Rev esp cir ortop traumatol.

2010;54(6):399 – 410

Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

´N TEMA DE ACTUALIZACIO

Fracturas abiertas
J.M. Mun ˜oz Vivesa,Ã, P. Caba Doussouxb y D. Martı ´ i Garı ´nc
a

Seccio ´n de Traumatologı ´a, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Unidad de Traumatologı ´a, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan ˜a c Unidad de Traumatologı ´a, Hospital de Sabadell, Corporacio ´ Sanitaria del Parc Taulı ´, Sabadell, Espan ˜a
b

Recibido el 1 de junio de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Fractura abierta; Antibio ´tico; Herida; Tibia; Clavo endomedular

Resumen Se presenta una revisio ´n del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios ba ´sicos de su tratamiento actual. El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infeccio ´n. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos deberı ´a limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente. & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Open fractures

KEYWORDS
Open fracture; Antibiotic; Wound; Tibia; Intramedullary nail

Abstract A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method

ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: jmmuvi@gmail.com (J.M. Mun ˜oz Vives). 1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2010.06.011

El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccio ´n. Tratamiento antibio ´tico El tratamiento antibio ´tico de las fracturas abiertas ha permitido reducir la tasa de infeccio ´n posquiru ´rgica y se considera el esta ´ndar de tratamiento en la actualidad. Gran parte de los conceptos y guı ´as terape ´uticas actuales acerca de la profilaxis se basan en estudios realizados hace ma ´s de veinte an ˜os con los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas distintos a los actuales. Los estudios iniciales mostraron una alta correlacio ´n entre los ge ´rmenes cultivados en la herida inicialmente y los que provocaban la infeccio ´n. Los conceptos de tratamiento en fracturas complejas y abiertas han evolucionado y se basan en las estrategias de tratamiento escalonado. free graft. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibio ´ticas de larga duracio ´n y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento. La extirpacio ´n de los tejidos muertos. A pesar de ser relativamente frecuentes su presentacio ´n es heteroge ´nea. All rights reserved. Mun ˜oz Vives et al of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail.L. Published by Elsevier Espan ˜a. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente. La otra revisio ´n sistema ´tica fue publicada por Gosselin et al6 y objetivo ´ una reduccio ´n del 59% del riesgo de infeccio ´n con el empleo de las pautas antibio ´ticas actuales. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson4. El ana ´lisis conjunto mostro ´ una reduccio ´n clara de la infeccio ´n postoperatoria tras la profilaxis antibio ´tica.M. te ´cnicas poco invasivas de osteosı ´ntesis y cobertura precoz de partes blandas para preservar la biologı ´a de la consolidacio ´n o ´sea y evitar buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas. The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas. El objetivo de esta revisio ´n es repasar los avances en el tratamiento de las fracturas abiertas. La infeccio ´n profunda con osteomielitis. S. tratamiento con antibio ´ticos y fijacio ´n. las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas proceden de la flora saprofita de la piel o ge ´rmenes ambientales y de la flora hospitalaria. free microvascularised flap. en una serie de 520 pacientes tratados con cefazolina. en 204 fracturas expuestas. buscando evidencia cientı ´fica del ma ´s alto nivel aunque no siempre la hemos encontrado. los ge ´rmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de antibio ´tico y no se recomendo ´ la realizacio ´n rutinaria de . Although some treatment guidelines are clear. que mostraban una tasa de infeccio ´n del 2. pusieron de manifiesto que los factores relacionados con la aparicio ´n de infeccio ´n estan ma ´s relacionados con el grado de lesio ´n de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracio ´n o modalidad de tratamiento antibio ´tico. Las fracturas abiertas se acompan ˜an frecuentemente de pe ´rdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar. uno publicado por la East Association of Surgery of Trauma5 (EAST) que recoge una revisio ´n de 50 artı ´culos publicados hasta 1997. a better result is obtained with the primary closure of the wound. de los cuales 10 eran estudios prospectivos aleatorizados.400 J. Las bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-ana ´lisis. otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional es la cobertura de esta pe ´rdida. el riesgo de infeccio ´n es muy alto1. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacio ´n bacteriana. lo cual impide llegar a conclusiones significativas en todos los aspectos y aunque las fracturas abiertas pueden presentarse en cualquier hueso hemos usado como referencia la fractura abierta de tibia. Introduccio ´n La presencia de una fractura con exposicio ´n de hueso ha sido sino ´nimo de amputacio ´n. Tambie ´n se han producido cambios en la epidemiologı ´a de las infecciones intrahospitalarias. y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. pero es la flora intrahospitalaria la que ma ´s frecuentemente coloniza el hueso y la herida durante los procedimientos quiru ´rgicos posteriores o a trave ´s de la colonizacio ´n de la piel. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los ge ´rmenes. La piel representa la principal barrera meca ´nica contra la infeccio ´n. rotational flap. aunque no es el factor principal para prevenir la infeccio ´n. no elimina por completo los microorganismos. y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento. Dellinger et al2. each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient. secondary closure. Los tejidos con baja perfusio ´n ofrecen el mejor medio a la proliferacio ´n bacteriana. infeccio ´n profunda o muerte durante el primer mes. pero reduce su nu ´mero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha ma ´s dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan. Robinson et al7 concluyeron que la mayorı ´a de las fracturas abiertas esta ´n contaminadas en el momento de la primera asistencia hospitalaria. tras una fractura abierta. continua siendo una complicacio ´n temida y devastadora de las fracturas expuestas. El ensayo clı ´nico de Patzakis et al3 fue el primero en demostrar el efecto beneficioso en la reduccio ´n de complicaciones infecciosas siguiendo una pauta de cefalosporinas de primera generacio ´n comparado con penicilina y placebo. & 2010 SECOT.4%. If the debridement has been exhaustive.

Antibio ´ticos Los resultados de los cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayorı ´a de los ge ´rmenes aislados son sensibles a fa ´rmacos con efecto bactericida frente a los estafilococos.13. La mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas. Adema ´s. aureus meticilin resistente (MRSA). es aconsejable un desbridamiento amplio y efectuar una cobertura precoz de la herida para evitar la infeccio ´n. En un estudio posterior. Los antibio ´ticos con mejor perfil para el tratamiento local son los aminogluco ´sidos. la duracio ´n total del tratamiento antibio ´tico y la mejor combinacio ´n de fa ´rmacos. amplio espectro de actividad y baja capacidad alerge ´nica. y la correlacio ´n con los cultivos realizados despue ´s del desbridamiento tambie ´n fue baja.7% cuando el tratamiento se instauro ´ durante las primeras tres horas frente a un 7. Otros campos de investigacio ´n son la eficacia de los dispositivos de liberacio ´n local de antibio ´ticos. con cefalosporinas y aminogluco ´sidos. Los principales puntos de discusio ´n son el momento ideal para el comienzo del tratamiento. pero no existe ninguna evidencia. debido a su estabilidad te ´rmica. Aunque la discusio ´n acerca de si se trata de profilaxis o tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clı ´nica. Las ventajas principales de este me ´todo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibio ´tico. Por otro lado. Para que se produzca una infeccio ´n por clostridium es necesario que exista un entorno anaerobio como el que se produce en presencia de tejidos necro ´ticos o espacios muertos. inferior al 25%. como tierra o estie ´rcol. Existe controversia acerca del tratamiento antibio ´tico inicial de las fracturas abiertas en las que existe contaminacio ´n por materia orga ´nica. son favorables a la primera combinacio ´n12. aunque la tendencia actual es hacia una reduccio ´n clara de la duracio ´n del tratamiento. cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y bacterias gram-negativas multirresistentes. Ostermann et al15 encontraron que la tasa de infeccio ´n era significativamente ma ´s baja en el grupo tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado con tobramicina respecto al grupo tratado con antibioterapia aislada. Enterococcus y bacilos gram-negativos como Pseudomona aeruginosa.4% cuando el tratamiento se retraso ´. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a cepas de Staphilococcus aureus. esta ´n con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibio ´tica ma ´s amplia. frecuentemente se cultivan cepas de ge ´rmenes multiresistentes como S. o aquellas que se producen en entornos con abundante materia orga ´nica.Fracturas abiertas cultivos ya que su eficacia clı ´nica en la reduccio ´n de la infeccio ´n es baja. Los estudios comparativos entre la terapia combinada cla ´sica. La combinacio ´n ma ´s empleada consiste en la administracio ´n de una cefalosporina de primera generacio ´n con un aminogluco ´sido. Moehring et al16 en un estudio aleatorizado y prospectivo no encontraron diferencias significativas en la tasa de infeccio ´n entre el grupo tratado con antibioterapia siste ´mica y otro tratado u ´nicamente con cemento impregnado de tobramicina. Los estudios disponibles sugieren que el tratamiento antibio ´tico deberı ´a ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. El hecho de que la mayorı ´a de las infecciones se produzcan dentro del hospital ha cambiado el concepto sobre el tratamiento antibio ´tico. el tiempo transcurrido y la contaminacio ´n de la herida (tabla 2). Las heridas con importante afectacio ´n de partes blandas. como las que ocurren en el medio agrı ´cola. La dosis habitual recomendada es de 3. Lee et al8 vieron que solo un 8% de los ge ´rmenes que crecieron en los cultivos iniciales fueron los causantes de la infeccio ´n definitiva. El papel de un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. frente a otras combinaciones. Streptococcus sp. de un 60%. Independientemente del tratamiento antibio ´tico inicial. por lo que la decisio ´n del tratamiento debe individualizarse en funcio ´n de la lesio ´n de partes blandas. 401 mu ´ltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ma ´s alta que cuando se administra en dosis u ´nica y la administracio ´n en dosis u ´nica presenta mejor actividad frente a pseudomonas y otros gram-negativos11. La mayorı ´a de las guı ´as clı ´nicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 h para las fracturas tipo II y III.6 g de tobramicina por cada 40 g. Existen dudas acerca de la posibilidad de crear resistencias con el tratamiento local y sobre el posible efecto inhibitorio de la actividad osteobla ´stica13. CarsentiEtesse et al9 demostraron que el 92% de las infecciones aparecidas tras fractura abierta se debieron a la infeccio ´n adquirida en el hospital. con una reduccio ´n de los efectos secundarios siste ´micos. No existe evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas superiores a los tres dı ´as ni pautas repetidas tras las cirugı ´as subsiguientes5. Las cefalosporinas de primera generacio ´n tienen buena penetrabilidad en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccio ´n en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacio ´n importante. mediante bolas de polimetilmetacrilato o material de osteosı ´ntesis impregnado. como cefalosporinas de tercera generacio ´n en dosis u ´nica o ciprofloxacino.. Enterobacter o Proteus. Las recomendaciones de tratamiento antibio ´tico se establecen de acuerdo con la clasificacio ´n de Gustilo (tabla 1) aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacio ´n es baja. tanto la cefazolina como la combinacio ´n de amoxicilina y a ´cido clavula ´nico muestran una excelente actividad bactericida frente a clostridium. o las lesiones con compromiso vascular. Patzakis y Wilkin10 registraron una tasa de infeccio ´n del 4. Se han publicado tambie ´n estudios con el uso aislado de antibio ´ticos locales. entre 10 y 30 veces ma ´s que con la administracio ´n endovenosa. Dellinger et al14 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 dı ´as de duracio ´n. como ocurre en las fracturas grado III de Gustilo. No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor estrategia de tratamiento antibio ´tico. El tratamiento con cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibio ´tico se ha empleado como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia siste ´mica de las fracturas abiertas y ha mostrado una reduccio ´n de la infeccio ´n. La administracio ´n de aminogluco ´sidos en dosis divididas .

demostro ´ que ninguno de los factores (lesio ´n arterial. Menor de 1 cm Mı ´nima lesio ´n de partes blandas No aplastamiento Lesio ´n de partes blandas Mayor de 1 cm Herida No valorable Transversa u oblicua corta Gran conminucio ´n e inestabilidad de los fragmentos Fracturas conminutas y segmentarı ´as No valorable Conminucio ´n moderada Despegamiento perio ´stico No valorable Clasificacio ´n de las fracturas abiertas Fractura Descripcio ´n Contaminacio ´n mecanismo Traumatismo por alta energı ´a Limpia Baja energı ´a )Dentro hacia afuera* Contaminacio ´n moderada Herida contaminada Alta energı ´a. fumar y litigar por una compensacio ´n. un estudio multice ´ntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study Group19.22. como los clavos intramedulares recubiertos de antibio ´tico. cuya aplicacio ´n evitarı ´a el sufrimiento del paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacio ´n secundaria. el estudio identifico ´ como factores prono ´sticos de mal resultado funcional. o elementos reabsorbibles. Despegamiento perio ´stico y exposicio ´n de la fractura. de forma decepcionante. lesiones por aplastamiento Contaminacio ´n masiva Cualquiera Cualquiera No valorable Tipo de fractura Gustilo et al53. La decisio ´n de amputacio ´n inmediata la toma el equipo asistencial. el nivel educacional bajo. pero la experiencia es corta y no existen pruebas de su eficacia real. Requiere te ´cnicas de reconstruccio ´n secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura Cualquier fractura abierta con lesio ´n vascular asociada que requiera reparacio ´n. La amputacio ´n secundaria suele ser una decisio ´n compartida entre el paciente y su traumato ´logo. sobre una cohorte inicial de unos 600 pacientes. lesio ´n vascular. incluyendo mu ´sculo. han sido empleados en la pra ´ctica clı ´nica. la raza no blanca. Johansen et al18 introdujeron la escala Mangled Extremity Severity Score (MESS) que incluye variables como edad. tener un bajo soporte social. Sin lesio ´n extensa de partes blandas. Es ma ´s. el estudio no identifico ´ ninguna variable controlable por el traumato ´logo. entre otros. Lange et al17 establecieron como factor prono ´stico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie y. la edad avanzada. Sin embargo. Se ha intentado establecer factores o escalas prono ´sticos de la amputacio ´n secundaria.402 J. condicio ´n previa. como sulfato de calcio o a ´cido polila ´ctico impregnados con antibio ´tico. Con posterioridad han aparecido otras escalas para ayudar en la toma de decisio ´n sobre amputacio ´n. pero ninguno de ellos discrimina de forma absoluta cual va a ser el paciente con un mal resultado. Desbridamiento y cuidado de la herida Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h y parece lo ´gico que cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar a ´reas vecinas menor sera ´ la tasa de infeccio ´n21. normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. La amputacio ´n )cortando por lo sano* es el ma ´s radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida. no tener seguro. Mun ˜oz Vives et al Otros sistemas de liberacio ´n lenta. Un meta-ana ´lisis20 no encontro ´ diferencias significativas en los resultados funcionales entre los pacientes amputados y no amputados 7 an ˜os despue ´s del accidente. el sexo femenino. con poca influencia por parte del paciente y su entorno. presencia de otras lesiones. tiempo de isquemia y grado de lesio ´n para intentar establecer un prono ´stico de amputacio ´n secundaria.M. cierre directo con tejidos blandos. Spencer et al23 no han Tabla 1 Tipo III A Tipo I Tipo II Tipo III Tipo III B Tipo III C . Sin embargo. A la vista de los resultados la decisio ´n sobre la amputacio ´n inmediata de la extremidad debe tener en cuenta muchos factores. la pobreza. La decisio ´n de amputacio ´n de forma secundaria debe colegiarse con el paciente siempre que sea posible. avulsiones o colgajos de piel Lesio ´n extensa de partes blandas. independientemente de la lesio ´n de partes blandas Amputacio ´n La primera decisio ´n en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad lo cual depende de muchos factores: edad. piel. y estructuras neurovasculares Cobertura de partes blandas adecuada. en 1990. del nervio tibial posteriory) ni ninguna de las escalas publicadas predecı ´a la amputacio ´n de la extremidad.

403 . Cirugı ´an: 1 g IV en la induccio Repetir dosis de cefazolina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z3 h Cefazolina 1 g/8 h IV en el postoperatorio (3 dosis).4–2.6 g de tobramicina por 40 g de cemento) en fracturas con pe ´rdida o ´sea o gran exposicio ´n Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Heridas contaminadas por materia orga ´nica Aplastamientos Tipo III C n Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h en perfusio ´n lenta IV Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso An ˜adir clindamicina.Fracturas abiertas Tabla 2 Tratamiento antibio ´tico segu ´n clasificatio ´n gustilo Tratamiento de eleccio ´n Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas Clasificacio ´n de GustiloAnderson Tipo I y IIn Cefazolina 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1 g/8 h IV (3 dosis) ´n. Tipos IIn y III A y B Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Vancomicina 1 g/12 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibio ´tico (3. Amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV cada 8 h (3 dosis) Vancomicina 1 g IV una hora antes de la cirugı ´a. 2. IV: intra venoso.7 g/dı ´a IV. fraccionado en 2–4 dosis iguales An ˜adir penicilina G 4. Repetir dosis de vancomicina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z6 h.000.000 UI/c4 h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilinaclavula ´nico 2 g IV cada 8 h no ma ´s de 72 h : administracio ´n de cefazolina durante la cirugı ´a.

aumentando el nu ´mero de microorganismos al cabo de unas horas. El paratendo ´n constituye el aporte vital para el tendo ´n que contiene. Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producira ´ una alteracio ´n funcional significativa. el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas. Por u ´ltimo. antise ´pticos o antibio ´ticos. ası ´ como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento. el examen de la extremidad (hematomas y equimosis.404 encontrado tal relacio ´n y justifican el retraso en el desbridamiento si este puede ser realizado por un equipo experto. un fragmento o ´seo que protruya y sea reducido en la escena del accidente. El mecanismo lesional. La fijacio ´n externa en las fracturas abietas30–32 presentan buenas tasas de consolidacio ´n cercanas al 95%. Se ha utilizado experimentalmente27 la flujometrı ´a Doppler laser para determinar si un fragmento o ´seo mantiene su circulacio ´n pero no conocemos su aplicacio ´n en fracturas abiertas. pero debe recordarse que a trave ´s de las que se encuentran subcuta ´neas pasan las arterias perforantes que nutren la piel. contractilidad y capacidad de sangrar. a mantener el fijador por tiempo prolongado. El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos este ´n correctamente vascularizados. Tambie ´n mejora el flujo vascular. Se deben usar entre cinco y doce litros para lavar una herida. El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despue ´s del fijador externo es un me ´todo cada vez ma ´s utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas (fig.M. La estabilizacio ´n de la fractura limita el movimiento en el foco. el retorno venoso y reduce el edema. El hueso esponjoso no contaminado. estos efectos iatroge ´nicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ma ´s utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas. Adema ´s. tiene una consistencia firme y ela ´stica. En una revisio ´n de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores. 1). los callos son endo ´sticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. con la fijacio ´n externa. especialmente si el ino ´culo bacteriano se produjo con 3 h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacio ´n por cuerpos extran ˜os. La herida debe extenderse para eliminar el tejido necro ´tico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida inicial de piel. Las heridas pequen ˜as en las fracturas tipo I y II. Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necro ´tico. pueden ensancharse elı ´pticamente. el 32% y la osteomielitis cro ´nica se ha establecido en el 4%33. Sin embargo. pero tambie ´n lesionan a las ce ´lulas del propio organismo con un efecto rebote. Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos. El hueso cortical que ha perdido sus J. El mu ´sculo vivo es de color rosa o rojo intenso.33–35 que. pueden conservarse una vez limpios. las infecciones profundas alcanzan el 16%. tambie ´n produce un dan ˜o tisular que retrasa la cicatrizacio ´n de la herida. las infecciones de los clavos. disminuye el riesgo de diseminacio ´n de las bacterias28 y restaura el alineamiento de la extremidad. producen una mayor reduccio ´n bacteriana inicial. En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. Estabilizacio ´n de las fracturas abiertas La estabilizacio ´n de las fracturas abiertas es ba ´sica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. El uso de alta presio ´n disminuye la contaminacio ´n. Un efecto similar es el que producen la adicio ´n de jabo ´n. consistencia. eliminar material extran ˜o y coa ´gulos pero no substituye al desbridamiento. inestabilidad de articulaciones vecinas). aunque se discute si hacerlo con lavado a alta o baja presio ´n con jeringa24 y el uso de suero fisiolo ´gico o con adicio ´n de jabo ´n o antise ´pticos25. puede conservarse una vez fragmentado para que actu ´e como injerto. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos que ya tienen una situacio ´n comprometida y la ausencia de sangrado puede impedir la distincio ´n entre el tejido sano y el necrosado. es un me ´todo de estabilizacio ´n que comporta mu ´ltiples reintervenciones y complicaciones. Se aconseja la conservacio ´n de los fragmentos que contengan cartı ´lago articular. aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir. Mun ˜oz Vives et al inserciones debe extirparse siempre. si se reseca debe cubrirse el tendo ´n subyacente lo ma ´s precozmente posible. La tasa de fallos del implante es baja. a menudo. con un tiempo de consolidacio ´n largo y un alto ´ndice ı de retrasos de consolidacio ´n a los 6 meses cercano al 25%30. el dolor y las rigideces postrauma ´ticas29. Esto obliga. Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento. El lavado tiene el propo ´sito de reducir el ino ´culo microbiano. color. La mayorı ´a de autores aconsejan ser conservadores con la piel. El ´ndice ı de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%. Por tanto. requieren intervenciones an ˜adidas para conseguir la consolidacio ´n. Debe extirparse todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones. . prestando atencio ´n a la presencia de aire a distancia de la herida inicialy todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacio ´n de la herida. Este me ´todo esta ´ indicado en pacientes politrauma ´ticos con riesgo de complicaciones generales36 y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros36–38. las radiografı ´as. placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. con los nervios y arterias se recomienda el ma ´ximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad. pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n.35. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un torniquete que solamente se hinchara ´ en caso de sangrado masivo. En el mu ´sculo sigue siendo va ´lida la regla de las 4 1C26. se contrae con el tacto o la estimulacio ´n con el bisturı ´ ele ´ctrico y sangra. La utilizacio ´n de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infeccio ´n endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacio ´n endo ´stica de los huesos largos. en muchos casos.

Se preciso ´ de aporte de injerto en 15% de los casos. ya que estudios biomeca ´nicos demuestran que es el me ´todo de estabilizacio ´n que se puede beneficiar de este tipo de sı ´ntesis an ˜adida. Algunos autores que aceptan el uso del enclavado fresado para las fracturas abiertas tipo II y IIIa. El uso de placas para la estabilizacio ´n de las fracturas diafisarias abiertas de tibias esta ´ pra ´cticamente abandonado. colocar una inmovilizacio ´n externa y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccio ´n. Posteriormente se objetivo ´ la fuerte asociacio ´n entre las infecciones de las fichas y el ´ndice ı de infecciones profundas39. 3%. las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ma ´s en consolidar. En el caso de que las fichas presente signos de infeccio ´n.Fracturas abiertas 405 ´ndice ı de consolidaciones es del 97%. usando te ´cnicas menos invasivas por medio incisiones ma ´s pequen ˜as. El 23% requiere de al menos uno o ma ´s tratamientos quiru ´rgicos an ˜adidos. el de infeccio ´n profunda del 7% y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacio ´n. deben retirarse. El ´ndice ı de fallo del implante. el tratamiento con yeso posterior al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado despue ´s del fijador externo. muestran un . Las consolidaciones viciosas solo fueron del 6% y el 36% precisaron de al menos una reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. No hay diferencias en las tasas de consolidacio ´n ni de infeccio ´n. Cierre directo inicial y fijacio ´n externa. Posteriormente se han objetivado resultados similares. El uso de clavos de pequen ˜o dia ´metro esta ´ asociado a un alto ´ndice ı de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo (12%).5%. 0.43. sobre todo infecciones profundas. Es difı ´cil definir el tiempo que debe transcurrir entre la colocacio ´n del fijador externo y el enclavado. El enclavado no fresado39. No obstante. sobre todo desde la aparicio ´n de los sistemas de la placa bloqueada. El fresado de la cavidad endomedular ha sido considerado durante tiempo como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacio ´n de los ge ´rmenes y por la destruccio ´n de la ya precaria circulacio ´n. El ´ndice ı de infecciones de los clavos del fijasdor es del 15%. No existe ninguna evidencia que permita recomendar el no fresado frente al fresado en las fracturas abiertas. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacio ´n externa. fue mucho menor que el de los clavos no fresados.40 tiene un ´ndice ı de consolidaciones del 95%. Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ´ndice ı de complicaciones. presentan ma ´s consolidaciones viciosas. En las fracturas de tibia y perone ´ la estabilizacio ´n del perone ´ disminuye la movilidad del foco fracturado de la tibia. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es bajo. Los autores recomiendan la osteosı ´ntesis del perone ´ siempre que afecta a la sindesmosis. superior al 90%. despue ´s del enclavado medular. Keating et al44 evidenciaron leves ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado. con un 22% de retrasos de consolidacio ´n y un 10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. Figura 1 Fractura abierta grado IIIa de tibia en contexto de paciente politrauma ´tico. aunque el paso de un me ´todo a otro tiene que ser el ma ´s corto posible. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccio ´n de la fractura previa a la colocacio ´n de la placa. El ´ndice ı de falta de consolidacio ´n del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%. La infeccio ´n profunda es de 6% y solo el 0. Adema ´s. aunque no encuentran diferencias en cuanto a desviaciones de la consolidacio ´n entre los casos en los que se practica la osteosı ´ntesis del perone ´ y los casos en los que no se practica. Las revisiones clı ´nicas no corroboran estos riesgos y. en aquellos casos en que la sı ´ntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo. ponen en cuestio ´n su uso en las fracturas grado IIIb–c. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas abiertas grados II y III. pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen un ´ndice ı mayor de rotura de los tornillos de bloqueo y una tasa de retrasos de consolidacio ´n ligeramente mayor. de las que un 15% precisaron de aporte de injerto. en aquellos casos en los que se utiliza un fijador externo como me ´todo de estabilizacio ´n. epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fe ´mur. aunque algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte blandas. lo cual limita las complicaciones cuta ´neas y se ´pticas que provocan las incisiones amplias. tiene malos resultados37. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es del 2. trabajos experimentales demuestran el incremento del flujo sanguı ´neo perio ´stico cuando se practica un fresado del canal medular41.75% desarrollan osteomielitis cro ´nica. El resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia35. aunque las series publicadas son series cortas y retrospectivas. El tratamiento inmovilizador con yeso. articulares. Los resultados en la literatura35–39 muestran un ´ndice ı de consolidaciones alto. En este sentido. La mayorı ´a de trabajos comparativos entre los enclavados no fresados y los fresados muestran ligeras ventajas de los enclavados fresados. El tiempo de conversio ´n a enclavado endomedular es de 26 dı ´as de media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las fichas del fijador. Algu ´n trabajo clı ´nico45 recomienda la osteosı ´ntesis del perone ´ en aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal. el uso de enclavado endomedular reduce significativamente la posibilidad de reintervenciones42. requieren ma ´s controles me ´dicos y no tienen un ´ndice ı complicaciones se ´pticas significativamente mayor.7%. su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior. sobre todo si el foco tibial especialmente. Enclavado endomedular diferido.

50.51. Existen mu ´ltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento. La regio ´n anato ´mica lesionada incluye a ´reas de destruccio ´n tisular y tejido inflamado en grado decreciente desde el punto de contacto. La bibliografı ´a reciente recoge estudios sobre dos aspectos controvertidos. Este feno ´meno se ha descrito como la zona de lesio ´n. las lesiones provocadas por maquinaria agrı ´cola y las que suceden en grandes cata ´strofes que presentan el problema an ˜adido de la lesio ´n directa por aplastamiento de partes blandas en un entorno muy contaminado. presenta una correlacio ´n excelente con las tasas de infeccio ´n4. la colocacio ´n de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibio ´tico. Para conseguir resultados aceptables. defectos de partes blandas.5%. de modo que durante la primera valoracio ´n es difı ´cil establecer el verdadero alcance de la lesio ´n.48. y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quiru ´rgico. como son la infeccio ´n de la herida. La distinta tasa de disipacio ´n de energı ´a a trave ´s de los tejidos blandos con respecto al hueso implica que la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas es siempre mucho mayor que la lesio ´n o ´sea.54. El ´ndice ı de infeccio ´n es del 3% y el ´ndice ı de retardos de consolidacio ´n del 98%. El primer paso en la valoracio ´n de las partes blandas consiste en establecer la clasificacio ´n adecuada. Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fe ´mur parece ma ´s seguro que en las fracturas de tibia. las condiciones de la herida y la reparacio ´n vascular lo permitan.M. una edad superior 80 an ˜os. Cierre directo Fracturas abiertas de la dia ´fisis femoral El tratamiento de eleccio ´n para este tipo de fracturas es el enclavado medular (fig. El sistema de Gustilo y Anderson (tabla 1). Diversos estudios han puesto de manifiesto que la lesio ´n de las partes blandas y el correcto tratamiento de la misma son determinantes de la consolidacio ´n de las fracturas y el resultado funcional final2. las comorbilidades y la edad del paciente. La lesio ´n de partes blandas con mucha frecuencia es subestimada en la primera valoracio ´n del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. . En el 17% de los casos esta ´n descritos reoperaciones35.52. En el caso de utilizarse el fijador externo deberı ´a considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el estado general. diabetes o inmunodeficiencia multiplicaba por ocho el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta.47. II de fe ´mur. El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fe ´mur tiene malos resultados. Las reintervenciones secundarias son del 13. aunque presenta algunos problemas de fiabilidad entre observadores. El primer paso para la cobertura definitiva es conseguir un lecho limpio. tanto de las lesiones o ´seas como de las partes blandas. lo que provoca que las complicaciones se ´pticas en este grupo sean ma ´s frecuente47. El principal error en la fase inicial del tratamiento consiste en una inadecuada valoracio ´n de la extensio ´n de la lesio ´n y de las necesidades de cobertura46. de manera secundaria.51. No hay trabajos que demuestren diferencias en resultados al comparar el enclavado fresado con el no fresado8.53. el momento indicado para el cierre o cobertura de la herida y las indicaciones de amputacio ´n en las extremidades gravemente dan ˜adas. Mun ˜oz Vives et al El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas. Los diversos estudios publicados dentro del grupo de trabajo Lower Extremity Assesment Project (LEAP) han mostrado que algunos de los conceptos ma ´s arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podrı ´an no ser correctos con las te ´cnicas de tratamiento ma ´s modernas19. Adema ´s. 2). aunque no existen criterios definitivos de tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo con baja calidad metodolo ´gica. El factor ma ´s importante para la subdivisio ´n de las fracturas graves tipo III se basa en la estimacio ´n por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior de la herida con colgajos locales o libres.406 J. osteomielitis cro ´nica. Los trastornos de la consolidacio ´n son del 6. Bowen et al55 mostraron que las comorbilidades como el consumo de tabaco. las la ´minas semipermeables o los sistemas de aspiracio ´n en vacio. El uso del fijador externo en fracturas de fe ´mur deberı ´a estar reservado para politraumatizados graves. es imprescindible un tratamiento integrado y protocolizado. sı ´ndrome compartimental. defectos o ´seos.49. Existe un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracio ´n aparte. pseudoartrosis e incluso amputacio ´n46.5% y el fallo del implante del 1%. debido a la mayor cobertura muscular del hueso. Figura 2 Fractura abierta grado inicial y enclavado endomedular. con altos ´ndices ı de retrasos de consolidacio ´n y de consolidaciones viciosas. Tambie ´n esta ´n descritas limitaciones de movilidad en la rodilla. Los datos publicados en el estudio multice ´ntrico y prospectivo LEAP tras analizar la evolucio ´n de 527 pacientes indican que el estado de las partes blandas es el indicador ma ´s importante para determinar la necesidad de amputacio ´n por encima de la lesio ´n neurolo ´gica o vascular49. la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas y. es una simple y tiene en cuenta los aspectos ma ´s importantes en la toma de decisio ´n. el grado de afectacio ´n o ´sea y la contaminacio ´n. Otros elementos a considerar en la valoracio ´n inicial son el mecanismo de produccio ´n. Cobertura de partes blandas Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energı ´a y el dan ˜o producido esta ´ directamente relacionado con la energı ´a disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo.

Dedmont et al57 encontraron que el tratamiento con VAC en fracturas grado IIIb. Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta te ´cnica en una serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores62. siempre que el desbridamiento se realice de manera agresiva. no existe compromiso de la funcio ´n articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos. 407 )zona de lesio ´n* implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo puede presentar problemas de vascularizacio ´n. 3). Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas En la estrategia de tratamiento tradicional. El u ´ltimo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico son los colgajos libres vascularizados. El paradigma actual de tratamiento en las fracturas expuestas es la estrategia de )fijar y cubrir*. el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasaba para prevenir la retencio ´n de material no viable y ası ´ prevenir la aparicio ´n de infecciones graves como la gangrena. revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energı ´a mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre vascularizado precoz. El empleo de esta te ´cnica como tratamiento definitivo es controvertido. mejora la micro circulacio ´n. favorece la granulacio ´n y reduce la proliferacio ´n bacteriana. esta ´ indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa. DeLong et al59 no encontro ´ ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de infeccio ´n o falta de unio ´n cuando se realizaba cierre inmediato despue ´s de desbridamiento o cierre diferido. que implica el desbridamiento radical de toda la zona lesional. . La escalera ortopla ´stica de tratamiento Existe un nu ´mero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas.63. mediante la estimulacio ´n de abundante tejido de granulacio ´n que posteriormente epitelice. El estudio cla ´sico ma ´s importante fue publicado por Godina et al64 en 534 pacientes. Fijacio ´n externa y aplicacio ´n de sistema de aspiracio ´n con presio ´n negativa para el de ´ficit cuta ´neo. La terapia de aspiracio ´n puede facilitar el cierre definitivo en pequen ˜as a ´reas bien vascularizadas con exposicio ´n de material de osteosı ´ntesis o hueso.58. disminuyo ´ la tasa de necesidad de colgajo rotacional para cubrir la herida. Se han publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz. en un estudio sobre 119 pacientes. aunque existe un claro conflicto con la te ´cnica de los desbridamientos seriados. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacio ´n y lesio ´n de partes blandas moderada. sobre todo en fracturas por alta energı ´a. Sin embargo. Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presio ´n negativa que evita el acumulo de fluidos. que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la )escalera de la cirugı ´a reconstructiva ortopla ´stica*47. cuando sea necesario. Esta te ´cnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. Modalidades de cobertura. tiene una tasa similar de infecciones y consolidacio ´n comparando con controles histo ´ricos. tenı ´a mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccio ´n y pseudoartrosis que el de los pacientes en los que la cobertura se realizo ´ de manera diferida. Las lesiones pequen ˜as sin pe ´rdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento.58 porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados17. la estabilizacio ´n o ´sea y la cobertura precoz. La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugı ´as. que mostraron tasa muy bajas de infeccio ´n con un enfoque basado en la fijacio ´n y cobertura precoces. El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el cierre precoz de la herida y cobertura. Enclavado endomedular y colgajo rotacional para cobertura. En heridas ma ´s complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres. que en las fracturas por alta energı ´a de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado60. Estos colgajos presentan mayor morbilidad. Un buen ejemplo de este grupo son la mayorı ´a de las fracturas expuestas del fe ´mur. El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria52. Los datos han sido corroborados por otros estudios. por lo que es un coadyuvante excelente en la preparacio ´n de la herida para la cobertura definitiva56. En aquellas lesiones en las que existe pe ´rdida de piel y fascia pero la base de partes blandas esta ´ bien vascularizada.61. que son el tratamiento de eleccio ´n en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie.Fracturas abiertas Los sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa han supuesto una revolucio ´n en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas expuestas. dentro de las primeras 72 h. Gopal et al61 en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infeccio ´n como de amputacio ´n eran ma ´s bajas cuando la cobertura definitiva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba. en los primeros 10 dı ´as despue ´s del ingreso52. La mayorı ´a de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y segundo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico). El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la Figura 3 Fractura abierta grado IIIb de tibia. Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escalo ´n de tratamiento (fig.

1976. probablemente. 1974. Villarreal JL. Gosselin RA. disminuye el ino ´culo. 2003. 3. El lavado a alta presio ´n produce un efecto similar a los aditivos. Cuando la pe ´rdida o ´sea es inferior a tres centı ´metros puede considerarse el acortamiento de la extremidad y fijacio ´n interna en casos seleccionados. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. lo cual puede ahorrar al paciente la pra ´ctica de un colgajo en algunos casos. retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacio ´n interna posterior cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de los clavos del fijador. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento. y a los que la existencia de una lesio ´n arterial precise de una estabilizacio ´n muy ra ´pida del foco de fractura. aun con inserciones. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. 4.M. Hofman S. el grado de conminucio ´n fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional. Anderson JT. No disponemos de ningu ´n me ´todo fiable para decidir que fragmento o ´seo desvitalizado. el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible. 2004:CD003764. 1988. La decisio ´n de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende de la localizacio ´n anato ´mica de la herida. J. [consultado 1/9/2010]. no son susceptibles de cobertura con colgajos regionales65. cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente. La te ´cnica )fijar y cubrir* estarı ´a indicada en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una cobertura durante las primeras 72 h. EAST Practice management Working Group. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the Conclusiones El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido. Cochrane Database Syst Rev. Bibliografı ´a 1.123:1320–7. Miller SD. colgajo libre microvascularizado. Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. east. La fijacio ´n externa circular asociada a cobertura precoz es una buena opcio ´n de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. Ivler D. y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta. 6. colgajo rotacional. Si se realiza la osteosı ´ntesis con placa deberı ´a procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma. fijacio ´n de la fractura y cobertura en un mismo tiempo quiru ´rgico. En: Manual SECOT de Cirugı ´a Ortope ´dica y Traumatologı ´a. Grypma M.org/tpg/openfrac. J Bone Joint Surg Am. lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo C de AO/OTA) presentan mayor dan ˜o de tejidos blandos y. cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n.408 La estrategia de tratamiento ma ´s recomendada en la actualidad es la cobertura definitiva y estabilizacio ´n o ´sea durante la primera semana. Practice management guideline parameters for prophylactic antibiotics in open fractures. injerto libre. Anderson PA. Roberts I. El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo ası ´ lo indique (cirugı ´a de control de dan ˜os). y existen dudas acerca de si la estabilizacio ´n definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simulta ´neamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad66. Es conveniente usar sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa entre el desbridamiento y la cobertura. Droppert B. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo. menor sera ´ la tasa de infeccio ´n. puede conservarse y cual debe extirparse. Hadas N. mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario. antise ´pticos y antibio ´ticos inicialmente disminuye la carga bacteriana. 7. Dellinger EP. colgajo rotacional o colgajo libre. por lo que su uso deberı ´a ser limitado a las fracturas muy contaminadas. Cita electro ´nica. Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacio ´n esquele ´tica y la cobertura de tejidos blandos. Boldur I. En estos casos la estrategia de tratamiento es la cobertura lo ma ´s precoz posible y una fijacio ´n interna retrasada cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de las fichas o los ma ´rgenes de la herida. Patzakis MJ. On E. la colocacio ´n de un enclavado se considerara ´ la osteosı ´ntesis. 304–21. Gustilo R. Salcedo C. J Bone Joint Surg Am.56-A: 532–41. Gillespie WJ.58-A:453–8. por sus caracterı ´sticas. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. la gravedad de la lesio ´n de tejidos blandos o la experiencia del equipo quiru ´rgico. Halperin N. Robinson D. La fijacio ´n externa es casi siempre el primer paso en la estabilizacio ´n o ´sea inicial. con placa o fijador externo. No esta ´ demostrado que an ˜adir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. . Disponible en http://www.pdf. Madrid: Editorial Panamerica. Las fracturas con pe ´rdida importante de tejido o ´seo suponen un problema an ˜adido. Harvey JP. Arch Surg. En estos casos. o tratamiento definitivo con fijacio ´n externa. En el caso de que la fractura no permita. Wertz MJ. pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas. p. 2. pero al lesionar tambie ´n los tejidos del paciente produce efecto rebote. The role of antibiotics in the management of open fractures. lo cual obliga a retrasar la cirugı ´a. Fracturas abiertas. Mun ˜oz Vives et al La adicio ´n de jabo ´n. El grupo LEAP comparando dos te ´cnicas de cobertura. se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y an ˜adir un aminogluco ´sido cuando exista conminucio ´n o contaminacio ´n significativa. Muchas de las fracturas por alta energı ´a se dan en el marco de un politraumatismo. 5. La prolongacio ´n de la terapia antibio ´tica ma ´s alla ´ de los 3 dı ´as no aporta beneficios.

External fixation and secondary intramedullary nailing of open tibial fracture: a randomised. Lin CH. J Bone Joint Surg Br. Weigel MC. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures. 32.73:1031–5. Sako Y. The management of fractures with soft-tissue disruptions. Clin Orthop Relat Res. 11.77-B:490. 23. 26. 1998. Shepherd L. Injury. Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO group. Perren SM. 409 28. 20. Einarsdottir H. Soft-tissue injury management and flap reconstruction for mangled lower extremities. Chen RJ. 27. Okike K. Hansen ST.39(Suppl 4):75–95. Schemitsch EH. Loohagen G. Ruhnke CJ. J Traumatol. 1999. J Bone Joint Surg Br. Sturm JA. Once daily.. Dellinger EP. Comparison of antibiotic beads and intravenous antibiotics in open fractures.71-A:835–8. Tu YK. Yu SW. Value of adjuvant local antibiotic administration in therapy of open fractures. et al. high dose versus divided. En: Browner A. 2005. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. J Orthop Traumatol. Smith A.12:1–7. Broekhuyse HM.72-A:729–35. Unreamed interlocking nail versus external fixator for open type III tibia fractures. Treatment of grade IIIb open fractures: a prospective randomised comparison of external fixation and non reamed locked nailing. Bosse MJ. 10. 1988. 16. The acute response to intramedullary reaming. J Bone Joint Surg Am. Berlı ´n: Springer-Verlag. Caplan ES. J Bone Joint Surg Br. Tu YK. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. Simmons SC. Hobbs CM.3: 283–6. Puente37. Spencer J. 17. 1997. Anglen JO.89-A: 1723–6.79-B:433–7. Swiontkowski MF. Orthopaedics. 367–428. Henley MB. Arch Surg. Wilkins J. Whorton AM. 2006. An evaluation of the surgeon’s criteria for determining the viability of muscle during debridement.8:45–9. Meek RN.30:568–72. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft: a prospective. 1995. 1997.366:197–204.83-B:62–8. 13. editor. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. Trends in the management of open fractures. Prospective study of union rate of open tibial fractures treated with locked. Bains RS. 8. 2000. 2001. Scully RE. Olson SA. Weaver LD. 2002. Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement. 43. Singer G. 2004. Chapman JR. Clin Orthop Relat Res. Guyatt GH. Severe open tibial fractures: results treating 202 injuries with external fixation. Spiegel P. Lee J. 46. Desplaces N. . Patzakis MJ. 2000:254–61. Swiontokowski MF. Meek RN. J Orthop Traumatol. J Traumatol. Merkow RL. The prevention of infection in open fractures: anexperimental study of the effect of fracture stability. Hansen ST.86:108–12. Wertz MJ. Tancrede C. 38. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Bhandari M. Kassman S. Lee MS. Droppert BM. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion: a cause of posttraumatic ARDS? J Traumatol. 1998. 1999. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower limb open fracture wounds. Infection after intramedullary anilig of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. Reichert LH. Moehring HD.34:540–7. Injury. J Orthop Traumatol. Watnik N. 2001. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. Ressler R. J Bone Joint Surg Am. randomized study. Berkowitz G. 1956. Ann R Coll Surg Engl.Fracturas abiertas likelihood of deep wound infection. Bergman M. 2002. et al.88-B:281–9. Doyon F. Seligson D.123:333–9. Chapman MW. 1993. MacKenzie EJ. Bhandari M. 1995. 35. Pape HC. J Bone Joint Surg Br. J Bone Joint Surg Br. 1990. Busse JW. Agel J. Su JI. A prospective. Hsu DT. Bach AW. The role of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. J Orthop Traumatol. Lee J. 25. 1989. 1991. Papakostidis C. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. 36. Bosse MJ. Evaluation of the viability of bone fragments. Kellam JF.76-B:13–9. et al. Whorton AM. 33. Mawhinwy R. 1988. Alberts KA. Regel G.21:1101–5. 40. 21. J Bone Joint Surg Am. LEAP Study Group.75-A:778–89. 48. undreamed intramedullary anils. Blachut PA. Artz CP. 42. Court-Brown CM. 1994. Clin Orthop Relat Res.16:413–7. 1995. Tornetta 3rd P. Bone LB. Open tibial fractures: faster union after undreamed nailing than after fixation. Complex limb salvage or early amputation for severe lower-limb injury: a meta-analysis of observational studies. Harvey L. Muller ME. Slack R. Chou YC. Paffrath T. 3rd ed.79-A:334–41. 1993. J Bone Joint Surg Br. Patzakis MJ. Early wound irrigation improves the ability to remove bacteria. Bhattacharyya T.83-B:130–3. Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Henry SL. Christie J. Woods D. Prospective.339:71–5. Daines M. 1990. Open tibial fractures with associated vascular injuries: Prognosis for limb salvage. The biomechanical effect of high-pressure irrigation on diaphyseal fracture healing in vivo. Schemitsch EH. 34. Howey T. Auf’m’Kolk M. Swiontkowski M. Owens BD. 2008. Steuer J. Yen CY. Browner BD. Marti-Garı ´n D. France J. 1994. Roberts C.18:315–23. J Bone Joint Surg Br. Allgower M. Gravel C. J Bone Joint Surg Am.52:641–9. ´lvarez J.9:121–7. Swiontkowski MF. Levy MS. Ostermann PA. Hoyt N. to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. Bjornson SH. 1989. Antich-Adrover P. Bhandari M.87-A: 1415–22. J Traumatol. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. Fractures with soft tissue injuries. Helfet D. Murias-A Alonso C. 1985. Injury. Tscherne H. Skeletal Trauma. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Cockrin J. O’Brien PJ. Giannoudis PV.39:361–7. Gagey O. 19. Pradier C. Johansen K. Clin Orthop Relat Res. low dose gentamicin for open fractures. Keating JF. Langenbecks Arch Chir. 1989. Adili A. Jacobs CL. Kirk PG. Hugues SPF. Carsenti-Etesse H. A critical analysis. Swiontkowski MF. Kindsfater K. O’Brien PJ. Watkins PE. Nunley J. 2006. Worloch P. ciprofloxacin. 44.243:36–40. J Bone Joint Surg Am. Clin Orthop Relat Res. 2007. Burgess AR. et al. Henley MB. J Bone Joint Surg Am. Treatment of type IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: aprospecive comparison of undreamed interlocking intramedullary nails and half-ficha external fixation. 14. 1993. et al. randomized study. 12. Sorger JI. 15. 45. Ma CH. Arch Surg. Stegemann P . Jonassen EA. 24.378:32–6.25:31–8. A comparative analysis of 704 consecutive cases.21:70–6. randomized. Gustilo RB. J Orthop Traumatol.14:529–33. Quaba AA. 2007. 22. 39. 47. 1997. 30.25:203–7. J Traumatol. p. Johansen KH. 1999.73-B:959–64. McQueen MM. prospective trial. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft: a sequential protocol. et al. 18. Blachut PA. J Orthop Trauma. Webb LX.230:98–115. Lange R. 1990. 2009.30:519–23. 9. Wenke JC. Sirkin L. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia: a systematic overview and meta-analysis. 29. 31. Edwards CC. J Bone Joint Surg Am. J Orthop Traumatol. 41. Sanders R. 1994. The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. McCarthy LD. Saunders Elsevier. double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy. Maurer DJ. Harvey EJ.88-A: 2739–48.

31:62–4. Batchelor AG. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage.82-A:1681–91. Cierny III G. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external ficha fixation with early flap coverage. Gustilo RB. Zalavras CG. Ly TV. Webb LX. Petrik ME. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft-tissue defects about the tibia. 2005. 1986. Burgess AR. Merkow RL. 2000. MacKenzie EJ. 1999. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. 2000. Quaba AA.433:205–11. Ostomy Wound Manage. Castillo RC. Godina M. Analysis of surgeon-controlled variables in the treatment of limb-threatening type-III open tibial diaphyseal fractures. 64.178:54–63. Webb LX. et al. Born CT. Management of open fractures and subsequent complications. Host classification predicts infection after open fracture. 52. Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type IIIB open tibial fractures: a report of four successful cases. J Bone Joint Surg Am. Knight SL. Swiontkowski MF. 53. Ponzio R. Planificacio ´n de la cirugı ´a de tejidos blandos. 65. DeLong WG. Bowen TR. Management of open fractures and complications. Smith RM.410 49. The management of open fractures. Suzuki T. 2007. Marcus RE. 2007. Majumder S. editor.72-A:299–304. 51. Results of a seven-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. Long-term persistence of disability following severe lower-limb trauma. Negative pressure wound therapy in the management of orthopedic wounds. Tratamiento de las fracturas abiertas. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. 61. Bosse MJ.46:1049–54. Argenta J. Nakamura K. Injury. 185–98. 2004. Matthews SJ. 2005. Pollak AN. Plast Reconstr Surg. Patzakis MJ. J Bone Joint Surg Am. A comparison of results. Simpson J. Wei SY. open tibial fractures managed with early fixation and flap coverage.M. 82-B:959–66. p. MacKenzie EJ. Byrd HS. Patzakis MJ. 58. Widmaier JC. J Bone Joint Surg Am. Webb LX.87-A:1801–9. Dedmond BT. 2008. Smith RM. Uchino M. Castillo RC. MacKenzie EJ. Bosse MJ. Gopal S. 1983. Cierny III G. J. DeFranzo A. 1990.90-A:1738–43. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Mun ˜oz Vives et al 59. The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group. 1981. Byrd HS. Gopal S. 2007. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.89-A:923–8. Templeman D. Travison TG. Levin LS.86-B:861–7. Ueno M. In: Court Brown. J Orthop Traumatol. Itoman M. 1996.50:26–7. Pollak AN. Jones RE. The functional outcome of severe. J Bone Joint Surg Am. 2004. 55. Punger K. Murray A. Kulp B. Kellam JF. 66. Laver D. 54. Edika Med. 56. Kortesis B. Schwab CW. Yokoyama K. et al. Giannoudis PV. 1982. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. 57. 68:73–82.21:11–7.37:289–92. . 2006. 50. J Bone Joint Surg Am. Instr Course Lect. Bosse MJ. DeBoer P. Clin Orthop Relat Res. J Bone Joint Surg Br. McCarthy ML. J Traumatol. J Bone Joint Surg Br. 62.78: 285–92. Plast Reconstr Surg. 63. Tebbetts JB. 60.89-A:884–95. Clin Orthop Relat Res.