Rev esp cir ortop traumatol.

2010;54(6):399 – 410

Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología
www.elsevier.es/rot

´N TEMA DE ACTUALIZACIO

Fracturas abiertas
J.M. Mun ˜oz Vivesa,Ã, P. Caba Doussouxb y D. Martı ´ i Garı ´nc
a

Seccio ´n de Traumatologı ´a, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espan ˜a Unidad de Traumatologı ´a, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espan ˜a c Unidad de Traumatologı ´a, Hospital de Sabadell, Corporacio ´ Sanitaria del Parc Taulı ´, Sabadell, Espan ˜a
b

Recibido el 1 de junio de 2010; aceptado el 1 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE
Fractura abierta; Antibio ´tico; Herida; Tibia; Clavo endomedular

Resumen Se presenta una revisio ´n del estado actual del tratamiento de las fracturas abiertas. Procurando despejar controversias y establecer los principios ba ´sicos de su tratamiento actual. El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido, cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento, menor es la tasa de infeccio ´n. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. El uso de fijadores externos deberı ´a limitarse a los casos de politraumatismos. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo, se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible y mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario, injerto libre, colgajo rotacional, colgajo libre microvascularizado. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras, cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada fractura y a cada paciente. & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Open fractures

KEYWORDS
Open fracture; Antibiotic; Wound; Tibia; Intramedullary nail

Abstract A review is presented on the current status of open fracture treatments, and an attempt is made to clear up controversies and establish the basic principles of their current treatment. The use of antibiotics in the initial treatment of open fractures is a well known concept, and the earlier they are given the greater is the reduction in the likelihood of infection. The more radical the debridement is, the lower the rate of infection. The fixation method

ÃAutor para correspondencia.

Correo electro ´nico: jmmuvi@gmail.com (J.M. Mun ˜oz Vives). 1888-4415/$ - see front matter & 2010 SECOT. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.recot.2010.06.011

en 204 fracturas expuestas. tras una fractura abierta. Los tejidos con baja perfusio ´n ofrecen el mejor medio a la proliferacio ´n bacteriana. Dellinger et al2. Los primeros protocolos de profilaxis se basaban en terapias antibio ´ticas de larga duracio ´n y en el empleo de cultivos de herida antes del desbridamiento. Las fracturas abiertas se acompan ˜an frecuentemente de pe ´rdida de partes blandas que el desbridamiento puede ampliar. infeccio ´n profunda o muerte durante el primer mes. Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la proliferacio ´n bacteriana. el riesgo de infeccio ´n es muy alto1. La otra revisio ´n sistema ´tica fue publicada por Gosselin et al6 y objetivo ´ una reduccio ´n del 59% del riesgo de infeccio ´n con el empleo de las pautas antibio ´ticas actuales. Tambie ´n se han producido cambios en la epidemiologı ´a de las infecciones intrahospitalarias. tratamiento con antibio ´ticos y fijacio ´n. uno publicado por la East Association of Surgery of Trauma5 (EAST) que recoge una revisio ´n de 50 artı ´culos publicados hasta 1997. free graft. rotational flap. y si no se plantea un tratamiento precoz que incluya el desbridamiento. The use of external fixation should be limited to cases of multiple traumas. no elimina por completo los microorganismos. El objetivo de esta revisio ´n es repasar los avances en el tratamiento de las fracturas abiertas. La piel representa la principal barrera meca ´nica contra la infeccio ´n. que mostraban una tasa de infeccio ´n del 2. las bacterias que provocan las infecciones en las fracturas abiertas proceden de la flora saprofita de la piel o ge ´rmenes ambientales y de la flora hospitalaria. Mun ˜oz Vives et al of choice for open fractures of the diaphysis of the leg is the intramedullary nail. Uno de los pilares del tratamiento de las fracturas abiertas es extirpar aquellos tejidos que no se encuentran en condiciones de defenderse de los ge ´rmenes. de los cuales 10 eran estudios prospectivos aleatorizados. Los conceptos de tratamiento en fracturas complejas y abiertas han evolucionado y se basan en las estrategias de tratamiento escalonado. each open fracture is different and must be adapted to each fracture and to each patient. pero es la flora intrahospitalaria la que ma ´s frecuentemente coloniza el hueso y la herida durante los procedimientos quiru ´rgicos posteriores o a trave ´s de la colonizacio ´n de la piel. Published by Elsevier Espan ˜a. lo cual impide llegar a conclusiones significativas en todos los aspectos y aunque las fracturas abiertas pueden presentarse en cualquier hueso hemos usado como referencia la fractura abierta de tibia. pero reduce su nu ´mero de forma significativa y los microbios restantes tienen mucha ma ´s dificultad para proliferar en los tejidos vivos que quedan. & 2010 SECOT. Gran parte de los conceptos y guı ´as terape ´uticas actuales acerca de la profilaxis se basan en estudios realizados hace ma ´s de veinte an ˜os con los conceptos del tratamiento de las fracturas abiertas distintos a los actuales. en una serie de 520 pacientes tratados con cefazolina. A pesar de ser relativamente frecuentes su presentacio ´n es heteroge ´nea. La extirpacio ´n de los tejidos muertos. te ´cnicas poco invasivas de osteosı ´ntesis y cobertura precoz de partes blandas para preservar la biologı ´a de la consolidacio ´n o ´sea y evitar buena parte de las infecciones nosocomiales sobrevenidas. Estos resultados fueron confirmados posteriormente por otros estudios como el de Gustilo y Anderson4. otro paso fundamental para conseguir una extremidad funcional es la cobertura de esta pe ´rdida. If the debridement has been exhaustive. continua siendo una complicacio ´n temida y devastadora de las fracturas expuestas.M. buscando evidencia cientı ´fica del ma ´s alto nivel aunque no siempre la hemos encontrado.400 J.4%. Los estudios iniciales mostraron una alta correlacio ´n entre los ge ´rmenes cultivados en la herida inicialmente y los que provocaban la infeccio ´n. La flora saprofita o ambiental puede contaminar la herida en el momento del accidente. free microvascularised flap. Robinson et al7 concluyeron que la mayorı ´a de las fracturas abiertas esta ´n contaminadas en el momento de la primera asistencia hospitalaria. Las bases actuales del tratamiento se han establecido de acuerdo con dos meta-ana ´lisis. secondary closure. The loss of soft tissue must be repaired as soon as possible and using the simplest but most efficient system on the orthoplastic ladder. y cuando se produce una fractura abierta la herida resulta contaminada de inmediato por flora de la piel o ambiental. aunque no es el factor principal para prevenir la infeccio ´n. All rights reserved. pusieron de manifiesto que los factores relacionados con la aparicio ´n de infeccio ´n estan ma ´s relacionados con el grado de lesio ´n de las partes blandas y el tratamiento de las mismas que con la duracio ´n o modalidad de tratamiento antibio ´tico. S. los ge ´rmenes aislados eran contaminantes comunitarios sensibles a la mayor parte de antibio ´tico y no se recomendo ´ la realizacio ´n rutinaria de . El ana ´lisis conjunto mostro ´ una reduccio ´n clara de la infeccio ´n postoperatoria tras la profilaxis antibio ´tica. La infeccio ´n profunda con osteomielitis. Introduccio ´n La presencia de una fractura con exposicio ´n de hueso ha sido sino ´nimo de amputacio ´n. a better result is obtained with the primary closure of the wound.L. Although some treatment guidelines are clear. Tratamiento antibio ´tico El tratamiento antibio ´tico de las fracturas abiertas ha permitido reducir la tasa de infeccio ´n posquiru ´rgica y se considera el esta ´ndar de tratamiento en la actualidad. El ensayo clı ´nico de Patzakis et al3 fue el primero en demostrar el efecto beneficioso en la reduccio ´n de complicaciones infecciosas siguiendo una pauta de cefalosporinas de primera generacio ´n comparado con penicilina y placebo. El tejido vivo es la mejor defensa contra la infeccio ´n.

El hecho de que la mayorı ´a de las infecciones se produzcan dentro del hospital ha cambiado el concepto sobre el tratamiento antibio ´tico. con cefalosporinas y aminogluco ´sidos. Lee et al8 vieron que solo un 8% de los ge ´rmenes que crecieron en los cultivos iniciales fueron los causantes de la infeccio ´n definitiva.7% cuando el tratamiento se instauro ´ durante las primeras tres horas frente a un 7. por lo que la decisio ´n del tratamiento debe individualizarse en funcio ´n de la lesio ´n de partes blandas. aunque la tendencia actual es hacia una reduccio ´n clara de la duracio ´n del tratamiento. Las cefalosporinas de primera generacio ´n tienen buena penetrabilidad en hueso y tolerancia y baja toxicidad y son el tratamiento de eleccio ´n en fracturas abierta grado I y II cuando no existe contaminacio ´n importante. Aunque la discusio ´n acerca de si se trata de profilaxis o tratamiento sigue vigente y no parece tener una gran relevancia clı ´nica. Los principales puntos de discusio ´n son el momento ideal para el comienzo del tratamiento. Los antibio ´ticos con mejor perfil para el tratamiento local son los aminogluco ´sidos. cepas de Enterococcus resistentes a vancomicina (VRE) y bacterias gram-negativas multirresistentes. Las ventajas principales de este me ´todo de tratamiento son las altas concentraciones locales de antibio ´tico. es aconsejable un desbridamiento amplio y efectuar una cobertura precoz de la herida para evitar la infeccio ´n. La mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos la penicilina G en dosis elevadas. o aquellas que se producen en entornos con abundante materia orga ´nica. entre 10 y 30 veces ma ´s que con la administracio ´n endovenosa. Dellinger et al14 no encontraron diferencias significativas entre tratamientos de 24 y 5 dı ´as de duracio ´n. la duracio ´n total del tratamiento antibio ´tico y la mejor combinacio ´n de fa ´rmacos. o las lesiones con compromiso vascular. tanto la cefazolina como la combinacio ´n de amoxicilina y a ´cido clavula ´nico muestran una excelente actividad bactericida frente a clostridium. el tiempo transcurrido y la contaminacio ´n de la herida (tabla 2). No existen datos concluyentes para establecer con criterios definitivos la mejor estrategia de tratamiento antibio ´tico. como ocurre en las fracturas grado III de Gustilo. de un 60%. Existen dudas acerca de la posibilidad de crear resistencias con el tratamiento local y sobre el posible efecto inhibitorio de la actividad osteobla ´stica13. Enterobacter o Proteus. como cefalosporinas de tercera generacio ´n en dosis u ´nica o ciprofloxacino. frente a otras combinaciones. No existe evidencia ninguna que apoye el empleo de pautas superiores a los tres dı ´as ni pautas repetidas tras las cirugı ´as subsiguientes5. son favorables a la primera combinacio ´n12. con una reduccio ´n de los efectos secundarios siste ´micos.6 g de tobramicina por cada 40 g. Otros campos de investigacio ´n son la eficacia de los dispositivos de liberacio ´n local de antibio ´ticos.Fracturas abiertas cultivos ya que su eficacia clı ´nica en la reduccio ´n de la infeccio ´n es baja. amplio espectro de actividad y baja capacidad alerge ´nica. 401 mu ´ltiples tiene una incidencia de nefrotoxicidad ma ´s alta que cuando se administra en dosis u ´nica y la administracio ´n en dosis u ´nica presenta mejor actividad frente a pseudomonas y otros gram-negativos11. Se han publicado tambie ´n estudios con el uso aislado de antibio ´ticos locales. Los estudios disponibles sugieren que el tratamiento antibio ´tico deberı ´a ser iniciado lo antes posible tras producirse la fractura. Ostermann et al15 encontraron que la tasa de infeccio ´n era significativamente ma ´s baja en el grupo tratado con tratamiento local coadyuvante con polimetilmetacrilato impregnado con tobramicina respecto al grupo tratado con antibioterapia aislada. como tierra o estie ´rcol. Independientemente del tratamiento antibio ´tico inicial. Enterococcus y bacilos gram-negativos como Pseudomona aeruginosa. frecuentemente se cultivan cepas de ge ´rmenes multiresistentes como S. aureus meticilin resistente (MRSA). mediante bolas de polimetilmetacrilato o material de osteosı ´ntesis impregnado. debido a su estabilidad te ´rmica. La mayor parte de la infecciones en fracturas abiertas se deben a cepas de Staphilococcus aureus. La administracio ´n de aminogluco ´sidos en dosis divididas . Existe controversia acerca del tratamiento antibio ´tico inicial de las fracturas abiertas en las que existe contaminacio ´n por materia orga ´nica. esta ´n con frecuencia contaminadas desde el principio por flora gram-negativa y precisan una cobertura antibio ´tica ma ´s amplia. En un estudio posterior. Para que se produzca una infeccio ´n por clostridium es necesario que exista un entorno anaerobio como el que se produce en presencia de tejidos necro ´ticos o espacios muertos. inferior al 25%. Moehring et al16 en un estudio aleatorizado y prospectivo no encontraron diferencias significativas en la tasa de infeccio ´n entre el grupo tratado con antibioterapia siste ´mica y otro tratado u ´nicamente con cemento impregnado de tobramicina. La mayorı ´a de las guı ´as clı ´nicas siguen recomendando pautas de tratamiento entre 48 y 72 h para las fracturas tipo II y III. Patzakis y Wilkin10 registraron una tasa de infeccio ´n del 4. Por otro lado. El tratamiento con cemento de polimetilmetacrilato impregnado de antibio ´tico se ha empleado como tratamiento coadyuvante de la antibioterapia siste ´mica de las fracturas abiertas y ha mostrado una reduccio ´n de la infeccio ´n. CarsentiEtesse et al9 demostraron que el 92% de las infecciones aparecidas tras fractura abierta se debieron a la infeccio ´n adquirida en el hospital. La dosis habitual recomendada es de 3. como las que ocurren en el medio agrı ´cola. y la correlacio ´n con los cultivos realizados despue ´s del desbridamiento tambie ´n fue baja.13.. Antibio ´ticos Los resultados de los cultivos tomados de la herida demuestran que la gran mayorı ´a de los ge ´rmenes aislados son sensibles a fa ´rmacos con efecto bactericida frente a los estafilococos. Las heridas con importante afectacio ´n de partes blandas. Adema ´s. Los estudios comparativos entre la terapia combinada cla ´sica.4% cuando el tratamiento se retraso ´. Las recomendaciones de tratamiento antibio ´tico se establecen de acuerdo con la clasificacio ´n de Gustilo (tabla 1) aunque hay que recordar que la fiabilidad intraobservador de esta clasificacio ´n es baja. La combinacio ´n ma ´s empleada consiste en la administracio ´n de una cefalosporina de primera generacio ´n con un aminogluco ´sido. El papel de un desbridamiento precoz y amplio es clave para evitar la gangrena gaseosa. pero no existe ninguna evidencia. Streptococcus sp.

cuya aplicacio ´n evitarı ´a el sufrimiento del paciente desde el accidente hasta el momento de la amputacio ´n secundaria. avulsiones o colgajos de piel Lesio ´n extensa de partes blandas. Sin lesio ´n extensa de partes blandas. y estructuras neurovasculares Cobertura de partes blandas adecuada. Menor de 1 cm Mı ´nima lesio ´n de partes blandas No aplastamiento Lesio ´n de partes blandas Mayor de 1 cm Herida No valorable Transversa u oblicua corta Gran conminucio ´n e inestabilidad de los fragmentos Fracturas conminutas y segmentarı ´as No valorable Conminucio ´n moderada Despegamiento perio ´stico No valorable Clasificacio ´n de las fracturas abiertas Fractura Descripcio ´n Contaminacio ´n mecanismo Traumatismo por alta energı ´a Limpia Baja energı ´a )Dentro hacia afuera* Contaminacio ´n moderada Herida contaminada Alta energı ´a. A la vista de los resultados la decisio ´n sobre la amputacio ´n inmediata de la extremidad debe tener en cuenta muchos factores. como los clavos intramedulares recubiertos de antibio ´tico. incluyendo mu ´sculo. Johansen et al18 introdujeron la escala Mangled Extremity Severity Score (MESS) que incluye variables como edad. piel. Desbridamiento y cuidado de la herida Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6 h y parece lo ´gico que cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar a ´reas vecinas menor sera ´ la tasa de infeccio ´n21. sobre una cohorte inicial de unos 600 pacientes.402 J. de forma decepcionante. o elementos reabsorbibles. la raza no blanca. lesiones por aplastamiento Contaminacio ´n masiva Cualquiera Cualquiera No valorable Tipo de fractura Gustilo et al53. entre otros. lesio ´n vascular. Con posterioridad han aparecido otras escalas para ayudar en la toma de decisio ´n sobre amputacio ´n. la edad avanzada. el estudio identifico ´ como factores prono ´sticos de mal resultado funcional. Sin embargo. el nivel educacional bajo.M. La decisio ´n de amputacio ´n inmediata la toma el equipo asistencial.22. fumar y litigar por una compensacio ´n. presencia de otras lesiones. La decisio ´n de amputacio ´n de forma secundaria debe colegiarse con el paciente siempre que sea posible. el estudio no identifico ´ ninguna variable controlable por el traumato ´logo. tener un bajo soporte social. pero ninguno de ellos discrimina de forma absoluta cual va a ser el paciente con un mal resultado. con poca influencia por parte del paciente y su entorno. Requiere te ´cnicas de reconstruccio ´n secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura Cualquier fractura abierta con lesio ´n vascular asociada que requiera reparacio ´n. normalmente porque ambos pronostican una mala funcionalidad del miembro. cierre directo con tejidos blandos. Despegamiento perio ´stico y exposicio ´n de la fractura. del nervio tibial posteriory) ni ninguna de las escalas publicadas predecı ´a la amputacio ´n de la extremidad. tiempo de isquemia y grado de lesio ´n para intentar establecer un prono ´stico de amputacio ´n secundaria. en 1990. demostro ´ que ninguno de los factores (lesio ´n arterial. un estudio multice ´ntrico prospectivo bajo los auspicios del LEAP Study Group19. la pobreza. pero la experiencia es corta y no existen pruebas de su eficacia real. Sin embargo. como sulfato de calcio o a ´cido polila ´ctico impregnados con antibio ´tico. Lange et al17 establecieron como factor prono ´stico la ausencia de sensibilidad de la planta del pie y. La amputacio ´n secundaria suele ser una decisio ´n compartida entre el paciente y su traumato ´logo. Es ma ´s. el sexo femenino. han sido empleados en la pra ´ctica clı ´nica. Un meta-ana ´lisis20 no encontro ´ diferencias significativas en los resultados funcionales entre los pacientes amputados y no amputados 7 an ˜os despue ´s del accidente. Se ha intentado establecer factores o escalas prono ´sticos de la amputacio ´n secundaria. Spencer et al23 no han Tabla 1 Tipo III A Tipo I Tipo II Tipo III Tipo III B Tipo III C . independientemente de la lesio ´n de partes blandas Amputacio ´n La primera decisio ´n en una fractura abierta es si puede salvarse la extremidad lo cual depende de muchos factores: edad. no tener seguro. condicio ´n previa. Mun ˜oz Vives et al Otros sistemas de liberacio ´n lenta. La amputacio ´n )cortando por lo sano* es el ma ´s radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida.

Tipos IIn y III A y B Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Cefazolina 2 g IV al ingreso 1 g/8 h IV durante 48 h desde el ingreso Vancomicina 1 g/12 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibio ´tico (3. Cirugı ´an: 1 g IV en la induccio Repetir dosis de cefazolina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z3 h Cefazolina 1 g/8 h IV en el postoperatorio (3 dosis).000 UI/c4 h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilinaclavula ´nico 2 g IV cada 8 h no ma ´s de 72 h : administracio ´n de cefazolina durante la cirugı ´a.7 g/dı ´a IV. Amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavula ´nico 2 g IV cada 8 h (3 dosis) Vancomicina 1 g IV una hora antes de la cirugı ´a. fraccionado en 2–4 dosis iguales An ˜adir penicilina G 4. 2.6 g de tobramicina por 40 g de cemento) en fracturas con pe ´rdida o ´sea o gran exposicio ´n Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso Heridas contaminadas por materia orga ´nica Aplastamientos Tipo III C n Levofloxacino 500 mg IV cada 12 h en perfusio ´n lenta IV Gentamicina 240 mg/24 h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48 h desde el ingreso An ˜adir clindamicina. Repetir dosis de vancomicina 1 g si duracio ´n de la cirugı ´a Z6 h. 403 .Fracturas abiertas Tabla 2 Tratamiento antibio ´tico segu ´n clasificatio ´n gustilo Tratamiento de eleccio ´n Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas Clasificacio ´n de GustiloAnderson Tipo I y IIn Cefazolina 1 g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1 g/8 h IV (3 dosis) ´n. IV: intra venoso.4–2.000.

La tasa de fallos del implante es baja. Se aconseja la conservacio ´n de los fragmentos que contengan cartı ´lago articular. antise ´pticos o antibio ´ticos. Estabilizacio ´n de las fracturas abiertas La estabilizacio ´n de las fracturas abiertas es ba ´sica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producira ´ una alteracio ´n funcional significativa. consistencia. con los nervios y arterias se recomienda el ma ´ximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad. Para estabilizar una fractura abierta se han empleado fijadores externos. Mun ˜oz Vives et al inserciones debe extirparse siempre. el uso de fijadores externos como tratamiento definitivo en las fracturas abiertas. El uso del tratamiento secuencial de enclavado endomedular despue ´s del fijador externo es un me ´todo cada vez ma ´s utilizado para el tratamiento de las fracturas abiertas (fig. con la fijacio ´n externa. prestando atencio ´n a la presencia de aire a distancia de la herida inicialy todos estos datos y otros deben tenerse en cuenta a la hora de decidir la ampliacio ´n de la herida. Tambie ´n mejora el flujo vascular. El mu ´sculo vivo es de color rosa o rojo intenso. pueden ensancharse elı ´pticamente. especialmente si el ino ´culo bacteriano se produjo con 3 h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminacio ´n por cuerpos extran ˜os. el retorno venoso y reduce el edema. con un tiempo de consolidacio ´n largo y un alto ´ndice ı de retrasos de consolidacio ´n a los 6 meses cercano al 25%30. En el mu ´sculo sigue siendo va ´lida la regla de las 4 1C26. ası ´ como controles evolutivos seriados y tiempo prolongado de tratamiento. Se deben usar entre cinco y doce litros para lavar una herida. disminuye el riesgo de diseminacio ´n de las bacterias28 y restaura el alineamiento de la extremidad. pero casi el 70% de las fracturas precisaron al menos una nueva reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. . aunque se discute si hacerlo con lavado a alta o baja presio ´n con jeringa24 y el uso de suero fisiolo ´gico o con adicio ´n de jabo ´n o antise ´pticos25. contractilidad y capacidad de sangrar. color. tiene una consistencia firme y ela ´stica. Sin embargo. estos efectos iatroge ´nicos secundarios no se manifiestan de manera significativa y son cada vez ma ´s utilizados en el tratamiento de las fracturas abiertas. Adema ´s. El hueso cortical que ha perdido sus J. puede conservarse una vez fragmentado para que actu ´e como injerto. En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos. el dolor y las rigideces postrauma ´ticas29. Las heridas pequen ˜as en las fracturas tipo I y II.404 encontrado tal relacio ´n y justifican el retraso en el desbridamiento si este puede ser realizado por un equipo experto. Este me ´todo esta ´ indicado en pacientes politrauma ´ticos con riesgo de complicaciones generales36 y en casos tratados inicialmente con fijador externo y que son trasladados definitivamente en otros centros36–38. requieren intervenciones an ˜adidas para conseguir la consolidacio ´n. es un me ´todo de estabilizacio ´n que comporta mu ´ltiples reintervenciones y complicaciones. Este es un paso fundamental en el proceso de desbridamiento. inestabilidad de articulaciones vecinas). un fragmento o ´seo que protruya y sea reducido en la escena del accidente. El uso de torniquete puede acabar necrosando tejidos que ya tienen una situacio ´n comprometida y la ausencia de sangrado puede impedir la distincio ´n entre el tejido sano y el necrosado. a menudo. aumentando el nu ´mero de microorganismos al cabo de unas horas. pueden conservarse una vez limpios. aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir.33–35 que. Un efecto similar es el que producen la adicio ´n de jabo ´n. Esto obliga. el 32% y la osteomielitis cro ´nica se ha establecido en el 4%33. placas y los clavos endomedulares fresados o no fresados. La fijacio ´n externa en las fracturas abietas30–32 presentan buenas tasas de consolidacio ´n cercanas al 95%. El hueso esponjoso no contaminado. La herida debe extenderse para eliminar el tejido necro ´tico que puede encontrarse a mucha distancia de la herida inicial de piel. En una revisio ´n de la literatura amplia y de acuerdo con la experiencia de los autores. El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos este ´n correctamente vascularizados. En las fracturas abiertas debe prepararse toda la extremidad y colocar un torniquete que solamente se hinchara ´ en caso de sangrado masivo.35. las radiografı ´as. las infecciones profundas alcanzan el 16%. Por tanto. La estabilizacio ´n de la fractura limita el movimiento en el foco. en muchos casos. Debe extirparse todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones. El paratendo ´n constituye el aporte vital para el tendo ´n que contiene. producen una mayor reduccio ´n bacteriana inicial. eliminar material extran ˜o y coa ´gulos pero no substituye al desbridamiento. Por u ´ltimo. La mayorı ´a de autores aconsejan ser conservadores con la piel. El ´ndice ı de consolidaciones viciosas es de aproximadamente el 20%. Se ha utilizado experimentalmente27 la flujometrı ´a Doppler laser para determinar si un fragmento o ´seo mantiene su circulacio ´n pero no conocemos su aplicacio ´n en fracturas abiertas. La utilizacio ´n de clavos endomedulares en las fracturas abiertas ha sido un tema de controversia sobre todo por el riesgo que comportan de producir una infeccio ´n endomedular o de la posible iatrogenia al lesionar la circulacio ´n endo ´stica de los huesos largos. El uso de alta presio ´n disminuye la contaminacio ´n. los callos son endo ´sticos y poco volumninosos por lo que mantienen un riesgo de refractura al retirar el fijador. las infecciones de los clavos. tambie ´n produce un dan ˜o tisular que retrasa la cicatrizacio ´n de la herida.M. el examen de la extremidad (hematomas y equimosis. Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necro ´tico. El mecanismo lesional. pero tambie ´n lesionan a las ce ´lulas del propio organismo con un efecto rebote. 1). si se reseca debe cubrirse el tendo ´n subyacente lo ma ´s precozmente posible. El lavado tiene el propo ´sito de reducir el ino ´culo microbiano. pero debe recordarse que a trave ´s de las que se encuentran subcuta ´neas pasan las arterias perforantes que nutren la piel. a mantener el fijador por tiempo prolongado. se contrae con el tacto o la estimulacio ´n con el bisturı ´ ele ´ctrico y sangra.

40 tiene un ´ndice ı de consolidaciones del 95%. lo cual limita las complicaciones cuta ´neas y se ´pticas que provocan las incisiones amplias. aunque no encuentran diferencias en cuanto a desviaciones de la consolidacio ´n entre los casos en los que se practica la osteosı ´ntesis del perone ´ y los casos en los que no se practica. sobre todo desde la aparicio ´n de los sistemas de la placa bloqueada. El ´ndice ı de infecciones de los clavos del fijasdor es del 15%. usando te ´cnicas menos invasivas por medio incisiones ma ´s pequen ˜as. tiene malos resultados37. Se preciso ´ de aporte de injerto en 15% de los casos. Keating et al44 evidenciaron leves ventajas a favor del tratamiento mediante enclavado fresado. trabajos experimentales demuestran el incremento del flujo sanguı ´neo perio ´stico cuando se practica un fresado del canal medular41. despue ´s del enclavado medular. No existe ninguna evidencia que permita recomendar el no fresado frente al fresado en las fracturas abiertas. Es difı ´cil definir el tiempo que debe transcurrir entre la colocacio ´n del fijador externo y el enclavado. ya que estudios biomeca ´nicos demuestran que es el me ´todo de estabilizacio ´n que se puede beneficiar de este tipo de sı ´ntesis an ˜adida. Las revisiones clı ´nicas no corroboran estos riesgos y.43. ponen en cuestio ´n su uso en las fracturas grado IIIb–c. En este sentido. El tratamiento inmovilizador con yeso.7%. el tratamiento con yeso posterior al enclavado presentaba peores resultados que el tratamiento mediante enclavado despue ´s del fijador externo. aunque algunos autores lo preconizan si va seguido de una buena cobertura de parte blandas.Fracturas abiertas 405 ´ndice ı de consolidaciones es del 97%. Posteriormente se han objetivado resultados similares. fue mucho menor que el de los clavos no fresados. 3%. El 23% requiere de al menos uno o ma ´s tratamientos quiru ´rgicos an ˜adidos. Algunos autores que aceptan el uso del enclavado fresado para las fracturas abiertas tipo II y IIIa. Enclavado endomedular diferido. Los resultados en la literatura35–39 muestran un ´ndice ı de consolidaciones alto. La infeccio ´n profunda es de 6% y solo el 0. aunque las series publicadas son series cortas y retrospectivas. deben retirarse.5%. articulares. La mayorı ´a de trabajos comparativos entre los enclavados no fresados y los fresados muestran ligeras ventajas de los enclavados fresados. el de infeccio ´n profunda del 7% y el 33% precisaron de nuevas reintervenciones para conseguir la consolidacio ´n. Este tipo de tratamiento fue proscrito durante un tiempo por el alto ´ndice ı de complicaciones. Las consolidaciones viciosas solo fueron del 6% y el 36% precisaron de al menos una reintervencio ´n para conseguir la consolidacio ´n. Algu ´n trabajo clı ´nico45 recomienda la osteosı ´ntesis del perone ´ en aquellas fracturas en las que resulta afectada la sindesmosis tibioperona distal. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es bajo. Figura 1 Fractura abierta grado IIIa de tibia en contexto de paciente politrauma ´tico. 0. presentan ma ´s consolidaciones viciosas. El tiempo de conversio ´n a enclavado endomedular es de 26 dı ´as de media y no debe realizarse si no se han solucionado las infecciones de las fichas del fijador. El fresado de la cavidad endomedular ha sido considerado durante tiempo como un procedimiento de riesgo en el tratamiento de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacio ´n de los ge ´rmenes y por la destruccio ´n de la ya precaria circulacio ´n. superior al 90%. El ´ndice ı de osteomielitis cro ´nica es del 2. el uso de enclavado endomedular reduce significativamente la posibilidad de reintervenciones42. En las fracturas de tibia y perone ´ la estabilizacio ´n del perone ´ disminuye la movilidad del foco fracturado de la tibia. las fracturas abiertas de tibia tratadas con yeso posterior al enclavado tardan ma ´s en consolidar. Adema ´s.75% desarrollan osteomielitis cro ´nica. El uso de placas para la estabilizacio ´n de las fracturas diafisarias abiertas de tibias esta ´ pra ´cticamente abandonado. Los autores recomiendan la osteosı ´ntesis del perone ´ siempre que afecta a la sindesmosis. con un 22% de retrasos de consolidacio ´n y un 10% de porcentaje de consolidaciones viciosas. En un estudio prospectivo y aleatorizado de fracturas abiertas grados II y III. El uso de clavos de pequen ˜o dia ´metro esta ´ asociado a un alto ´ndice ı de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo (12%). pero los enfermos tratados mediante enclavado no fresado tienen un ´ndice ı mayor de rotura de los tornillos de bloqueo y una tasa de retrasos de consolidacio ´n ligeramente mayor. Los autores no recomiendan el tratamiento con yeso una vez retirada la fijacio ´n externa. sobre todo infecciones profundas. en aquellos casos en los que se utiliza un fijador externo como me ´todo de estabilizacio ´n. epifisometafisarias proximales y distales de tibia y distales de fe ´mur. muestran un . sobre todo si el foco tibial especialmente. Cierre directo inicial y fijacio ´n externa. Posteriormente se objetivo ´ la fuerte asociacio ´n entre las infecciones de las fichas y el ´ndice ı de infecciones profundas39. aunque el paso de un me ´todo a otro tiene que ser el ma ´s corto posible. El resultado del tratamiento de las fracturas abiertas mediante enclavado fresado de tibia35. El enclavado no fresado39. en aquellos casos en que la sı ´ntesis de tibia sea precaria y en el tratamiento definitivo con fijador externo. requieren ma ´s controles me ´dicos y no tienen un ´ndice ı complicaciones se ´pticas significativamente mayor. su uso es muy aceptado en las fracturas del miembro superior. No obstante. No hay diferencias en las tasas de consolidacio ´n ni de infeccio ´n. Este tipo de placas presentan el inconveniente de la dificultad de reduccio ´n de la fractura previa a la colocacio ´n de la placa. El ´ndice ı de falta de consolidacio ´n del 14% y las consolidaciones viciosas del 11%. El ´ndice ı de fallo del implante. En el caso de que las fichas presente signos de infeccio ´n. colocar una inmovilizacio ´n externa y proceder al enclavado cuando hayan remitido los signos de infeccio ´n. de las que un 15% precisaron de aporte de injerto.

La lesio ´n de partes blandas con mucha frecuencia es subestimada en la primera valoracio ´n del paciente con los subsiguientes problemas que esto provoca. En el caso de utilizarse el fijador externo deberı ´a considerarse el paso a enclavado endomedular tan pronto como el estado general. Las reintervenciones secundarias son del 13. diabetes o inmunodeficiencia multiplicaba por ocho el riesgo de complicaciones tras una fractura abierta. . y lesiones vasculares que precisen de tratamiento quiru ´rgico. La regio ´n anato ´mica lesionada incluye a ´reas de destruccio ´n tisular y tejido inflamado en grado decreciente desde el punto de contacto.5%. las condiciones de la herida y la reparacio ´n vascular lo permitan. Existe un subgrupo especial de fracturas que merecen consideracio ´n aparte. Cobertura de partes blandas Las fracturas abiertas se producen habitualmente por mecanismos de alta energı ´a y el dan ˜o producido esta ´ directamente relacionado con la energı ´a disipada en el hueso y los tejidos blandos en el momento del impacto del cuerpo. osteomielitis cro ´nica.50. sı ´ndrome compartimental.48. la colocacio ´n de esferas de polimetilmetacrilato impregnadas de antibio ´tico. tanto de las lesiones o ´seas como de las partes blandas. es imprescindible un tratamiento integrado y protocolizado. como son la infeccio ´n de la herida. defectos o ´seos. Los trastornos de la consolidacio ´n son del 6. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la lesio ´n de las partes blandas y el correcto tratamiento de la misma son determinantes de la consolidacio ´n de las fracturas y el resultado funcional final2. presenta una correlacio ´n excelente con las tasas de infeccio ´n4. Los diversos estudios publicados dentro del grupo de trabajo Lower Extremity Assesment Project (LEAP) han mostrado que algunos de los conceptos ma ´s arraigados acerca del tratamiento de las fracturas abiertas podrı ´an no ser correctos con las te ´cnicas de tratamiento ma ´s modernas19. lo que provoca que las complicaciones se ´pticas en este grupo sean ma ´s frecuente47. La bibliografı ´a reciente recoge estudios sobre dos aspectos controvertidos. El uso del fijador externo en el tratamiento de las fracturas abiertas de fe ´mur tiene malos resultados. El primer paso para la cobertura definitiva es conseguir un lecho limpio.54. En el 17% de los casos esta ´n descritos reoperaciones35.52. con altos ´ndices ı de retrasos de consolidacio ´n y de consolidaciones viciosas. La distinta tasa de disipacio ´n de energı ´a a trave ´s de los tejidos blandos con respecto al hueso implica que la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas es siempre mucho mayor que la lesio ´n o ´sea. las lesiones provocadas por maquinaria agrı ´cola y las que suceden en grandes cata ´strofes que presentan el problema an ˜adido de la lesio ´n directa por aplastamiento de partes blandas en un entorno muy contaminado.47.M. El ´ndice ı de infeccio ´n es del 3% y el ´ndice ı de retardos de consolidacio ´n del 98%. El uso del fijador externo en fracturas de fe ´mur deberı ´a estar reservado para politraumatizados graves. la extensio ´n de la lesio ´n de partes blandas y.51. El principal error en la fase inicial del tratamiento consiste en una inadecuada valoracio ´n de la extensio ´n de la lesio ´n y de las necesidades de cobertura46. defectos de partes blandas. las comorbilidades y la edad del paciente. es una simple y tiene en cuenta los aspectos ma ´s importantes en la toma de decisio ´n. Este feno ´meno se ha descrito como la zona de lesio ´n. debido a la mayor cobertura muscular del hueso.406 J. aunque presenta algunos problemas de fiabilidad entre observadores. el grado de afectacio ´n o ´sea y la contaminacio ´n. Para conseguir resultados aceptables. El sistema de Gustilo y Anderson (tabla 1). pseudoartrosis e incluso amputacio ´n46. El factor ma ´s importante para la subdivisio ´n de las fracturas graves tipo III se basa en la estimacio ´n por parte del cirujano de la necesidad de cobertura posterior de la herida con colgajos locales o libres.51. Bowen et al55 mostraron que las comorbilidades como el consumo de tabaco.53.5% y el fallo del implante del 1%. 2). El primer paso en la valoracio ´n de las partes blandas consiste en establecer la clasificacio ´n adecuada. Aunque hay pocos trabajos en la literatura el tratamiento secuencial en las fracturas abiertas de fe ´mur parece ma ´s seguro que en las fracturas de tibia. de manera secundaria. Otros elementos a considerar en la valoracio ´n inicial son el mecanismo de produccio ´n. el momento indicado para el cierre o cobertura de la herida y las indicaciones de amputacio ´n en las extremidades gravemente dan ˜adas. Existen mu ´ltiples opciones para el tratamiento de la herida tras el desbridamiento. Cierre directo Fracturas abiertas de la dia ´fisis femoral El tratamiento de eleccio ´n para este tipo de fracturas es el enclavado medular (fig. una edad superior 80 an ˜os. Adema ´s.49. Figura 2 Fractura abierta grado inicial y enclavado endomedular. Mun ˜oz Vives et al El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas. aunque no existen criterios definitivos de tratamiento y muchas de las ideas y conceptos de tratamiento se basan en estudios publicados hace tiempo con baja calidad metodolo ´gica. II de fe ´mur. No hay trabajos que demuestren diferencias en resultados al comparar el enclavado fresado con el no fresado8. de modo que durante la primera valoracio ´n es difı ´cil establecer el verdadero alcance de la lesio ´n. Tambie ´n esta ´n descritas limitaciones de movilidad en la rodilla. las la ´minas semipermeables o los sistemas de aspiracio ´n en vacio. Los datos publicados en el estudio multice ´ntrico y prospectivo LEAP tras analizar la evolucio ´n de 527 pacientes indican que el estado de las partes blandas es el indicador ma ´s importante para determinar la necesidad de amputacio ´n por encima de la lesio ´n neurolo ´gica o vascular49.

Gopal et al61 en fracturas de tibia IIIb y IIIc encontraron que tanto las tasas de infeccio ´n como de amputacio ´n eran ma ´s bajas cuando la cobertura definitiva se realizaba en las primeras 72 h que cuando se retrasaba. revelando que el tratamiento de fracturas de tibia por alta energı ´a mediante desbridamiento radical y cobertura mediante colgajo libre vascularizado precoz. Dedmont et al57 encontraron que el tratamiento con VAC en fracturas grado IIIb. 407 )zona de lesio ´n* implica que en ocasiones el propio tejido que ha de usarse para el colgajo puede presentar problemas de vascularizacio ´n. cuando sea necesario. tenı ´a mejores resultados en cuanto a la tasa de infeccio ´n y pseudoartrosis que el de los pacientes en los que la cobertura se realizo ´ de manera diferida. El empleo de esta te ´cnica como tratamiento definitivo es controvertido. la estabilizacio ´n o ´sea y la cobertura precoz. mediante la estimulacio ´n de abundante tejido de granulacio ´n que posteriormente epitelice. La escalera ortopla ´stica de tratamiento Existe un nu ´mero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes blandas. que son el tratamiento de eleccio ´n en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie. Las lesiones pequen ˜as sin pe ´rdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el desbridamiento. Esta te ´cnica de tratamiento implica la necesidad de un desbridamiento muy amplio. Enclavado endomedular y colgajo rotacional para cobertura. La terapia de aspiracio ´n puede facilitar el cierre definitivo en pequen ˜as a ´reas bien vascularizadas con exposicio ´n de material de osteosı ´ntesis o hueso. Un buen ejemplo de este grupo son la mayorı ´a de las fracturas expuestas del fe ´mur. que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la )escalera de la cirugı ´a reconstructiva ortopla ´stica*47. que en las fracturas por alta energı ´a de miembros inferiores habitualmente implica un colgajo muscular o un colgajo libre vascularizado60. que implica el desbridamiento radical de toda la zona lesional. El paradigma actual de tratamiento en las fracturas expuestas es la estrategia de )fijar y cubrir*. tiene una tasa similar de infecciones y consolidacio ´n comparando con controles histo ´ricos. el cierre inmediato de una fractura abierta se retrasaba para prevenir la retencio ´n de material no viable y ası ´ prevenir la aparicio ´n de infecciones graves como la gangrena. disminuyo ´ la tasa de necesidad de colgajo rotacional para cubrir la herida. 3). favorece la granulacio ´n y reduce la proliferacio ´n bacteriana. El cierre directo de la herida primario no se recomienda en la actualidad como pauta rutinaria52. Los datos han sido corroborados por otros estudios.58. Los estudios iniciales de Cierny y Byrd con el empleo de esta te ´cnica en una serie corta de pacientes tuvieron resultados esperanzadores62. Fijacio ´n externa y aplicacio ´n de sistema de aspiracio ´n con presio ´n negativa para el de ´ficit cuta ´neo. Se han publicado varios estudios acerca del cierre inmediato o precoz. La mayorı ´a de las fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre directo de la herida o el injerto de piel libre (primer y segundo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico). esta ´ indicada la cobertura con injertos de piel libre parcial o completa.63. Sin embargo. En aquellas lesiones en las que existe pe ´rdida de piel y fascia pero la base de partes blandas esta ´ bien vascularizada. Toma de decisiones en la cobertura de fracturas abiertas En la estrategia de tratamiento tradicional. en los primeros 10 dı ´as despue ´s del ingreso52. El objetivo principal del tratamiento de las fracturas abiertas consiste en el cierre precoz de la herida y cobertura. Modalidades de cobertura. sobre todo en fracturas por alta energı ´a. En heridas ma ´s complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres. Los sistemas tipo VAC sellan la herida del entorno y producen una presio ´n negativa que evita el acumulo de fluidos. El u ´ltimo escalo ´n del tratamiento ortopla ´stico son los colgajos libres vascularizados.58 porque en fracturas escogidas y centros con suficiente experiencia obtiene mejores resultados17. que mostraron tasa muy bajas de infeccio ´n con un enfoque basado en la fijacio ´n y cobertura precoces. siempre que el desbridamiento se realice de manera agresiva. DeLong et al59 no encontro ´ ninguna diferencia significativa en cuanto a las tasas de infeccio ´n o falta de unio ´n cuando se realizaba cierre inmediato despue ´s de desbridamiento o cierre diferido. El cierre primario solo debe realizarse en fracturas tipo II o IIIa con poca contaminacio ´n y lesio ´n de partes blandas moderada. por lo que es un coadyuvante excelente en la preparacio ´n de la herida para la cobertura definitiva56. El estudio cla ´sico ma ´s importante fue publicado por Godina et al64 en 534 pacientes. dentro de las primeras 72 h. aunque existe un claro conflicto con la te ´cnica de los desbridamientos seriados. El empleo de tejidos cercanos a la fractura y la Figura 3 Fractura abierta grado IIIb de tibia. . Los colgajos rotacionales pediculados constituyen el tercer escalo ´n de tratamiento (fig.Fracturas abiertas Los sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa han supuesto una revolucio ´n en el tratamiento de las heridas asociadas a fracturas expuestas. La principal ventaja del cierre primario es que permite el aislamiento del foco de fractura del medio ambiente externo y evita nuevas cirugı ´as. en un estudio sobre 119 pacientes. mejora la micro circulacio ´n. Estos colgajos presentan mayor morbilidad. no existe compromiso de la funcio ´n articular ni elementos importantes como nervios o tendones expuestos.61.

con placa o fijador externo. Existe cierta controversia acerca de la secuencia de fijacio ´n esquele ´tica y la cobertura de tejidos blandos. east. No disponemos de ningu ´n me ´todo fiable para decidir que fragmento o ´seo desvitalizado. Boldur I. disminuye el ino ´culo. p. La te ´cnica )fijar y cubrir* estarı ´a indicada en todos los casos en que las circunstancias tanto del paciente como del equipo permitan realizar una cobertura durante las primeras 72 h. Si el desbridamiento ha sido exhaustivo. Microbiologic flora contaminating open fractures: its significance in the choice of primary antibiotic agents and the Conclusiones El empleo de antibio ´ticos en el tratamiento inicial de las fracturas abiertas es un concepto bien establecido. Droppert B. Arch Surg. Anderson JT. Si se realiza la osteosı ´ntesis con placa deberı ´a procurarse la total cobertura con partes blandas de la misma. EAST Practice management Working Group. 1976. Es conveniente usar sistemas de aspiracio ´n con presio ´n negativa entre el desbridamiento y la cobertura. 2. el grado de conminucio ´n fue un indicador de fracaso del colgajo rotacional. En estos casos la estrategia de tratamiento es la cobertura lo ma ´s precoz posible y una fijacio ´n interna retrasada cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de las fichas o los ma ´rgenes de la herida. J. Ivler D. On E. Hofman S. la colocacio ´n de un enclavado se considerara ´ la osteosı ´ntesis. Grypma M. Miller SD. se obtiene un mejor resultado con el cierre primario de la herida. En: Manual SECOT de Cirugı ´a Ortope ´dica y Traumatologı ´a. The role of antibiotics in the management of open fractures. [consultado 1/9/2010]. Cita electro ´nica. 1974. probablemente.M. Hadas N. J Bone Joint Surg Am. cada fractura abierta es distinta por lo cual el tratamiento debe ajustarse a cada tipo de fractura y a cada paciente. Mun ˜oz Vives et al La adicio ´n de jabo ´n. antise ´pticos y antibio ´ticos inicialmente disminuye la carga bacteriana. puede conservarse y cual debe extirparse. En el caso de que la fractura no permita.org/tpg/openfrac. La fijacio ´n externa circular asociada a cobertura precoz es una buena opcio ´n de tratamiento si existe un defecto diafisario importante. 7. lo que posiblemente indica que la fracturas mas conminutas (tipo C de AO/OTA) presentan mayor dan ˜o de tejidos blandos y. Madrid: Editorial Panamerica. Anderson PA. aun con inserciones. pero al lesionar tambie ´n los tejidos del paciente produce efecto rebote. 4. colgajo rotacional. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Se debe reparar la pe ´rdida de partes blandas tan pronto como sea posible. J Bone Joint Surg Am. 1988. 2004:CD003764. 2003. El grupo LEAP comparando dos te ´cnicas de cobertura.pdf. Salcedo C.58-A:453–8.408 La estrategia de tratamiento ma ´s recomendada en la actualidad es la cobertura definitiva y estabilizacio ´n o ´sea durante la primera semana. menor sera ´ la tasa de infeccio ´n. Disponible en http://www. La decisio ´n de utilizar colgajos musculares rotacionales o colgajos libres depende de la localizacio ´n anato ´mica de la herida. No esta ´ demostrado que an ˜adir penicilina reduzca las infecciones por anaerobios. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. Conviene usar una cefalosporina en fracturas poco expuestas y an ˜adir un aminogluco ´sido cuando exista conminucio ´n o contaminacio ´n significativa. 304–21. Cuando la pe ´rdida o ´sea es inferior a tres centı ´metros puede considerarse el acortamiento de la extremidad y fijacio ´n interna en casos seleccionados.56-A: 532–41. Las fracturas con pe ´rdida importante de tejido o ´seo suponen un problema an ˜adido. lo cual puede ahorrar al paciente la pra ´ctica de un colgajo en algunos casos. En estos casos. Robinson D. Patzakis MJ. Villarreal JL. fijacio ´n de la fractura y cobertura en un mismo tiempo quiru ´rgico. por lo que su uso deberı ´a ser limitado a las fracturas muy contaminadas. no son susceptibles de cobertura con colgajos regionales65. 6. colgajo libre microvascularizado. Practice management guideline parameters for prophylactic antibiotics in open fractures. injerto libre. Por ello se han establecido varias estrategias de tratamiento. Wertz MJ. 5. cuanto ma ´s precoz es su administracio ´n mayor es la reduccio ´n de la posibilidad de infeccio ´n. Roberts I. mediante el uso del sistema ma ´s simple pero eficaz en la escalera ortopla ´stica: cierre secundario. la gravedad de la lesio ´n de tejidos blandos o la experiencia del equipo quiru ´rgico. . El lavado a alta presio ´n produce un efecto similar a los aditivos. Bibliografı ´a 1. Gosselin RA. o tratamiento definitivo con fijacio ´n externa. por sus caracterı ´sticas. Halperin N. Gustilo R. El me ´todo de fijacio ´n de eleccio ´n para las fracturas abiertas de las dia ´fisis de la extremidad inferior es el enclavado endomedular. y en este caso la prioridad de tratamiento no es la fractura abierta. Harvey JP. pero puede producir un efecto rebote de crecimiento bacteriano a las pocas horas. Muchas de las fracturas por alta energı ´a se dan en el marco de un politraumatismo. el paso a enclavado endomedular debe efectuarse tan pronto como sea posible. Fracturas abiertas. Cochrane Database Syst Rev. 3. y existen dudas acerca de si la estabilizacio ´n definitiva con clavo intramedular en fracturas de tibia debe realizarse simulta ´neamente con la cobertura o tras un periodo de seguridad66. colgajo rotacional o colgajo libre. Cuanto ma ´s radical es el desbridamiento. Dellinger EP. Los estudios prospectivos aleatorizados son pocos y sus conclusiones en ocasiones contradictorios. y a los que la existencia de una lesio ´n arterial precise de una estabilizacio ´n muy ra ´pida del foco de fractura. Gillespie WJ. El uso de fijadores externos debe limitarse a los casos de politraumatismos en los que el estado general del enfermo ası ´ lo indique (cirugı ´a de control de dan ˜os). Risk of infection after open fracture of the arm or leg. La prolongacio ´n de la terapia antibio ´tica ma ´s alla ´ de los 3 dı ´as no aporta beneficios. Aunque algunas pautas de tratamiento son claras.123:1320–7. La fijacio ´n externa es casi siempre el primer paso en la estabilizacio ´n o ´sea inicial. retirada del fijador durante el procedimiento de cobertura seguida por una fijacio ´n interna posterior cuando no existan signos de infeccio ´n en los trayectos de los clavos del fijador. lo cual obliga a retrasar la cirugı ´a.

1997. 1997. Kindsfater K. Reichert LH. 1993. 1994. 25. randomized study. 32. Paffrath T. Lange R. Agel J. Early wound irrigation improves the ability to remove bacteria. 1990. Daines M. Johansen KH. Open tibial fractures with associated vascular injuries: Prognosis for limb salvage.339:71–5. Berkowitz G. Saunders Elsevier. Doyon F. 22. Jonassen EA. 33. J Orthop Traumatol. Tu YK. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. 2007. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Lin CH.39(Suppl 4):75–95. 367–428.. Spiegel P. En: Browner A. Clin Orthop Relat Res. Regel G. McQueen MM. 34. The role of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. Smith A. Watnik N. Olson SA. 2007. Hsu DT.366:197–204. Guyatt GH. Swiontokowski MF.123:333–9. Gravel C. Kirk PG. Injury. Tscherne H. J Bone Joint Surg Br. 30.72-A:729–35. Whorton AM. Helfet D. Broekhuyse HM. Sirkin L. Owens BD.73:1031–5. The biomechanical effect of high-pressure irrigation on diaphyseal fracture healing in vivo. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft: a prospective. Mawhinwy R.25:203–7. 2002. Injury. 2002. et al. Muller ME. 11. Alberts KA. Sturm JA. Severe open tibial fractures: results treating 202 injuries with external fixation. Su JI. J Traumatol. Hobbs CM. Wenke JC. 1998. et al. Browner BD. Keating JF. 1989. The prevention of infection in open fractures: anexperimental study of the effect of fracture stability. LEAP Study Group. Steuer J. J Traumatol. Harvey EJ. J Bone Joint Surg Am. Sorger JI. Nunley J.83-B:62–8. 2001. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower limb open fracture wounds. Watkins PE. 9.230:98–115.88-A: 2739–48.3: 283–6. Adili A. high dose versus divided. Epidemiology of bacterial infection during management of open leg fractures. Marti-Garı ´n D. J Bone Joint Surg Br. J Bone Joint Surg Am. 13.52:641–9. Busse JW.9:121–7. J Bone Joint Surg Am.18:315–23.79-A:334–41. A prospective. Bergman M. 15. 46. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. Soft-tissue injury management and flap reconstruction for mangled lower extremities. 1994. Treatment of type IIIA and IIIB open fractures of the tibial shaft: aprospecive comparison of undreamed interlocking intramedullary nails and half-ficha external fixation.75-A:778–89. 35. Unreamed interlocking nail versus external fixator for open type III tibia fractures. Clin Orthop Relat Res.Fracturas abiertas likelihood of deep wound infection. 2006. Swiontkowski M. Burgess AR.76-B:13–9. Spencer J. Schemitsch EH. 17. O’Brien PJ. Meek RN. 2004. . 1956. Bjornson SH. et al.21:70–6. Value of adjuvant local antibiotic administration in therapy of open fractures. Christie J. J Orthop Traumatol. 2009. Pradier C. 1991. Ressler R. A critical analysis. 16. Fractures with soft tissue injuries. Swiontkowski MF.12:1–7. Slack R. 18. prospective trial. et al. J Bone Joint Surg Br. Tu YK. Manual of internal fixation: techniques recommended by the AO group. Bhandari M. Lee J. The acute response to intramedullary reaming. Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Sako Y. Infection after intramedullary anilig of severe open tibial fractures initially treated with external fixation.14:529–33. Harvey L. A comparative analysis of 704 consecutive cases.71-A:835–8. J Bone Joint Surg Br. 12. Yu SW. 43. J Bone Joint Surg Br. 2001. p. Johansen K. double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy. Webb LX. 44. 1985. 1990. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma.25:31–8.83-B:130–3. Murias-A Alonso C. Moehring HD. Antich-Adrover P.30:568–72. Stegemann P . Gustilo RB. Blachut PA.30:519–23. J Orthop Traumatol.73-B:959–64. 1989. 1989. Henley MB. 39. undreamed intramedullary anils. Artz CP. Bhandari M. Bosse MJ. Clin Orthop Relat Res. J Traumatol. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. Chou YC. Desplaces N. 1999. Arch Surg. Orthopaedics. 8. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion: a cause of posttraumatic ARDS? J Traumatol. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft: a sequential protocol. Carsenti-Etesse H. Howey T. 1988. Bains RS. 3rd ed. Roberts C. O’Brien PJ. Woods D. J Bone Joint Surg Br.8:45–9. Merkow RL. 2000:254–61. Arch Surg. 2008. randomized study. France J. Okike K. 20. Bosse MJ. Langenbecks Arch Chir. Bhandari M. J Bone Joint Surg Br. J Traumatol. Patzakis MJ. J Orthop Traumatol.88-B:281–9. Caplan ES. Swiontkowski MF. 1988. Schemitsch EH. Open tibial fractures: faster union after undreamed nailing than after fixation. 1990. Auf’m’Kolk M. Seligson D. Tancrede C. Hansen ST.34:540–7. Worloch P. Lee J. Lee MS. Shepherd L. 21. 1995. Chapman MW. Allgower M. Kassman S. Meek RN. Henry SL. 26. Hansen ST. Gagey O. Evaluation of the viability of bone fragments. Efficacy of cultures in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. et al. 27. Prospective study of union rate of open tibial fractures treated with locked. 24. Wilkins J. 2005.378:32–6. 38. The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. Loohagen G. 1994. 1999. Tornetta 3rd P. Complex limb salvage or early amputation for severe lower-limb injury: a meta-analysis of observational studies. Wertz MJ. Simmons SC.21:1101–5. Ostermann PA. 42. Chapman JR. Ruhnke CJ. J Bone Joint Surg Am. McCarthy LD. 19. 10. 40. low dose gentamicin for open fractures. to combination antibiotic therapy in open fracture wounds. 36. Weaver LD. 29. Giannoudis PV. Berlı ´n: Springer-Verlag. Puente37. 1998. Edwards CC. Maurer DJ. Prospective.79-B:433–7. Levy MS. editor. Singer G. Henley MB.87-A: 1415–22.77-B:490.16:413–7. Dellinger EP. Kellam JF. Clin Orthop Relat Res. Comparison of antibiotic beads and intravenous antibiotics in open fractures. Pape HC. MacKenzie EJ. Einarsdottir H. Court-Brown CM. J Bone Joint Surg Am. Cockrin J.243:36–40. 1995. Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement. Bone LB. Once daily. Skeletal Trauma. ´lvarez J. Blachut PA. Hoyt N. Weigel MC. Bhattacharyya T. The management of fractures with soft-tissue disruptions. Jacobs CL. Hugues SPF. 2006. Perren SM. Sanders R. Anglen JO. 47. 14. Yen CY. Swiontkowski MF. Chen RJ. 31. Quaba AA. Ann R Coll Surg Engl. 2000. 1993. Droppert BM. J Bone Joint Surg Am. J Orthop Trauma.39:361–7. ciprofloxacin. Bach AW. Scully RE. 1995. randomized. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 23. External fixation and secondary intramedullary nailing of open tibial fracture: a randomised. Injury. An evaluation of the surgeon’s criteria for determining the viability of muscle during debridement. Whorton AM. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia: a systematic overview and meta-analysis. J Orthop Traumatol. 48. et al. Papakostidis C. Treatment of grade IIIb open fractures: a prospective randomised comparison of external fixation and non reamed locked nailing. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures. 45. Patzakis MJ. Ma CH. 1993. J Orthop Traumatol. Clin Orthop Relat Res. Trends in the management of open fractures. 1997.86:108–12. 1999. 41.89-A: 1723–6. 409 28.

1996.M. Kulp B. Plast Reconstr Surg. 1990. Widmaier JC. Batchelor AG. 2005. Punger K. Zalavras CG. J Bone Joint Surg Br. 62. Pollak AN. J. Byrd HS. DeLong WG. Bosse MJ. Management of open fractures and subsequent complications.50:26–7. Quaba AA. 2007. 1999. Negative pressure wound therapy in the management of orthopedic wounds. Edika Med. 65. Bosse MJ. Cierny III G. The functional outcome of severe. 1986. 58. DeBoer P. editor. Long-term persistence of disability following severe lower-limb trauma. Mun ˜oz Vives et al 59. Bowen TR. J Bone Joint Surg Am. 54. Wei SY. 2007. Injury. J Traumatol.46:1049–54. 2000.433:205–11. Majumder S. 51. Godina M. Levin LS. 60. 63. Ponzio R. 66.89-A:923–8. Marcus RE.37:289–92. The use of negative-pressure wound therapy (NPWT) in the temporary treatment of soft-tissue injuries associated with high-energy open tibial shaft fractures. Management of open fractures and complications.410 49. Webb LX. Merkow RL. Nakamura K. 57. Ueno M. Bosse MJ. 64. J Bone Joint Surg Am. Planificacio ´n de la cirugı ´a de tejidos blandos. Ly TV. 50.78: 285–92.21:11–7. In: Court Brown. 2007. Kortesis B.82-A:1681–91.89-A:884–95. Ability of lower-extremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage. 82-B:959–66. Primary versus delayed soft tissue coverage for severe open tibial fractures. 2004. Dedmond BT. 2004. Webb LX. MacKenzie EJ. Castillo RC. J Bone Joint Surg Am. J Bone Joint Surg Am. 1981. Gopal S. J Bone Joint Surg Am. Results of a seven-year follow-up. . Clin Orthop Relat Res. Argenta J. Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group. 2000. Clin Orthop Relat Res. DeFranzo A. 68:73–82. Byrd HS. et al. Yokoyama K. Itoman M. J Bone Joint Surg Am. Burgess AR. 55. 1983. Host classification predicts infection after open fracture. 2006. Simpson J. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.87-A:1801–9. 2005. 52. p. MacKenzie EJ. The management of open tibial fractures with associated soft-tissue loss: external ficha fixation with early flap coverage. Petrik ME. 61. 56. open tibial fractures managed with early fixation and flap coverage. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. Giannoudis PV.178:54–63. Laver D. Schwab CW. et al. Analysis of surgeon-controlled variables in the treatment of limb-threatening type-III open tibial diaphyseal fractures. Smith RM. 185–98. Knight SL. Murray A. Smith RM.72-A:299–304. MacKenzie EJ. Matthews SJ. Suzuki T. 2008. Swiontkowski MF. Travison TG. A comparison of results. J Bone Joint Surg Br. J Orthop Traumatol. Plast Reconstr Surg.86-B:861–7. Gopal S. Pollak AN. Short-term wound complications after application of flaps for coverage of traumatic soft-tissue defects about the tibia. Ostomy Wound Manage. Uchino M. Tratamiento de las fracturas abiertas. McCarthy ML. 53. Gustilo RB. 1982.31:62–4. Webb LX. Tebbetts JB. Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type IIIB open tibial fractures: a report of four successful cases. Kellam JF. Templeman D. Patzakis MJ. Born CT. Cierny III G. Patzakis MJ. Jones RE. Instr Course Lect.90-A:1738–43. Castillo RC. The management of open fractures.

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