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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos

ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1) Supl

GUIA DE PRACTICA CLINICA Gua de prctica clnica para el edema agudo del pulmn. Clinical Practice Guidelines for Acute Pulmonary Edema. Dr. Pablo Rodrguez Daz, cia Arenal. (4)
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Dr. Juan Jos Navarro Lpez,

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Dr. Claudio Gonzlez Rodrguez,

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Dr. Jos Manuel Er-

Especialista I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. 2 Especialista II Grado en Cardiologa. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente. 3 Especialista II Grado en Cardiologa. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar. 4 Especialista I Grado en Medicina General Integral. Especialista I Grado en Cardiologa. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.
RESUMEN Gua de prctica clnica para el tratamiento del edema agudo del pulmn. Definido como una falla brusca y severa de la funcin ventricular izquierda lo que condiciona edema pulmonar de origen cardaco que interfiere con el intercambio de oxgeno a nivel de los pulmones. El documento revisa y actualiza los aspectos clnicos fundamentales que permiten un diagnstico temprano y su teraputica inmediata. Concluye con su gua de evaluacin, enfocada en los aspectos ms importantes a cumplir. Palabras clave: Edema pulmonar; gua de prctica clnica; urgencias mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencias Lmites: Humanos; Cienfuegos; Cuba ABSTRACT Clinical Practice Guidelines for Acute Pulmonary Edema. It has been defined as an abrupt and severe failure of the left ventricular function which causes pulmonary edema or cardiac origin interfering with the normal oxygen exchange at pulmonary level. This document includes a review and update of the main clinical aspects allowing the early diagnosis and immediate therapeutic treatment. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished. Key words: Pulmonary edema; practice guideline; emergencies; critical care; emergency treatment Limits: Human being; Cienfuegos; Cuba CONCEPTO El edema agudo del pulmn (EAP) es la falla brusca y catastrfica de la funcin ventricular izquierda. Puede presentarse en pacientes con enfermedad cardiaca sintomtica o ser manifestacin de una cardiopata no conocida, que debuta de esta forma. Es la forma de presentacin frecuente de: infarto agudo del miocardio (IAM), estenosis mitral grave, estenosis o insuficiencia artica grave e hipertensin arterial grave. Tambin se define como una alteracin que produce aumento de la presin de la aurcula izquierda media mayor de 12 mmHg y de la presin capilar pulmonar media; ello condiciona edema pulmonar de origen cardiaco que interfiere con el intercambio de oxgeno a nivel de los pulmones y por tanto, con disminucin de la presin parcial de oxgeno. DIAGNSTICO Factores desencadenantes: Isquemia o infarto agudo del miocardio, taquiarritmias, sobrecargas de lquidos, infecciones en un paciente con cardiopata previa, embolia pulmonar, tirotoxicosis, anemia grave, hipertensin arterial, abandono del tratamiento. Es muy importante la identificacin del factor desencadenante, pues parte del tratamiento necesitar de este enfoque. Aprobado: 3 de marzo de 2009

Recibido: 6 de febrero de 2009 Correspondencia: Dr. Pablo Rodrguez Daz. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima Avenida 5 de septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba CP: 55 100. Direccin electrnica: pablo.rodriguez@gal.sld.cu

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Cuadro clnico: La disnea es progresiva, de aparicin generalmente en la madrugada, en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El enfermo se encuentra ansioso, sentado o de pie, agitado, con sensacin de muerte inminente, palidez cutneomucosa, cianosis distal y peribucal, sudoracin profusa, piel fra, hmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y cansancio. Se observa aleteo nasal, polipnea, retraccin intercostal y supraesternal, tos, sibilancia espiratoria, expectoracin profusa, espumosa, acuosa y teida de sangre o francamente hemoptoica. Al examen fsico se encontrarn estertores crepitantes en ascenso marea montante, pulso dbil y rpido, ruidos cardiacos taquicrdicos; puede haber tercer y cuarto ruido o ritmo de galope. Puede presentarse relajacin de esfnter vesical y rectal, trastornos mentales como: confusin, desorientacin, somnolencia y mareos. Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, distensin abdominal. Exmenes complementarios: Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, alteraciones relacionadas con la causa del evento. Radiografa de trax: aumento de la silueta cardiaca, congestin y edema pulmonar parahiliar bilateral que se denomina en alas de mariposas. Ecocardiograma: permite medir tamao y funcin ventricular izquierda, calcular fraccin de eyeccin, funcin sistlica y diastlica, identificar la causa estructural y complicaciones relacionadas con la etiologa o enfermedad que desencadena el evento. Se realizar cuando las condiciones del paciente lo permitan. Cateterismo cardiaco derecho: con catter de Swan Ganz, para medir presiones y confirmar diagnstico, evaluar respuesta al tratamiento. Diagnstico diferencial: Otras causas de obstruccin venosa pulmonar: drenaje venoso pulmonar anmalo (neonato), obstruccin neoplsica de las venas pulmonares, estenosis venosa pulmonar congnita y enfermedad venoobstructiva pulmonar. Disminucin de la presin onctica del plasma: es de mal pronstico, secundario a traumatismos, ciruga abdominal extensa, bacteriemia. Sobredosis de herona. Sndrome disneico del adulto: secundario a traumatismos extratorcicos, traumas con trax cerrado, bacteriemia, coagulopata intravascular diseminada o pancreatitis, inhalacin de gas txico, embolia pulmonar con partculas pequeas (grasa, lquido amnitico), expocisin a grandes alturas, reaccin ideosincrtica o inmunolgica ante un frmaco (salicilato, tiazida o hidralazina), o un componente de una transfusin (leucoaglutinina) y aspiracin (contenido gstrico, ahogamiento).

Tromboembolia pulmonar aguda y masiva Bronquitis asmatiforme atpica y no atpica Neumona, bronconeumona difusa, neumona intersticial aguda. Obstruccin de las vas areas Shock hipovolmico o sptico Enfermedad pulmonar restrictiva reversible transitoria idioptica. Discinesia muscular respiratoria. TRATAMIENTO Al llegar al hospital el paciente debe ser recibido en la UCIE del cdigo rojo, se le har una evaluacin clnica y si el estado del paciente lo permite se le realizar un ECG, radiografa de trax y gasometra si es necesario. Los pacientes con insuficiencia renal crnica, que se encuentren en rgimen dialtico o no, ingresarn en la UCI clnica o en Nefrologa si yugul el evento. El resto, en la Unidad de Cuidados Intermedios de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazn (UCIC). Medidas generales: Ingreso UCIE-UCIC Canalizar vena perifrica. Sentar al paciente o ponerlo en posicin Fowler. Signos vitales cada 1 hora (la primera hora cada 15 minutos) hasta yugulado el evento. Monitorizacin1 cardiovascular. Oximetra de pulso. Torniquetes rotativos cada 15 minutos en 3 miembros. Sangra (poco usado): extraccin de 100-150 ml de sangre si se torna rebelde al tratamiento y no existe anemia. Medicamentos: Oxgeno a 10 litros/minuto lavado en agua-alcohol. Diurticos: Furosemida (mpulas 20 y 50 mg) 50100 mg intravenoso de inicio y repetir cada 30-60 minutos segn respuesta clnica y diuresis. Aminofilina 250 mg diluidos en 10 ml de dextrosa 5 % intravenosa de inicio. Opiceos: Morfina 2-5 mg intravenosa o petidina 25 mg intravenosa, que pueden repetirse a los 15-30 minutos. Hidratacin con dextrosa 5 % (an en diabticos) 500 ml + Cloruro de potasio 2 mpulas a 7 gotas/ minuto. Vasodilatadores: Nitroglicerina (no si hipotensin) (mpulas 5 mg en 10 ml) 0,5-2 mg/Kg/minuto, en infusin con 500 ml de dextrosa 5 % (una alternativa es 1 tableta sublingual cada 5 minutos). Puede utilizarse adems el nitroprusiato 0,5-8 mcg/ Kg/minuto. Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) 125

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a. Captopril (tabletas 25-50 mg) 6,25 mg de inicio, mantenimiento 25-100 mg cada 6-8 horas. b. Enalapril (tabletas 20 mg) 5-10 mg de inicio mantenimiento 10-40 mg cada 12 horas. c. Enalapril mpulas 2,50 mg diluido en 50 ml a pasr en 5 minutos, comenzar con 125 mg y ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta hemodinmica. Digitales. Indicados en el IMA asociados a taquicardia auricular o fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. Indicado en los EAP asociados a: estenosis artica, hipertensin arterial sistlica, miocardiopata dilatada, taquicardias paroxsticas supraventriculares, fibrilacin y flter auricular, aneurisma del ventrculo izquierdo, estenosis mitral. Utilizar digoxina (si no la tomaba) dosis 0,50- 0,75 mg o (si la tomaba) dosis 0,1250,25 mg. Drogas vasoactivas e inotrpicas: Indicadas en la hipotensin arterial que no se resuelve y el shock cardiognico. Entre sus efectos est el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), tensin arterial, el inotropismo y, por tanto, el consumo de oxgeno; son arritmognicas y perpetan vasoconstriccin perifrica. a. Noradrenalina 0,5-2 mcg/minuto. b. Dopamina 5-10 mcg/kg/minuto. c. Dobutamina 5-20 mcg/kg/minuto. d. Anrinona 5-30 mg/kg/minuto. e. Metoxamina (efecto ) 8-15 mcg/kg/minuto. f. Fenilefrina (efecto ) 5-20 mcg/kg/minuto g. Aramine (metaraminol) (efecto y ) 8-15 mcg/ kg/minuto. Manejo del EAP en otras situaciones: a. Baln de contrapulso: mtodo invasivo. Mejora BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

perfusin coronaria, diminuye resistencia vascular perifrica, disminuye postcarga del ventrculo izquierdo. b. Ventilacin artificial mecnica, si criterios clnicos, hemodinmicos y hemogasomtricos. c. Si la causa del EAP es anemia, se transfundir con glbulos a mitad de la dosis, en sala de observacin o en el Servicio de Medicina Interna. El egreso ser 24-48 horas despus de yugulado el evento si no existen enfermedades graves asociadas como el IAM y luego de controlados los factores desencadenantes. Se remitir a su mdico de la familia, con tratamiento mdico que debe incluir: Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA) Diurticos. Beta-bloqueadores si no estn contraindicados despus de compensado el paciente. De eleccin carvedilol. Digital si existen criterios. Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) en caso de intolerancia a los IECA Nitratos. Dieta cardiosaludable. Ejercicios fsicos regulados, comenzar la actividad controlada y supervisada, aumentando el nmero de pasos progresivamente segn capacidad funcional del paciente. Los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) conocida que se descompensan por abandono del tratamiento, o por transgresiones dietticas, una vez yugulado pueden regresar a su casa o ingresar en medicina interna con un tratamiento adecuado.

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GUA DE EVALUACIN Preguntas bsicas A. B. C. Se manej como cdigo rojo. Se us diurticos. Se us oxigenoterapia. S NO Por qu

Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo solo sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S) Preguntas complementarias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Se usaron opiceos. se realiz ECG. Se us nitroglicerina. Se us aminofilina. Se usaron IECA. Se identificaron los factores desencadenantes. Se realiz ecocardiograma pre alta. Se manej adecuadamente la hipotensin. Se manejo adecuadamente la hipertensin. Se monitoriz electricamente. S (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) (10) NO (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) (0) PARCIAL

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