Rev esp cir ortop traumatol.

2010;54(6):399 – 410

Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

´N TEMA DE ACTUALIZACIO

Fracturas abiertas
J.M. Mun ˜oz Vivesa,Ã, P. Caba Doussouxb y D. Martı ´ i Garı ´nc
a

Seccio ´n de Traumatologı ´a, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Unidad de Traumatologı ´a, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan ˜a c Unidad de Traumatologı ´a, Hospital de Sabadell, Corporacio ´ Sanitaria del Parc Taulı ´, Sabadell, Espan ˜a
b

Recibido el 1 de junio de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Fractura abierta; Antibio ´tico; Herida; Tibia; Clavo endomedular

Resumen Se presenta una revisio ´n del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios ba ´sicos de su tratamiento actual. El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infeccio ´n. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos deberı ´a limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente. & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Open fractures

KEYWORDS
Open fracture; Antibiotic; Wound; Tibia; Intramedullary nail

Abstract A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method

ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: jmmuvi@gmail.com (J.M. Mun ˜oz Vives). 1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2010.06.011

Mun ˜oz Vives et al of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail. rotational flap. Las fracturas abiertas se acompan ˜an frecuentemente de pe ´rdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar. Las bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-ana ´lisis. aunque no es el factor principal para prevenir la infeccio ´n. Published by Elsevier Espan ˜a. Gran parte de los conceptos y guı ´as terape ´uticas actuales acerca de la profilaxis se basan en estudios realizados hace ma ´s de veinte an ˜os con los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas distintos a los actuales. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los ge ´rmenes. La otra revisio ´n sistema ´tica fue publicada por Gosselin et al6 y objetivo ´ una reduccio ´n del 59% del riesgo de infeccio ´n con el empleo de las pautas antibio ´ticas actuales. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibio ´ticas de larga duracio ´n y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson4. continua siendo una complicacio ´n temida y devastadora de las fracturas expuestas. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacio ´n bacteriana. Los conceptos de tratamiento en fracturas complejas y abiertas han evolucionado y se basan en las estrategias de tratamiento escalonado. El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccio ´n. no elimina por completo los microorganismos.400 J. Introduccio ´n La presencia de una fractura con exposicio ´n de hueso ha sido sino ´nimo de amputacio ´n. La extirpacio ´n de los tejidos muertos. te ´cnicas poco invasivas de osteosı ´ntesis y cobertura precoz de partes blandas para preservar la biologı ´a de la consolidacio ´n o ´sea y evitar buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas. El ensayo clı ´nico de Patzakis et al3 fue el primero en demostrar el efecto beneficioso en la reduccio ´n de complicaciones infecciosas siguiendo una pauta de cefalosporinas de primera generacio ´n comparado con penicilina y placebo. los ge ´rmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de antibio ´tico y no se recomendo ´ la realizacio ´n rutinaria de . All rights reserved. If the debridement has been exhaustive. que mostraban una tasa de infeccio ´n del 2. buscando evidencia cientı ´fica del ma ´s alto nivel aunque no siempre la hemos encontrado. uno publicado por la East Association of Surgery of Trauma5 (EAST) que recoge una revisio ´n de 50 artı ´culos publicados hasta 1997. A pesar de ser relativamente frecuentes su presentacio ´n es heteroge ´nea. La infeccio ´n profunda con osteomielitis. el riesgo de infeccio ´n es muy alto1. The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder. a better result is obtained with the primary closure of the wound. secondary closure. y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. Tambie ´n se han producido cambios en la epidemiologı ´a de las infecciones intrahospitalarias.L. & 2010 SECOT. La piel representa la principal barrera meca ´nica contra la infeccio ´n. Tratamiento antibio ´tico El tratamiento antibio ´tico de las fracturas abiertas ha permitido reducir la tasa de infeccio ´n posquiru ´rgica y se considera el esta ´ndar de tratamiento en la actualidad. El objetivo de esta revisio ´n es repasar los avances en el tratamiento de las fracturas abiertas. en 204 fracturas expuestas. tras una fractura abierta. free microvascularised flap.M.4%. Although some treatment guidelines are clear. lo cual impide llegar a conclusiones significativas en todos los aspectos y aunque las fracturas abiertas pueden presentarse en cualquier hueso hemos usado como referencia la fractura abierta de tibia. infeccio ´n profunda o muerte durante el primer mes. de los cuales 10 eran estudios prospectivos aleatorizados. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente. Dellinger et al2. pero reduce su nu ´mero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha ma ´s dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan. S. en una serie de 520 pacientes tratados con cefazolina. Los estudios iniciales mostraron una alta correlacio ´n entre los ge ´rmenes cultivados en la herida inicialmente y los que provocaban la infeccio ´n. Los tejidos con baja perfusio ´n ofrecen el mejor medio a la proliferacio ´n bacteriana. pusieron de manifiesto que los factores relacionados con la aparicio ´n de infeccio ´n estan ma ´s relacionados con el grado de lesio ´n de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracio ´n o modalidad de tratamiento antibio ´tico. tratamiento con antibio ´ticos y fijacio ´n. y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento. las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas proceden de la flora saprofita de la piel o ge ´rmenes ambientales y de la flora hospitalaria. free graft. each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient. otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional es la cobertura de esta pe ´rdida. Robinson et al7 concluyeron que la mayorı ´a de las fracturas abiertas esta ´n contaminadas en el momento de la primera asistencia hospitalaria. pero es la flora intrahospitalaria la que ma ´s frecuentemente coloniza el hueso y la herida durante los procedimientos quiru ´rgicos posteriores o a trave ´s de la colonizacio ´n de la piel. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas. El ana ´lisis conjunto mostro ´ una reduccio ´n clara de la infeccio ´n postoperatoria tras la profilaxis antibio ´tica.

por lo que la decisio ´n del tratamiento debe individualizarse en funcio ´n de la lesio ´n de partes blandas. con cefalosporinas y aminogluco ´sidos. frente a otras combinaciones. y la correlacio ´n con los cultivos realizados despue ´s del desbridamiento tambie ´n fue baja. Independientemente del tratamiento antibio ´tico inicial. Los estudios comparativos entre la terapia combinada cla ´sica. El tratamiento con cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibio ´tico se ha empleado como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia siste ´mica de las fracturas abiertas y ha mostrado una reduccio ´n de la infeccio ´n. Los antibio ´ticos con mejor perfil para el tratamiento local son los aminogluco ´sidos.4% cuando el tratamiento se retraso ´. 401 mu ´ltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ma ´s alta que cuando se administra en dosis u ´nica y la administracio ´n en dosis u ´nica presenta mejor actividad frente a pseudomonas y otros gram-negativos11. Ostermann et al15 encontraron que la tasa de infeccio ´n era significativamente ma ´s baja en el grupo tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado con tobramicina respecto al grupo tratado con antibioterapia aislada. Las recomendaciones de tratamiento antibio ´tico se establecen de acuerdo con la clasificacio ´n de Gustilo (tabla 1) aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacio ´n es baja. como ocurre en las fracturas grado III de Gustilo. esta ´n con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibio ´tica ma ´s amplia. La administracio ´n de aminogluco ´sidos en dosis divididas . Los principales puntos de discusio ´n son el momento ideal para el comienzo del tratamiento. Patzakis y Wilkin10 registraron una tasa de infeccio ´n del 4. El hecho de que la mayorı ´a de las infecciones se produzcan dentro del hospital ha cambiado el concepto sobre el tratamiento antibio ´tico. Las ventajas principales de este me ´todo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibio ´tico. Dellinger et al14 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 dı ´as de duracio ´n. La mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas. No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor estrategia de tratamiento antibio ´tico. Existe controversia acerca del tratamiento antibio ´tico inicial de las fracturas abiertas en las que existe contaminacio ´n por materia orga ´nica. Adema ´s. Existen dudas acerca de la posibilidad de crear resistencias con el tratamiento local y sobre el posible efecto inhibitorio de la actividad osteobla ´stica13. Otros campos de investigacio ´n son la eficacia de los dispositivos de liberacio ´n local de antibio ´ticos.7% cuando el tratamiento se instauro ´ durante las primeras tres horas frente a un 7. Moehring et al16 en un estudio aleatorizado y prospectivo no encontraron diferencias significativas en la tasa de infeccio ´n entre el grupo tratado con antibioterapia siste ´mica y otro tratado u ´nicamente con cemento impregnado de tobramicina. o aquellas que se producen en entornos con abundante materia orga ´nica. como las que ocurren en el medio agrı ´cola. la duracio ´n total del tratamiento antibio ´tico y la mejor combinacio ´n de fa ´rmacos. La combinacio ´n ma ´s empleada consiste en la administracio ´n de una cefalosporina de primera generacio ´n con un aminogluco ´sido. Antibio ´ticos Los resultados de los cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayorı ´a de los ge ´rmenes aislados son sensibles a fa ´rmacos con efecto bactericida frente a los estafilococos. tanto la cefazolina como la combinacio ´n de amoxicilina y a ´cido clavula ´nico muestran una excelente actividad bactericida frente a clostridium. son favorables a la primera combinacio ´n12. No existe evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas superiores a los tres dı ´as ni pautas repetidas tras las cirugı ´as subsiguientes5. Se han publicado tambie ´n estudios con el uso aislado de antibio ´ticos locales. Para que se produzca una infeccio ´n por clostridium es necesario que exista un entorno anaerobio como el que se produce en presencia de tejidos necro ´ticos o espacios muertos. Enterobacter o Proteus. La dosis habitual recomendada es de 3. aureus meticilin resistente (MRSA). aunque la tendencia actual es hacia una reduccio ´n clara de la duracio ´n del tratamiento. Las cefalosporinas de primera generacio ´n tienen buena penetrabilidad en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccio ´n en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacio ´n importante. Por otro lado. con una reduccio ´n de los efectos secundarios siste ´micos. En un estudio posterior.13. Las heridas con importante afectacio ´n de partes blandas. como cefalosporinas de tercera generacio ´n en dosis u ´nica o ciprofloxacino. Enterococcus y bacilos gram-negativos como Pseudomona aeruginosa. el tiempo transcurrido y la contaminacio ´n de la herida (tabla 2). El papel de un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. mediante bolas de polimetilmetacrilato o material de osteosı ´ntesis impregnado.6 g de tobramicina por cada 40 g. Aunque la discusio ´n acerca de si se trata de profilaxis o tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clı ´nica. debido a su estabilidad te ´rmica.Fracturas abiertas cultivos ya que su eficacia clı ´nica en la reduccio ´n de la infeccio ´n es baja. La mayorı ´a de las guı ´as clı ´nicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 h para las fracturas tipo II y III. como tierra o estie ´rcol. CarsentiEtesse et al9 demostraron que el 92% de las infecciones aparecidas tras fractura abierta se debieron a la infeccio ´n adquirida en el hospital. Streptococcus sp. Lee et al8 vieron que solo un 8% de los ge ´rmenes que crecieron en los cultivos iniciales fueron los causantes de la infeccio ´n definitiva. Los estudios disponibles sugieren que el tratamiento antibio ´tico deberı ´a ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. pero no existe ninguna evidencia. entre 10 y 30 veces ma ´s que con la administracio ´n endovenosa. frecuentemente se cultivan cepas de ge ´rmenes multiresistentes como S.. inferior al 25%. cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y bacterias gram-negativas multirresistentes. de un 60%. o las lesiones con compromiso vascular. amplio espectro de actividad y baja capacidad alerge ´nica. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a cepas de Staphilococcus aureus. es aconsejable un desbridamiento amplio y efectuar una cobertura precoz de la herida para evitar la infeccio ´n.

Es ma ´s. la pobreza. la edad avanzada.M. lesio ´n vascular. Requiere te ´cnicas de reconstruccio ´n secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura Cualquier fractura abierta con lesio ´n vascular asociada que requiera reparacio ´n. lesiones por aplastamiento Contaminacio ´n masiva Cualquiera Cualquiera No valorable Tipo de fractura Gustilo et al53. La amputacio ´n secundaria suele ser una decisio ´n compartida entre el paciente y su traumato ´logo. el nivel educacional bajo. piel. Mun ˜oz Vives et al Otros sistemas de liberacio ´n lenta. y estructuras neurovasculares Cobertura de partes blandas adecuada. presencia de otras lesiones. Despegamiento perio ´stico y exposicio ´n de la fractura. Lange et al17 establecieron como factor prono ´stico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie y. avulsiones o colgajos de piel Lesio ´n extensa de partes blandas. Desbridamiento y cuidado de la herida Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h y parece lo ´gico que cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar a ´reas vecinas menor sera ´ la tasa de infeccio ´n21. Sin embargo.402 J. Sin embargo. La decisio ´n de amputacio ´n de forma secundaria debe colegiarse con el paciente siempre que sea posible. del nervio tibial posteriory) ni ninguna de las escalas publicadas predecı ´a la amputacio ´n de la extremidad.22. Johansen et al18 introdujeron la escala Mangled Extremity Severity Score (MESS) que incluye variables como edad. con poca influencia por parte del paciente y su entorno. el estudio identifico ´ como factores prono ´sticos de mal resultado funcional. en 1990. tener un bajo soporte social. la raza no blanca. tiempo de isquemia y grado de lesio ´n para intentar establecer un prono ´stico de amputacio ´n secundaria. pero la experiencia es corta y no existen pruebas de su eficacia real. normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. incluyendo mu ´sculo. Un meta-ana ´lisis20 no encontro ´ diferencias significativas en los resultados funcionales entre los pacientes amputados y no amputados 7 an ˜os despue ´s del accidente. no tener seguro. entre otros. cierre directo con tejidos blandos. Spencer et al23 no han Tabla 1 Tipo III A Tipo I Tipo II Tipo III Tipo III B Tipo III C . de forma decepcionante. el estudio no identifico ´ ninguna variable controlable por el traumato ´logo. demostro ´ que ninguno de los factores (lesio ´n arterial. pero ninguno de ellos discrimina de forma absoluta cual va a ser el paciente con un mal resultado. el sexo femenino. han sido empleados en la pra ´ctica clı ´nica. como sulfato de calcio o a ´cido polila ´ctico impregnados con antibio ´tico. Menor de 1 cm Mı ´nima lesio ´n de partes blandas No aplastamiento Lesio ´n de partes blandas Mayor de 1 cm Herida No valorable Transversa u oblicua corta Gran conminucio ´n e inestabilidad de los fragmentos Fracturas conminutas y segmentarı ´as No valorable Conminucio ´n moderada Despegamiento perio ´stico No valorable Clasificacio ´n de las fracturas abiertas Fractura Descripcio ´n Contaminacio ´n mecanismo Traumatismo por alta energı ´a Limpia Baja energı ´a )Dentro hacia afuera* Contaminacio ´n moderada Herida contaminada Alta energı ´a. La decisio ´n de amputacio ´n inmediata la toma el equipo asistencial. cuya aplicacio ´n evitarı ´a el sufrimiento del paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacio ´n secundaria. condicio ´n previa. o elementos reabsorbibles. Con posterioridad han aparecido otras escalas para ayudar en la toma de decisio ´n sobre amputacio ´n. La amputacio ´n )cortando por lo sano* es el ma ´s radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida. un estudio multice ´ntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study Group19. fumar y litigar por una compensacio ´n. Se ha intentado establecer factores o escalas prono ´sticos de la amputacio ´n secundaria. A la vista de los resultados la decisio ´n sobre la amputacio ´n inmediata de la extremidad debe tener en cuenta muchos factores. como los clavos intramedulares recubiertos de antibio ´tico. independientemente de la lesio ´n de partes blandas Amputacio ´n La primera decisio ´n en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad lo cual depende de muchos factores: edad. Sin lesio ´n extensa de partes blandas. sobre una cohorte inicial de unos 600 pacientes.

4–2.000 UI/c4 h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilinaclavula ´nico 2 g IV cada 8 h no ma ´s de 72 h : administracio ´n de cefazolina durante la cirugı ´a. fraccionado en 2–4 dosis iguales An ˜adir penicilina G 4. IV: intra venoso. 403 .000.6 g de tobramicina por 40 g de cemento) en fracturas con pe ´rdida o ´sea o gran exposicio ´n Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Heridas contaminadas por materia orga ´nica Aplastamientos Tipo III C n Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h en perfusio ´n lenta IV Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso An ˜adir clindamicina. 2. Tipos IIn y III A y B Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Vancomicina 1 g/12 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibio ´tico (3.7 g/dı ´a IV. Repetir dosis de vancomicina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z6 h.Fracturas abiertas Tabla 2 Tratamiento antibio ´tico segu ´n clasificatio ´n gustilo Tratamiento de eleccio ´n Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas Clasificacio ´n de GustiloAnderson Tipo I y IIn Cefazolina 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1 g/8 h IV (3 dosis) ´n. Cirugı ´an: 1 g IV en la induccio Repetir dosis de cefazolina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z3 h Cefazolina 1 g/8 h IV en el postoperatorio (3 dosis). Amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV cada 8 h (3 dosis) Vancomicina 1 g IV una hora antes de la cirugı ´a.

pero tambie ´n lesionan a las ce ´lulas del propio organismo con un efecto rebote. . las infecciones profundas alcanzan el 16%. Adema ´s. en muchos casos. es un me ´todo de estabilizacio ´n que comporta mu ´ltiples reintervenciones y complicaciones. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos que ya tienen una situacio ´n comprometida y la ausencia de sangrado puede impedir la distincio ´n entre el tejido sano y el necrosado. Este me ´todo esta ´ indicado en pacientes politrauma ´ticos con riesgo de complicaciones generales36 y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros36–38. con los nervios y arterias se recomienda el ma ´ximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad. los callos son endo ´sticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. un fragmento o ´seo que protruya y sea reducido en la escena del accidente. a menudo.M. Se ha utilizado experimentalmente27 la flujometrı ´a Doppler laser para determinar si un fragmento o ´seo mantiene su circulacio ´n pero no conocemos su aplicacio ´n en fracturas abiertas. Estabilizacio ´n de las fracturas abiertas La estabilizacio ´n de las fracturas abiertas es ba ´sica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. si se reseca debe cubrirse el tendo ´n subyacente lo ma ´s precozmente posible. estos efectos iatroge ´nicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ma ´s utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas. especialmente si el ino ´culo bacteriano se produjo con 3 h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacio ´n por cuerpos extran ˜os. El ´ndice ı de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%. Se aconseja la conservacio ´n de los fragmentos que contengan cartı ´lago articular. El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos este ´n correctamente vascularizados. eliminar material extran ˜o y coa ´gulos pero no substituye al desbridamiento. Se deben usar entre cinco y doce litros para lavar una herida. El lavado tiene el propo ´sito de reducir el ino ´culo microbiano. Esto obliga. Mun ˜oz Vives et al inserciones debe extirparse siempre. se contrae con el tacto o la estimulacio ´n con el bisturı ´ ele ´ctrico y sangra. En el mu ´sculo sigue siendo va ´lida la regla de las 4 1C26.33–35 que. Tambie ´n mejora el flujo vascular. En una revisio ´n de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores. color. requieren intervenciones an ˜adidas para conseguir la consolidacio ´n. Por u ´ltimo. Las heridas pequen ˜as en las fracturas tipo I y II. Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento. Un efecto similar es el que producen la adicio ´n de jabo ´n. La fijacio ´n externa en las fracturas abietas30–32 presentan buenas tasas de consolidacio ´n cercanas al 95%. La utilizacio ´n de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infeccio ´n endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacio ´n endo ´stica de los huesos largos.404 encontrado tal relacio ´n y justifican el retraso en el desbridamiento si este puede ser realizado por un equipo experto. el 32% y la osteomielitis cro ´nica se ha establecido en el 4%33. Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necro ´tico. El mecanismo lesional. el retorno venoso y reduce el edema. prestando atencio ´n a la presencia de aire a distancia de la herida inicialy todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacio ´n de la herida. El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despue ´s del fijador externo es un me ´todo cada vez ma ´s utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas (fig. con un tiempo de consolidacio ´n largo y un alto ´ndice ı de retrasos de consolidacio ´n a los 6 meses cercano al 25%30. el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas. las infecciones de los clavos. puede conservarse una vez fragmentado para que actu ´e como injerto. Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos. placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. con la fijacio ´n externa. pueden conservarse una vez limpios. Por tanto. producen una mayor reduccio ´n bacteriana inicial. El uso de alta presio ´n disminuye la contaminacio ´n. La herida debe extenderse para eliminar el tejido necro ´tico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida inicial de piel. aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir. consistencia. 1). tiene una consistencia firme y ela ´stica. Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producira ´ una alteracio ´n funcional significativa. pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. las radiografı ´as. antise ´pticos o antibio ´ticos. pero debe recordarse que a trave ´s de las que se encuentran subcuta ´neas pasan las arterias perforantes que nutren la piel.35. El hueso cortical que ha perdido sus J. Debe extirparse todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones. El paratendo ´n constituye el aporte vital para el tendo ´n que contiene. contractilidad y capacidad de sangrar. aunque se discute si hacerlo con lavado a alta o baja presio ´n con jeringa24 y el uso de suero fisiolo ´gico o con adicio ´n de jabo ´n o antise ´pticos25. El mu ´sculo vivo es de color rosa o rojo intenso. inestabilidad de articulaciones vecinas). La mayorı ´a de autores aconsejan ser conservadores con la piel. tambie ´n produce un dan ˜o tisular que retrasa la cicatrizacio ´n de la herida. En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. aumentando el nu ´mero de microorganismos al cabo de unas horas. El hueso esponjoso no contaminado. La tasa de fallos del implante es baja. disminuye el riesgo de diseminacio ´n de las bacterias28 y restaura el alineamiento de la extremidad. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un torniquete que solamente se hinchara ´ en caso de sangrado masivo. La estabilizacio ´n de la fractura limita el movimiento en el foco. a mantener el fijador por tiempo prolongado. el examen de la extremidad (hematomas y equimosis. pueden ensancharse elı ´pticamente. Sin embargo. el dolor y las rigideces postrauma ´ticas29. ası ´ como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento.

lo cual limita las complicaciones cuta ´neas y se ´pticas que provocan las incisiones amplias. El ´ndice ı de fallo del implante. Posteriormente se objetivo ´ la fuerte asociacio ´n entre las infecciones de las fichas y el ´ndice ı de infecciones profundas39. El tiempo de conversio ´n a enclavado endomedular es de 26 dı ´as de media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las fichas del fijador. 0.5%.7%. El ´ndice ı de falta de consolidacio ´n del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%. requieren ma ´s controles me ´dicos y no tienen un ´ndice ı complicaciones se ´pticas significativamente mayor. Es difı ´cil definir el tiempo que debe transcurrir entre la colocacio ´n del fijador externo y el enclavado. epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fe ´mur. No obstante. despue ´s del enclavado medular. trabajos experimentales demuestran el incremento del flujo sanguı ´neo perio ´stico cuando se practica un fresado del canal medular41. Algunos autores que aceptan el uso del enclavado fresado para las fracturas abiertas tipo II y IIIa. muestran un . el tratamiento con yeso posterior al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado despue ´s del fijador externo. No hay diferencias en las tasas de consolidacio ´n ni de infeccio ´n. Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ´ndice ı de complicaciones. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacio ´n externa. sobre todo desde la aparicio ´n de los sistemas de la placa bloqueada. El uso de placas para la estabilizacio ´n de las fracturas diafisarias abiertas de tibias esta ´ pra ´cticamente abandonado. con un 22% de retrasos de consolidacio ´n y un 10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es del 2. Los autores recomiendan la osteosı ´ntesis del perone ´ siempre que afecta a la sindesmosis. Algu ´n trabajo clı ´nico45 recomienda la osteosı ´ntesis del perone ´ en aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal. Las consolidaciones viciosas solo fueron del 6% y el 36% precisaron de al menos una reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. deben retirarse. Se preciso ´ de aporte de injerto en 15% de los casos. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas abiertas grados II y III. el de infeccio ´n profunda del 7% y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacio ´n. En el caso de que las fichas presente signos de infeccio ´n. El enclavado no fresado39. Las revisiones clı ´nicas no corroboran estos riesgos y. sobre todo infecciones profundas. No existe ninguna evidencia que permita recomendar el no fresado frente al fresado en las fracturas abiertas. Enclavado endomedular diferido.Fracturas abiertas 405 ´ndice ı de consolidaciones es del 97%. fue mucho menor que el de los clavos no fresados. aunque no encuentran diferencias en cuanto a desviaciones de la consolidacio ´n entre los casos en los que se practica la osteosı ´ntesis del perone ´ y los casos en los que no se practica. superior al 90%. El uso de clavos de pequen ˜o dia ´metro esta ´ asociado a un alto ´ndice ı de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo (12%). aunque algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte blandas. El ´ndice ı de infecciones de los clavos del fijasdor es del 15%. El resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia35. ya que estudios biomeca ´nicos demuestran que es el me ´todo de estabilizacio ´n que se puede beneficiar de este tipo de sı ´ntesis an ˜adida. El tratamiento inmovilizador con yeso. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es bajo. Cierre directo inicial y fijacio ´n externa. presentan ma ´s consolidaciones viciosas. su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior. Figura 1 Fractura abierta grado IIIa de tibia en contexto de paciente politrauma ´tico. aunque el paso de un me ´todo a otro tiene que ser el ma ´s corto posible. En este sentido. La infeccio ´n profunda es de 6% y solo el 0. las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ma ´s en consolidar. en aquellos casos en que la sı ´ntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo. Keating et al44 evidenciaron leves ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado. En las fracturas de tibia y perone ´ la estabilizacio ´n del perone ´ disminuye la movilidad del foco fracturado de la tibia. Adema ´s. aunque las series publicadas son series cortas y retrospectivas. el uso de enclavado endomedular reduce significativamente la posibilidad de reintervenciones42. El fresado de la cavidad endomedular ha sido considerado durante tiempo como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacio ´n de los ge ´rmenes y por la destruccio ´n de la ya precaria circulacio ´n.75% desarrollan osteomielitis cro ´nica. colocar una inmovilizacio ´n externa y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccio ´n. tiene malos resultados37. de las que un 15% precisaron de aporte de injerto. en aquellos casos en los que se utiliza un fijador externo como me ´todo de estabilizacio ´n. Los resultados en la literatura35–39 muestran un ´ndice ı de consolidaciones alto.40 tiene un ´ndice ı de consolidaciones del 95%. 3%. Posteriormente se han objetivado resultados similares. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccio ´n de la fractura previa a la colocacio ´n de la placa. La mayorı ´a de trabajos comparativos entre los enclavados no fresados y los fresados muestran ligeras ventajas de los enclavados fresados. El 23% requiere de al menos uno o ma ´s tratamientos quiru ´rgicos an ˜adidos.43. usando te ´cnicas menos invasivas por medio incisiones ma ´s pequen ˜as. ponen en cuestio ´n su uso en las fracturas grado IIIb–c. pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen un ´ndice ı mayor de rotura de los tornillos de bloqueo y una tasa de retrasos de consolidacio ´n ligeramente mayor. articulares. sobre todo si el foco tibial especialmente.

47. las lesiones provocadas por maquinaria agrı ´cola y las que suceden en grandes cata ´strofes que presentan el problema an ˜adido de la lesio ´n directa por aplastamiento de partes blandas en un entorno muy contaminado. la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas y. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la lesio ´n de las partes blandas y el correcto tratamiento de la misma son determinantes de la consolidacio ´n de las fracturas y el resultado funcional final2.5% y el fallo del implante del 1%. El sistema de Gustilo y Anderson (tabla 1). Figura 2 Fractura abierta grado inicial y enclavado endomedular. es imprescindible un tratamiento integrado y protocolizado. El uso del fijador externo en fracturas de fe ´mur deberı ´a estar reservado para politraumatizados graves. 2). Los trastornos de la consolidacio ´n son del 6.51. II de fe ´mur. Las reintervenciones secundarias son del 13. el grado de afectacio ´n o ´sea y la contaminacio ´n. tanto de las lesiones o ´seas como de las partes blandas. Cobertura de partes blandas Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energı ´a y el dan ˜o producido esta ´ directamente relacionado con la energı ´a disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo. de manera secundaria. defectos o ´seos. es una simple y tiene en cuenta los aspectos ma ´s importantes en la toma de decisio ´n. con altos ´ndices ı de retrasos de consolidacio ´n y de consolidaciones viciosas. Existen mu ´ltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento.406 J. La bibliografı ´a reciente recoge estudios sobre dos aspectos controvertidos. debido a la mayor cobertura muscular del hueso. y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quiru ´rgico. En el caso de utilizarse el fijador externo deberı ´a considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el estado general. sı ´ndrome compartimental. El principal error en la fase inicial del tratamiento consiste en una inadecuada valoracio ´n de la extensio ´n de la lesio ´n y de las necesidades de cobertura46. las comorbilidades y la edad del paciente. Cierre directo Fracturas abiertas de la dia ´fisis femoral El tratamiento de eleccio ´n para este tipo de fracturas es el enclavado medular (fig. las la ´minas semipermeables o los sistemas de aspiracio ´n en vacio. pseudoartrosis e incluso amputacio ´n46.53. Para conseguir resultados aceptables. Los diversos estudios publicados dentro del grupo de trabajo Lower Extremity Assesment Project (LEAP) han mostrado que algunos de los conceptos ma ´s arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podrı ´an no ser correctos con las te ´cnicas de tratamiento ma ´s modernas19. de modo que durante la primera valoracio ´n es difı ´cil establecer el verdadero alcance de la lesio ´n. Otros elementos a considerar en la valoracio ´n inicial son el mecanismo de produccio ´n. presenta una correlacio ´n excelente con las tasas de infeccio ´n4. No hay trabajos que demuestren diferencias en resultados al comparar el enclavado fresado con el no fresado8.52. aunque no existen criterios definitivos de tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo con baja calidad metodolo ´gica. El ´ndice ı de infeccio ´n es del 3% y el ´ndice ı de retardos de consolidacio ´n del 98%.M. El primer paso en la valoracio ´n de las partes blandas consiste en establecer la clasificacio ´n adecuada. una edad superior 80 an ˜os. La distinta tasa de disipacio ´n de energı ´a a trave ´s de los tejidos blandos con respecto al hueso implica que la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas es siempre mucho mayor que la lesio ´n o ´sea. La lesio ´n de partes blandas con mucha frecuencia es subestimada en la primera valoracio ´n del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. Mun ˜oz Vives et al El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas. aunque presenta algunos problemas de fiabilidad entre observadores. diabetes o inmunodeficiencia multiplicaba por ocho el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta. El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fe ´mur tiene malos resultados. como son la infeccio ´n de la herida. las condiciones de la herida y la reparacio ´n vascular lo permitan. El factor ma ´s importante para la subdivisio ´n de las fracturas graves tipo III se basa en la estimacio ´n por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior de la herida con colgajos locales o libres.48. La regio ´n anato ´mica lesionada incluye a ´reas de destruccio ´n tisular y tejido inflamado en grado decreciente desde el punto de contacto.49.50. Tambie ´n esta ´n descritas limitaciones de movilidad en la rodilla. . Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fe ´mur parece ma ´s seguro que en las fracturas de tibia. Adema ´s.54. Este feno ´meno se ha descrito como la zona de lesio ´n. el momento indicado para el cierre o cobertura de la herida y las indicaciones de amputacio ´n en las extremidades gravemente dan ˜adas. En el 17% de los casos esta ´n descritos reoperaciones35. lo que provoca que las complicaciones se ´pticas en este grupo sean ma ´s frecuente47. la colocacio ´n de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibio ´tico. Existe un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracio ´n aparte. El primer paso para la cobertura definitiva es conseguir un lecho limpio. Bowen et al55 mostraron que las comorbilidades como el consumo de tabaco. osteomielitis cro ´nica. defectos de partes blandas. Los datos publicados en el estudio multice ´ntrico y prospectivo LEAP tras analizar la evolucio ´n de 527 pacientes indican que el estado de las partes blandas es el indicador ma ´s importante para determinar la necesidad de amputacio ´n por encima de la lesio ´n neurolo ´gica o vascular49.5%.51.

la estabilizacio ´n o ´sea y la cobertura precoz. sobre todo en fracturas por alta energı ´a. Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escalo ´n de tratamiento (fig. El u ´ltimo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico son los colgajos libres vascularizados. Sin embargo. Fijacio ´n externa y aplicacio ´n de sistema de aspiracio ´n con presio ´n negativa para el de ´ficit cuta ´neo. Estos colgajos presentan mayor morbilidad. siempre que el desbridamiento se realice de manera agresiva. DeLong et al59 no encontro ´ ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de infeccio ´n o falta de unio ´n cuando se realizaba cierre inmediato despue ´s de desbridamiento o cierre diferido. . La terapia de aspiracio ´n puede facilitar el cierre definitivo en pequen ˜as a ´reas bien vascularizadas con exposicio ´n de material de osteosı ´ntesis o hueso. que son el tratamiento de eleccio ´n en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie. Esta te ´cnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. La escalera ortopla ´stica de tratamiento Existe un nu ´mero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas. El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la Figura 3 Fractura abierta grado IIIb de tibia. Modalidades de cobertura.58 porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados17. Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta te ´cnica en una serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores62. tiene una tasa similar de infecciones y consolidacio ´n comparando con controles histo ´ricos. que mostraron tasa muy bajas de infeccio ´n con un enfoque basado en la fijacio ´n y cobertura precoces. que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la )escalera de la cirugı ´a reconstructiva ortopla ´stica*47. El paradigma actual de tratamiento en las fracturas expuestas es la estrategia de )fijar y cubrir*. El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el cierre precoz de la herida y cobertura. En heridas ma ´s complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres. Las lesiones pequen ˜as sin pe ´rdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento. Enclavado endomedular y colgajo rotacional para cobertura.58.61. Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas En la estrategia de tratamiento tradicional.Fracturas abiertas Los sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa han supuesto una revolucio ´n en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas expuestas. El empleo de esta te ´cnica como tratamiento definitivo es controvertido. revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energı ´a mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre vascularizado precoz. aunque existe un claro conflicto con la te ´cnica de los desbridamientos seriados. que implica el desbridamiento radical de toda la zona lesional. mejora la micro circulacio ´n. 3). Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presio ´n negativa que evita el acumulo de fluidos. tenı ´a mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccio ´n y pseudoartrosis que el de los pacientes en los que la cobertura se realizo ´ de manera diferida. por lo que es un coadyuvante excelente en la preparacio ´n de la herida para la cobertura definitiva56. Un buen ejemplo de este grupo son la mayorı ´a de las fracturas expuestas del fe ´mur. en un estudio sobre 119 pacientes. Se han publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz. en los primeros 10 dı ´as despue ´s del ingreso52. cuando sea necesario. mediante la estimulacio ´n de abundante tejido de granulacio ´n que posteriormente epitelice. 407 )zona de lesio ´n* implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo puede presentar problemas de vascularizacio ´n. Los datos han sido corroborados por otros estudios.63. El estudio cla ´sico ma ´s importante fue publicado por Godina et al64 en 534 pacientes. Gopal et al61 en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infeccio ´n como de amputacio ´n eran ma ´s bajas cuando la cobertura definitiva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacio ´n y lesio ´n de partes blandas moderada. En aquellas lesiones en las que existe pe ´rdida de piel y fascia pero la base de partes blandas esta ´ bien vascularizada. Dedmont et al57 encontraron que el tratamiento con VAC en fracturas grado IIIb. La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugı ´as. esta ´ indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa. La mayorı ´a de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y segundo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico). El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria52. que en las fracturas por alta energı ´a de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado60. disminuyo ´ la tasa de necesidad de colgajo rotacional para cubrir la herida. favorece la granulacio ´n y reduce la proliferacio ´n bacteriana. dentro de las primeras 72 h. no existe compromiso de la funcio ´n articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos. el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasaba para prevenir la retencio ´n de material no viable y ası ´ prevenir la aparicio ´n de infecciones graves como la gangrena.

Villarreal JL. 2004:CD003764. Boldur I. Grypma M. La te ´cnica )fijar y cubrir* estarı ´a indicada en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una cobertura durante las primeras 72 h. por lo que su uso deberı ´a ser limitado a las fracturas muy contaminadas. 4. Las fracturas con pe ´rdida importante de tejido o ´seo suponen un problema an ˜adido. 3. y existen dudas acerca de si la estabilizacio ´n definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simulta ´neamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad66. Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. puede conservarse y cual debe extirparse. [consultado 1/9/2010]. menor sera ´ la tasa de infeccio ´n. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. En: Manual SECOT de Cirugı ´a Ortope ´dica y Traumatologı ´a. Anderson PA. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible. No esta ´ demostrado que an ˜adir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo. disminuye el ino ´culo. 5.58-A:453–8. Gillespie WJ. cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n.org/tpg/openfrac. Dellinger EP.M. 2. pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas. 6. Anderson JT. Robinson D. Miller SD. J Bone Joint Surg Am. No disponemos de ningu ´n me ´todo fiable para decidir que fragmento o ´seo desvitalizado. Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacio ´n esquele ´tica y la cobertura de tejidos blandos. injerto libre. Gosselin RA. y a los que la existencia de una lesio ´n arterial precise de una estabilizacio ´n muy ra ´pida del foco de fractura. fijacio ´n de la fractura y cobertura en un mismo tiempo quiru ´rgico. Droppert B. Madrid: Editorial Panamerica. con placa o fijador externo. Risk of infection after open fracture of the arm or leg. J. Cochrane Database Syst Rev. 2003. Arch Surg. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y an ˜adir un aminogluco ´sido cuando exista conminucio ´n o contaminacio ´n significativa.123:1320–7. antise ´pticos y antibio ´ticos inicialmente disminuye la carga bacteriana. Bibliografı ´a 1. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento. La fijacio ´n externa circular asociada a cobertura precoz es una buena opcio ´n de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. Halperin N. Hofman S. On E. Mun ˜oz Vives et al La adicio ´n de jabo ´n. La fijacio ´n externa es casi siempre el primer paso en la estabilizacio ´n o ´sea inicial. Salcedo C. EAST Practice management Working Group. La decisio ´n de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende de la localizacio ´n anato ´mica de la herida. lo cual puede ahorrar al paciente la pra ´ctica de un colgajo en algunos casos. Es conveniente usar sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa entre el desbridamiento y la cobertura. Harvey JP. Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento. o tratamiento definitivo con fijacio ´n externa. el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible. Fracturas abiertas. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. Si se realiza la osteosı ´ntesis con placa deberı ´a procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma. El grupo LEAP comparando dos te ´cnicas de cobertura. colgajo libre microvascularizado. Gustilo R. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the Conclusiones El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido.408 La estrategia de tratamiento ma ´s recomendada en la actualidad es la cobertura definitiva y estabilizacio ´n o ´sea durante la primera semana. east. Patzakis MJ. Disponible en http://www. 7. 1988. Wertz MJ. pero al lesionar tambie ´n los tejidos del paciente produce efecto rebote. J Bone Joint Surg Am. Cita electro ´nica. Muchas de las fracturas por alta energı ´a se dan en el marco de un politraumatismo. mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario. la colocacio ´n de un enclavado se considerara ´ la osteosı ´ntesis. 1976. el grado de conminucio ´n fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional. En estos casos la estrategia de tratamiento es la cobertura lo ma ´s precoz posible y una fijacio ´n interna retrasada cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de las fichas o los ma ´rgenes de la herida. aun con inserciones. 1974. cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente. p. Roberts I. lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo C de AO/OTA) presentan mayor dan ˜o de tejidos blandos y. Hadas N. colgajo rotacional. por sus caracterı ´sticas. Practice management guideline parameters for prophylactic antibiotics in open fractures. la gravedad de la lesio ´n de tejidos blandos o la experiencia del equipo quiru ´rgico. se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Cuando la pe ´rdida o ´sea es inferior a tres centı ´metros puede considerarse el acortamiento de la extremidad y fijacio ´n interna en casos seleccionados. no son susceptibles de cobertura con colgajos regionales65. colgajo rotacional o colgajo libre. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacio ´n interna posterior cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de los clavos del fijador. En estos casos. El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo ası ´ lo indique (cirugı ´a de control de dan ˜os). probablemente. El lavado a alta presio ´n produce un efecto similar a los aditivos.pdf. La prolongacio ´n de la terapia antibio ´tica ma ´s alla ´ de los 3 dı ´as no aporta beneficios. En el caso de que la fractura no permita. . lo cual obliga a retrasar la cirugı ´a. 304–21.56-A: 532–41. y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta.

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