ia, A y IIb, B). c) El riesgo de nefrotoxicidad aumenta cuando los AINEs se dan en combinacin con inhibidores de la ECA, ciclosporina o diurticos ahorradores de potasio (indometacina-triamterene)40,41,42,43 (III, C). d) La terapia concomitante de AINEs con litio, metotrexate y digoxina aumenta los niveles plasmticos de estos medicamentos y su toxicidad. La probabilidad de que esta interaccin se presente es mayor en los adultos mayores o los pacientes con funcin renal alterada41,42,44,45 (IIb, B). e) La terapia concomitante de AINEs con sulfonilureas aumenta el riesgo de hipoglucemia, debido a inhibicin del metabolismo y desplazamiento de su unin con protenas de estos hipoglucemiantes 46 (IIb, B). f) El riesgo de sangrado gastrointestinal se aumenta significativamente cuando los AINEs se dan en combinacin con ketorolaco47 (IIa, B). g) La terapia concomitante de acido acetilsaliclico e ibuprofeno disminuye el efecto cardioprotector de aspirina48 (Ib, A). 4. Evaluacin de riesgo-beneficio y la toma de decisin. Se ha comprobado que

los AINEs son medicamentos que tienen nicamente la accin sintomtica (analgsica y antiinflamatoria) y no modifican la fisiopatologa de las enfermedades como la osteoartritis, artritis reumatoide etc49,50 (III, D). a) Existe evidencia slida de que no hay diferencias importantes en la eficacia clnica entre AINEs en el manejo del dolor relacionado con varios padecimientos51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61; sin embargo, se ha encontrado que los AINEs tienen diferencias con relacin a su toxicidad y adems el riesgo aumenta con dosis altas62,63,64,65 (Ia, A) (Tabla 3). b) Se recomienda iniciar el tratamiento con AINEs en los pacientes con dolor leve o moderado de origen nociceptivo. Existe suficiente evidencia para recomendar acetaminofn como analgsico de primera eleccin en el manejo del dolor nociceptivo. El acetaminofn a dosis bajas, no mayor de 4g/da, ha demostrado ser un analgsico seguro, pero deber vigilarse su toxicidad potencial, a nivel heptico y hematolgico.53,59,63(Ia, A). c) Cuando el acetaminofn no controla el dolor suficientemente o est contraindicado (enfermedad heptica, alcoholismo) se recomienda prescribir, el AINE menos txico. (IV,C) El ibuprofeno en dosis bajas parece ser ms

seguro que otros AINEs64 (Ia, A). En caso de no contar con ibuprofeno se recomienda prescribir el AINE de corta duracin en la mnima dosis teraputica (Tabla 3). Esto se basa en la evidencia de que los AINEs de vida media prolongada ( 4 horas) tienen un riesgo mayor para desarrollar efectos adversos que aquellos con vida media corta (<4 horas) 66,67,68,69,70(Ia, A y IIb, B). No obstante, los pacientes asintomticos con insuficiencia renal crnica que toman AINEs de vida media corta pueden presentar insuficiencia renal aguda ms rpido22 (Ib, A). d) La excepcin es dipirona (metamizol) que a pesar de tener una vida media corta no debe utilizarse como un frmaco de primera eleccin debido al riesgo mayor de presentar los efectos adversos hematolgicos como agranulocitosis, anemia aplsica o hemoltica, por lo que este frmaco fue retirado en algunos pases y en otros se recomienda solo para el manejo del dolor postoperatorio, canceroso, migraoso o clico de intensidad moderada a severa71,72,73 (III, C). e) A los pacientes que tienen un riesgo mayor de presentar efectos adversos gastrointestinales y cuando est contraindicado (en pacientes con alergia a este medicamento) o es inefectivo el acetaminofn, se puede recomendar el uso de AINEs del grupo de inhibidores selectivos de COX-2 que en general tienen mejor tolerancia gstrica a corto plazo (6 meses); sin embargo, la evidencia sugiere que stos tienen mayor riesgo de presentar efectos cardiovasculares severos y hepatotoxicidad, sobre todo con aumento de la dosis, por lo que estos medicamentos estn contraindicados en quienes se ha identificado riesgo de presentar efectos adversos cardio-vasculares. En los pacientes que tienen riesgo mayor de efectos adversos hepticos se debe ajustar la dosis y vigilar las enzimas hepticas 74,75,76 (Ia, A). Entre los medicamentos del grupo de inhibidores selectivos de COX-2 lumiracoxib aparentemente tiene menor riesgo cardiovascular77 (Ib, A). f) Con respecto a los antiinflamatorios de aplicacin tpica, su mayor eficacia es en las primeras dos semanas de uso en caso de dolor agudo y/o crnico. Los estudios aleatorizados controlados no han mostrado ninguna superioridad de stos comparados con placebo cuando se utilizan a largo plazo78,79 (Ia, A). 5. Evaluacin de los costos. Se ha encontrado diferencia significativa en los costos de los diferentes AINEs. Sin embargo, no existe evidencia que las preparaciones farmacuticas ms caras tengan mayor eficacia sobre los AINEs que tienen un menor costo80,81 (III, C).

6. Educacin a los pacientes y sus familiares sobre AINEs. Con el propsito de reducir la automedicacin y mejorar la identificacin de los efectos adversos por los pacientes es necesario proporcionar educacin acerca de los riesgos y beneficios de los AINEs82 (IV, D) (Tabla 4). Adems, al prescribir los AINEs se recomienda proporcionar al paciente una receta de informacin con las instrucciones claras y prcticas sobre la dosis, horario, la duracin del tratamiento, especificando su relacin con la ingesta de alimentos (IV, C). 7. Manejo y vigilancia de los pacientes con prescripcin de AINEs para dolor crnico. a) A los pacientes que requieren tomar AINEs en forma crnica se recomienda cada mes realizar la revisin de los medicamentos prescritos y automedicados, con el propsito de reevaluar 83 (IV, C): 1) Si la prescripcin de AINE y la dosis sigue estando indicada, o debe ser suspendida o modificada. 2) Si existen posibles duplicaciones en el tratamiento, por distintos nombres comerciales o presentaciones combinadas. 3) Si hay interacciones medicamento-enfermedad y medicamentosas clnicamente importantes en la lista de medicamentos que esta recibiendo el paciente (tabla 2). b) Se recomienda ajustar la dosis de los AINEs de acuerdo a la comorbilidad y la 1) En pacientes con enfermedades mltiples o enfermedad renal se debe evaluar la funcin renal con la frmula de Cockroft-Gault que est basada en la edad, peso y los niveles de creatinina. (CLcr= [140-edad (aos)] x peso (kg) / [72 x niveles de creatinina serica (mg/dL)] {x 0.85 en mujeres}).84 Se recomienda ajustar la dosis de AINEs en los pacientes con disminucin de la depuracin de creatinina,85 debido a que en ellos se prolonga la vida media de AINes que se eliminan por va renal, como ketorolaco y ketoprofeno. As la dosis adecuada de ketoprofeno es 75 mg/da100mg/da en los pacientes que tienen depuracin de creatinina menor de 20ml/min86 (IIb, B). 2) La dosis de acetaminofn en los pacientes con funcin renal o heptica alterada o antecedentes de alcoholismo debe reducirse en un 50-75%87 (IV, C). 3) La dosis de celecoxib en los pacientes con insuficiencia heptica debe reducirse en un 50%, 88 la dosis de etoricoxib es de 60 mg en das alternos89 (IIb, B). c) A todos los pacientes que estn recibiendo AINEs en forma crnica se debe vigilar la presin arterial para identificar elevacin, y aparicin de edema perifrico. edad del paciente:

Adems, se debe solicitar los siguientes estudios cada 3 meses a los sujetos con riesgo de desarrollar efectos adversos y cada 6 meses a los que no tienen este riesgo
90,91

(IV, D): 1) Biometra hemtica, con el propsito de detectar a tiempo la presencia de

sangrado gastrointestinal, y en caso de hemoglobina o hematocrito bajo, sangre oculta en heces y valorar el envo a evaluacin de endoscopa (IV, D). 2) En los pacientes que reciben AINEs junto con anticoagulantes o corticoesteroides solicitar tiempo de protombina (TP) y tromboplastina (TPT) (IV, D). 3) Examen general de orina y creatinina, con el propsito de detectar oportunamente efectos adversos renales (IV, D). 4) Enzimas hepticas (Alaninamintransferasa (ALAT), Asparatamintransferasa (ASAT) (IV, D). 5) Vigilancia estrecha de los niveles de glucemia cuando los AINEs se utilizan junto con hipoglucemiantes (IV, D). 6) Niveles de potasio cuando se combinan los AINEs con diurticos tiazdicos o con inhibidores de la ECA (IV, D). d) La evidencia apoya el uso profilctico o simultaneo de misoprostol (800 g cada 24 horas), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 24 horas) o de doble dosis de inhibidores H2 como ranitidina (300 mg cada 12 horas) en los sujetos con riesgo alto de desarrollar efectos adversos gastrointestinales durante el tratamiento con AINEs con el propsito de reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal.92 (Ia, A) En estos pacientes se recomienda evitar la terapia con anticoagulantes y corticoesteroides90 (Ia, A). Agradecimientos Los autores agradecen al Dr. Antonio Fraga Mouret, Jefe del Servicio de Reumatologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS, a la Dra Maria G. Campos Lara, Jefa de la Unidad de Farmacologa del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS, a la Dra. Maria Luisa Peralta Pedrero, mdico familiar, al Dr. Ernesto Garca Landeta, mdico internista de la UMF No10 del IMSS y a la Dra. Maria Eugenia Galvn Plata, mdico internista de Servicio de Medicina Interna del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS por su valioso apoyo en la evaluacin externa de la gua. tiempo parcial de

Tabla 1. Clasificacin del nivel de evidencia y fuerza de la recomendacin. Categora de la evidencia I-a Evidencia para metaanlisis de estudios clnicos aleatorizados I-b Evidencia de por lo menos un estudio controlado aleatorio II a Evidencia de por lo menos un estudio controlado bien diseado sin aleatorizacin II b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohortes III IV Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, como estudios de Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de correlacin, casos-controles y revisiones clnicas autoridades respetables en la materia o ambas. Fuerza de la recomendacin A Directamente basada en evidencia categora I B C D Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapolados de evidencia I Directamente basada en evidencia categora III o recomendaciones extrapolados de evidencia I o II Directamente basada en evidencia categora IV o recomendaciones extrapolados de evidencia II o III
Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-595.

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Algoritmo 1 Decisin sobre la prescripcin, duracin y vigilancia del tratamiento con AINEs

Pacientecon con dolor: Evale Evale el origen del dolor del (1)* dolor (1). Paciente dolor: el origen En caso caso de elel dolor sea nociceptivo** (somtico o visceral): En deque que dolor sea nociceptivo * (somtico o visceral): Evale la intensidad del dolor Evale la intensidad del dolor El dolor es de intensidad leve o moderada?** El dolor es de intensidad leve o moderada?

N O

SI

Dolor de intensidad severa**

Dolor de intensidad leve o moderada* *

Iniciar tratamiento con Acetaminofn o AINE de vida media corta (Tabla 3). Evaluar perfil de riesgo (2) interacciones (3) (Tabla2), riesgo-beneficio (4) y costos (5) En caso de que no ceda el dolor en 3 das referencia a segundo nivel de acuerdo al diagnstico

Tratamiento con AINEs por un perodo de 2-4 semanas tomando en cuenta el perfil del riesgo del paciente (2), las posibles interacciones medicamentosas(3) (Tabla 2), el balance riesgo-beneficio (4) y los costos de medicamento (5) Primera eleccin: Acetaminofn no ms de 4g/da (4b) Segunda eleccin (en caso de que Acetaminofn est contraindicado): AINE de vida media corta en dosis bajas (Tabla 3) Educacin a los pacientes sobre los AINEs (6) (Tabla 4)

SI

Desapareci el dolor posterior a un mes de tratamiento con AINEs?

N O

Terminar el tratamiento con AINEs ALTA MDICA

El paciente tiene dolor crnico Seguir con Acetaminofn (en caso de que el dolor haya disminuido) o iniciar AINEs de vida media corta a dosis bajas (cuando el dolor no cedi ) con una vigilancia estrecha (7): Revisar la lista de medicamentos recidos por el paciente mensualmente (7a) Ajuste la dosis de AINE de acuerdo de la edad, funcin, renal y heptica del paciente (7b) Vigile la presin arterial y aparicin de edema perifrico (7c) Solicite biometra hemtica (Hb, Hto), TP, TPT, creatinina, examen general de orina, glucosa, enzimas hepticas (ALAT, ASAT) cada 3 meses a los sujetos con riesgo de desarrollar efectos adversos y cada 6 meses a los que no tienen este riesgo (7c) Use misoprostol (800 g cada 24 horas) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 24 horas) o inhibidores H2 como ranitidina (300 mg cada 12 horas en los sujetos con riesgo alto de Presenta Efectos adversos?

N O

SI

Reevaluar la necesidad de la continuacin del tratamiento con *Los nmeros entre parntesis corresponden a la AINEs y seguir con numeracin consecutiva en el texto con los conceptos o vigilancia

Suspender AINEs y solicitar interconsulta en segunda nivel para tratamiento especfico, distinto a AINEs

recomendaciones **Ver definiciones operativas

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Tabla 2. Interacciones medicamentosas de los antiinflamatorios no esteroideos

Interaccin AINEs + beta bloqueadores, + inhibidores de la ECA, + diurticos de asa + diurticos tiazdicos Efectos Disminucin del efecto antihipertensivo y diurtico de estos medicamentos Hiperkalemia y/o insuficiencia renal aguda AINEs + anticoagulantes + corticoesteroides Incremento en el riesgo de presentar sangrado gastrointestinal AINEs +inhibidores de la ECA, + ciclosporina + diurticos ahorradores de potasio AINEs + digoxina + metotrexate + litio Aumento de los niveles plasmticos de estos medicamentos, que aumentan el riesgo de su toxicidad Aumento en el riesgo de nefrotoxicidad Recomendaciones Aumente la dosis de los antihipertensivos Vigile la funcin cardiovascular (presin arterial para identificar elevacin, ritmo cardiaco para identificar bradicardia Solicite examen general de orina y creatinina Vigile la posible aparicin de edema perifrico y aumento del peso Evite su uso concomitante Solicite los niveles de tiempo de protombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Evite su uso concomitante Solicite examen general de orina y creatinina Evite su uso concomitante Disminuya la dosis de estos medicamentos cuando se administran junto con AINEs Vigile los niveles de creatinina Vigile los sntomas de la toxicidad de estos medicamentos Vigile los niveles de glucosa en sangre Esta contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con otros AINEs No se recomienda su uso concomitante

AINEs +sulfonilureas AINEs + ketorolaco Ibuprofeno + acido acetilsaliclico

Aumenta el riesgo de hipoglucemia Aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal Disminuye el efecto cardioprotector del acido acetilsaliclico

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Tabla 3. Vida media y dosis de los antiinflamatorios no esteroideos

AINEs de vida media corta (<4 horas) Acetaminofn* cido tiaprofnico Diclofenaco potsico Ibuprofeno Ketoprofeno* Metamizol (Dipirona) Tolmetina AINEs de vida media prolongada ( 4 horas) Acido Acetilsalicilico Celecoxib* Diclofenaco sdico(retard) Etoricoxib* Etodolaco Indometacin Ketorolaco* Lumiracoxib Meloxicam Naproxeno Dosis mnima 2000 mg/da dividido en 3-4 dosis . 300 mg/da dividido en 2 dosis 50-100 mg/da dividido en 2-3 dosis 600-1200 mg/da dividido en 3-4 dosis 800 mg/da dividido en 3 dosis No utilizar por ms de 10 das 1500 mg dividido en 3 dosis 1200 mg/da dividido en 3 dosis Dosis mnima 1300 mg/da dividido en 3-4 dosis 100-200 mg/da dividido en 2 dosis 100 mg/da en una o dos dosis 60-90 mg/da en una dosis 600 mg/da dividido en 3 dosis 25-50 mg/da dividido en 2-3 dosis. 10 mg/da dividido en 3-4 dosis No utilizar por ms de 7 das 100 mg/da en una dosis 7.5 mg/da en una dosis 250 mg /da dividido en 2-3 dosis. No tomar por ms de 10 das o por ms de 6 meses en casos crnicos. 20 mg/da en una dosis o dividido en 2 dosis. 200 mg/da dividido en 2 dosis No tomar por ms de 7 a 10 das 20 mg/da en una dosis Dosis mxima 4000 mg/da dividido en 3-4 dosis 600 mg/da dividido en 2 dosis 200 mg/da dividido en 2-3 dosis 2400 mg/da dividido en 3-4 dosis 1200 mg /da dividido en 3 dosis No utilizar por ms de 10 das 3-4 g/da No debe usarse por periodos prolongados 1800 mg/da dividido en 3 dosis Dosis mxima 2600 mg/da dividido en 3-4 dosis 400 mg/da dividido en 2 dosis 200 mg/da en una o dos dosis 120 mg/da en una dosis No utilizar por ms de 7-14 das 1000-1200 mg/da dividido en 3 dosis 150 mg/da dividido en 2-3 dosis. 40 mg/da dividido en 3-4 dosis No utilizar por ms de 5 das 400 mg/da en una dosis 15 mg/ da en una dosis 1000 mg/da dividido en 2-3 dosis No tomar por ms de 10 das o por ms de 6 meses en casos crnicos. 40 mg /da dividido en 2 dosis No tomar por ms de 7 das 400 mg/da dividido en 2 dosis No tomar por ms de 7 das 40 mg /da en una dosis No tomar por ms de 2 das

Piroxicam Sulindaco* Tenoxicam

* Requiere ajuste de la dosis en los pacientes con funcin renal o heptica alterada **Las dosis que se indican son va oral **Construida por los autores basando en los datos de Thomson MICROMEDEX 2006 y Martindale. The complete drug reference. 34th ed. London, England:Pharmaceutical Press;2004.

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Tabla 4. Aspectos relevantes para la educacin a los pacientes sobre los antiinflamatorios no esteroideos Aspectos relevantes
Qu son los analgsicos?

Informacin para los pacientes

ANALGSICOS son medicamentos que ayudan a quitar el dolor. Es importante que sean tomados solo bajo indicacin mdica, porque en ciertos casos pueden causar dao, poniendo en peligro la salud del paciente. Sin embargo si el paciente tiene un dolor fuerte y en ese momento no puede consultar a su mdico, se recomienda que tome paracetamol ya que tiene menos reacciones secundarias (hace menos dao) y es menos costoso Dolor en la boca del estmago Eructos, Agruras lceras o sangrado del estmago o intestino Aumento de presin arterial Hinchazn en el cuerpo, Infarto del corazn Dao en los riones y el hgado Comezn, granitos en el cuerpo Dolor de cabeza Zumbido en los odos Edad mayor de 60 aos Antecedentes de lcera del estmago o gastritis o estar tomando al mismo tiempo medicamentos para bajar la presin arterial o azcar en sangre, anticoagulantes (warfarina o acenocumarina) o cortisona Consumo de alcohol regularmente Tomar analgsicos en una dosis mayor de la recomendada por el mdico No automedicarse Seguir las instrucciones del mdico sobre la dosis, el horario y la duracin del tratamiento Comentar al mdico si ha tenido alguna molestia al tomar analgsicos Evitar tomar bebidas alcohlicas mientras toma analgsicos Nunca tomar al mismo tiempo varios analgsicos Si el paciente no est seguro, preguntar al mdico qu contienen los medicamentos que toma No tomar analgsicos cuando tenga dolor en el abdomen Se recomienda tomarlos con alimentos o con leche. No tomar doble dosis para reponer la dosis olvidada Suspender el medicamento y avisar al mdico

Cules son las reacciones secundarias (dao) que pueden ocasionar los analgsicos?

Que pacientes estn en riesgo de presentar reacciones secundarias por los analgsicos?

Como evitar las reacciones secundarias? Cmo tomar los analgsicos? Qu hacer si una dosis se olvida? Qu puede hacer el paciente si presenta alguna molestia despus de empezar a tomar el analgsico?

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Bibliografa

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