Rev esp cir ortop traumatol.

2010;54(6):399 – 410

Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

´N TEMA DE ACTUALIZACIO

Fracturas abiertas
J.M. Mun ˜oz Vivesa,Ã, P. Caba Doussouxb y D. Martı ´ i Garı ´nc
a

Seccio ´n de Traumatologı ´a, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Unidad de Traumatologı ´a, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan ˜a c Unidad de Traumatologı ´a, Hospital de Sabadell, Corporacio ´ Sanitaria del Parc Taulı ´, Sabadell, Espan ˜a
b

Recibido el 1 de junio de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Fractura abierta; Antibio ´tico; Herida; Tibia; Clavo endomedular

Resumen Se presenta una revisio ´n del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios ba ´sicos de su tratamiento actual. El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infeccio ´n. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos deberı ´a limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente. & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Open fractures

KEYWORDS
Open fracture; Antibiotic; Wound; Tibia; Intramedullary nail

Abstract A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method

ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: jmmuvi@gmail.com (J.M. Mun ˜oz Vives). 1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2010.06.011

The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder. Las fracturas abiertas se acompan ˜an frecuentemente de pe ´rdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente. La otra revisio ´n sistema ´tica fue publicada por Gosselin et al6 y objetivo ´ una reduccio ´n del 59% del riesgo de infeccio ´n con el empleo de las pautas antibio ´ticas actuales. los ge ´rmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de antibio ´tico y no se recomendo ´ la realizacio ´n rutinaria de . La piel representa la principal barrera meca ´nica contra la infeccio ´n. Introduccio ´n La presencia de una fractura con exposicio ´n de hueso ha sido sino ´nimo de amputacio ´n. de los cuales 10 eran estudios prospectivos aleatorizados. no elimina por completo los microorganismos. uno publicado por la East Association of Surgery of Trauma5 (EAST) que recoge una revisio ´n de 50 artı ´culos publicados hasta 1997. otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional es la cobertura de esta pe ´rdida. Los conceptos de tratamiento en fracturas complejas y abiertas han evolucionado y se basan en las estrategias de tratamiento escalonado. tras una fractura abierta.L. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibio ´ticas de larga duracio ´n y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento. rotational flap. y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacio ´n bacteriana. Los estudios iniciales mostraron una alta correlacio ´n entre los ge ´rmenes cultivados en la herida inicialmente y los que provocaban la infeccio ´n. infeccio ´n profunda o muerte durante el primer mes. continua siendo una complicacio ´n temida y devastadora de las fracturas expuestas.400 J. lo cual impide llegar a conclusiones significativas en todos los aspectos y aunque las fracturas abiertas pueden presentarse en cualquier hueso hemos usado como referencia la fractura abierta de tibia. secondary closure. en una serie de 520 pacientes tratados con cefazolina. Although some treatment guidelines are clear. each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas.4%. Dellinger et al2. Tambie ´n se han producido cambios en la epidemiologı ´a de las infecciones intrahospitalarias. el riesgo de infeccio ´n es muy alto1. Tratamiento antibio ´tico El tratamiento antibio ´tico de las fracturas abiertas ha permitido reducir la tasa de infeccio ´n posquiru ´rgica y se considera el esta ´ndar de tratamiento en la actualidad. Published by Elsevier Espan ˜a. free microvascularised flap. If the debridement has been exhaustive. Las bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-ana ´lisis. La infeccio ´n profunda con osteomielitis. A pesar de ser relativamente frecuentes su presentacio ´n es heteroge ´nea. pusieron de manifiesto que los factores relacionados con la aparicio ´n de infeccio ´n estan ma ´s relacionados con el grado de lesio ´n de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracio ´n o modalidad de tratamiento antibio ´tico. Robinson et al7 concluyeron que la mayorı ´a de las fracturas abiertas esta ´n contaminadas en el momento de la primera asistencia hospitalaria. te ´cnicas poco invasivas de osteosı ´ntesis y cobertura precoz de partes blandas para preservar la biologı ´a de la consolidacio ´n o ´sea y evitar buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas. Mun ˜oz Vives et al of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson4. El ensayo clı ´nico de Patzakis et al3 fue el primero en demostrar el efecto beneficioso en la reduccio ´n de complicaciones infecciosas siguiendo una pauta de cefalosporinas de primera generacio ´n comparado con penicilina y placebo. tratamiento con antibio ´ticos y fijacio ´n. y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. La extirpacio ´n de los tejidos muertos. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los ge ´rmenes. las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas proceden de la flora saprofita de la piel o ge ´rmenes ambientales y de la flora hospitalaria. Los tejidos con baja perfusio ´n ofrecen el mejor medio a la proliferacio ´n bacteriana. en 204 fracturas expuestas. free graft. El ana ´lisis conjunto mostro ´ una reduccio ´n clara de la infeccio ´n postoperatoria tras la profilaxis antibio ´tica. All rights reserved. & 2010 SECOT. a better result is obtained with the primary closure of the wound.M. El objetivo de esta revisio ´n es repasar los avances en el tratamiento de las fracturas abiertas. que mostraban una tasa de infeccio ´n del 2. pero es la flora intrahospitalaria la que ma ´s frecuentemente coloniza el hueso y la herida durante los procedimientos quiru ´rgicos posteriores o a trave ´s de la colonizacio ´n de la piel. S. buscando evidencia cientı ´fica del ma ´s alto nivel aunque no siempre la hemos encontrado. aunque no es el factor principal para prevenir la infeccio ´n. Gran parte de los conceptos y guı ´as terape ´uticas actuales acerca de la profilaxis se basan en estudios realizados hace ma ´s de veinte an ˜os con los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas distintos a los actuales. El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccio ´n. pero reduce su nu ´mero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha ma ´s dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan.

pero no existe ninguna evidencia. cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y bacterias gram-negativas multirresistentes. Existen dudas acerca de la posibilidad de crear resistencias con el tratamiento local y sobre el posible efecto inhibitorio de la actividad osteobla ´stica13. como cefalosporinas de tercera generacio ´n en dosis u ´nica o ciprofloxacino. Los estudios comparativos entre la terapia combinada cla ´sica. frente a otras combinaciones. No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor estrategia de tratamiento antibio ´tico. Los estudios disponibles sugieren que el tratamiento antibio ´tico deberı ´a ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. como ocurre en las fracturas grado III de Gustilo. Streptococcus sp. Para que se produzca una infeccio ´n por clostridium es necesario que exista un entorno anaerobio como el que se produce en presencia de tejidos necro ´ticos o espacios muertos. La mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas. Antibio ´ticos Los resultados de los cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayorı ´a de los ge ´rmenes aislados son sensibles a fa ´rmacos con efecto bactericida frente a los estafilococos. Por otro lado. La combinacio ´n ma ´s empleada consiste en la administracio ´n de una cefalosporina de primera generacio ´n con un aminogluco ´sido. Dellinger et al14 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 dı ´as de duracio ´n. por lo que la decisio ´n del tratamiento debe individualizarse en funcio ´n de la lesio ´n de partes blandas. debido a su estabilidad te ´rmica. Otros campos de investigacio ´n son la eficacia de los dispositivos de liberacio ´n local de antibio ´ticos. Se han publicado tambie ´n estudios con el uso aislado de antibio ´ticos locales. como tierra o estie ´rcol. son favorables a la primera combinacio ´n12. El hecho de que la mayorı ´a de las infecciones se produzcan dentro del hospital ha cambiado el concepto sobre el tratamiento antibio ´tico. La dosis habitual recomendada es de 3. Patzakis y Wilkin10 registraron una tasa de infeccio ´n del 4.4% cuando el tratamiento se retraso ´. Adema ´s. como las que ocurren en el medio agrı ´cola. Lee et al8 vieron que solo un 8% de los ge ´rmenes que crecieron en los cultivos iniciales fueron los causantes de la infeccio ´n definitiva.Fracturas abiertas cultivos ya que su eficacia clı ´nica en la reduccio ´n de la infeccio ´n es baja. Las heridas con importante afectacio ´n de partes blandas. esta ´n con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibio ´tica ma ´s amplia. Las cefalosporinas de primera generacio ´n tienen buena penetrabilidad en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccio ´n en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacio ´n importante. es aconsejable un desbridamiento amplio y efectuar una cobertura precoz de la herida para evitar la infeccio ´n. La administracio ´n de aminogluco ´sidos en dosis divididas . Aunque la discusio ´n acerca de si se trata de profilaxis o tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clı ´nica. En un estudio posterior. mediante bolas de polimetilmetacrilato o material de osteosı ´ntesis impregnado.7% cuando el tratamiento se instauro ´ durante las primeras tres horas frente a un 7. Las ventajas principales de este me ´todo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibio ´tico.. inferior al 25%. el tiempo transcurrido y la contaminacio ´n de la herida (tabla 2). frecuentemente se cultivan cepas de ge ´rmenes multiresistentes como S. tanto la cefazolina como la combinacio ´n de amoxicilina y a ´cido clavula ´nico muestran una excelente actividad bactericida frente a clostridium. Enterococcus y bacilos gram-negativos como Pseudomona aeruginosa. o aquellas que se producen en entornos con abundante materia orga ´nica. Las recomendaciones de tratamiento antibio ´tico se establecen de acuerdo con la clasificacio ´n de Gustilo (tabla 1) aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacio ´n es baja. Los antibio ´ticos con mejor perfil para el tratamiento local son los aminogluco ´sidos. aunque la tendencia actual es hacia una reduccio ´n clara de la duracio ´n del tratamiento. de un 60%. El tratamiento con cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibio ´tico se ha empleado como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia siste ´mica de las fracturas abiertas y ha mostrado una reduccio ´n de la infeccio ´n. Ostermann et al15 encontraron que la tasa de infeccio ´n era significativamente ma ´s baja en el grupo tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado con tobramicina respecto al grupo tratado con antibioterapia aislada. o las lesiones con compromiso vascular. Moehring et al16 en un estudio aleatorizado y prospectivo no encontraron diferencias significativas en la tasa de infeccio ´n entre el grupo tratado con antibioterapia siste ´mica y otro tratado u ´nicamente con cemento impregnado de tobramicina. la duracio ´n total del tratamiento antibio ´tico y la mejor combinacio ´n de fa ´rmacos. Independientemente del tratamiento antibio ´tico inicial.6 g de tobramicina por cada 40 g. Enterobacter o Proteus. La mayorı ´a de las guı ´as clı ´nicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 h para las fracturas tipo II y III. Los principales puntos de discusio ´n son el momento ideal para el comienzo del tratamiento.13. CarsentiEtesse et al9 demostraron que el 92% de las infecciones aparecidas tras fractura abierta se debieron a la infeccio ´n adquirida en el hospital. con una reduccio ´n de los efectos secundarios siste ´micos. amplio espectro de actividad y baja capacidad alerge ´nica. y la correlacio ´n con los cultivos realizados despue ´s del desbridamiento tambie ´n fue baja. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a cepas de Staphilococcus aureus. con cefalosporinas y aminogluco ´sidos. Existe controversia acerca del tratamiento antibio ´tico inicial de las fracturas abiertas en las que existe contaminacio ´n por materia orga ´nica. El papel de un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. 401 mu ´ltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ma ´s alta que cuando se administra en dosis u ´nica y la administracio ´n en dosis u ´nica presenta mejor actividad frente a pseudomonas y otros gram-negativos11. No existe evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas superiores a los tres dı ´as ni pautas repetidas tras las cirugı ´as subsiguientes5. aureus meticilin resistente (MRSA). entre 10 y 30 veces ma ´s que con la administracio ´n endovenosa.

La amputacio ´n )cortando por lo sano* es el ma ´s radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida. Sin embargo. la pobreza.22. tiempo de isquemia y grado de lesio ´n para intentar establecer un prono ´stico de amputacio ´n secundaria. Se ha intentado establecer factores o escalas prono ´sticos de la amputacio ´n secundaria. el sexo femenino. entre otros. o elementos reabsorbibles. cuya aplicacio ´n evitarı ´a el sufrimiento del paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacio ´n secundaria. La decisio ´n de amputacio ´n de forma secundaria debe colegiarse con el paciente siempre que sea posible. La amputacio ´n secundaria suele ser una decisio ´n compartida entre el paciente y su traumato ´logo. pero ninguno de ellos discrimina de forma absoluta cual va a ser el paciente con un mal resultado. normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. como los clavos intramedulares recubiertos de antibio ´tico. en 1990. no tener seguro. Mun ˜oz Vives et al Otros sistemas de liberacio ´n lenta. Requiere te ´cnicas de reconstruccio ´n secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura Cualquier fractura abierta con lesio ´n vascular asociada que requiera reparacio ´n. Sin lesio ´n extensa de partes blandas. pero la experiencia es corta y no existen pruebas de su eficacia real. incluyendo mu ´sculo. Spencer et al23 no han Tabla 1 Tipo III A Tipo I Tipo II Tipo III Tipo III B Tipo III C . condicio ´n previa. el nivel educacional bajo. La decisio ´n de amputacio ´n inmediata la toma el equipo asistencial. Johansen et al18 introdujeron la escala Mangled Extremity Severity Score (MESS) que incluye variables como edad. como sulfato de calcio o a ´cido polila ´ctico impregnados con antibio ´tico. Sin embargo. avulsiones o colgajos de piel Lesio ´n extensa de partes blandas. el estudio no identifico ´ ninguna variable controlable por el traumato ´logo. y estructuras neurovasculares Cobertura de partes blandas adecuada. lesio ´n vascular. presencia de otras lesiones. Menor de 1 cm Mı ´nima lesio ´n de partes blandas No aplastamiento Lesio ´n de partes blandas Mayor de 1 cm Herida No valorable Transversa u oblicua corta Gran conminucio ´n e inestabilidad de los fragmentos Fracturas conminutas y segmentarı ´as No valorable Conminucio ´n moderada Despegamiento perio ´stico No valorable Clasificacio ´n de las fracturas abiertas Fractura Descripcio ´n Contaminacio ´n mecanismo Traumatismo por alta energı ´a Limpia Baja energı ´a )Dentro hacia afuera* Contaminacio ´n moderada Herida contaminada Alta energı ´a. de forma decepcionante. Despegamiento perio ´stico y exposicio ´n de la fractura. Un meta-ana ´lisis20 no encontro ´ diferencias significativas en los resultados funcionales entre los pacientes amputados y no amputados 7 an ˜os despue ´s del accidente.402 J. sobre una cohorte inicial de unos 600 pacientes. A la vista de los resultados la decisio ´n sobre la amputacio ´n inmediata de la extremidad debe tener en cuenta muchos factores. fumar y litigar por una compensacio ´n. la edad avanzada. han sido empleados en la pra ´ctica clı ´nica. un estudio multice ´ntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study Group19. la raza no blanca. lesiones por aplastamiento Contaminacio ´n masiva Cualquiera Cualquiera No valorable Tipo de fractura Gustilo et al53. con poca influencia por parte del paciente y su entorno. el estudio identifico ´ como factores prono ´sticos de mal resultado funcional. cierre directo con tejidos blandos. Desbridamiento y cuidado de la herida Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h y parece lo ´gico que cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar a ´reas vecinas menor sera ´ la tasa de infeccio ´n21. Lange et al17 establecieron como factor prono ´stico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie y.M. Con posterioridad han aparecido otras escalas para ayudar en la toma de decisio ´n sobre amputacio ´n. Es ma ´s. piel. independientemente de la lesio ´n de partes blandas Amputacio ´n La primera decisio ´n en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad lo cual depende de muchos factores: edad. tener un bajo soporte social. demostro ´ que ninguno de los factores (lesio ´n arterial. del nervio tibial posteriory) ni ninguna de las escalas publicadas predecı ´a la amputacio ´n de la extremidad.

4–2.6 g de tobramicina por 40 g de cemento) en fracturas con pe ´rdida o ´sea o gran exposicio ´n Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Heridas contaminadas por materia orga ´nica Aplastamientos Tipo III C n Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h en perfusio ´n lenta IV Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso An ˜adir clindamicina. Repetir dosis de vancomicina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z6 h. 2. Cirugı ´an: 1 g IV en la induccio Repetir dosis de cefazolina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z3 h Cefazolina 1 g/8 h IV en el postoperatorio (3 dosis).Fracturas abiertas Tabla 2 Tratamiento antibio ´tico segu ´n clasificatio ´n gustilo Tratamiento de eleccio ´n Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas Clasificacio ´n de GustiloAnderson Tipo I y IIn Cefazolina 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1 g/8 h IV (3 dosis) ´n.7 g/dı ´a IV. 403 . Amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV cada 8 h (3 dosis) Vancomicina 1 g IV una hora antes de la cirugı ´a. fraccionado en 2–4 dosis iguales An ˜adir penicilina G 4.000 UI/c4 h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilinaclavula ´nico 2 g IV cada 8 h no ma ´s de 72 h : administracio ´n de cefazolina durante la cirugı ´a. IV: intra venoso. Tipos IIn y III A y B Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Vancomicina 1 g/12 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibio ´tico (3.000.

se contrae con el tacto o la estimulacio ´n con el bisturı ´ ele ´ctrico y sangra. inestabilidad de articulaciones vecinas). Estabilizacio ´n de las fracturas abiertas La estabilizacio ´n de las fracturas abiertas es ba ´sica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. tiene una consistencia firme y ela ´stica. el retorno venoso y reduce el edema. El ´ndice ı de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%. . placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. las infecciones de los clavos. El mecanismo lesional. 1). Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necro ´tico. Adema ´s. producen una mayor reduccio ´n bacteriana inicial. Por tanto. Un efecto similar es el que producen la adicio ´n de jabo ´n. aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir. requieren intervenciones an ˜adidas para conseguir la consolidacio ´n. La estabilizacio ´n de la fractura limita el movimiento en el foco. los callos son endo ´sticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. El lavado tiene el propo ´sito de reducir el ino ´culo microbiano. El paratendo ´n constituye el aporte vital para el tendo ´n que contiene. El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despue ´s del fijador externo es un me ´todo cada vez ma ´s utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas (fig. prestando atencio ´n a la presencia de aire a distancia de la herida inicialy todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacio ´n de la herida. Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producira ´ una alteracio ´n funcional significativa. el examen de la extremidad (hematomas y equimosis. especialmente si el ino ´culo bacteriano se produjo con 3 h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacio ´n por cuerpos extran ˜os. aunque se discute si hacerlo con lavado a alta o baja presio ´n con jeringa24 y el uso de suero fisiolo ´gico o con adicio ´n de jabo ´n o antise ´pticos25. pero tambie ´n lesionan a las ce ´lulas del propio organismo con un efecto rebote. pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. en muchos casos. es un me ´todo de estabilizacio ´n que comporta mu ´ltiples reintervenciones y complicaciones.404 encontrado tal relacio ´n y justifican el retraso en el desbridamiento si este puede ser realizado por un equipo experto. Debe extirparse todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones. La herida debe extenderse para eliminar el tejido necro ´tico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida inicial de piel. Se deben usar entre cinco y doce litros para lavar una herida. Se aconseja la conservacio ´n de los fragmentos que contengan cartı ´lago articular. Por u ´ltimo. el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas. el 32% y la osteomielitis cro ´nica se ha establecido en el 4%33. a mantener el fijador por tiempo prolongado. color. En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. La utilizacio ´n de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infeccio ´n endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacio ´n endo ´stica de los huesos largos. tambie ´n produce un dan ˜o tisular que retrasa la cicatrizacio ´n de la herida. antise ´pticos o antibio ´ticos. Sin embargo. Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento. La mayorı ´a de autores aconsejan ser conservadores con la piel. consistencia. puede conservarse una vez fragmentado para que actu ´e como injerto.33–35 que. ası ´ como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento. pueden ensancharse elı ´pticamente. En el mu ´sculo sigue siendo va ´lida la regla de las 4 1C26. pero debe recordarse que a trave ´s de las que se encuentran subcuta ´neas pasan las arterias perforantes que nutren la piel. Este me ´todo esta ´ indicado en pacientes politrauma ´ticos con riesgo de complicaciones generales36 y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros36–38. Se ha utilizado experimentalmente27 la flujometrı ´a Doppler laser para determinar si un fragmento o ´seo mantiene su circulacio ´n pero no conocemos su aplicacio ´n en fracturas abiertas. con un tiempo de consolidacio ´n largo y un alto ´ndice ı de retrasos de consolidacio ´n a los 6 meses cercano al 25%30. con la fijacio ´n externa. La tasa de fallos del implante es baja. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un torniquete que solamente se hinchara ´ en caso de sangrado masivo. contractilidad y capacidad de sangrar. Las heridas pequen ˜as en las fracturas tipo I y II. el dolor y las rigideces postrauma ´ticas29. las infecciones profundas alcanzan el 16%. Mun ˜oz Vives et al inserciones debe extirparse siempre. a menudo. Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos. con los nervios y arterias se recomienda el ma ´ximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad. pueden conservarse una vez limpios. un fragmento o ´seo que protruya y sea reducido en la escena del accidente. En una revisio ´n de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores. El hueso cortical que ha perdido sus J. estos efectos iatroge ´nicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ma ´s utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos que ya tienen una situacio ´n comprometida y la ausencia de sangrado puede impedir la distincio ´n entre el tejido sano y el necrosado. La fijacio ´n externa en las fracturas abietas30–32 presentan buenas tasas de consolidacio ´n cercanas al 95%. El mu ´sculo vivo es de color rosa o rojo intenso.35. si se reseca debe cubrirse el tendo ´n subyacente lo ma ´s precozmente posible. eliminar material extran ˜o y coa ´gulos pero no substituye al desbridamiento. las radiografı ´as. El hueso esponjoso no contaminado. El uso de alta presio ´n disminuye la contaminacio ´n. Tambie ´n mejora el flujo vascular. Esto obliga.M. aumentando el nu ´mero de microorganismos al cabo de unas horas. El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos este ´n correctamente vascularizados. disminuye el riesgo de diseminacio ´n de las bacterias28 y restaura el alineamiento de la extremidad.

aunque algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte blandas. lo cual limita las complicaciones cuta ´neas y se ´pticas que provocan las incisiones amplias. La mayorı ´a de trabajos comparativos entre los enclavados no fresados y los fresados muestran ligeras ventajas de los enclavados fresados. El ´ndice ı de falta de consolidacio ´n del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%. El fresado de la cavidad endomedular ha sido considerado durante tiempo como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacio ´n de los ge ´rmenes y por la destruccio ´n de la ya precaria circulacio ´n.7%. sobre todo desde la aparicio ´n de los sistemas de la placa bloqueada.43. colocar una inmovilizacio ´n externa y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccio ´n. en aquellos casos en los que se utiliza un fijador externo como me ´todo de estabilizacio ´n. El uso de clavos de pequen ˜o dia ´metro esta ´ asociado a un alto ´ndice ı de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo (12%). Posteriormente se han objetivado resultados similares. La infeccio ´n profunda es de 6% y solo el 0. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es bajo. El ´ndice ı de fallo del implante. su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior. de las que un 15% precisaron de aporte de injerto. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacio ´n externa. epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fe ´mur. ya que estudios biomeca ´nicos demuestran que es el me ´todo de estabilizacio ´n que se puede beneficiar de este tipo de sı ´ntesis an ˜adida. Las consolidaciones viciosas solo fueron del 6% y el 36% precisaron de al menos una reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. 3%. El 23% requiere de al menos uno o ma ´s tratamientos quiru ´rgicos an ˜adidos. El uso de placas para la estabilizacio ´n de las fracturas diafisarias abiertas de tibias esta ´ pra ´cticamente abandonado. sobre todo si el foco tibial especialmente.5%. Algu ´n trabajo clı ´nico45 recomienda la osteosı ´ntesis del perone ´ en aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal. Adema ´s. ponen en cuestio ´n su uso en las fracturas grado IIIb–c. con un 22% de retrasos de consolidacio ´n y un 10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. El enclavado no fresado39.Fracturas abiertas 405 ´ndice ı de consolidaciones es del 97%. Es difı ´cil definir el tiempo que debe transcurrir entre la colocacio ´n del fijador externo y el enclavado. Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ´ndice ı de complicaciones. Se preciso ´ de aporte de injerto en 15% de los casos. sobre todo infecciones profundas.40 tiene un ´ndice ı de consolidaciones del 95%. aunque no encuentran diferencias en cuanto a desviaciones de la consolidacio ´n entre los casos en los que se practica la osteosı ´ntesis del perone ´ y los casos en los que no se practica. muestran un . Las revisiones clı ´nicas no corroboran estos riesgos y. El tiempo de conversio ´n a enclavado endomedular es de 26 dı ´as de media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las fichas del fijador. articulares. Algunos autores que aceptan el uso del enclavado fresado para las fracturas abiertas tipo II y IIIa. El ´ndice ı de infecciones de los clavos del fijasdor es del 15%. el tratamiento con yeso posterior al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado despue ´s del fijador externo. aunque el paso de un me ´todo a otro tiene que ser el ma ´s corto posible. Keating et al44 evidenciaron leves ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado. trabajos experimentales demuestran el incremento del flujo sanguı ´neo perio ´stico cuando se practica un fresado del canal medular41. pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen un ´ndice ı mayor de rotura de los tornillos de bloqueo y una tasa de retrasos de consolidacio ´n ligeramente mayor. tiene malos resultados37. Los autores recomiendan la osteosı ´ntesis del perone ´ siempre que afecta a la sindesmosis. Posteriormente se objetivo ´ la fuerte asociacio ´n entre las infecciones de las fichas y el ´ndice ı de infecciones profundas39. Enclavado endomedular diferido.75% desarrollan osteomielitis cro ´nica. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas abiertas grados II y III. el uso de enclavado endomedular reduce significativamente la posibilidad de reintervenciones42. 0. Los resultados en la literatura35–39 muestran un ´ndice ı de consolidaciones alto. presentan ma ´s consolidaciones viciosas. No obstante. Figura 1 Fractura abierta grado IIIa de tibia en contexto de paciente politrauma ´tico. fue mucho menor que el de los clavos no fresados. En el caso de que las fichas presente signos de infeccio ´n. En este sentido. deben retirarse. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccio ´n de la fractura previa a la colocacio ´n de la placa. El tratamiento inmovilizador con yeso. No hay diferencias en las tasas de consolidacio ´n ni de infeccio ´n. usando te ´cnicas menos invasivas por medio incisiones ma ´s pequen ˜as. Cierre directo inicial y fijacio ´n externa. En las fracturas de tibia y perone ´ la estabilizacio ´n del perone ´ disminuye la movilidad del foco fracturado de la tibia. superior al 90%. requieren ma ´s controles me ´dicos y no tienen un ´ndice ı complicaciones se ´pticas significativamente mayor. No existe ninguna evidencia que permita recomendar el no fresado frente al fresado en las fracturas abiertas. El resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia35. despue ´s del enclavado medular. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es del 2. las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ma ´s en consolidar. en aquellos casos en que la sı ´ntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo. aunque las series publicadas son series cortas y retrospectivas. el de infeccio ´n profunda del 7% y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacio ´n.

Existe un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracio ´n aparte. Para conseguir resultados aceptables. diabetes o inmunodeficiencia multiplicaba por ocho el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta.51. El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fe ´mur tiene malos resultados. Mun ˜oz Vives et al El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas. El factor ma ´s importante para la subdivisio ´n de las fracturas graves tipo III se basa en la estimacio ´n por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior de la herida con colgajos locales o libres. la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas y. es una simple y tiene en cuenta los aspectos ma ´s importantes en la toma de decisio ´n.54.53. una edad superior 80 an ˜os. defectos o ´seos. Existen mu ´ltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento. La bibliografı ´a reciente recoge estudios sobre dos aspectos controvertidos. con altos ´ndices ı de retrasos de consolidacio ´n y de consolidaciones viciosas. debido a la mayor cobertura muscular del hueso. como son la infeccio ´n de la herida.50.406 J. La lesio ´n de partes blandas con mucha frecuencia es subestimada en la primera valoracio ´n del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. El primer paso para la cobertura definitiva es conseguir un lecho limpio. II de fe ´mur. sı ´ndrome compartimental. la colocacio ´n de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibio ´tico. de manera secundaria. las la ´minas semipermeables o los sistemas de aspiracio ´n en vacio. Los trastornos de la consolidacio ´n son del 6. Este feno ´meno se ha descrito como la zona de lesio ´n. presenta una correlacio ´n excelente con las tasas de infeccio ´n4.49.47. Cobertura de partes blandas Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energı ´a y el dan ˜o producido esta ´ directamente relacionado con la energı ´a disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo. El uso del fijador externo en fracturas de fe ´mur deberı ´a estar reservado para politraumatizados graves. Bowen et al55 mostraron que las comorbilidades como el consumo de tabaco. La distinta tasa de disipacio ´n de energı ´a a trave ´s de los tejidos blandos con respecto al hueso implica que la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas es siempre mucho mayor que la lesio ´n o ´sea. defectos de partes blandas.5%. .51. osteomielitis cro ´nica. El sistema de Gustilo y Anderson (tabla 1).48. La regio ´n anato ´mica lesionada incluye a ´reas de destruccio ´n tisular y tejido inflamado en grado decreciente desde el punto de contacto. aunque no existen criterios definitivos de tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo con baja calidad metodolo ´gica.M. No hay trabajos que demuestren diferencias en resultados al comparar el enclavado fresado con el no fresado8. Adema ´s. 2). pseudoartrosis e incluso amputacio ´n46. Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fe ´mur parece ma ´s seguro que en las fracturas de tibia. tanto de las lesiones o ´seas como de las partes blandas. Las reintervenciones secundarias son del 13. el momento indicado para el cierre o cobertura de la herida y las indicaciones de amputacio ´n en las extremidades gravemente dan ˜adas. de modo que durante la primera valoracio ´n es difı ´cil establecer el verdadero alcance de la lesio ´n. El principal error en la fase inicial del tratamiento consiste en una inadecuada valoracio ´n de la extensio ´n de la lesio ´n y de las necesidades de cobertura46.5% y el fallo del implante del 1%. lo que provoca que las complicaciones se ´pticas en este grupo sean ma ´s frecuente47.52. las condiciones de la herida y la reparacio ´n vascular lo permitan. Los datos publicados en el estudio multice ´ntrico y prospectivo LEAP tras analizar la evolucio ´n de 527 pacientes indican que el estado de las partes blandas es el indicador ma ´s importante para determinar la necesidad de amputacio ´n por encima de la lesio ´n neurolo ´gica o vascular49. Tambie ´n esta ´n descritas limitaciones de movilidad en la rodilla. El ´ndice ı de infeccio ´n es del 3% y el ´ndice ı de retardos de consolidacio ´n del 98%. y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quiru ´rgico. las lesiones provocadas por maquinaria agrı ´cola y las que suceden en grandes cata ´strofes que presentan el problema an ˜adido de la lesio ´n directa por aplastamiento de partes blandas en un entorno muy contaminado. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la lesio ´n de las partes blandas y el correcto tratamiento de la misma son determinantes de la consolidacio ´n de las fracturas y el resultado funcional final2. Otros elementos a considerar en la valoracio ´n inicial son el mecanismo de produccio ´n. el grado de afectacio ´n o ´sea y la contaminacio ´n. El primer paso en la valoracio ´n de las partes blandas consiste en establecer la clasificacio ´n adecuada. Figura 2 Fractura abierta grado inicial y enclavado endomedular. En el 17% de los casos esta ´n descritos reoperaciones35. Los diversos estudios publicados dentro del grupo de trabajo Lower Extremity Assesment Project (LEAP) han mostrado que algunos de los conceptos ma ´s arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podrı ´an no ser correctos con las te ´cnicas de tratamiento ma ´s modernas19. las comorbilidades y la edad del paciente. es imprescindible un tratamiento integrado y protocolizado. aunque presenta algunos problemas de fiabilidad entre observadores. En el caso de utilizarse el fijador externo deberı ´a considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el estado general. Cierre directo Fracturas abiertas de la dia ´fisis femoral El tratamiento de eleccio ´n para este tipo de fracturas es el enclavado medular (fig.

El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la Figura 3 Fractura abierta grado IIIb de tibia. La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugı ´as. Modalidades de cobertura. Los datos han sido corroborados por otros estudios.Fracturas abiertas Los sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa han supuesto una revolucio ´n en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas expuestas. disminuyo ´ la tasa de necesidad de colgajo rotacional para cubrir la herida. tenı ´a mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccio ´n y pseudoartrosis que el de los pacientes en los que la cobertura se realizo ´ de manera diferida. que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la )escalera de la cirugı ´a reconstructiva ortopla ´stica*47. dentro de las primeras 72 h. 3). Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escalo ´n de tratamiento (fig. En heridas ma ´s complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres. Las lesiones pequen ˜as sin pe ´rdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento. Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas En la estrategia de tratamiento tradicional. 407 )zona de lesio ´n* implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo puede presentar problemas de vascularizacio ´n. Se han publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz. La mayorı ´a de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y segundo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico). El u ´ltimo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico son los colgajos libres vascularizados. aunque existe un claro conflicto con la te ´cnica de los desbridamientos seriados. en un estudio sobre 119 pacientes. . en los primeros 10 dı ´as despue ´s del ingreso52. que son el tratamiento de eleccio ´n en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie. DeLong et al59 no encontro ´ ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de infeccio ´n o falta de unio ´n cuando se realizaba cierre inmediato despue ´s de desbridamiento o cierre diferido.58 porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados17. La terapia de aspiracio ´n puede facilitar el cierre definitivo en pequen ˜as a ´reas bien vascularizadas con exposicio ´n de material de osteosı ´ntesis o hueso. La escalera ortopla ´stica de tratamiento Existe un nu ´mero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas. favorece la granulacio ´n y reduce la proliferacio ´n bacteriana. Enclavado endomedular y colgajo rotacional para cobertura. Fijacio ´n externa y aplicacio ´n de sistema de aspiracio ´n con presio ´n negativa para el de ´ficit cuta ´neo. que mostraron tasa muy bajas de infeccio ´n con un enfoque basado en la fijacio ´n y cobertura precoces. El paradigma actual de tratamiento en las fracturas expuestas es la estrategia de )fijar y cubrir*. Sin embargo.63. El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria52. En aquellas lesiones en las que existe pe ´rdida de piel y fascia pero la base de partes blandas esta ´ bien vascularizada. Gopal et al61 en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infeccio ´n como de amputacio ´n eran ma ´s bajas cuando la cobertura definitiva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba. Esta te ´cnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. Un buen ejemplo de este grupo son la mayorı ´a de las fracturas expuestas del fe ´mur. El empleo de esta te ´cnica como tratamiento definitivo es controvertido. El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el cierre precoz de la herida y cobertura.58. revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energı ´a mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre vascularizado precoz. Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta te ´cnica en una serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores62. Dedmont et al57 encontraron que el tratamiento con VAC en fracturas grado IIIb. la estabilizacio ´n o ´sea y la cobertura precoz. no existe compromiso de la funcio ´n articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos. por lo que es un coadyuvante excelente en la preparacio ´n de la herida para la cobertura definitiva56. que en las fracturas por alta energı ´a de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado60. Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presio ´n negativa que evita el acumulo de fluidos. El estudio cla ´sico ma ´s importante fue publicado por Godina et al64 en 534 pacientes. siempre que el desbridamiento se realice de manera agresiva. esta ´ indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa. Estos colgajos presentan mayor morbilidad. el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasaba para prevenir la retencio ´n de material no viable y ası ´ prevenir la aparicio ´n de infecciones graves como la gangrena. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacio ´n y lesio ´n de partes blandas moderada. mejora la micro circulacio ´n. cuando sea necesario.61. que implica el desbridamiento radical de toda la zona lesional. mediante la estimulacio ´n de abundante tejido de granulacio ´n que posteriormente epitelice. sobre todo en fracturas por alta energı ´a. tiene una tasa similar de infecciones y consolidacio ´n comparando con controles histo ´ricos.

En el caso de que la fractura no permita. Roberts I. Cita electro ´nica.56-A: 532–41. Grypma M. no son susceptibles de cobertura con colgajos regionales65. menor sera ´ la tasa de infeccio ´n. puede conservarse y cual debe extirparse. Gustilo R. Droppert B. por sus caracterı ´sticas. 2. La prolongacio ´n de la terapia antibio ´tica ma ´s alla ´ de los 3 dı ´as no aporta beneficios. Muchas de las fracturas por alta energı ´a se dan en el marco de un politraumatismo. 1976.408 La estrategia de tratamiento ma ´s recomendada en la actualidad es la cobertura definitiva y estabilizacio ´n o ´sea durante la primera semana. Anderson PA. La fijacio ´n externa circular asociada a cobertura precoz es una buena opcio ´n de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. por lo que su uso deberı ´a ser limitado a las fracturas muy contaminadas. probablemente. 2004:CD003764. Miller SD. colgajo rotacional. Patzakis MJ. disminuye el ino ´culo. pero al lesionar tambie ´n los tejidos del paciente produce efecto rebote. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the Conclusiones El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido. Cuando la pe ´rdida o ´sea es inferior a tres centı ´metros puede considerarse el acortamiento de la extremidad y fijacio ´n interna en casos seleccionados. En estos casos. Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento. La fijacio ´n externa es casi siempre el primer paso en la estabilizacio ´n o ´sea inicial. Practice management guideline parameters for prophylactic antibiotics in open fractures. No esta ´ demostrado que an ˜adir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. el grado de conminucio ´n fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional. Gillespie WJ. La te ´cnica )fijar y cubrir* estarı ´a indicada en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una cobertura durante las primeras 72 h. Mun ˜oz Vives et al La adicio ´n de jabo ´n. Si se realiza la osteosı ´ntesis con placa deberı ´a procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma. Gosselin RA. Dellinger EP. La decisio ´n de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende de la localizacio ´n anato ´mica de la herida.M. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo. [consultado 1/9/2010]. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. y existen dudas acerca de si la estabilizacio ´n definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simulta ´neamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad66. Cochrane Database Syst Rev. se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida.org/tpg/openfrac. 2003. Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacio ´n esquele ´tica y la cobertura de tejidos blandos. Villarreal JL. El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo ası ´ lo indique (cirugı ´a de control de dan ˜os). Aunque algunas pautas de tratamiento son claras. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario. El lavado a alta presio ´n produce un efecto similar a los aditivos. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. J. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento. 6. . Ivler D. Madrid: Editorial Panamerica. o tratamiento definitivo con fijacio ´n externa. Boldur I. Fracturas abiertas. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. la gravedad de la lesio ´n de tejidos blandos o la experiencia del equipo quiru ´rgico. Arch Surg. pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas. En: Manual SECOT de Cirugı ´a Ortope ´dica y Traumatologı ´a. east. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible. 7. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. lo cual obliga a retrasar la cirugı ´a.pdf. aun con inserciones. el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible. Bibliografı ´a 1. Hadas N. retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacio ´n interna posterior cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de los clavos del fijador. 5. Disponible en http://www. p. 3. Halperin N. Wertz MJ. cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente. Hofman S. Las fracturas con pe ´rdida importante de tejido o ´seo suponen un problema an ˜adido. con placa o fijador externo. lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo C de AO/OTA) presentan mayor dan ˜o de tejidos blandos y. y a los que la existencia de una lesio ´n arterial precise de una estabilizacio ´n muy ra ´pida del foco de fractura. EAST Practice management Working Group. cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. antise ´pticos y antibio ´ticos inicialmente disminuye la carga bacteriana. colgajo libre microvascularizado. injerto libre. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y an ˜adir un aminogluco ´sido cuando exista conminucio ´n o contaminacio ´n significativa. 1988.58-A:453–8. la colocacio ´n de un enclavado se considerara ´ la osteosı ´ntesis. lo cual puede ahorrar al paciente la pra ´ctica de un colgajo en algunos casos. Harvey JP. On E. J Bone Joint Surg Am. Es conveniente usar sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa entre el desbridamiento y la cobertura. colgajo rotacional o colgajo libre. No disponemos de ningu ´n me ´todo fiable para decidir que fragmento o ´seo desvitalizado. En estos casos la estrategia de tratamiento es la cobertura lo ma ´s precoz posible y una fijacio ´n interna retrasada cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de las fichas o los ma ´rgenes de la herida. Salcedo C. 304–21. El grupo LEAP comparando dos te ´cnicas de cobertura. 1974. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. fijacio ´n de la fractura y cobertura en un mismo tiempo quiru ´rgico. y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta. 4. Robinson D. Anderson JT.123:1320–7.

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