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Fracturas Abiertas

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Rev esp cir ortop traumatol.

2010;54(6):399 – 410

Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

´N TEMA DE ACTUALIZACIO

Fracturas abiertas
J.M. Mun ˜oz Vivesa,Ã, P. Caba Doussouxb y D. Martı ´ i Garı ´nc
a

Seccio ´n de Traumatologı ´a, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Unidad de Traumatologı ´a, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan ˜a c Unidad de Traumatologı ´a, Hospital de Sabadell, Corporacio ´ Sanitaria del Parc Taulı ´, Sabadell, Espan ˜a
b

Recibido el 1 de junio de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Fractura abierta; Antibio ´tico; Herida; Tibia; Clavo endomedular

Resumen Se presenta una revisio ´n del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios ba ´sicos de su tratamiento actual. El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infeccio ´n. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos deberı ´a limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente. & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Open fractures

KEYWORDS
Open fracture; Antibiotic; Wound; Tibia; Intramedullary nail

Abstract A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method

ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: jmmuvi@gmail.com (J.M. Mun ˜oz Vives). 1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2010.06.011

Los estudios iniciales mostraron una alta correlacio ´n entre los ge ´rmenes cultivados en la herida inicialmente y los que provocaban la infeccio ´n. otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional es la cobertura de esta pe ´rdida. pusieron de manifiesto que los factores relacionados con la aparicio ´n de infeccio ´n estan ma ´s relacionados con el grado de lesio ´n de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracio ´n o modalidad de tratamiento antibio ´tico. Los conceptos de tratamiento en fracturas complejas y abiertas han evolucionado y se basan en las estrategias de tratamiento escalonado. S. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibio ´ticas de larga duracio ´n y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento.400 J. Tratamiento antibio ´tico El tratamiento antibio ´tico de las fracturas abiertas ha permitido reducir la tasa de infeccio ´n posquiru ´rgica y se considera el esta ´ndar de tratamiento en la actualidad. Los tejidos con baja perfusio ´n ofrecen el mejor medio a la proliferacio ´n bacteriana. rotational flap. y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento. The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder.M. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas. no elimina por completo los microorganismos. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson4. uno publicado por la East Association of Surgery of Trauma5 (EAST) que recoge una revisio ´n de 50 artı ´culos publicados hasta 1997. aunque no es el factor principal para prevenir la infeccio ´n. La otra revisio ´n sistema ´tica fue publicada por Gosselin et al6 y objetivo ´ una reduccio ´n del 59% del riesgo de infeccio ´n con el empleo de las pautas antibio ´ticas actuales. te ´cnicas poco invasivas de osteosı ´ntesis y cobertura precoz de partes blandas para preservar la biologı ´a de la consolidacio ´n o ´sea y evitar buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas. Dellinger et al2. free microvascularised flap. Robinson et al7 concluyeron que la mayorı ´a de las fracturas abiertas esta ´n contaminadas en el momento de la primera asistencia hospitalaria. Although some treatment guidelines are clear. pero reduce su nu ´mero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha ma ´s dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan. Published by Elsevier Espan ˜a. secondary closure.L. All rights reserved. en 204 fracturas expuestas. La infeccio ´n profunda con osteomielitis. Introduccio ´n La presencia de una fractura con exposicio ´n de hueso ha sido sino ´nimo de amputacio ´n. Las bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-ana ´lisis. tratamiento con antibio ´ticos y fijacio ´n. El objetivo de esta revisio ´n es repasar los avances en el tratamiento de las fracturas abiertas. de los cuales 10 eran estudios prospectivos aleatorizados. El ensayo clı ´nico de Patzakis et al3 fue el primero en demostrar el efecto beneficioso en la reduccio ´n de complicaciones infecciosas siguiendo una pauta de cefalosporinas de primera generacio ´n comparado con penicilina y placebo. que mostraban una tasa de infeccio ´n del 2. infeccio ´n profunda o muerte durante el primer mes. Las fracturas abiertas se acompan ˜an frecuentemente de pe ´rdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar. If the debridement has been exhaustive. lo cual impide llegar a conclusiones significativas en todos los aspectos y aunque las fracturas abiertas pueden presentarse en cualquier hueso hemos usado como referencia la fractura abierta de tibia. continua siendo una complicacio ´n temida y devastadora de las fracturas expuestas. pero es la flora intrahospitalaria la que ma ´s frecuentemente coloniza el hueso y la herida durante los procedimientos quiru ´rgicos posteriores o a trave ´s de la colonizacio ´n de la piel. Mun ˜oz Vives et al of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail. y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. en una serie de 520 pacientes tratados con cefazolina.4%. La piel representa la principal barrera meca ´nica contra la infeccio ´n. each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacio ´n bacteriana. La extirpacio ´n de los tejidos muertos. El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccio ´n. el riesgo de infeccio ´n es muy alto1. las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas proceden de la flora saprofita de la piel o ge ´rmenes ambientales y de la flora hospitalaria. & 2010 SECOT. los ge ´rmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de antibio ´tico y no se recomendo ´ la realizacio ´n rutinaria de . Tambie ´n se han producido cambios en la epidemiologı ´a de las infecciones intrahospitalarias. A pesar de ser relativamente frecuentes su presentacio ´n es heteroge ´nea. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los ge ´rmenes. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente. tras una fractura abierta. El ana ´lisis conjunto mostro ´ una reduccio ´n clara de la infeccio ´n postoperatoria tras la profilaxis antibio ´tica. Gran parte de los conceptos y guı ´as terape ´uticas actuales acerca de la profilaxis se basan en estudios realizados hace ma ´s de veinte an ˜os con los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas distintos a los actuales. a better result is obtained with the primary closure of the wound. free graft. buscando evidencia cientı ´fica del ma ´s alto nivel aunque no siempre la hemos encontrado.

La combinacio ´n ma ´s empleada consiste en la administracio ´n de una cefalosporina de primera generacio ´n con un aminogluco ´sido. de un 60%. Independientemente del tratamiento antibio ´tico inicial.Fracturas abiertas cultivos ya que su eficacia clı ´nica en la reduccio ´n de la infeccio ´n es baja. CarsentiEtesse et al9 demostraron que el 92% de las infecciones aparecidas tras fractura abierta se debieron a la infeccio ´n adquirida en el hospital. es aconsejable un desbridamiento amplio y efectuar una cobertura precoz de la herida para evitar la infeccio ´n. El hecho de que la mayorı ´a de las infecciones se produzcan dentro del hospital ha cambiado el concepto sobre el tratamiento antibio ´tico. aunque la tendencia actual es hacia una reduccio ´n clara de la duracio ´n del tratamiento. y la correlacio ´n con los cultivos realizados despue ´s del desbridamiento tambie ´n fue baja.6 g de tobramicina por cada 40 g. Los estudios comparativos entre la terapia combinada cla ´sica. mediante bolas de polimetilmetacrilato o material de osteosı ´ntesis impregnado. entre 10 y 30 veces ma ´s que con la administracio ´n endovenosa. Los estudios disponibles sugieren que el tratamiento antibio ´tico deberı ´a ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. Lee et al8 vieron que solo un 8% de los ge ´rmenes que crecieron en los cultivos iniciales fueron los causantes de la infeccio ´n definitiva. Las ventajas principales de este me ´todo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibio ´tico. Las heridas con importante afectacio ´n de partes blandas. Aunque la discusio ´n acerca de si se trata de profilaxis o tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clı ´nica. Moehring et al16 en un estudio aleatorizado y prospectivo no encontraron diferencias significativas en la tasa de infeccio ´n entre el grupo tratado con antibioterapia siste ´mica y otro tratado u ´nicamente con cemento impregnado de tobramicina. amplio espectro de actividad y baja capacidad alerge ´nica. pero no existe ninguna evidencia. o las lesiones con compromiso vascular. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a cepas de Staphilococcus aureus. El papel de un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. Se han publicado tambie ´n estudios con el uso aislado de antibio ´ticos locales. con cefalosporinas y aminogluco ´sidos. La mayorı ´a de las guı ´as clı ´nicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 h para las fracturas tipo II y III. Enterococcus y bacilos gram-negativos como Pseudomona aeruginosa. Antibio ´ticos Los resultados de los cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayorı ´a de los ge ´rmenes aislados son sensibles a fa ´rmacos con efecto bactericida frente a los estafilococos. Existe controversia acerca del tratamiento antibio ´tico inicial de las fracturas abiertas en las que existe contaminacio ´n por materia orga ´nica. Ostermann et al15 encontraron que la tasa de infeccio ´n era significativamente ma ´s baja en el grupo tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado con tobramicina respecto al grupo tratado con antibioterapia aislada. La dosis habitual recomendada es de 3.7% cuando el tratamiento se instauro ´ durante las primeras tres horas frente a un 7. por lo que la decisio ´n del tratamiento debe individualizarse en funcio ´n de la lesio ´n de partes blandas. Existen dudas acerca de la posibilidad de crear resistencias con el tratamiento local y sobre el posible efecto inhibitorio de la actividad osteobla ´stica13. Otros campos de investigacio ´n son la eficacia de los dispositivos de liberacio ´n local de antibio ´ticos. Patzakis y Wilkin10 registraron una tasa de infeccio ´n del 4. como tierra o estie ´rcol. frecuentemente se cultivan cepas de ge ´rmenes multiresistentes como S. esta ´n con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibio ´tica ma ´s amplia. Para que se produzca una infeccio ´n por clostridium es necesario que exista un entorno anaerobio como el que se produce en presencia de tejidos necro ´ticos o espacios muertos. 401 mu ´ltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ma ´s alta que cuando se administra en dosis u ´nica y la administracio ´n en dosis u ´nica presenta mejor actividad frente a pseudomonas y otros gram-negativos11. Los principales puntos de discusio ´n son el momento ideal para el comienzo del tratamiento. son favorables a la primera combinacio ´n12. Las recomendaciones de tratamiento antibio ´tico se establecen de acuerdo con la clasificacio ´n de Gustilo (tabla 1) aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacio ´n es baja. No existe evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas superiores a los tres dı ´as ni pautas repetidas tras las cirugı ´as subsiguientes5. con una reduccio ´n de los efectos secundarios siste ´micos. aureus meticilin resistente (MRSA). La mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas. No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor estrategia de tratamiento antibio ´tico. o aquellas que se producen en entornos con abundante materia orga ´nica.4% cuando el tratamiento se retraso ´. Streptococcus sp. El tratamiento con cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibio ´tico se ha empleado como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia siste ´mica de las fracturas abiertas y ha mostrado una reduccio ´n de la infeccio ´n. Adema ´s. como las que ocurren en el medio agrı ´cola.. como cefalosporinas de tercera generacio ´n en dosis u ´nica o ciprofloxacino. Las cefalosporinas de primera generacio ´n tienen buena penetrabilidad en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccio ´n en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacio ´n importante. inferior al 25%. Los antibio ´ticos con mejor perfil para el tratamiento local son los aminogluco ´sidos. el tiempo transcurrido y la contaminacio ´n de la herida (tabla 2). Enterobacter o Proteus. Dellinger et al14 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 dı ´as de duracio ´n. tanto la cefazolina como la combinacio ´n de amoxicilina y a ´cido clavula ´nico muestran una excelente actividad bactericida frente a clostridium. La administracio ´n de aminogluco ´sidos en dosis divididas . como ocurre en las fracturas grado III de Gustilo. debido a su estabilidad te ´rmica. cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y bacterias gram-negativas multirresistentes. En un estudio posterior.13. frente a otras combinaciones. Por otro lado. la duracio ´n total del tratamiento antibio ´tico y la mejor combinacio ´n de fa ´rmacos.

el sexo femenino. independientemente de la lesio ´n de partes blandas Amputacio ´n La primera decisio ´n en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad lo cual depende de muchos factores: edad. Spencer et al23 no han Tabla 1 Tipo III A Tipo I Tipo II Tipo III Tipo III B Tipo III C . Mun ˜oz Vives et al Otros sistemas de liberacio ´n lenta. piel. con poca influencia por parte del paciente y su entorno. Menor de 1 cm Mı ´nima lesio ´n de partes blandas No aplastamiento Lesio ´n de partes blandas Mayor de 1 cm Herida No valorable Transversa u oblicua corta Gran conminucio ´n e inestabilidad de los fragmentos Fracturas conminutas y segmentarı ´as No valorable Conminucio ´n moderada Despegamiento perio ´stico No valorable Clasificacio ´n de las fracturas abiertas Fractura Descripcio ´n Contaminacio ´n mecanismo Traumatismo por alta energı ´a Limpia Baja energı ´a )Dentro hacia afuera* Contaminacio ´n moderada Herida contaminada Alta energı ´a.22. como los clavos intramedulares recubiertos de antibio ´tico. Requiere te ´cnicas de reconstruccio ´n secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura Cualquier fractura abierta con lesio ´n vascular asociada que requiera reparacio ´n. el nivel educacional bajo. la edad avanzada. La decisio ´n de amputacio ´n inmediata la toma el equipo asistencial. en 1990. Desbridamiento y cuidado de la herida Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h y parece lo ´gico que cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar a ´reas vecinas menor sera ´ la tasa de infeccio ´n21. pero la experiencia es corta y no existen pruebas de su eficacia real. lesiones por aplastamiento Contaminacio ´n masiva Cualquiera Cualquiera No valorable Tipo de fractura Gustilo et al53. condicio ´n previa. de forma decepcionante. tiempo de isquemia y grado de lesio ´n para intentar establecer un prono ´stico de amputacio ´n secundaria. cuya aplicacio ´n evitarı ´a el sufrimiento del paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacio ´n secundaria. la raza no blanca. tener un bajo soporte social. y estructuras neurovasculares Cobertura de partes blandas adecuada. presencia de otras lesiones. avulsiones o colgajos de piel Lesio ´n extensa de partes blandas. fumar y litigar por una compensacio ´n. entre otros. Se ha intentado establecer factores o escalas prono ´sticos de la amputacio ´n secundaria. lesio ´n vascular. Johansen et al18 introdujeron la escala Mangled Extremity Severity Score (MESS) que incluye variables como edad. La decisio ´n de amputacio ´n de forma secundaria debe colegiarse con el paciente siempre que sea posible. han sido empleados en la pra ´ctica clı ´nica. Un meta-ana ´lisis20 no encontro ´ diferencias significativas en los resultados funcionales entre los pacientes amputados y no amputados 7 an ˜os despue ´s del accidente. demostro ´ que ninguno de los factores (lesio ´n arterial. cierre directo con tejidos blandos. o elementos reabsorbibles. Con posterioridad han aparecido otras escalas para ayudar en la toma de decisio ´n sobre amputacio ´n. sobre una cohorte inicial de unos 600 pacientes. Sin embargo.402 J. un estudio multice ´ntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study Group19. incluyendo mu ´sculo. Lange et al17 establecieron como factor prono ´stico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie y. el estudio identifico ´ como factores prono ´sticos de mal resultado funcional. Es ma ´s. del nervio tibial posteriory) ni ninguna de las escalas publicadas predecı ´a la amputacio ´n de la extremidad. pero ninguno de ellos discrimina de forma absoluta cual va a ser el paciente con un mal resultado. Sin embargo. el estudio no identifico ´ ninguna variable controlable por el traumato ´logo. no tener seguro. la pobreza.M. Despegamiento perio ´stico y exposicio ´n de la fractura. normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. La amputacio ´n secundaria suele ser una decisio ´n compartida entre el paciente y su traumato ´logo. A la vista de los resultados la decisio ´n sobre la amputacio ´n inmediata de la extremidad debe tener en cuenta muchos factores. La amputacio ´n )cortando por lo sano* es el ma ´s radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida. Sin lesio ´n extensa de partes blandas. como sulfato de calcio o a ´cido polila ´ctico impregnados con antibio ´tico.

2. Tipos IIn y III A y B Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Vancomicina 1 g/12 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibio ´tico (3. Amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV cada 8 h (3 dosis) Vancomicina 1 g IV una hora antes de la cirugı ´a. Cirugı ´an: 1 g IV en la induccio Repetir dosis de cefazolina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z3 h Cefazolina 1 g/8 h IV en el postoperatorio (3 dosis). Repetir dosis de vancomicina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z6 h. fraccionado en 2–4 dosis iguales An ˜adir penicilina G 4.000 UI/c4 h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilinaclavula ´nico 2 g IV cada 8 h no ma ´s de 72 h : administracio ´n de cefazolina durante la cirugı ´a.4–2.000. 403 .6 g de tobramicina por 40 g de cemento) en fracturas con pe ´rdida o ´sea o gran exposicio ´n Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Heridas contaminadas por materia orga ´nica Aplastamientos Tipo III C n Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h en perfusio ´n lenta IV Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso An ˜adir clindamicina.7 g/dı ´a IV.Fracturas abiertas Tabla 2 Tratamiento antibio ´tico segu ´n clasificatio ´n gustilo Tratamiento de eleccio ´n Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas Clasificacio ´n de GustiloAnderson Tipo I y IIn Cefazolina 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1 g/8 h IV (3 dosis) ´n. IV: intra venoso.

prestando atencio ´n a la presencia de aire a distancia de la herida inicialy todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacio ´n de la herida. los callos son endo ´sticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. aumentando el nu ´mero de microorganismos al cabo de unas horas. Este me ´todo esta ´ indicado en pacientes politrauma ´ticos con riesgo de complicaciones generales36 y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros36–38. con un tiempo de consolidacio ´n largo y un alto ´ndice ı de retrasos de consolidacio ´n a los 6 meses cercano al 25%30. el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas. El ´ndice ı de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%. ası ´ como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento. pueden ensancharse elı ´pticamente. si se reseca debe cubrirse el tendo ´n subyacente lo ma ´s precozmente posible. En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. El hueso esponjoso no contaminado. puede conservarse una vez fragmentado para que actu ´e como injerto. Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producira ´ una alteracio ´n funcional significativa. Sin embargo. Adema ´s. El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despue ´s del fijador externo es un me ´todo cada vez ma ´s utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas (fig. Un efecto similar es el que producen la adicio ´n de jabo ´n. las infecciones profundas alcanzan el 16%. El mu ´sculo vivo es de color rosa o rojo intenso. Estabilizacio ´n de las fracturas abiertas La estabilizacio ´n de las fracturas abiertas es ba ´sica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. en muchos casos. producen una mayor reduccio ´n bacteriana inicial. El lavado tiene el propo ´sito de reducir el ino ´culo microbiano. requieren intervenciones an ˜adidas para conseguir la consolidacio ´n. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un torniquete que solamente se hinchara ´ en caso de sangrado masivo. el dolor y las rigideces postrauma ´ticas29. La mayorı ´a de autores aconsejan ser conservadores con la piel. contractilidad y capacidad de sangrar. las infecciones de los clavos. pueden conservarse una vez limpios. El hueso cortical que ha perdido sus J. es un me ´todo de estabilizacio ´n que comporta mu ´ltiples reintervenciones y complicaciones.404 encontrado tal relacio ´n y justifican el retraso en el desbridamiento si este puede ser realizado por un equipo experto. con los nervios y arterias se recomienda el ma ´ximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad. Se ha utilizado experimentalmente27 la flujometrı ´a Doppler laser para determinar si un fragmento o ´seo mantiene su circulacio ´n pero no conocemos su aplicacio ´n en fracturas abiertas. Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos. Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necro ´tico. El paratendo ´n constituye el aporte vital para el tendo ´n que contiene. pero tambie ´n lesionan a las ce ´lulas del propio organismo con un efecto rebote. a mantener el fijador por tiempo prolongado. disminuye el riesgo de diseminacio ´n de las bacterias28 y restaura el alineamiento de la extremidad. eliminar material extran ˜o y coa ´gulos pero no substituye al desbridamiento. consistencia.35. placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. El mecanismo lesional. especialmente si el ino ´culo bacteriano se produjo con 3 h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacio ´n por cuerpos extran ˜os. aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir. Tambie ´n mejora el flujo vascular. En el mu ´sculo sigue siendo va ´lida la regla de las 4 1C26. color. Por u ´ltimo. tiene una consistencia firme y ela ´stica. el 32% y la osteomielitis cro ´nica se ha establecido en el 4%33. 1). Debe extirparse todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones. el retorno venoso y reduce el edema. La utilizacio ´n de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infeccio ´n endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacio ´n endo ´stica de los huesos largos. antise ´pticos o antibio ´ticos. tambie ´n produce un dan ˜o tisular que retrasa la cicatrizacio ´n de la herida. se contrae con el tacto o la estimulacio ´n con el bisturı ´ ele ´ctrico y sangra. a menudo. En una revisio ´n de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores. las radiografı ´as. La estabilizacio ´n de la fractura limita el movimiento en el foco. Mun ˜oz Vives et al inserciones debe extirparse siempre.33–35 que. . La tasa de fallos del implante es baja. el examen de la extremidad (hematomas y equimosis. Las heridas pequen ˜as en las fracturas tipo I y II. un fragmento o ´seo que protruya y sea reducido en la escena del accidente. con la fijacio ´n externa. El uso de alta presio ´n disminuye la contaminacio ´n. pero debe recordarse que a trave ´s de las que se encuentran subcuta ´neas pasan las arterias perforantes que nutren la piel. Esto obliga. La fijacio ´n externa en las fracturas abietas30–32 presentan buenas tasas de consolidacio ´n cercanas al 95%. aunque se discute si hacerlo con lavado a alta o baja presio ´n con jeringa24 y el uso de suero fisiolo ´gico o con adicio ´n de jabo ´n o antise ´pticos25. El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos este ´n correctamente vascularizados. La herida debe extenderse para eliminar el tejido necro ´tico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida inicial de piel. pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. inestabilidad de articulaciones vecinas). Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento.M. Se deben usar entre cinco y doce litros para lavar una herida. Se aconseja la conservacio ´n de los fragmentos que contengan cartı ´lago articular. estos efectos iatroge ´nicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ma ´s utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos que ya tienen una situacio ´n comprometida y la ausencia de sangrado puede impedir la distincio ´n entre el tejido sano y el necrosado. Por tanto.

75% desarrollan osteomielitis cro ´nica. Posteriormente se objetivo ´ la fuerte asociacio ´n entre las infecciones de las fichas y el ´ndice ı de infecciones profundas39. tiene malos resultados37. El uso de clavos de pequen ˜o dia ´metro esta ´ asociado a un alto ´ndice ı de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo (12%). deben retirarse. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas abiertas grados II y III. Keating et al44 evidenciaron leves ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado. usando te ´cnicas menos invasivas por medio incisiones ma ´s pequen ˜as. Figura 1 Fractura abierta grado IIIa de tibia en contexto de paciente politrauma ´tico. Algu ´n trabajo clı ´nico45 recomienda la osteosı ´ntesis del perone ´ en aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal. Los autores recomiendan la osteosı ´ntesis del perone ´ siempre que afecta a la sindesmosis. sobre todo desde la aparicio ´n de los sistemas de la placa bloqueada.7%. superior al 90%. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es del 2. Adema ´s. 3%. fue mucho menor que el de los clavos no fresados. en aquellos casos en que la sı ´ntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo.Fracturas abiertas 405 ´ndice ı de consolidaciones es del 97%. las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ma ´s en consolidar. En este sentido. aunque el paso de un me ´todo a otro tiene que ser el ma ´s corto posible. sobre todo si el foco tibial especialmente. El ´ndice ı de infecciones de los clavos del fijasdor es del 15%. despue ´s del enclavado medular. requieren ma ´s controles me ´dicos y no tienen un ´ndice ı complicaciones se ´pticas significativamente mayor.5%. El tiempo de conversio ´n a enclavado endomedular es de 26 dı ´as de media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las fichas del fijador. epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fe ´mur. con un 22% de retrasos de consolidacio ´n y un 10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. El ´ndice ı de fallo del implante. el tratamiento con yeso posterior al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado despue ´s del fijador externo. Cierre directo inicial y fijacio ´n externa. El resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia35. En las fracturas de tibia y perone ´ la estabilizacio ´n del perone ´ disminuye la movilidad del foco fracturado de la tibia. el de infeccio ´n profunda del 7% y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacio ´n. Las revisiones clı ´nicas no corroboran estos riesgos y. de las que un 15% precisaron de aporte de injerto. 0. Algunos autores que aceptan el uso del enclavado fresado para las fracturas abiertas tipo II y IIIa. muestran un . El tratamiento inmovilizador con yeso. trabajos experimentales demuestran el incremento del flujo sanguı ´neo perio ´stico cuando se practica un fresado del canal medular41. Posteriormente se han objetivado resultados similares. lo cual limita las complicaciones cuta ´neas y se ´pticas que provocan las incisiones amplias.43. El ´ndice ı de falta de consolidacio ´n del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%. articulares. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es bajo. El enclavado no fresado39. ponen en cuestio ´n su uso en las fracturas grado IIIb–c. en aquellos casos en los que se utiliza un fijador externo como me ´todo de estabilizacio ´n. Se preciso ´ de aporte de injerto en 15% de los casos. colocar una inmovilizacio ´n externa y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccio ´n. su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior. No obstante. La mayorı ´a de trabajos comparativos entre los enclavados no fresados y los fresados muestran ligeras ventajas de los enclavados fresados. En el caso de que las fichas presente signos de infeccio ´n. Los resultados en la literatura35–39 muestran un ´ndice ı de consolidaciones alto. Es difı ´cil definir el tiempo que debe transcurrir entre la colocacio ´n del fijador externo y el enclavado. El 23% requiere de al menos uno o ma ´s tratamientos quiru ´rgicos an ˜adidos. pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen un ´ndice ı mayor de rotura de los tornillos de bloqueo y una tasa de retrasos de consolidacio ´n ligeramente mayor. El uso de placas para la estabilizacio ´n de las fracturas diafisarias abiertas de tibias esta ´ pra ´cticamente abandonado. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacio ´n externa. aunque las series publicadas son series cortas y retrospectivas. el uso de enclavado endomedular reduce significativamente la posibilidad de reintervenciones42. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccio ´n de la fractura previa a la colocacio ´n de la placa. Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ´ndice ı de complicaciones. ya que estudios biomeca ´nicos demuestran que es el me ´todo de estabilizacio ´n que se puede beneficiar de este tipo de sı ´ntesis an ˜adida. sobre todo infecciones profundas. No hay diferencias en las tasas de consolidacio ´n ni de infeccio ´n. presentan ma ´s consolidaciones viciosas. Las consolidaciones viciosas solo fueron del 6% y el 36% precisaron de al menos una reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. No existe ninguna evidencia que permita recomendar el no fresado frente al fresado en las fracturas abiertas. El fresado de la cavidad endomedular ha sido considerado durante tiempo como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacio ´n de los ge ´rmenes y por la destruccio ´n de la ya precaria circulacio ´n. La infeccio ´n profunda es de 6% y solo el 0. Enclavado endomedular diferido. aunque no encuentran diferencias en cuanto a desviaciones de la consolidacio ´n entre los casos en los que se practica la osteosı ´ntesis del perone ´ y los casos en los que no se practica. aunque algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte blandas.40 tiene un ´ndice ı de consolidaciones del 95%.

Otros elementos a considerar en la valoracio ´n inicial son el mecanismo de produccio ´n. La lesio ´n de partes blandas con mucha frecuencia es subestimada en la primera valoracio ´n del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. La bibliografı ´a reciente recoge estudios sobre dos aspectos controvertidos. Este feno ´meno se ha descrito como la zona de lesio ´n. II de fe ´mur. la colocacio ´n de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibio ´tico. defectos o ´seos. Adema ´s.51. la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas y.54. con altos ´ndices ı de retrasos de consolidacio ´n y de consolidaciones viciosas. las condiciones de la herida y la reparacio ´n vascular lo permitan. Las reintervenciones secundarias son del 13. las la ´minas semipermeables o los sistemas de aspiracio ´n en vacio. el momento indicado para el cierre o cobertura de la herida y las indicaciones de amputacio ´n en las extremidades gravemente dan ˜adas. Existen mu ´ltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento. El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fe ´mur tiene malos resultados. Bowen et al55 mostraron que las comorbilidades como el consumo de tabaco. las comorbilidades y la edad del paciente. pseudoartrosis e incluso amputacio ´n46. debido a la mayor cobertura muscular del hueso.51. osteomielitis cro ´nica.52. aunque presenta algunos problemas de fiabilidad entre observadores. Cobertura de partes blandas Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energı ´a y el dan ˜o producido esta ´ directamente relacionado con la energı ´a disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo. aunque no existen criterios definitivos de tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo con baja calidad metodolo ´gica.M. El uso del fijador externo en fracturas de fe ´mur deberı ´a estar reservado para politraumatizados graves. Los diversos estudios publicados dentro del grupo de trabajo Lower Extremity Assesment Project (LEAP) han mostrado que algunos de los conceptos ma ´s arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podrı ´an no ser correctos con las te ´cnicas de tratamiento ma ´s modernas19.49.406 J.50. El principal error en la fase inicial del tratamiento consiste en una inadecuada valoracio ´n de la extensio ´n de la lesio ´n y de las necesidades de cobertura46. . Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fe ´mur parece ma ´s seguro que en las fracturas de tibia. El factor ma ´s importante para la subdivisio ´n de las fracturas graves tipo III se basa en la estimacio ´n por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior de la herida con colgajos locales o libres.48. El ´ndice ı de infeccio ´n es del 3% y el ´ndice ı de retardos de consolidacio ´n del 98%. sı ´ndrome compartimental. El primer paso para la cobertura definitiva es conseguir un lecho limpio.47. El primer paso en la valoracio ´n de las partes blandas consiste en establecer la clasificacio ´n adecuada. lo que provoca que las complicaciones se ´pticas en este grupo sean ma ´s frecuente47. En el caso de utilizarse el fijador externo deberı ´a considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el estado general. el grado de afectacio ´n o ´sea y la contaminacio ´n. tanto de las lesiones o ´seas como de las partes blandas. es una simple y tiene en cuenta los aspectos ma ´s importantes en la toma de decisio ´n. El sistema de Gustilo y Anderson (tabla 1). Los trastornos de la consolidacio ´n son del 6. Para conseguir resultados aceptables.53. Mun ˜oz Vives et al El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas.5%. es imprescindible un tratamiento integrado y protocolizado.5% y el fallo del implante del 1%. una edad superior 80 an ˜os. La regio ´n anato ´mica lesionada incluye a ´reas de destruccio ´n tisular y tejido inflamado en grado decreciente desde el punto de contacto. y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quiru ´rgico. La distinta tasa de disipacio ´n de energı ´a a trave ´s de los tejidos blandos con respecto al hueso implica que la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas es siempre mucho mayor que la lesio ´n o ´sea. Existe un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracio ´n aparte. Los datos publicados en el estudio multice ´ntrico y prospectivo LEAP tras analizar la evolucio ´n de 527 pacientes indican que el estado de las partes blandas es el indicador ma ´s importante para determinar la necesidad de amputacio ´n por encima de la lesio ´n neurolo ´gica o vascular49. diabetes o inmunodeficiencia multiplicaba por ocho el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta. presenta una correlacio ´n excelente con las tasas de infeccio ´n4. Tambie ´n esta ´n descritas limitaciones de movilidad en la rodilla. Cierre directo Fracturas abiertas de la dia ´fisis femoral El tratamiento de eleccio ´n para este tipo de fracturas es el enclavado medular (fig. de modo que durante la primera valoracio ´n es difı ´cil establecer el verdadero alcance de la lesio ´n. defectos de partes blandas. En el 17% de los casos esta ´n descritos reoperaciones35. como son la infeccio ´n de la herida. 2). No hay trabajos que demuestren diferencias en resultados al comparar el enclavado fresado con el no fresado8. las lesiones provocadas por maquinaria agrı ´cola y las que suceden en grandes cata ´strofes que presentan el problema an ˜adido de la lesio ´n directa por aplastamiento de partes blandas en un entorno muy contaminado. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la lesio ´n de las partes blandas y el correcto tratamiento de la misma son determinantes de la consolidacio ´n de las fracturas y el resultado funcional final2. Figura 2 Fractura abierta grado inicial y enclavado endomedular. de manera secundaria.

61. favorece la granulacio ´n y reduce la proliferacio ´n bacteriana. El u ´ltimo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico son los colgajos libres vascularizados. La escalera ortopla ´stica de tratamiento Existe un nu ´mero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas. Un buen ejemplo de este grupo son la mayorı ´a de las fracturas expuestas del fe ´mur. El empleo de esta te ´cnica como tratamiento definitivo es controvertido. Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escalo ´n de tratamiento (fig. mejora la micro circulacio ´n. DeLong et al59 no encontro ´ ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de infeccio ´n o falta de unio ´n cuando se realizaba cierre inmediato despue ´s de desbridamiento o cierre diferido. que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la )escalera de la cirugı ´a reconstructiva ortopla ´stica*47. El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria52. mediante la estimulacio ´n de abundante tejido de granulacio ´n que posteriormente epitelice.Fracturas abiertas Los sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa han supuesto una revolucio ´n en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas expuestas. la estabilizacio ´n o ´sea y la cobertura precoz. Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presio ´n negativa que evita el acumulo de fluidos. Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta te ´cnica en una serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores62. La terapia de aspiracio ´n puede facilitar el cierre definitivo en pequen ˜as a ´reas bien vascularizadas con exposicio ´n de material de osteosı ´ntesis o hueso. Dedmont et al57 encontraron que el tratamiento con VAC en fracturas grado IIIb. Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas En la estrategia de tratamiento tradicional. por lo que es un coadyuvante excelente en la preparacio ´n de la herida para la cobertura definitiva56. En aquellas lesiones en las que existe pe ´rdida de piel y fascia pero la base de partes blandas esta ´ bien vascularizada. Gopal et al61 en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infeccio ´n como de amputacio ´n eran ma ´s bajas cuando la cobertura definitiva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba. Se han publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz. en los primeros 10 dı ´as despue ´s del ingreso52.58. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacio ´n y lesio ´n de partes blandas moderada. 3). en un estudio sobre 119 pacientes. Estos colgajos presentan mayor morbilidad. dentro de las primeras 72 h. Sin embargo. que son el tratamiento de eleccio ´n en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie. que implica el desbridamiento radical de toda la zona lesional. Esta te ´cnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. cuando sea necesario.63. aunque existe un claro conflicto con la te ´cnica de los desbridamientos seriados. esta ´ indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa. 407 )zona de lesio ´n* implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo puede presentar problemas de vascularizacio ´n. El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la Figura 3 Fractura abierta grado IIIb de tibia. El estudio cla ´sico ma ´s importante fue publicado por Godina et al64 en 534 pacientes. Los datos han sido corroborados por otros estudios. siempre que el desbridamiento se realice de manera agresiva. Las lesiones pequen ˜as sin pe ´rdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento. El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el cierre precoz de la herida y cobertura. Fijacio ´n externa y aplicacio ´n de sistema de aspiracio ´n con presio ´n negativa para el de ´ficit cuta ´neo. revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energı ´a mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre vascularizado precoz. que mostraron tasa muy bajas de infeccio ´n con un enfoque basado en la fijacio ´n y cobertura precoces. . sobre todo en fracturas por alta energı ´a. La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugı ´as. Enclavado endomedular y colgajo rotacional para cobertura. que en las fracturas por alta energı ´a de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado60. El paradigma actual de tratamiento en las fracturas expuestas es la estrategia de )fijar y cubrir*. disminuyo ´ la tasa de necesidad de colgajo rotacional para cubrir la herida. tiene una tasa similar de infecciones y consolidacio ´n comparando con controles histo ´ricos. La mayorı ´a de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y segundo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico). no existe compromiso de la funcio ´n articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos. En heridas ma ´s complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres. Modalidades de cobertura. el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasaba para prevenir la retencio ´n de material no viable y ası ´ prevenir la aparicio ´n de infecciones graves como la gangrena.58 porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados17. tenı ´a mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccio ´n y pseudoartrosis que el de los pacientes en los que la cobertura se realizo ´ de manera diferida.

con placa o fijador externo. Practice management guideline parameters for prophylactic antibiotics in open fractures. 2003. Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacio ´n esquele ´tica y la cobertura de tejidos blandos. 6. y a los que la existencia de una lesio ´n arterial precise de una estabilizacio ´n muy ra ´pida del foco de fractura. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. Es conveniente usar sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa entre el desbridamiento y la cobertura. Mun ˜oz Vives et al La adicio ´n de jabo ´n. No disponemos de ningu ´n me ´todo fiable para decidir que fragmento o ´seo desvitalizado. lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo C de AO/OTA) presentan mayor dan ˜o de tejidos blandos y. J Bone Joint Surg Am.M. Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento. no son susceptibles de cobertura con colgajos regionales65. y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta. fijacio ´n de la fractura y cobertura en un mismo tiempo quiru ´rgico. Anderson PA. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible. 1988. [consultado 1/9/2010]. mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario. Cita electro ´nica. east. probablemente. Boldur I. 4. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. Fracturas abiertas. disminuye el ino ´culo. Salcedo C. Cuando la pe ´rdida o ´sea es inferior a tres centı ´metros puede considerarse el acortamiento de la extremidad y fijacio ´n interna en casos seleccionados. Cochrane Database Syst Rev. No esta ´ demostrado que an ˜adir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. 2. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento. La prolongacio ´n de la terapia antibio ´tica ma ´s alla ´ de los 3 dı ´as no aporta beneficios.58-A:453–8. . Gillespie WJ. Hadas N. En estos casos.408 La estrategia de tratamiento ma ´s recomendada en la actualidad es la cobertura definitiva y estabilizacio ´n o ´sea durante la primera semana. el grado de conminucio ´n fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional. Madrid: Editorial Panamerica. 1976. 304–21.pdf. 2004:CD003764. Robinson D. Roberts I. EAST Practice management Working Group. The role of antibiotics in the management of open fractures. el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible. Gustilo R. La decisio ´n de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende de la localizacio ´n anato ´mica de la herida. colgajo rotacional o colgajo libre. El lavado a alta presio ´n produce un efecto similar a los aditivos. cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente. pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas.org/tpg/openfrac. Ivler D. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the Conclusiones El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido. Arch Surg. lo cual puede ahorrar al paciente la pra ´ctica de un colgajo en algunos casos. 5. por sus caracterı ´sticas. En el caso de que la fractura no permita. Miller SD. Grypma M. Muchas de las fracturas por alta energı ´a se dan en el marco de un politraumatismo. J. o tratamiento definitivo con fijacio ´n externa. Droppert B. lo cual obliga a retrasar la cirugı ´a. Dellinger EP. colgajo libre microvascularizado. se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Villarreal JL. p. injerto libre. cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Bibliografı ´a 1. menor sera ´ la tasa de infeccio ´n. y existen dudas acerca de si la estabilizacio ´n definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simulta ´neamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad66. Gosselin RA. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras. El grupo LEAP comparando dos te ´cnicas de cobertura. Disponible en http://www.56-A: 532–41. 1974. En: Manual SECOT de Cirugı ´a Ortope ´dica y Traumatologı ´a.123:1320–7. por lo que su uso deberı ´a ser limitado a las fracturas muy contaminadas. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. La te ´cnica )fijar y cubrir* estarı ´a indicada en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una cobertura durante las primeras 72 h. pero al lesionar tambie ´n los tejidos del paciente produce efecto rebote. antise ´pticos y antibio ´ticos inicialmente disminuye la carga bacteriana. la colocacio ´n de un enclavado se considerara ´ la osteosı ´ntesis. 3. Hofman S. puede conservarse y cual debe extirparse. Si se realiza la osteosı ´ntesis con placa deberı ´a procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma. En estos casos la estrategia de tratamiento es la cobertura lo ma ´s precoz posible y una fijacio ´n interna retrasada cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de las fichas o los ma ´rgenes de la herida. retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacio ´n interna posterior cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de los clavos del fijador. Wertz MJ. La fijacio ´n externa es casi siempre el primer paso en la estabilizacio ´n o ´sea inicial. Patzakis MJ. J Bone Joint Surg Am. colgajo rotacional. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y an ˜adir un aminogluco ´sido cuando exista conminucio ´n o contaminacio ´n significativa. Halperin N. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo. On E. Anderson JT. 7. aun con inserciones. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Las fracturas con pe ´rdida importante de tejido o ´seo suponen un problema an ˜adido. Harvey JP. El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo ası ´ lo indique (cirugı ´a de control de dan ˜os). La fijacio ´n externa circular asociada a cobertura precoz es una buena opcio ´n de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. la gravedad de la lesio ´n de tejidos blandos o la experiencia del equipo quiru ´rgico. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios.

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