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Descripción de casos de responsabilidad médica por prestación de servicios de salud a IPS 1999–2006 SCARE–FEPASDE

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Con el propósito de describir las características en responsabilidad legal de casos relacionados con procesos donde se exige responder a instituciones prestadoras de salud (IPS), se analizaron 41 casos de asesorías científicas realizadas entre 1999 y 2006 a instituciones. Se observaron características generales socio demográficas, y específicas de responsabilidad. Las principales dificultades probatorias se presentaron en los registros de historia clínica y el consentimiento informado, reflejadas en los motivos de demanda encontrados.

In order to describe the characteristics in legal responsibility of cases related to processes where the institutions of health (IPS) were demanded to respond, 41 cases with scientific consultant’s offices, between 1999 and 2006 were analyzed. General characteristics of partner demographic and specific in responsibility were observed. The main probatory difficulties appeared in the clinical records and the informed consent, reflected in the reasons of the demands.
Con el propósito de describir las características en responsabilidad legal de casos relacionados con procesos donde se exige responder a instituciones prestadoras de salud (IPS), se analizaron 41 casos de asesorías científicas realizadas entre 1999 y 2006 a instituciones. Se observaron características generales socio demográficas, y específicas de responsabilidad. Las principales dificultades probatorias se presentaron en los registros de historia clínica y el consentimiento informado, reflejadas en los motivos de demanda encontrados.

In order to describe the characteristics in legal responsibility of cases related to processes where the institutions of health (IPS) were demanded to respond, 41 cases with scientific consultant’s offices, between 1999 and 2006 were analyzed. General characteristics of partner demographic and specific in responsibility were observed. The main probatory difficulties appeared in the clinical records and the informed consent, reflected in the reasons of the demands.

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Trabajo de Investigación

Descripción de casos de responsabilidad médica
por prestación de servicios de salud
a IPS 1999–2006 SCARE–FEPASDE
Autor:Mauricio Fernando Rey Hoyos*

Resumen Con el propósito de describir las características en responsabilidad legal de casos relacionados con procesos donde se exige responder a instituciones prestadoras de salud (IPS), se analizaron 41 casos de asesorías científicas realizadas entre 1999 y 2006 a instituciones. Se observaron características generales socio demográficas, y específicas de responsabilidad. Las principales dificultades probatorias se presentaron en los registros de historia clínica y el consentimiento informado, reflejadas en los motivos de demanda encontrados.

Palabras claves Responsabilidad legal, ética institucional, servicios de salud.

Key words Liability, Legal, Ethics, Institutional, Health Services

Introducción En el año 1999, el reporte del “Institute of Medicine” de los Estados Unidos abrió la discusión sobre los errores prevenibles en medicina, al estimar que entre 44,000 y 98,000 personas morían en los hospitales de ese país anualmente como resultado de errores médicos, siendo la octava causa de muerte en Estados Unidos superando las producidas por accidentes automovilísticos, cáncer de seno y SIDA 1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha indicado que en Canadá y Nueva Zelandia, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos, mientras que en Australia, esta cifra es de aproximadamente 16,6%. Aunque los estudios y datos de los países en desarrollo son escasos, los expertos consideran que la situación es más preocupante. La OMS calcula que al menos el 50% del equipo médico no es seguro y que el 77% de todos los casos notificados de falsificación de medicamentos o sin garantía de calidad ocurren en los países en desarrollo 2. Otro estudio que buscó determinar las relaciones entre el daño y la exigencia de responsabilidad fue el de “Accountability sought by patients following adverse events from medical care: the New Zealand experience” 3 el cual arrojó como resultado que el 50% de los pacientes buscó una acción correctiva para prevenir daño en el cuidado
*Administrador de Empresas, Asistente Unidad de Apoyo Científico, Miembro grupo de investigación FEPASDE, Grupo Corporativo SCARE. m.rey@scare.org.co

Abstract In order to describe the characteristics in legal responsibility of cases related to processes where the institutions of health (IPS) were demanded to respond, 41 cases with scientific consultant’s offices, between 1999 and 2006 were analyzed. General characteristics of partner demographic and specific in responsibility were observed. The main probatory difficulties appeared in the clinical records and the informed consent, reflected in the reasons of the demands.

Descripción de casos de demandas en instituciones prestadoras de salud en el Fepasde La investigación busco realizar una descripción de los casos de responsabilidad médico-legal a instituciones prestadoras de salud por la prestación de servicios en este campo. Para tal fin, se tomaron como base 41 casos revisados por la Unidad de apoyo científico de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) Fondo Especial Para el Auxilio Solidario de Demandas (FEPASDE) entre los años 1999 y 2006.

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“En Colombia no se encuentra información relacionada con aspectos de responsabilidad médica y su relación con las Entidades Prestadoras de Salud. En este sentido, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación ha iniciado un trabajo investigativo en este campo”

médico: cambio de sistema en el 45% y revisión de la capacidad del equipo de salud implicado en el 6%. El 40% deseaba una comunicación más efectiva (una explicación en el 34%, una disculpa en 10%). Las probabilidades que los pacientes buscaran la remuneración aumentaron si se encontraban en sus primeros años de trabajo (entre 30 y 64 años) o si tenían una inhabilidad permanente como resultado de su lesión. La remuneración es importante para algunos, especialmente cuando hay pérdidas económicas substanciales por lesiones durante primeros años de trabajo o por lesiones no fatales severas.4.5.6.7. En Colombia no se encuentra información relacionada con aspectos de responsabilidad médica y su relación con las Entidades Prestadoras de Salud. En este sentido, la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación ha iniciado un trabajo investigativo en este campo, así como con su programa de educación, enfatiza en generar concientización de la necesidad de una cultura de seguridad en las organizaciones encargadas de la salud y cuidado de nuestra población; examinando alternativas para generar conciencia institucional de las falencias y los riesgos inherentes a la prestación del servicio. 8.9.10.11.12.

cualitativas se analizaron a través de medidas de tendencia central, dispersión y posición. Para las cualitativas se realizó una evaluación de proporciones.

Resultados: Los resultados obtenidos corresponden a 41 casos de responsabilidad médico legal analizados durante 1999 a 2006. El rango de edad de los pacientes a los cuales se les prestaron los servicios de salud se caracterizó por tener una razón de género de 1.05:1 hombre: mujer. Igualmente se observó el rango de edad de los pacientes, presentándose mayoritariamente en entre 21 a 60 años, edad donde están en condiciones de ser activos económicamente (Figura 1).

Materiales y métodos: Se realizó una investigación observacional descriptiva basada en registros, a partir de asesoríasA técnico científica realizadas por los miembros de la Unidad de Apoyo Científico de la SCARE. Se revisaron la totalidad de casos en responsabilidad a instituciones prestadoras de salud (IPS) con asesoría realizada en la unidad de apoyo científico entre 1999 y 2006 en SCARE – FEPASDE, con el fin de recopilar la información socio demográfica, las características en responsabilidad médico legal, tipo de procedimiento y debilidades probatorias, analizándose su relación con los procesos de responsabilidad presentados. Las variables

La atención que generó la demanda fue prestada con mayor frecuencia en el año 1999 (N=11) seguida por el año 2000 (N= 9). Esta prestación de servicio de salud se

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Es un concepto técnico sobre las características de la atención, mediante la evaluación del acto médico comprometido. Corresponde a la comparación técnica del acto de la institución frente a las pautas de manejo y otros aspectos relevantes. (13)

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caracterizó por realizarse en 37 instituciones privadas y 4 públicas, las cuales en su gran mayoría (N=31) se ubicaban en ciudades capitales (Figura 2). Revisando la atención realizada se encontró que en el 66% de los servicios prestados se realizó intervención quirúrgica y en 34% no quirúrgicas. Las falencias presentadas en intervenciones no quirúrgicas estuvieron relacionadas con el control o vigilancia, evaluación diagnóstica y el tratamiento o terapia en igual proporción; se encontraron dos que no aplicaron por originarse en la condición clínica. Con respecto a las intervenciones quirúrgicas la mayor proporción de falencias se presentó en los postoperatorios con 15 casos, seguida por inconvenientes en el transcurso del acto quirúrgico con 5 casos. En esta clasificación se presenta un no aplica por ser un caso donde se presenta una atipicidad anatómica que generó el inconveniente. Es importante mostrar que en 38 de los casos hubo un resultado o efecto contrario al esperado, en 2 la condición clínica no daba un buen pronóstico desde antes de la intervención y en 1 no hubo daño (Tabla 2).

Tabla 2 Ubicación del problema en el acto médico

En relación al nivel de complejidad de la institución, se observó que la atención se prestó en mayor proporción en el III nivel con 18 casos, seguido por el II nivel con 15 y el I nivel con 6. De esta atención se resalta que fue ambulatoria en 41% de los casos (N=17) y hospitalaria 59% (N=24), comportamiento que varía según el nivel de atención, mostrando que a mayor nivel de la institución hubo mayor hospitalización. Por otro lado, se observó que la atención se generó por 15 eventos electivos y 26 de urgencia teniendo un comportamiento de aumento según el nivel de la IPS (Tabla 1).
Tabla 1 Nivel de la IPS, forma y tipo de atención

Intervención

Ubicación del
problema el acto

médico
Control o vigilancia

Total

clínica

4 4 4 2 14 2 2 15 5 2 1 27 41

No quirúrgica

Evaluación diagnostica
Tratamiento o terapia
No aplica

Total no quirúrgica
Control o vigilancia

Tipo de nivel de

la ips I Total I II Total II III Total III Sin dato Total sin dato Total general

Forma de atención Ambulatoria Hospitalaria Ambulatoria Hospitalaria Ambulatoria Hospitalaria Ambulatoria Hospitalaria

Electiva 2 1 3 3 3 6 4 2 6

Urgente 2 1 3 3 6 9 2 10 12 1 1 2 26

15

Total general 4 2 6 6 9 15 6 12 18 1 1 2 41

clínica Evaluación diagnostica Quirúrgica Postoperatorio Transoperatorio Tratamiento o terapéutica
No aplica Total quirúrgica

Total general
Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

Fuente: Investigación 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE – FEPASDE 1999-2006

En cuanto a la ubicación del paciente en el área física de la atención se presentó en 18 casos a nivel de quirófano, 6 consulta externa, 6 urgencias, 5 servicios de hospitalización, 4 sala de partos, 2 áreas de apoyo diagnostico.

Con relación al daño presentado se encontró que hubo fallecimiento del paciente en 21 casos y en 16 el paciente tuvo lesión fisiológica o anatómica definitiva. En un caso no aplicó por no haber daño (Figura 3). El origen del daño en 24 casos fue en 21 una complicación inherente al acto médico o la patología B de los cuales se encontró un even-

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to por atipicidad anatómica y en 2 no aplica por ser parte de la condición clínica. Por otra parte, en 9 fue una falla evidente de la institución o del sistema de salud, en 8 casos hubo falla por parte del personal de salud (generado por posible: imprudencia en 4, negligencia en 3 e impericia en 1) (Tabla 3). Con relación a los 9 casos con falla institucional (Tabla 3), se encontró un caso relacionado con una transfusión sanguínea, en donde se contamina a un paciente con V.I.H. En dos casos se presentó infección nosocomial desencadenando lesiones definitivas en miembros inferiores. En un caso existió demora en la autorización del cambio de catéter a paciente con insuficiencia renal crónica, lo que generó una infección que finalmente condujo a la muerte. En otro caso se observó tardanza en la autorización para practicar apendicectomía. Un caso donde el paciente presentó pérdida de visión derecha, debido a la autorización inoportuna del procedimiento hasta que se determinó que ente - EPS o ARS – asumía los costos de la intervención. Tres casos guardan relación con atención ginecoobstétrica; en uno de ellos se presentó muerte de una materna con 20 semanas de gestación, quien ante la ausencia de autorización por parte de la EPS a la que se encontraba afiliada, decide consultar a otra institución donde fallece. En otro caso, tras 24 horas de dificultades para remitir a una mujer que estaba en trabajo de parto, los familiares optan por la salida voluntaria y llevan a la paciente a otra institución donde fallece. Por último, una mujer gestante de 42 semanas quien ingresa en trabajo de parto de alto riesgo a institución que no contaba con las condiciones necesarias para su atención, no se realizaron los trámites pertinentes para el traslado de la paciente al nivel de mayor complejidad, muriendo el neonato.

Tabla 3 Origen del resultado

Complicación inherente al acto medicó o la patología Falla evidente de la institución o del sistema de salud

24

9
4 3 1

Personal de salud por posible:

Imprudencia Negligencia

Impericia

Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

Las razones por las cuales un paciente o su familiar iniciaron la reclamación contra las instituciones de salud, fueron diversas. Se observó que se puede iniciar una demanda no solo por la presentación de un daño como la muerte o una incapacidad, sino por la percepción por parte del paciente o su familia de una atención inoportuna, inadecuada o por situaciones en donde efectivamente no existió atención alguna. Se encontró que los argumentaciones que los pacientes utilizaron para exigir responsabilidad a la institución fueron: la percepción de falencia o deficiencia en la prestación del servicio en 51% de los casos (N=21) y el daño causado en 41% (N=17) (Figura 4).

B

Es de aclarar que aunque es una complicación inherente aquí no se evalúa si fue bien atendida o no.

En relación a la forma de exigencia de responsabilidad médico-legal por parte del paciente o la familia se presento una mayor frecuencia de procesos civiles con 66% (N=27), seguido de procesos administrativos 20% (N=8) (Figura 5).

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Casos de Responsabilidad médica

Al revisar los registros disponibles (historia clínica y consentimientos informados) con que contó la institución para demostrar una prestación adecuada, de calidad, bajo protocolos clínicos y cumpliendo con la normatividad vigente, se observó que no se contaba con una adecuada historia clínica, pues en el 71% (N=29) de los casos esta calidad era media o bajaC (Figura 6). Igualmente se analizó la necesidad del consentimiento informado y si presentaba falencias, dando como resultado que en 18 casos no se necesitaba consentimiento informado por ser urgencia. En los 23 restantes que requerían se observó: en 12 no se encontró consentimiento informado, 4 no tenían deficiencias en diligenciamiento, en 3 eran un formato institucional que no informaba adecuadamente el procedimiento, ni los riesgos específicos que ese paciente podría presentar y 4 hubo consentimiento pero no se pudo determinar su característica por parte del asesor científicoD (Tabla 4). El análisis de los casos junto con sus debilidades probatorias realizado en las asesorías científicas (el riesgo técnico-científico) fue bajo en el 32% (se evidencia una adecuada prestación del servicio, sustentada en la historia clínica y otros documentos probatorios), medio en el 36% (puede haber controversia en la adecuada prestación del servicio, o no tiene una sustentación clara de ésta en la historia clínica, o no cuenta con autorización para el procedimiento) y alto en el 32% (existe falla de atención con relación de causalidad con el daño presentado y se encuentran debilidades procesales) (Figura 7).
C

Tabla 4 Consentimiento informado

No requiere consentimiento informado por ser urgencia No se evidenció consentimiento informado No se pudo determinar Requiere consentimiento sus caracteristicas informado Consentimiento informado adecuado Sólo formato institucional
Fuente: 41 casos de asesorías científicas en demandas institucionales SCARE –FEPASDE 1999-2006

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Calidad de historia clínica se analiza por parte de la unidad de apoyo científico en base a la resolución 1995 de 1999, teniendo la siguiente clasificación: Alta: cumple completamente con los requisitos de de la resolución 1995 de 1999 y aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio. Media: es deficiente en el cumple de los requisitos de de la resolución 1995 de 1999, pero aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio. Baja: es deficiente en el cumple de los requisitos de de la resolución 1995 de 1999 y no aporta información sobre la forma como se llevo a cabo la prestación del servicio.

D

Un consentimiento informado adecuado se da cuando se encuentra registro en historia clínica la información sobre diagnostico, procedimiento y riesgos previstos detallado para el caso y cuanta con el registro de la aceptación por parte del paciente y/o responsables.

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Ahora bien, al realizar la comparación de las variables riesgo técnico-científico vs calidad de la historia se observó una relación inversa, donde entre mayor calidad de la historia clínica menor es el riesgo técnico-científico y situación contraria, es decir, menor calidad de historia clínica mayor riesgo técnico-científico (Figura 8). Comportamiento esperado, pues como se mencionó anteriormente la historia clínica es la prueba base con que cuenta la institución para demostrar una prestación adecuada, de calidad, bajo protocolos clínicos y cumpliendo con la normatividad vigente. Por otra parte, en el estudio se observó que se presentaron más demandas en ciudades capitales (75%) (Figura 2) donde se encuentran los hospitales de alta complejidad (N=33 en los hospitales de nivel II y III) y que cuentan recursos humanos e infraestructura acorde, pero que presentaron falencias en el cuidado y vigilancia del paciente, sumado a la percepciones de falencia en el servicio y al daño presentado (51% de los casos). Ahora bien, analizando las características de responsabilidad médico legal a instituciones se determinó un riesgo técnico-científico dado por el asesor alto o medio en 28 casos (68%) permitiendo inferir dificultades en demostrar la adecuada prestación del servicio. El estudio mostró que la mayoría de eventos adversos se presentaron en quirófanos con (n=18) y urgencias (n=6), percibiéndose falencias en la vigilancia de los pacientes, al ser ésta escasa, a distancia o en turnos no presenciales (turnos de disponibilidad). En varios casos se detectaron las complicaciones en forma tardía y desafortunadamente la atención de las mismas mostró deficiencias en el 61%, aún cuando la posibilidad de presentarse era frecuente. Con relación a los 9 casos con falla institucional, se encontró en 4 casos demoras en las autorizaciones necesarias para la atención, lo cual propició situaciones que agravaron la condición clínica del paciente. En tres casos falencias en los protocolos y procedimientos propiciaron los daños. En dos la imposibilidad de traslados causó el fallecimiento. Al ver estas situaciones, es pertinente reflexionar sobre los protocolos y procedimientos administrativos con que cuentan nuestras instituciones de salud. Es importante determinar si éstos son claros, si el personal lo aplica adecuadamente y si entiende las implicaciones de sus decisiones, pues como se observó en el estudio están afectando de manera importante el estado de salud de los pacientes.

Discusión

Es indudable que los problemas de comunicación entre los actores del sistema de salud y en especial entre el equipo médico y el paciente, generan quejas y demandas, situación observada en el desarrollo del estudio, donde tanto en los motivos de la demanda, como en la descripción de los hechos por parte del paciente o su familia, se reflejan situaciones relacionadas con problemas de comunicación. De igual manera los canales de comunicación entre el servicio médico, como el administrativo generan confusiones y retardos que propiciaron en varios casos la exigencia de responsabilidad por parte del paciente o sus familiares, similar a lo evidenciado en el estudio de “Accountability sought by patients following adverse events from medical care: the New Zealand experience” 3 en el cual la percepción del usuario de una mejor y más efectiva comunicación es una de las principales necesidades del mismo. La deficiente historia clínica (71%) (Figura 6) y el consentimiento informado insuficiente, 18 de 23 que requerían este acto (Tabla 4) generó falencias en los registros que no permitieron probar la adecuada atención prestada. Esta situación enseña la importancia del diligenciamiento y uso adecuado de la historia clínica y el consentimiento informado que no sólo ayuda a tener pruebas en caso de tener que responder legalmente, sino también como mecanismos que mejoran la relación médico-paciente y la seguridad del paciente en la atención.

Conclusiones y recomendaciones

Es necesario mejorar tanto los canales de comunicación entre los actores del sector y los usuarios, no sólo para disminuir las quejas y demandas sino como medida de protección del paciente. Igualmente la comunicación debe surgir entre los directores o administrativos de las instituciones y los profesionales en salud. Por otra parte acorde a la normatividad de habilitación, (Resolución 1448 de 2006) es necesario crear procedimientos, instructivos y protocolos, pero es igualmente importante asegurarse que los miembros de la institución los conozcan, comprendan y los apliquen. Es importante comenzar a valorar los costos que están acarreando las falencias que se generan en la prestación del servicio. De igual forma, capacitar a los miembros de la institución para que puedan: detectar las falencias, dar una respuesta óptima, informarlo a la institución y al paciente y por último, que puedan tomar medidas para evitar la repetición de la falla.
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Casos de Responsabilidad médica
Una historia clínica adecuadamente diligenciada además de ser el soporte para los fines de diagnostico y tratamiento, constituye el elemento principal de prueba para la defensa de la institución en caso de verse abocado a reclamación por la prestación de servicios de salud. Por lo tanto, en la historia clínica debe estar registrado lo realizado por cada miembro del equipo médico que tuvo contacto con el paciente, al tiempo la institución y el equipo médico deben ser conscientes de la importancia de hacer registros en la historia clínica. Por tal motivo, se sugiere a las instituciones tomar medidas para contar con un comité de historias clínicas que capacite, vigile y genere políticas para mejorar el diligenciamiento, uso y control de la historia clínica y sus componentes. Esto no sólo ayuda a cumplir con las leyes y normas que la rigen, sino que sirve como mecanismo de protección al paciente, pues colabora con la reducción de errores comunes en salud. Se invita a mantener la supervisión constante del personal y generar sistemas eficientes y eficaces de intercomunicación entre los servicios en tiempo real. También, se exhorta a la digitalización de la historia clínica y sus componentes. Se sugiere el desarrollo de un departamento de comunicaciones que genere los espacios propicios y capacite al personal asistencial con relación a la comunicación de eventos a los pacientes y familiares, que se encargue de mejorar la comunicación entre los miembros del equipo de trabajo, así como de entregar los comunicados públicos en el caso de ocurrido un accidente.

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Agradecimientos: Al Dr. Roberto Esguerra y a la Unidad de Apoyo Científico SCARE - FEPASDE

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