GUAS DIAGNSTICAS DE CONSULTA EXTERNA

8. - INFECCIONES DE VAS URINARIAS

DEFINICIN: Presencia de microorganismos patognicos en el tracto urinario incluyendo uretra, vejiga, rin o prstata. Se debe considerar la siguiente terminologa: a) bacteriuria: presencia de bacterias en la orina b) bacteriuria significativa: presencia espontnea de bacterias en la orina mayor de 100,000 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml. c) Bacteriuria asintomtica: bacteriuria significativa en un paciente sin sntomas urinarios. d) Sndrome uretral agudo: disuria, poliaquiuria y tenesmo sin bacteriuria significativa. EPIDEMIOLOGA: Son muy frecuentes, se consideran las infecciones ms comunes despus de las respiratorias. Son dos veces ms frecuentes o en relacin hasta de 30:1 en mujeres que en hombres. Ocurren en 1 3% de adolescentes escolares y se incrementan con el inicio de la actividad sexual; raras en hombres < de 50 aos y comn en mujeres entre los 20 50. FACTORES PREDISPONENTES: Disminucin de la ingesta de lquidos, diferir la miccin, actividad sexual, manipulacin y calidad de la flora vaginal. En la mujer la menor longitud de la uretra y su terminacin en el introito facilita su colonizacin; malformaciones congnitas (especialmente en nios), hiperplasia prosttica, clculos o tumores, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral, cantidad y calidad de inmunoglobulinas locales, enfermedades intercurrentes, especialmente diabetes mellitus, embarazo y longevidad. ETIOLOGA: a) Agentes comunes: Escherichia coli (hasta 80% de los casos), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, enterococci, Candida. b) Agentes no comunes: Staphylococcus. c) Raros: Nocardia, Actinomyces, Brucella, adenovirus y Torulopsis. CLASIFICACIN: I. Anatmica. a) Infecciones del tracto urinario inferior: uretritis y cistitis (superficiales o de mucosas) b) Infecciones del tracto urinario superior: pielonefritis aguda, prostatitis y absceso renal o perinefrtico (indican invasin tisular) II. Epidemiolgica. a) Nosocomiales o asociadas con cateterizacin b) Comunitarias (no asociadas con cateterizacin) CUADRO CLNICO: Se describen en trminos del rgano involucrado: 1) Cistitis y uretritis: sndrome miccional agudo (disuria, tenesmo y polaquiuria) con hematuria frecuente, rara vez asociada con fiebre elevada. Ms comn en mujeres en edad frtil y habitualmente relacionada con la actividad sexual. 2) Pielonefritis aguda: fiebre, escalofros, dolor en flanco, con molestias generales inespecficas y sntomas miccionales ocasionales. 3) Prostatitis: episodio febril agudo con escalofros frecuentes, dolor perineal, sndrome miccional y a veces hematuria o retencin urinaria. Prstata con hipersensibilidad al tacto, leucocitosis e incremento de reactantes de fase aguda. 4) Absceso renal: fiebre elevada, dolor lumbar e hipersensibilidad en flancos; en abscesos renales de diseminacin hematgena la presentacin puede ser crnica con sntomas de malestar y prdida de peso.

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5) Absceso perinefrtico: fiebre y escalofros, dolor abdominal y en flancos, habitualmente de varios das de duracin. DIAGNSTICO: Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o por urocultivo de una muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y correspondiente al chorro medio urinario. 1) Urocuiltivo: el diagnstico se establece por el nmero de bacterias necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una concentracin > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomticas y de un 95% en hombres sin sntomas. Los valores menores de esta cifra casi siempre son debidos a contaminacin. El aislamiento de ms de 1,000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiracin suprapbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda vesical debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja estril; de este modo una concentracin >100,000 es 95% predictiva de infeccin vesical real. 2) Examen General de Orina: la presencia de ms de 20 leucocitos por campo de alto poder se correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de ms de 100,00/ml en la mayora de los casos. La presencia de bacterias y tincin de Gram en orina no centrifugada tambin se correlaciona con bacteriuria significativa. 3) Biometra hemtica: brinda poca informacin, ocasionalmente muestra leucocitosis. 4) RX: la urografa intravenosa es til en la evaluacin de infecciones que complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis crnica. La presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa IV o retrgrada y USG; a veces requerir TAC. TRATAMIENTO: 1) Antibiticos: generalmente se seleccionan en base al urianlisis y el conocimiento de la epidemiologa y bacteriologa de la infeccin. Lo apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos. Infeccin no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 das, nitrofurantona o TMP/SMX . Infeccin urinaria recurrente y pielonefritis: deben ser tratadas durante 14 das. Los pacientes clnicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una cefalosporina de 3 generacin. Prostatitis: tambin debe tratarse por al menos 14 das con antibiticos que penetren y sigan activos en el tejido y lquidos prostticos (quinolonas, TMP/SMX, aminoglucsidos o cefalosporinas de 3 generacin). Infecciones recurrentes o complicadas: quinolonas, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de quinolona o TMP/SMX por 10 a 21 das. 2) Ciruga: est indicada para la remocin de los clculos, drenaje de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas. COMPLICACIONES: 1) Formacin de abscesos 2) Pielonefritis xantogranulomatosa 3) Pielonefritis enfisematosa 4) Insuficiencia renal crnica.

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BIBLIOGRAFA:

1.- Goldfarb S, Ziyadeh F. Infeccin de Vas Urinarias. En: NMS Medicina Interna. 4a edicin. McGraw-Hill Interamericana. 2003. Pp 393-396 2.- Stamm WE. Urinary Tract Infections and Pyelonephritis. Harrisons. Principles of Internal Medicine. 15 th ed. McGraw - Hill. 2001. Pp 1620-1626 3.- Wood, MJ. The Urinary Tract. In: Atlas of Infectious Diseases. MOSBY CD PRODUCTIONS. Chapter 6. 4.- Vela, NR. Infecciones Especficas e Inespecficas del Aparato Urinario. En: Medicina Interna, Rods y Guardia edit. Massn SA. 1997. Pp. 2459-2462. 5.- Stoller ML & Carroll PR. Genitourinary Tract Infections. In: Current Medical Diagnosis & Treatment 42nd edition. Lange Medical Books/McGraw-

SINDROME MICCIONAL AGUDO (DISURIA, POLIAQUIURIA, TENESMO)

EXAMEN GENERAL DE ORINA (TIRA REACTIVA Y SEDIMENTO) LEUCOCITURIA ( >1O LEUCOCITOS/C) UROCULTIVO BACTERIURIA > 100,000 u.f.c./ml FIEBRE > 38 GRADOS C. DOLOR LUMBAR ULTRASONIDO VALORAR UROGRAFIA EXCRETORA AUSENCIA DE BACTERIURIA AUSENCIA DE BACTERIURIA

SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR MODERADOS, HEMATURIA OCASIONAL CISTOURETRITIS

MUJER: LEUCORREA,PRU RITO VAGINAL, DISPAREUNIA.

HOMBRE: SIGNOS INFLAMATORIOS EN TESTICULO Y/O EPIDIDIMO

PIELONEFRITIS

ABSCESO RENAL O PERIRRENAL

> Ingesta de lquidos, iniciar tx (amoxicilina,TMP/SMX o quino lonas por 7 das)

VULVOVAGINITIS CERVICITIS

ORQUITIS EPIDIDMITIS

LEVE AFECTACION DEL ESTADO GENERAL INICIAR TX: QUINOLONAS (NORFLOXACINA, CIPROFLOXACINA, OFLOXACINA), TMP/SMX, AMINOGLUCOSIDO O CEFALOSPORINA DE 3era. GENERACION POR 14 DIAS

AFECTACION DEL EDO. GRAL. ENFERMEDADES ASOCIADAS

ENVIO AL ESPECIALISTA

SIN RESPUESTA FAVORABLE

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TRATAMIENTO ESPECIFICO

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