LENTES DE CONTATO (LC) *

As LC tm sido o tratamento padro para a recuperao visual do ceratocone desde 1888 (FICK 1888; PARAS 1888). Continuam sendo o tratamento preferido, pois promovem uma superfcie regular em substituio a da crnea distorcida (GRIFFITHS et al. 1998), retardando ou evitando o encaminhamento do paciente cirurgia (BUXTON 1978; BELIN 1988; KRACHMER et al. 1984; CARNEY 1982a; BUXTON et al. 1984; GRIFFITHS et al. 1998). Em torno de 90% dos pacientes optam pelas LC (KASTL et al. 1987; SMIDDY et al. 1988; LEA et al. 1995; GHANEM et al. 2003). Alguns trabalhos sugerem que o uso das LC provoca ceratocone (HARTSTEIN 1968; STEAHLY 1978; GASSETT et al. 1978;NAUHEIM;PERRY 1985; MACSAI et al. 1990). Entretanto, muitos casos podem ter sido confundidos com distoro corneal (warpage) (WILSON et al. 1990; RENGSTORF 1994; WANG et al. 2002). Tambm improvvel que as LC inibam a progresso da doena. Na realidade, as LC podem causar aplanamento temporrio da crnea, podendo at simular regresso. Uma anlise multicntrica sobre a conduta clnica em ceratocone realizada por LASS et al (1990) mostra que dos 74% de pacientes com ceratocone, que poderiam ter sido submetidos cirurgia, 84% foram adaptados com xito com LC. A melhora dos materiais e desenhos das LC rgidas tem facilitado a adaptao a um nmero maior de pacientes com a doena em estgio avanado (MAGUEN et al. 1983; RABER 1983; BUXTON et al. 1984; LEMBACH 1987; BELIN et al. 1988; FOWLER et al. 1988; SMIDDY et al. 1988). No trabalho publicado por LIM;VOGT (2002), a adaptao de LC, incluindo LC esclerais, abrange 97% dos pacientes de sua clnica de ceratocone. 1.1 LC Rgidas Gs-Permeveis (RGP)

1.1.1 LC Monocurva externa, convencional (Vrios laboratrios)

A LC monocurva externa apresenta as seguintes caractersticas (GIOVEDI FILHO 1998):

Curva central anterior (CCA) Curva contnua que corresponde zona ptica (ZO) anterior e que varia conforme o grau desejado. Curva central posterior (CCP) - Tambm denominada CB, o principal parmetro a ser determinado no processo de adaptao, variando conforme a curvatura corneal.

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Curva intermediria posterior (CIP) - Tambm denominada blend, representa a transio entre a CCP e a curva perifrica posterior (CPP), podendo ser mltipla. Cuva perifrica posterior (CPP) Desenhada de forma a permitir uma transio suave entre a CIP e a borda da LC. Dimetro total () - Gira em torno de 9 mm na adaptao de ceratocone. Dimetro da ZO - Semelhante ao raio da CB, em mm.

O material LC pode ser PMMA ou RGP com qualquer Dk. Esse desenho indicado para adaptar ceratocone incipiente e moderado leve, com valor ceratomtrico mdio de 45 D (BENNETT;BARR 2000).

1.1.2 LC com mltiplas curvas perifricas (Vrios laboratrios) Pode ser fabricada com trs ou quatro curvas perifricas, necessrias para acompanhar o rpido aplanamento da meia-periferia da crnea. O dimetro da ZO deve diminuir medida que a crnea aumenta sua curvatura. A princpio, o dimetro da ZO deve ser igual ao raio da CB em mm, mas fatores como dimetro pupilar, amplitude da fenda palpebral e posio da LC devem ser levados em conta no ato da adaptao (BENNETT;BARR 2000). A curva perifrica deve ser mais ampla e do que no desenho convencional. O varia de 8 a 8,8 mm. Pode-se utilizar material de PMMA ou RGP com qualquer Dk. So indicadas para adaptar ceratocones moderados e avanados.

1.1.3 LC de Desenho asfrico As LC RGP asfricas tradicionais, sob o ponto de vista clnico, apresentam trs configuraes quanto ZO posterior e periferia de cada desenho: ZO posterior esfrica + periferia asfrica A partir da ZO, a zona de transio at a periferia uma curva contnua. O dimetro da ZO raramente mais do que 6 mm e a periferia mostra um levantamento da borda mais uniforme do que as LC de desenho bi ou tricurvo. ZO asfrica/periferia asfrica (desenho bi-asfrico) Esta LC tem a face posterior totalmente asfrica, embora a ZO e a periferia possuam duas curvas diferentes. Asfrica contnua - A LC com CB asfrica apresenta um aplanamento gradual do centro para a periferia at a borda, sem zona de transio. Esses desenhos podem ser adaptados em cones incipientes e moderados (BURGER;BARR 1994).

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1.1.4 The Infinity Cone lens (Infinity Optical, Inc-USA)

Possui ZO esfrica e periferia asfrica. Adapta no valor sagital, utilizando dimetros grandes, entre 9 e 9,5 mm (CUTLER 1999). Indicada para ceratocones incipientes e moderados.

1.1.5 KAS lens (GBF ContactLensInc: Aero ContactLensInc-USA)

LC de desenho asfrico especial para ceratocone, possui uma superfcie geomtrica parabolide com superfcie frontal esfrica. O levantamento de borda considerado hiperbolide e o varia de 7,5 a 10,0 mm. A LC fornece uma adio de at +2,25 D. Em funo disso, indicada para pacientes prsbitas (CUTLER 1999).

1.1.6 Aspheric 20 (Contex, Inc-USA) Seu desenho hiperblico com vrios desenhos de borda. Recomendam-se dimetros grandes (CUTLER 1999). a LC asfrica para ceratocone mais utilizada nos EUA.

1.1.7 Desenho Trico (Vrios laboratrios)

O resultado visual da LC RGP trica em ceratocone geralmente insatisfatrio porque as medidas da toricidadecorneal, pelo ceratmetro e pelo videoceratoscpio, mostram erros grosseiros com respeito ao pice do cone (MANDELL et al. 1996.) O erro maior quanto mais a posio do cone estiver desviada do eixo visual (TOMLINSON;SCHWARTZ 180). Esse erro varia de zero a 3 D quando o cone est descentralizado apenas 1 mm e at 6 D se estiver descentralizado 2 mm. Por isso, consegue-se boa AV somente em pices centralizados no eixo visual (MANDELL 1997).

1.1.8 Soper Cone (Vrios laboratrios)

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Essa LC, popularizada por SOPER;JARRETT(1972), baseia-se na profundidade sagital. Possui duas CB na face posterior: a central, mais apertada, adapta o pice corneal e a perifrica, mais plana, projetada para alinhar com a zona mediana e a periferia normal da crnea.A segunda CB (CCS) da Soper tradicional mede sempre 7,5 mm ou 45 D, representando uma das limitaes do desenho Soper (MANNIS;ZADNIK 1989).Desenho indicado para ceratocones moderados, avanados e intensos. mais eficiente em cones centrais e de pequenos, mas pode adaptar bem cones onde o pice central levemente deslocado inferior ao eixo visual (BURGER 1993).

1.1.9 LC McGuire (Vrios laboratrios)

O sistema McGuire uma modificao do desenho Soper (CAROLINE et al 1978). Apresenta CB apertada e quatro raios de curvas perifricas progressivamente mais planos, (3 D, 9 D, 17 D e 27 D mais planos que a CB). As trs curvas internas tm 0,3 mm de largura e a curva perifrica 0,4 mm. Est disponvel em vrios dimetros totais e de ZO projetados para adaptar os diversos tipos de cone: em forma de bico (8,1/5,5 mm); cone oval (8,6/6,0 mm) e cone globoso (9,1/6,5 mm). A adaptao da LC McGuire semelhante adaptao da Soper. A vantagem desse desenho em relao ao da Soper permitir livramento de borda e movimentos mais adequados (MANNIS;ZADNIK 1989). uma LC multicurva indicada para cones moderados, avanados e intensos.

1.1.10 Soper-McGuire (Optolentes - Brasil)

Como o prprio nome diz, uma juno dos dois desenhos anteriormente descritos. Essa LC incorpora duas CB na face posterior: a central (de 47,0 a 70,0 D) projetada para adaptar sobre o cone e ao redor dela existe outra curva mais plana (de 45,00 a 55,00 D) que apia na meia periferia da crnea. A curva perifrica ainda1 mm mais plana. A juno entre as curvas muito bem polida para proporcionar maior conforto e melhor mobilidade. indicada para cones moderados, avanados e intensos. Sua adaptao similar as LC de desenho Soper e McGuire j que este desenho a juno das duas outras.

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1.1.11 Ni-Cone (Lancaster Contact Lens, Lancaster, PA-USA)

Possui na superfcie posterior trs CB separadas e uma curva perifrica. As CB so cortadas simultaneamente num torno computadorizado. A primeira CB corresponde ao pice do cone; a segunda, adapta-se rea de transio da crnea entre o pice e a periferia; a terceira, desenhada para adaptar sobre a crnea perifrica normal (SIVIGLIA;FIOL-SILVA 1990)145.

H trs caixas de LC diagnsticas para a Ni-Cone. A primeira destinada para pacientes com leituras ceratomtricas entre 40 e 52 D; a segunda, para leituras entre 52 e 65 D; a terceira, para curvas mais apertadas do que 65 D. Todas as LC diagnsticas tm o raio da curva perifrica igual a 12,25 mm e largura de 0,1 mm. um desenho multicurvo indicado para cones moderados, avanados e intensos.

1.1.12 Rose K (Lens Dynamics, Lakewood, CO-USA)

Desenvolvida pelo neo-zelands Paul Rose e introduzida no mercado americano em 1995, a Rose K utiliza um dimetro de ZO menor do que a mdia com finalidades de reduzir a presso da LC na meia periferia e evitar reteno de bolhas na base do cone. O dimetro da ZO posterior diminui a medida que o raio da CB aperta. Esse dimetro varia de 4,00 mm a 6,5 mm para um raio de CB de 5,10 mm a 7,6 mm, respectivamente. O desenho perifrico consiste de uma srie de 5 a 6 raios esfricos controlados por computador, semelhante a uma periferia asfrica. A Rose K pode ser encomendada com trs tipos de curva perifrica: plana, padro ou apertada. Embora 8,7 mm seja o padro, todos os esto disponveis e, pequenos como de 8,1 a 8,3 mm tendem a ser mais bem sucedidos em casos avanados (CAROLINE et al. 1997). um desenho multicurvo indicado para cones moderados, avanados e intensos.

1.1.13 MeniconDecentered OZ (Menicon USA, Clovis, CA-USA)

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Apresenta ZO descentralizada inferiormente com o objetivo de promover boa estabilizao e viso para pacientes com cones deslocados para baixo, pelo menos a 1 mm do eixo visual. Sua CB esfrica e a superfcie ptica frontal trica. A adio de um prisma com base inferior de 1 a 1,5 D, incorporado para manter a ZO na posio deslocada inferior. De modo geral, utiliza-se dimetro total de 9,2 mm e um dimetro de ZO de 6,8 mm. O material utilizado Menicon SF-P (fluorsilicone) de Dk 159.

1.1.14 Duozone (Com-Cise, San Leandro, CA-USA)

Apresenta CCP dividida em 2 zonas: a central de 3 mm com curvatura bem apertada para adaptar-se ao cone, no funcional, rodeada por outra, anelar, que mede 2,5 a 3,0 mm. Junto com a superfcie frontal, essa ltima zona corrige a refrao do paciente. Para que a LC Duozone alcance um livramento mnimo sobre a rea corneal descentralizada e para evitar o toque de um desenho esfrico regular, a ZO central pode ser feita to apertada quanto necessrio. Essa LC foi desenvolvida por MANDELL et al. (1995) para aqueles cones avanados e localizados a, no mnimo, 1 mm do eixo visual (MANDELL 1997). Tem sido recomendada tambm para cones com ndulos fibroblsticos ou cicatrizes nodulares (SCHENDOWICH 1999). 1.1.15 ComfortKone (Metro Optics, Austin, TX-USA)

Apresenta ZO esfrica de 4,0 mm de para adaptar sobre o cone e curva tri-asfrica na periferia com o objetivo de maximizar o alinhamento total da LC sobre a crnea. A periferia asfrica aplana-se na curva A asfrica determinada pelo meridiano mais plano da crnea (K). Quanto maior o valor A, maior a mudana da CB para a periferia. Uma srie de LC com valor A projetada para permitir a adaptao central apropriada e otimizar o alinhamento no ponto mdio da crnea, onde a maioria das LC repousa. indicada para ceratocone moderados, avanados e intensos.

1.1.16 The Valley K lens (Valley Contex-USA)

o desenho McGuire modificado. Ao invs de quatro curvas perifricas fundidas, as curvas so torneadas por computador, criando uma periferia quase asfrica (CUTLER 1999). indicada para ceratocone moderados, avanados e intensos.
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1.1.17 Porus K lens (LensMode-USA)

Possui 5 curvas torneadas com controle computadorizado (CUTLER 1999). uma LC de pequeno, 7,7 a 8,4 mm, com a finalidade de adaptar com total alinhamento no pice do cone. Quanto mais avanado o cone, menor o . indicada para ceratocone avanados e intensos.

1.1.18 LC de desenho escleral (Vrios laboratrios)

AsRGP esclerais possuem dimetro de ZO grande. Por isso, corrigem bem crneas irregulares. O varia de 13,9 a 15 mm. Por serem LC grandes, proporcionam maior conforto inicial do que as RGP corneais. Alm disso, como a esclera suporta o peso da LC, no necessrio alcanar um alinhamento entre a crnea e a LC, como acontece com desenhos menores (PULLUM;BUCKLEY 1997). Alguns pacientes queixam-se do excesso de volume e outros se sentem desencorajados por ter que manusear uma LC to grande. Um problema adicional sua remoo j que essas LC, s vezes, fazem suco na esclera. Podem ser uma opo para protelar ou evitar interveno cirrgica (LOOI;TAN 2002). indicada para ceratocone avanados e intensos.

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1.2 Lentes de Contato Gelatinosas (LCG) esfricas, LCG tricas e LCG de desenhos especiais

1.2.1 LCG esfricas Representam uma opo para pacientes que no toleram RGP e podem proporcionar boa AV quando o ceratocone (BENNETT 1986) incipiente e a crnea pouco irregular. Provavelmente, o primeiro estudo publicado sobre a correo do ceratocone com LCG foi de HARTSTEIN(1974). KOLIOPOULOS;TRAGAKIS (1981) observaram que os cones centrais de pequeno dimetro no obtiveram viso satisfatria com as LCG, enquanto os cones de maior apresentaram resultados visuais melhores. 1.2.2 LCG tricas As LC com superfcie posterior podem proporcionar AV satisfatria, principalmente quando o eixo do astigmatismo est bem definido. Conforme GHANEM et al(2003), as LCG tricas adaptam melhor os cones centrais. 1.2.3 LCG especiais para ceratocone Esto disponveis para uso clnico desde 1995. So elas: Harrison Keratoconus Flexlens, para ceratocone inicial e Tricurve keratoconus Flexlens, para ceratocone moderado e avanado (Paragon Vision SciencesFlexlensProducts-USA). So fabricadas com polmeros Hefilcon A (45% de gua) e methafilcon A (55% de gua). Sua superfcie frontal e central, menos flexvel do que o resto da LC devido diferena entre o dimetro da ZO anterior e posterior da LC. A Tricurve possui o cent ro um pouco mais espesso do que a Harrison, motivo pelo qual neutraliza melhor as irregularidades nos cones moderados e avanados. LCG com desenhos especiais para ceratocone que no fornecem, de modo geral, a qualidade visual das rgidas.

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1.3 Sistema Piggyback(LC RGP sobre LCG)

1.3.1 Tradicional

Nos anos 70, com o desenvolvimento das LCG, passou-se a utilizar a LC rgida sobre a gelatinosa. O uso era restrito a poucas horas devido a baixa transmissibilidade de O2 dos materiais da poca (MACKIE 1977; BUXTON 1978). O primeiro estudo sobre o uso desse sistema foi publicado em 1979 (CAROLINE;DOUGHMAN 1979). Com o advento das LC RGP de alto Dk, das LCG com alto contedo aquoso e, mais recentemente, das LC de silicone-hidrogel, o sistema piggyback passou a ser utilizado com maior freqncia, retardando ou evitando o transplante de crnea (TSUBOTA et al. 1994). utilizado com maior freqncia nos casos de eroso recorrente do pice. Indica-se tambm, para aliviar o desconforto das LC rgidas, permitindo maior tempo de uso e para auxiliar o posicionamento de uma LC RGP descentralizada (GHANEM et al. 2003; YEUNG et al. 1995).

1.3.2 Piggyback Flexlens (Paragon Vision Sciences-USA) O sistema PiggybackFlexlens consiste de uma LCG com um rebaixamento na superfcie anterior no qual uma RGP pode ser encaixada. Adapta-se a RGP com dimetro de 1 mm menor do que o leito. Deve-se usar fluorescena de alto peso molecular para avaliar a adaptao. TSUBOTA et al (1994) relataram que 90,9% dos pacientes com ceratocone avanado ou intenso que no podiam tolerar LC RGP foram capazes de evitar a interveno cirrgica com o uso do sistema piggyback.

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1.4 LC hbridas (centro ptico rgido gs-permevel e borda gelatinosa) A LC hbrida, tipo Softperm (Wesley-Jessen), tem de 14,3 mm, centro de material RGP com dimetro de 8 mm (ZO de 7 mm) e uma curva perifrica. O material RGP composto por butil-estireno e silicone / metacrilato (Dk 25); a borda gelatinosa de hidroxietil-metacrilato (HEMA) com contedo aquoso de 20%. quase to confortvel quanto uma gelatinosa, mas com freqncia causa edema de crnea e neovascularizao devido ao seu baixo Dk e a tendncia de aderir crnea. Por isso, o paciente deve ficar sob estreita vigilncia mdica (MAGUEN et al. 1991; MAGUEN et al. 1992). Indica-se para regularizar a superfcie corneal e proporcionar melhora da AV, naqueles casos em que a RGP no tolerada por desconforto ou descentralizao. *Texto extrado da tese de doutorado da Dra. Cleusa Coral-Ghanem defendida na USP-SP em 2003.

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