Control del bienestar fetal

Anna-Karin Sundstrm David Rosn K G Rosn

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Prefacio
El material educativo titulado Control del bienestar fetal fue desarrollado para impartir a comadronas y mdicos conocimientos actualizados sobre la capacidad del feto para movilizar sus propias defensas contra la amenaza de la deficiencia de oxgeno. Se espera que permita al usuario interpretar mejor, en asociacin con el nuevo grabador STAN, las reacciones fisiolgicas del feto. El formato del paquete de enseanza y adiestramiento se basa en la experiencia cobrada durante muchos aos de trabajo dedicado al desarrollo clnico del dispositivo STAN. Gteborg, mayo del 2000 Anna Karin Sundstrm David Rosn K. G. Rosn

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Indice
Fisiologa bsica Introduccin ...................................................................................................................................6 Flujo sanguneo placentario .............................................................................................................6 Circulacin fetal ..............................................................................................................................6 Membranes fetales y lquido amnitico ...........................................................................................7 El cordn umbilical .........................................................................................................................7 Intercambio de gases en la placenta .................................................................................................7 Metabolismo celular ........................................................................................................................8 Definiciones bsicas .........................................................................................................................9 Respuesta fetal a la hipoxemia .........................................................................................................9 Respuesta fetal a la hipoxia ..............................................................................................................9 Respuesta fetal a la asfixia ..............................................................................................................10 Mecanismos de defensa fetales .......................................................................................................11

Fisiologa cardiotocogrfica Introduccin ..................................................................................................................................12 Qu estamos registrando? .............................................................................................................12 Sistema nervioso vegetativo ...........................................................................................................12 Cambios de la frecuencia cardaca fetal ..........................................................................................13

Interpretacin de la CTG Duracin y calidad del registro ......................................................................................................17 Frecuencia cardaca en la lnea base ...............................................................................................17 Variabilidad ....................................................................................................................................17 Aceleraciones ..................................................................................................................................19 Deceleraciones ...............................................................................................................................19 Clasificacin de la CTG .................................................................................................................21

Fisiologa del ECG fetal Introduccin ..................................................................................................................................22 Complejo ECG..............................................................................................................................22 Balance energtico en el miocardio ............................................................................................... 23 Ondas S-T ....................................................................................................................................24

Interpretacin del ECG fetal Qu estamos registrando? .............................................................................................................25 Cambios del S-T ...........................................................................................................................25 Directrices clnicas simplificadas por STAN ................................................................................27 Defensa fetal ..................................................................................................................................28 FBS y pH del cuero cabelludo .......................................................................................................29 Vigilancia ......................................................................................................................................30

Evaluacin del nio Qu queremos saber? ....................................................................................................................31 Mtodos de evaluacin ..................................................................................................................31 Las valoraciones del test de Apgar ..................................................................................................31 Acido-base ..................................................................................................................................... 31 Qu es asfixia? ..............................................................................................................................35 Resumen .......................................................................................................................................36

Bibliografa ....................................................................................................................................37

Fisiologa bsica
fetal tiene que basarse en unos conocimientos ms profundos de los mecanismos fisiolgicos que intervienen y de las reacciones fetales al estrs y a las tensiones del parto. Flujo sanguneo placentario La principal funcin de la placenta es permitir un intercambio entre el feto y la madre. Este rgano tiene un componente fetal y uno materno. El lecho vascular fetal est compuesto por las principales ramas de la arteria umbilical, que se divide en las finas arterias que penetran las vellosidades corinicas y terminan en el lecho capilar, situado en la superficie de la vellosidad, y que sobresalen en el espacio materno del espacio intervelloso. Delgadas venas devuelven la sangre a la vena umbilical y al feto. La sangre materna procede de la aorta, a travs de las arterias ilacas a las uterinas. Las arterias espirales llevan la sangre al espacio intervelloso situado entre las vellosidades corinicas. Una delgada membrana capilar, que permite el intercambio eficiente de gases y sustratos, separa la sangre materna de la fetal. Normalmente, el flujo de sangre placentario materno es alto, de alrededor de 500 ml por minuto. Este flujo es muy modificable por el tono del msculo uterino. Cuando una contraccin pasa de 300 mm Hg, el flujo materno cesa y el feto se ve obligado a recurrir a las reservas disponibles en el espacio intervelloso. La circulacin placentaria es vital para el feto, pero poco importante para la madre. A veces, sta tiene que dar prioridad a su propia irrigacin sangunea si corre algn peligro. A consecuencia de ello, el feto puede afectarse, dado que depende de un aporte contnuo de oxgeno y nutrientes procedentes de la sangre materna, y de que el anhdrido carbnico sea transportado de los tejidos fetales a los pulmones de la misma. Circulacin fetal La circulacin sangunea fetal se caracteriza por un flujo de sangre rpido facilitado por la baja presin sangunea fetal. La concentracin de hemoglobina aumenta, y la fetal tiene mayor afinidad con el oxgeno. Pese a que la presin del oxgeno (PaO2) disminuye un 70% en comparacin con la de la madre, la saturacin de oxgeno (SaO2) solamente disminuye alrededor del 35%. La asociacin de una saturacin de oxgeno moderadamente baja, alta capacidad de transporte (concentracin elevada de hemoglobina) y rpida circulacin de la sangre hace que el aporte de oxgeno al tejido fetal en crecimiento sea ms que adecuada. Esto tambin sevaplica a la mayor parte de las sustancias nutritivas. La sangre oxigenada de la placenta es transportada, a travs de la vena umbilical, al feto. Entra en la vena porta y pasa, a travs del ductus venosus, al interior de la vena cava. Este es el punto en el que tiene lugar la mezcla con la sangre desoxigenada procedente de la parte inferior del cuerpo fetal. Si la velocidad de flujo de la sangre es normal, la mayor parte de esta sangre oxigenada procedente de la placenta pasar directamente, a travs del foramen ovale, a la aurcula izquierda. Esta separacin de la sangre oxigenada es esencial, dado que la sangre rica en oxgeno puede ser transportada desde el ventrculo izqui-erdo al miocardio y a la parte superior del cuerpo fetal, es decir, el cerebro. La sangre con una concentracin baja de oxgeno pasa, a travs de la aurcula derecha, al ventrculo derecho; y, de la arteria pulmonar, a travs del ductus arteriosus, a la aorta. Desde la aorta abdominal, la sangre pasa a travs de las arterias umbilicales a la placenta, para su reoxigenacin.
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Nuestros conocimientos de cmo reacciona el feto se basan principalmente en estudios de experimentacin animal, con corderos. Fue necesario realizar este trabajo para poder interpretar las complejas reacciones que tienen lugar durante el parto.

Introduccin El nacer es el mayor reto en la vida de una persona. No solamente tiene que adaptarse el nio a un entorno completamente nuevo, sino que adems esta transicin va acompaada de hipoxia y acidosis. El objetivo de nacer es que el nio se establezca como un ser que respira aire, con sus propios recursos nutritivos y patrn de reacciones. Este patrn es significativo, dado que el nio est vinculado a su madre para conseguir el apoyo continuado de sta. Para hacer frente al parto, el feto est dotado de mecanismos de defensa que le permiten soportar incluso una profunda deficiencia de oxgeno. La experiencia cobrada en los ltimos 30 aos ha demostrado que el feto sano que se ve expuesto a una pronunciada hipoxia durante el parto, pero que se desenvuelve bien en el perodo neonatal, se desarrollar normalmente. Esto hace a la observacin intrapartum una de las principales tareas de la obstetricia, y hemos aprendido mucho ms acerca de la forma en que cada feto reacciona al estrs del parto. Esto debiera permitirnos intervenir de la forma apropiada cuando las defensas fetales hayan sido activadas pero antes de que aumente el riesgo de secuelas a largo plazo. La mejora de la observacin

Flujo sanguneo placentario

arteria espiral espacio intervelloso vellosidades corinicas vena umbilical arterias umbilicales

Flujo sanguneo fetal

Membranes fetales y lquido amnitico Una delgada capa doble de membranas (el corion y el amnios) rodea al feto. Estas membranas lo protegen contra los microorganismos y vienen a ser un recipiente para el feto y para el lquido amnitico. Este ltimo se produce y circula constantemente durante todo el embarazo. Su fuente principal son los pulmones fetales; es captado por el feto, que lo traga, y se reabsorbe en el tracto gastrointestinal. Al mismo tiempo, los riones fetales producen orina que pasa a formar parte del lquido amnitico. Al principio del embarazo, su color es claro, pero segn avanza la gestacin, comienza a contener productos de desecho de la piel fetal. Su volumen puede variar entre 500 y 2000 ml. Este volumen permite moverse al feto, y el movimiento es importante para el desarrollo de los msculos y del esqueleto. Adems, el lquido amnitico protege al feto contra las fuerzas mecnicas externas. Siempre que las membranas fetales estn intactas, el l-quido amnitico impide que el cordn umbilical sea comprimido durante las contracciones. El cordn umbilical El cordn umbilical vincula el feto a la placenta. Las dos arterias umbilicales transportan la sangre poco oxigenada del feto a la placenta. La vena umbilical transporta la sangre oxigenada desde la placenta al feto. A estos vasos les rodea una sustancia blanda como gelatina, llamada gelatina de Wharton. Las membranas amniticas y una espesa capa de tejido conectivo cubren los vasos umbilicales. Este tejido conectivo es importante, ya que iguala la presin externa ejercida sobre el cordn umbilical durante una contraccin. Ello significa que las contracciones moderadas que tienen lugar en la primera etapa del parto no afectan normalmente la circulacin umbilical; mientras que, durante los pujos, las fuerzas a menudo son tales que bloquean el flujo de sangre por la vena umbilical. Intercambio de gases en la placenta El oxgeno tiene que ser llevado a los tejidos y a las clulas para la produccin de energa. Esta ltima se utiliza para distintas actividades y para el crecimiento. Al mismo tiempo, se produce gran cantidad de anhdrido carbnico que tiene que eliminarse para que los tejidos puedan continuar sus actividades. La sangre del feto pasa a travs de las arterias umbilicales a la placenta. Aproximadamente la mitad de la sangre que sale del corazn fetal pasa a la placenta, y este flujo es regulado por la presin sangunea fetal. El feto intenta levantar su presin sangunea en respuesta al dficit dede oxgeno, a fin de aumentar al mximo el flujo sanguneo placentario y por ende el intercambio de gases y la captura de nutrientes. La sangre de la arteria umbilical tiene una baja concentracin de oxgeno y una alta concentracin de anhdrido carbnico. El oxgeno se transporta enlazado a la hemoglobina. Podemos saber cuntos de los cuatro puntos de enlace en la molcula de la hemoglobina estn ocupados por oxgeno. Esto se denomina saturacin de oxgeno de la sangre. La saturacin de oxgeno de la sangre en la arteria umbilical es de aproximadamente un 25%. Cuando el glbulo rojo alcanza la placenta, el oxgeno es captado y, al mismo tiempo, el anhdrido carbnico es alejado de la sangre fetal a travs de los delgados capilares de la placenta fetal. La difusin de gases est regulada por la diferencia entre la presin parcial de los gases del feto y la de la madre.
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ductus arteriosus ductus venosus placenta vena umbilical

arteria pulmonar

foramen ovale aorta vena cava inferior

arterias umbilicales

Membranas fetales
placenta

amnios corion

El cordn umbilical

vena arterias Gelatina de Wharton tejidos conectivos amnios

Normalmente, el feto tiene una presin parcial del oxgeno mucho ms baja y una presin parcial del anhdrido carbnico ms elevada. Esto significa que es el flujo de la sangre el que regula la cantidad de oxgeno y anhdrido carbnico que puede difundir entre el feto y la placenta. La funcin ms importante de esta ltima es actuar como los pulmones del feto, y suele hacerlo de la forma ms eficiente. Sin embargo, segn crece el feto, la mayor parte de esta capacidad ya est siendo utilizada y no quedan reservas para, por ejemplo, el parto. Despus del intercambio de gases en la placenta, la sangre es devuelta al feto a travs de la vena umbilical. La sangre tiene ahora un concentracin de oxgeno elevado y un contenido de anhdrido carbnico bajo. La saturacin de oxgeno

Glbulo rojo en la arteria umbilical

CO2
O2

Glbulo rojo en la vena umbilical

CO2 CO2 CO2

O2

CO2 CO2 CO2

CO2

CO2

+
O2

O2

Glbulo rojo en la placenta

O2

+
O2

O2

CO2
O2

hemoglobina

O2

+
O2

O2

CO2
O2

CO2 CO2 CO2

O2

O2

+
O2

O2

O2

CO2
O2

CO2

CO2

+
O2

O2

O2

O2

placenta sangre materna arterias umbilicales

vena umbilical

es de aproximadamente un 75%. Esta saturacin de oxgeno comparativamente elevada, depende de la mayor afinidad para el oxgeno de la hemoglobina fetal, en comparacin con la del adulto. Conjuntamente con un elevado flujo de sangre a los tejidos y con la capacidad extraordinaria fina de los tejidos fetales para extraer oxgeno, se garantiza un aporte adecuado de oxgeno e incluso reservas de ste. La sangre oxigenada pasa por el corazn fetal y, desde el ventrculo izquierdo, la ms oxigenada es entregada el msculo cardaco y al cerebro. Metabolismo celular El metabolismo celular normal hace uso predominantemente de glucosa y oxgeno. Esto se denomina metabolismo aerobio, dependiente de oxgeno. Parte de la glucosa captada por la clu-

la puede almacenarse en forma de glucgeno. Estos depsitos se generan durante el ltimo trimestre, y un feto pretrmino no ha almacenado las mismas cantidades de glucgeno que el feto a trmino. Durante el metabolismo aerobio, la energa producida se utiliza para la actividad y el crecimiento. Es importante observar que el anhdrido carbnico y el agua son los productos de desecho que la sangre tiene que eliminar de las clulas. Durante la hipoxia, el feto es capaz de ayudar al metabolismo aerobio utilizando el anaerobio, que no depende del oxgeno. La glucosa sangunea y el glucgeno almacenado pasan a utilizarse, y se produce suficiente energa para cubrir la actividad basal. La escoria durante este proceso es el cido lctico. La cantidad de energa producida a partir de glucosa durante el metabolismo anaerobio corresponde a 1/20 de la energa producida durante el metabolismo aerobio.

Metabolismo aerobio

CLULA glucgeno metabolismo aerobio energa

anhdrido carbnico

glucosa

ACTIVIDAD

CRECIMIENTO

oxgeno

agua

Metabolismo aerobio

CLULA glucgeno metabolismo anaerobio energa acido lctico

ACTIVIDAD BASAL

glucosa

Definiciones bsicas

hipoxemia afecta a la sangre arterial

hipoxia afecta a los tejidos perifricos

asfixia afecta a los rganos centrales

Definiciones bsicas Cuando hablamos de la deficiencia de oxgeno en el feto durante el parto, hay que distinguir entre tres vocablos: Hipoxemia, que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a la sangre arterial solamente. Hipoxia, que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a los tejidos perifricos. Asfixia, que significa una deficiencia general de oxgeno que tambin afecta a los rganos centrales de alta prioridad. Respuesta fetal a la hipoxemia La hipoxemia es la fase inicial de la deficiencia de oxgeno y de la asfixia. Durante la hipoxemia, la saturacin de oxgeno disminuye y afecta a la sangre arterial, pero las funciones de las clulas y de los rganos permanecen intactas. Lo que

captura ms eficiente de oxgeno Saturacin de oxgeno disminucin de la actividad disminucin de la velocidad de crecimiento mantenimiento del balance energtico

observamos es una disminucin de la saturacin de oxgeno con una funcin intacta de los rganos. La respuesta fetal depende de la activacin de los llamados quimiorreceptores, que estn situados en los vasos principales. Estos receptores son activados por una disminucin de la saturacin de oxgeno de la sangre arterial, y su respuesta depende del grado de oxigenacin. En el adulto podemos ver una situacin parecida en condiciones de gran altitud. El organismo reacciona aumentando la velocidad de la respiracin, el paso de la sangre por los pulmones y el nmero de glbulos rojos. En primer lugar, la respuesta defensiva del feto contra la hipoxemia es una captura ms eficiente del oxgeno. La disminucin de la actividad, en otras palabras, la disminucin del movimiento y respiracin fetales, puede ser otro mecanismo de defensa. A la larga, la disminucin de la velocidad de crecimiento puede pasar a formar parte de la defensa contra una hipoxemia duradera. Todas estas reacciones rebajan la necesidad de oxgeno segn disminuyen los requerimientos de energa y, por consiguiente, habr un balance energtico sostenido. El feto puede atender a una situacin de hipoxemia controlada durante das y hasta semanas. Sin embargo, a consecuencia de ello, el desarrollo de los sistemas de rganos puede resultar afectado y sera de esperar que un feto expuesto a un estrs prolongado tenga menos capacidad para hacer frente a la hipoxia aguda durante el parto. Respuesta fetal a la hipoxia Si la saturacin de oxgeno bajara an ms, la defensa empleada por el feto durante la fase inicial de la hipoxemia podra no ser suficiente para sostener el balance energtico, y el feto podra pasar a la fase de hipoxia. Esto significara que la deficiencia de oxgeno comienza ahora a afectar, concretamente, a los tejidos perifricos. El feto tiene que usar vigorosos mecanismos de defensa para hacer frente a esta situacin. La principal reaccin a la hipoxia es una de alarma fetal, con una liberacin de hormonas de estrs y disminucin del flujo de la sangre perifrica. Esto ocasiona la redistribucin del flujo sanguneo a fin de favorecer a los rganos centrales (el corazn y el cerebro). Se da el metabolismo anaerobio en los tejidos
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Hipoxemia Hipoxia Asfixia

Das y semanas Horas Minutos Tiempo

Respuesta fetal a la hipoxemia

perifricos. Estos cambios aseguran y mantienen el balance energtico en los rganos centrales, y el feto puede hacer frente a esta situacin durante varias horas. Puede hacerse una comparacin con el organismo del adulto durante un trabajo fsico pesado, cuando las clulas de los msculos tienen que trabajar tan duro que el flujo sanguneo ya no aporta suficiente oxgeno. La capacidad de las clulas para generar trabajo est directamente relacionada con su capacidad para crear energa adicional a travs del metabolismo anaerobio. La hipoxia fetal causa una fuerte reaccin de alarma con una pronunciada liberacin de hormonas de estrs, la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), producidas por las suprarrenales y el sistema nervioso simptico. Disminuye el flujo de sangre a los tejidos perifricos y es desviada hacia los rganos centrales, el corazn, el cerebro y las suprarrenales. El flujo sanguneo puede aumentar de dos a cinco veces, asegu-rando un aporte adecuado de oxgeno y manteniendo la actividad. La liberacin de adrenalina activa los receptores beta situados en la superficie de las clulas, causando que el AMP (monofosfato de adenosina) cclico movilizado actualice las actividades celulares, incluyendo la actividad del enzima fosforilasa. Este enzima convierte el azcar almacenado (glucgeno) en glucosa libre (glucogenlisis), as que se inicia el metabolismo anaerobio. Por supuesto, esto sucede primero en los tejidos perifricos a causa de la disminucin del flujo de sangre y de la hipoxia concomitante. Si la hipoxia se limita a los tejidos perifricos, no habr dao fetal. En estas circunstancias, los rganos centrales de alta prioridad se aseguran de su aporte de sangre, glucosa y oxgeno y, por consiguiente, cuando el feto nace el neonato est en condiciones de hacer frente a la situacin. Mientras se mantenga el balance energtico en los rganos centrales, el feto podr adaptarse y podr hacer frente a este grado de hipoxia durante varias horas. Respuesta fetal a la asfixia Con la asfixia aumenta el riesgo de fallo de la funcin de los rganos. La produccin celular de energa ya no es suficiente para satisfacer la demanda. La saturacin de oxgeno ha bajado mucho y hay riesgo de fallo de la funcin de los rganos centrales. El feto responde con una pronunciada reaccin de

Saturacin de oxgeno

liberacin de hormonas de estrs redistribucin del flujo sanguneo metabolismo anaerobio en los tejidos perifricos

Hipoxemia Hipoxia

mantenimiento del balance energtico

Asfixia
Das y semanas Horas Minutos Tiempo

Respuesta fetal a la hipoxia

Saturacin de oxgeno

Hipoxemia Hipoxia

reaccin de alarma metabolismo anaerobio en los rganos centrales el corazn no funciona

Asfixia
Das y semanas Horas Minutos Tiempo

Respuesta fetal a la asfixia

La relacin entre el glucgeno almacenado en el miocardio y la capacidad de los fetos de distintas especies para soportar la asfixia, medido en trminos de el tiempo hasta la ltima boqueada
Concentracin de glucgeno en el miocardio, mg/g de tejido rata
20

10

ser humano cobayo

10 20 30 40 50 min

Tiempo hasta la ltima boqueada

alarma, con mxima activacin del sistema nervioso simptico y liberacin de hormonas de estrs. Se da el metabolismo anaerobio en los rganos centrales de alta prioridad, y el feto tiene que usar sus reservas de glucgeno en el hgado y en el msculo cardaco. En el cerebro se ha almacenado muy poco glucgeno y, por lo tanto, depende de la glucosa aportada por el hgado. El feto trata de mantener el sistema cardiovascular funcionando todo el tiempo que puede, y la redistribucin de la sangre se hace incluso ms pronunciada. Evidentemente, esta profunda adaptacin exige un sistema regulador de los distintos reflejos y hormonas que aseguran la funcin ptima de los rganos. Cuando la defensa fetal alcanza su estadio final, todo el sistema se viene abajo muy rpidamente, con insuficiencia cerebral y cardaca. Si se descubre asfixia al mismo tiempo que la bradicardia final, se tiene que extraer al feto urgentemente. Cul es el mecanismo ms importante de defensa fetal contra la hipoxia? Hace casi 50 aos, el Profesor Geoffrey Dawes y sus colegas estudiaron la capacidad de los fetos de diversas especies para tolerar la falta total de oxgeno, y relacionaron esta capacidad con la concentracin de glucgeno en el miocardio. El feto de cobayo, que era el ms neurolgica10

Mecanismos de defensa fetales

Aumento de la extraccin de oxgeno por los tejidos Disminucin de la actividad no esencial Aumento de la actividad simptica Redistribucin del flujo sanguneo Metabolismo anaerobio

Intactos
Feto sano que responde a la hipoxia aguda durante el parto

Disminuidos
Feto anteriormente sano expuesto a episodios repetidos de hipoxemia, con reservas progresivamente disminuyentes. El feto postermino.

Ausentes
Problemas antenatales con agotamiento crnico. Defensas potenciales usadas o no disponibles. Retardo del crecimiento del feto.

Reaccin ptima a la hipoxia Plena compensacin Signos caractersticos de agotamiento fetal Poco riesgo de dao por asfixia

Reaccin embotada a la hipoxia Compensacin disminuida Signos variables de agotamiento fetal Riesgo de dao por asfixia

Reaccin mnima, o ninguna, a la hipoxia Descompensacin Signos no caractersticos de agotamiento Alto riesgo de dao por asfixia

mente maduro, fue el que mejor soport la asfixia. El feto de rata tuvo la mayor capacidad, directamente relacionada con la concentracin de glucgeno en el miocardio. Mecanismos de defensa fetales Hemos comentado anteriormente la forma en que los distintos mecanismos de defensa pueden apoyar la capacidad del feto para atender al deficit de oxgeno. Estos mecanismos pueden resumirse como sigue: Aumento de la extraccin de oxgeno de los tejidos Disminucin de la actividad no esencial Aumento de la actividad del simptico Redistribucin del flujo sanguneo Metabolismo anaerobio, con metabolismo del azcar de la sangre (gluclisis) y del glucgeno (glucogenlisis). Defensas intactas Si estos mecanismos de defensa estn intactos, se observa una reaccin ptima a la hipoxia, con plena compensacin. Se trata en este caso de un feto sano que se enfrenta a una hipo-xia aguda durante el parto con poco riesgo de dao por asfixia. Esperaramos los signos caractersticos de agotamiento fetal, dado que todo funciona bien y el feto est en condiciones de responder plenamente. Defensa disminuida La situacin empeora cuando los mecanismos de defensa han disminuido, causando una reaccin dbil a la hipoxia, con una compensacin menor. Un ejemplo de una situacin de este tipo es el de un feto anteriormente sano que ha sido expuesto a episodios repetidos de hipoxia, con unas reservas progresivamente disminuyentes. Ejemplo clnico de ello es el feto tardo. La reaccin dbil causa mayor riesgo de dao y tambin esperaramos signos variables de agotamiento fetal. Falta de defensa Cuando faltan las defensas fetales se observa una reaccin mnima a la hipoxia, dado que la mayora de los mecanismos de defensa ya han sido usados o pueden no haber tenido posibilidad de desarrollarse. Desde el punto de vista clnico,
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esperaramos una situacin como sta cuando hay problemas antenatales con agotamiento crnico, como en el caso de un feto con gran retraso del crecimiento. Hay un elevado riesgo de dao por asfixia y se esperaran signos no caractersticos de agotamiento fetal. La defensa fetal ms caracterstica contra la hipoxia es la fuerte activacin del sistema simpaticoadrenrgico. Si ste fuera bloqueado al administrar beta-bloqueantes a la madre, la defensa fetal resulta restringida. La intensa activacin de los receptores beta-adrenrgicos causa una reaccin excesiva y el glucgeno y glucosa disponibles desaparecen rpidamente. Los episodios hipxicos causados por las contracciones uterinas son de naturaleza repetitiva. Es importante que el feto redistribuya rpidamente el oxgeno, que vuelve cuando la contraccin aminora. Si la capacidad para reaccionar se viera estorbada, como sucede cuando los receptores betaadrenrgicos estn bloqueados, el cerebro fetal sufre, mientras que el corazn puede estar protegido.

Los receptores beta-adrenrgicos y la hipoxia

La grfica indica la relacin entre el grado de deficiencia de oxgeno, la activacin de los sistemas de defensa fetales y el impacto de la activacin y bloqueo de los receptores beta-adrenrgicos. La sensibilidad de estos receptores aumentar con la hipoxia; y los betamimticos exgenos, tales como terbutalina, pueden causar una sobrerreaccin metablica con rpida utilizacin de los depsitos de glucgeno y menor capacidad para hacer frente a la hipoxia.
100 90

Nivel de hipoxia, %

80 70 60 50 40 30 20 10 0

insuficiencia de los rganos defensa metablica defensa cardiovascular

Receptores beta-adrenrgicos intactos bloqueados estimulados

Fisiologa cardiotocogrfica
Introduccin Los sonidos del corazn fetal se han utilizado durante ms de 100 aos para distinguir entre un feto vivo y uno muerto. El estetoscopio de Pinard contina siendo til para esta finalidad. Pareca natural continuar usando y desarrollar estas observaciones ms an cuando se introdujo la nueva tcnica de observacin electrnica del feto en los aos sesenta. Se pensaba que la posibilidad de observar las reacciones fetales continuamente, utilizando un anlisis ms detallado de la frecuencia cardaca, aportaba una oportunidad nica de identificar la hipoxia e impedir dao cerebral. El inters se centr inicialmente en los episodios de bradicardia; pero segn mejoraron los monitores de CTG (cardiotocografa), la variabilidad de la frecuencia cardaca, es decir, la variacin de un latido a otro, se convirti en un parmetro mucho ms importante. La tecnologa de la CTG se ha hecho muy fiable y tcnicamente fcil de manejar. No obstante, han surgido muy pocos datos nuevos sobre la fisiologa de los cambios de la frecuencia cardaca fetal. El principal problema radica en la identificacin de patrones especficamente relacionados con la hipoxia y, por consiguiente, se ha intervenido innecesariamente en muchos partos en un intento de prevenir la hipoxia intrapartum. En la actualidad, tenemos que aceptar que la CTG no puede aportar todos los datos que necesitamos, y los cientficos se han esforzado en los ltimos 25 aos por desarrollar nuevas tecnologas dedicadas a la observacin fetal continua durante el parto. En este proceso, es importante apoyarse en elementos bien conocidos. Sin ningn lugar a dudas, la CTG obtiene datos importantes y, en dos situaciones concretas, aporta una til informacin sobre el estado del feto: la CTG reactiva normal identifica a un feto no afectado por los eventos del parto; y la CTG preterminal, con prdida total de reactividad y de variabilidad, identifica a un feto que no puede responder. As que, hasta donde se pueda ver, el anlisis de la frecuencia cardaca fetal continuar teniendo su lugar en la observacin fetal. En la actualidad, la CTG debe considerarse nicamente como herramienta de seleccin. La capacidad informtica mejorar la presentacin de los datos contenidos en la frecuencia cardaca y tambin brindar nuevos medios de enseanza y adiestramiento.

Sistema nervioso vegetativo

ACTIVACIN SIMPTICA hormonas de estrs taquicardia adaptacin ms lenta ACTIVACIN PARASIMPTICA nervio vago bradicardia adaptacin rpida

Qu estamos registrando? Antes de que se rompan las membranas, puede utilizarse la observacin fetal externa utilizando medios externos. Una sonda externa llamada toco registra las contracciones uterinas. La frecuencia cardaca fetal se detecta con un sensor de ultrasonidos (que incorpora tanto un transmisor como un receptor) situado sobre el abdomen de la madre. Este registrador externo de la frecuencia cardaca fetal tiene ciertas limitaciones y, para obtener registros exactos de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal y permitir registros exactos de la frecuencia cardaca durante una pronunciada bradicardia, se necesita el registro interno. Este permite detectar con exactitud cada latido, utili-zando el intervalo R-R del ECG fetal, a travs de un electrodo implantado sobre el cuero cabelludo. Los cambios de la presin intrauterina (IUP) pueden registrarse con un catter. Sistema nervioso vegetativo La frecuencia cardaca fetal es regulada por cambios que tienen lugar en el sistema nervioso vegetativo. Esta es una parte independiente del sistema nervioso central que gua las reacciones

Registro de la frecuencia cardaca fetal y de la actividad uterina

observacin externa
R

observacin interna intervalo R-R

R

sonda externa tocodinammetro

contracciones uterinas

sensor de ultrasonidos
frecuencia cardaca fetal

electrodo del cuero cabelludo

frecuencia cardaca fetal

sonda de la presin intrauterina (IUP)

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basales y domina durante la vida fetal. Sus principales compocambios nentes son las porciones parasimpnormales tica y simptica. de la actividad fetal La activacin parasimptica funciona principalmente a travs del nervio vago. El principal objetivo de cambios dicha activacin es la rpida adaptadel flujo cin del sistema cardiovascular a un sanguneo placentario entorno interno y externo que est cambiando. Ejemplo de esto ltimo es la pronunciada respuesta que se observa cuando se aplica mayor presin al bulbo ocuhipoxia lar. La activacin parasimptica ocasiona una disminucin de la frecuencia cardaca fetal, conocida por el nombre de bradicardia. La activacin simptica causa la liberacin de hormonas de estrs por las suprarrenales y la activacin del sistema nervioso simptico. A consecuencia de ello, la frecuencia cardaca fetal puede ascender y puede observarse taquicardia. Las respuestas del simptico conducen a una adaptacin ms lenta que la que se observa cuando se activa la porcin parasimptica. El factor ms importante es la capacidad de las catecolaminas para contrarrestar la depresin por la hipoxia sobre la funcin del corazn y cerebro fetales. Incluso un parto vaginal normal causa una activacin muy pronunciada del sistema simptico en apoyo de la funcin de los pulmones y del metabolismo neonatal, adems del estado general excitado y alerta. En caso de haber asfixia, el feto depende de la activacin del simptico para mantener su actividad cardiovascular, con redistribucin del flujo de sangre y aprovechamiento de las reservas de glucgeno en el hgado y miocardio. Cambios de la frecuencia cardaca fetal Hay muchas causas de los cambios de la frecuencia cardaca fetal. La mayora de ellos no tienen nada que ver con el dficit de oxgeno sino que se deben a la adaptacin normal del feto a los cambios en su entorno. El feto regula su gasto cardaco cambiando su frecuencia cardaca, y hay muchos motivos por los que cambia el gasto cardaco. Un ejemplo es el del que tiene lugar debido a cambios normales de la actividad fetal. Otras causas de los cambios de la frecuencia cardaca fetal incluyen los provocados por el flujo sanguneo placentario, la hipoxia, los estmulos externos, los ascensos de la temperatura y los medicamentos. Cambios normales de la actividad fetal Durante el estadode descanso, el sueo sosegado, el feto se mueve muy poco y su sistema nervioso es menos sensible a los estmulos. Hay menos demanda de los mecanismos reguladores de la circulacin y la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal disminuye. En esta etapa, puede ser muy difcil hacer que el feto responda a intentos para despertarlo. Cuando el feto pasa al sueo activo, que tambin se denomina sueo en fase REM (movimientos rpidos de los ojos), hay respiracin fetal y un aumento de los movimientos episdicos. Durante el sueo en fase REM, se dan rpidos cambios de la actividad del sistema nervioso vegetativo y, por consiguiente, se observan aceleraciones y aumentos de la variabilidad de la frecuencia cardaca fetal.
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Motivos de los cambios de la frecuencia cardaca fetal

medicamentos

estmulos externos

ascensos de la temperatura

El feto despierto muestra reacciones de excitacin cuando el sistema nervioso simptico es activado. Este feto da reacciones mximas a ciertos estmulos. Un ejemplo de ello es la reaccin manifestada por patadas fetales con rpidas aceleraciones y mayor reactividad de la frecuencia cardaca fetal. El feto sano pasa por los distintos estados de sueo. A veces, duerme largos perodos y no da seal de una CTG (cardiotocografa) reactiva. Puede ser difcil determinar el estado de estos fetos a partir de la CTG solamente. Cambios del flujo sanguneo placentario El parto puede considerarse una prueba de estrs en la que el rendimiento del sistema cardiovascular se pone constantemente a prueba. El principal factor, evidentemente, es la ten-sin y el estrs causados por las contracciones uterinas. La compresin del cordn umbilical disminuye el flujo de sangre al feto, y distintos receptores en el corazn y vasos principales (sensibles a la presin) responden, lo que permite al feto adaptarse inmediatamente a esos cambios. Adems, la placenta contiene aproximadamente 250 ml de sangre, parte de la cual puede desplazarse rpidamente al feto durante la fase inicial

Cambios normales de la actividad fetal

sueo sosegado

sueo activo

feto despierto

Sueo sosegado y sueo activo en un feto ovino

SEP
A B

50 ms Presin traqueal 20 mmHg 20 EEG 120 v

40 v

EOG 10 minutos

Registro obtenido de un feto ovino maduro que ilustra las diferencias de la actividad fetal respecto al sueo sosegado (A) y al sueo activo en fase REM (B). El sueo activo se caracteriza por respiracin fetal (episodios de presin traqueal negativa) y movimientos rpidos de los ojos (electrooculograma, EOG). Los potenciales somatosensorios evocados (PSE) se registraron como potenciales elctricos obtenidos de la superficie de la corteza fetal en respuesta a un estmulo tctil de la fosa nasal. Obsrvese la disminucin de los PSE con el MRE, como sea de cambios del comportamiento del sistema nervioso central.

de una contraccin. Todo esto hace del parto una verdadera prueba de estrs. Ahora pasaremos a comentar los mecanismos que intervienen en el cambio de la frecuencia cardaca fetal durante las contracciones. Al principio de una contraccin, la compresin del cordn umbilical puede causar que la sangre sea desplazada al feto a travs de la gran vena umbilical. Esto causa un ascenso de la frecuencia cardaca dado que el corazn tiene que bombear este volumen adicional. El aumento del volumen de sangre ocasiona un ascenso de la presin sangunea, lo que activa los barorreceptores, sensibles a la presin, y da pie a un descenso de la frecuencia cardaca fetal. As que, en estas circunstancias, hay un desplazamiento de la sangre de la placenta al feto que causa una desaceleracin demorada. Como el ser humano camina erecto, las mujeres estn dotadas de un canal del parto estrecho y largo. Por consiguiente hay disminuciones episdicas del flujo umbilical de la sangre segn el feto y o el cordn son comprimidos durante el parto. Los cambios relacionados con una situacin de este

tipo pueden ilustrarse como sigue. Cuando comienza una contraccin, la sangre es empujada de la placenta al feto. La frecuencia cardaca aumenta, ya que el corazn tiene que bombear ms sangre. Segn aumenta ms la presin uterina, la vena umbilical es comprimida. Esto cierra el flujo de sangre de la placenta al feto, causando una disminucin del volumen de la sangre que vuelve al corazn. Con menos sangre a bombear, el corazn necesita adaptarse rpidamente a travs de un fuerte descenso de la fre-cuencia cardaca. En estas circunstancias, la sangre fetal queda atrapada en la placenta, dado que el flujo de la arteria umbilical continuar brevemente. Cuando la presin uterina desciende, el flujo umbilical se restablece rpidamente y hay una aceleracin, dado que parte de la sangre puede desplazarse, una vez ms, de la placenta al feto. Este proceso se alarga cuando la contraccin dura mucho. Como antes, el aumento de la presin uterina causa la compresin inicial de la vena umbilical. La correspondiente disminucin del flujo de sangre al feto causa un rpido descenso

Desplazamiento de la sangre de la placenta al feto

Cambios del flujo sanguneo placentario

Compresin del cordn umbilical

Compresin prolongada del cordn umbilical

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Disminucin del flujo sanguneo placentario durante una contraccin

Seria asfixia
Cuando la hipoxia ha sido muy duradera y es importante, el sistema nervioso central ya no puede regular y ajustar el sistema cardiovascular. En tal caso, la CTG presentar un patrn preterminal, con prdida de reactividad y variabilidad de la frecuencia cardaca. Este es un hallazgo muy anmalo y debe conducir a una intervencin clnica inmediata.

de la frecuencia cardaca. En un momento, la placenta ya no podr atender a la sangre empujada por el feto y el flujo por la arteria umbilical parar. La presin sangunea fetal aumenta por la activacin de los llamados barorreceptores. Su funcin es mantener la presin de la sangre constante en conexin con cambios de la frecuencia cardaca y ajustes del bombeo por el corazn. La activacin de los barorreceptores causa una amplia desaceleracin variable mediada por el vago. Con la disminucin de la contraccin uterina, el flujo sanguneo y la frecuencia cardaca vuelven rpidamente a restablecerse. Adaptacin a la hipoxia Cuando el feto padece de una hipoxia aguda, se activan los receptores sensibles a la disminucin de la presin parcial del oxgeno. Estos se denominan quimiorreceptores. Su activacin estimula tanto la actividad simptica como la parasimptica, lo que conduce a una disminucin inicial de la frecuencia cardaca fetal. Sin embargo, el cambio de esta ltima tambin vara segn el tipo de hipoxia. La aguda causa bradicardia, mientras que la

que se desarrolla paulatinamente o se mantiene uniforme causa un aumento de la frecuencia cardaca fetal. Es importante saber que el patrn de la frecuencia cardaca fetal puede diferir ante una hipoxia progresiva fuentea la que se va adaptando el feto. La disminucin del flujo sanguneo placentario durante una contraccin puede causar una disminucin del aporte de oxgeno y la activacin de los quimiorreceptores, y pueden observarse deceleraciones repetidas que empiezan despus de que la contraccin culmine. Un patrn de este tipo tambin puede ser provocado por el ascenso de la presin sangunea, como parte de la adaptacin cardiovascular a la hipoxia. Estas deceleraciones se denominan tardas. Con el restablecimiento del flujo sanguneo y de la oxigenacin, la activacin simptica se mantiene causando taquicardia. La bradicardia debida al efecto directo de la hipoxia sobre la funcin del miocardio es muy excepcional. Los datos obtenidos en experimentos indican que lleva aproximadamente 90 segundos de paro completo de la oxigenacin placentaria materna hasta que la hipoxia comience a afectar el rendimiento del miocardio.

Estmulos externos

Contraccin uterina y ascenso de la presin craneal

Compresin de la vena cava

Ascenso de la presin del bulbo ocular

Estmulos externos El feto tiene la capacidad de sentir y reaccionar a cambios de su entorno externo e interno. Durante una contraccin, el feto es empujadoa travs del canal del parto y se observa un aumento episdico de la presin craneal. La CTG muestra deceleraciones precoces, cuando el descenso de la frecuencia cardaca cuadra con la curva de actividad uterina. Otro ejemplo es la reaccin de excitacin causada por los apretones y de las contracciones parto, que conduce a taquicardia. Con la madre en decbito supino, existe el riesgo de que el tero comprima las venas abdominales. Esto disminuye el flujo sanguneo placentario materno y puede causar hipoxia fetal, Ello produce una desaceleracin prolongada. El remedio es poner a la madre en decbito lateral izquierdo para mejorar el flujo sanguneo uterino. Durante la ltima fase del parto es infrecuente que haya un pronunciado aumento de la presin del bulbo ocular, que a su vez causa una pronunciada bradicardia vagal. Aumentos de la temperatura El parto constituye un estrs fsico para la madre. Como en el caso de todo ejercicio fsico, sta puede perder agua, lo que conduce a un dficit de lquidos. Ello provoca que disminuya la circulacin perifrica en la madre debido a que hay menor volumen de sangre. Por consiguiente, disminuye su capacidad para librarse del calor adicional generado por el ejercicio y puede aparecer fiebre. El ascenso de la temperatura causa un aumento de la intensidad metablica en el feto y un aumento del consumo de oxgeno y del flujo de sangre por los tejidos. Esto puede conducir a taquicardia fetal. Los mrgenes son menores y disminuye la capacidad del feto para hacer frente al deficit de oxgeno. El tratamiento apropiado de la fiebre materna, aumentando su ingesta de lquidos y administrndole paracetamol, debe hacer que la taquicardia desaparezca. Si hubiera una infeccin, la capacidad del feto para atender a la asfixia es mucho menor. El efecto de los medicamentos Como se ha comentado anteriormente, distintos medicamentos pueden afectar la capacidad del feto para hacer frente a la hipoxia y adems hacen la interpretacin de la CTG ms difcil. Hay muchas formas en que los medicamentos pueden afectar la frecuencia cardaca y la capacidad del feto para hacer frente a la deficiencia de oxgeno. El sobreestmulo por lainfusin de oxitocina, por ejemplo, puede causar hipoxia debido a la intensa actividad uterina. Los beta-bloqueantes y los sedantes pueden causar una respuesta fetal disminuida y menor variabilidad. Los medicamentos que activan los receptores beta, tales como la terbutalina, pueden causar taquicardia. Los anestsicos locales pueden pasar al feto y causar bradicardia fetal, como signo de un efecto directo sobre el miocardio. La raquianestesia puede ocasionar un descenso de la presin sangunea materna, con

Aumentos de la temperatura

El efecto de los medicamentos

sobreestmulo

beta-bloqueadores, sedantes menor variabilidad

terbutalina

intensa actividad uterina

taquicardia

menor flujo sanguneo materno e hipoxia fetal. Si a la madre se le administra un sedante, el medicamento pasar al feto y disminuir su actividad y la reactividad de la CTG. Adems, los medicamentos pueden acumularse en el feto y tienen que tenerse en mente los posibles efectos de cualquiera de ellos al administrarlos durante el parto.

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Interpretacin de la CTG
Para poder realizar un anlisis exacto de la CTG, tiene que conocerse el vocabulario y que utilizarse correctamente.

duracin y calidad del registro

sobre las sondas que se estn usando se indica cada 30 minutos y tambin cuando se cambian. Si se utiliza un registro interno se indica FECG (electrocardiograma fetal), y cuando se utiliza un registro externo por ultrasonidos se imprime US. Si se utiliza un sensor uterino externo, se indica TOCO; y si se aplica la sonda de presin interna, esto se indica con IUP. Todo esto se realiza segn las normas de la CTG que se aplican en Europa. Es absolutamente esencial que la seal sea de buena calidad para que pueda hacerse una interpretacin exacta. Si la calidad de la seal es mala, es mejor intentar mejorarla reemplazando el electrodo del cuero cabelludo o el sensor toco en lugar de tratar de interpretar datos errneos. Frecuencia cardaca en la lnea base La frecuencia cardaca fetal basal (FCF basal ) se define como la registrada entre contracciones durante un perodo de por lo menos 10 minutos. Esto es muy importante en presencia de deceleraciones. La lnea base refleja lo que se denomina el equilibrio del sistema nervioso vegetativo. Segn el feto madura, el sistema nervioso parasimptico domina debido al aumento de la presin de la sangre, y se da una disminucin de la misma. La frecuencia cardaca fetal basal normal para un feto a trmino se define como 110 a 150 lpm. La taquicardia se define como una frecuencia cardaca en la lnea base de ms de 150 lpm; y la bradicardia, como una frecuencia cardaca en la lnea base de menos de 110 lpm. Variabilidad La frecuencia cardaca fetal presenta normalmente variaciones de un latido a otro, que no son ni aceleraciones ni deceleraciones. El denominado ancho de banda de estas variaciones de un latido a otro puede utilizarse como medicin de la variabilidad de la frecuencia cardaca. Este aspecto del registro CTG aporta informacin acerca de la capacidad del sistema nervioso central para regular y ajustar el sistema cardiovascular. Esta variabilidad a corto plazo puede, a su vez, variar con el tiempo, dependiendo de los cambios del sueo y de la actividad. El mismo tipo de patrn, con prdida

registro de las contracciones

frecuencia cardaca en la lnea base variabilidad

deceleraciones aceleraciones

Duracin y calidad del registro Es necesario que un registro CTG (cardiotocogrfico) dure como mnimo 20 minutos para poder interpretarlo correctamente, debido a los cambios del estado del sueo y de la actividad uterina. La velocidad de registro suele ser de 1 cm por minuto y transcurren 10 minutos entre las impresiones de la conversin a escala. La frecuencia cardaca fetal puede trazarse entre 50 y 210 lpm (latidos por minuto). La actividad uterina se representa en una escala de 0 a 100 unidades relativas cuando se utiliza un tocmetro, y de 0 a 100 mm de mercurio cuando se aplica un sensor de la presin intrauterina. La hora se indica cada 10 minutos, y la fecha se imprime cada 30 minutos. La informacin

Frecuencia cardaca en la lnea base

Variabilidad

normal, 5 a 25 lpm

patrn saltatorio, >25 lpm

normal 110 a 150 lpm

taquicardia, >150 lpm

bradicardia <110 lpm

disminuida, <5 lpm

prdida total

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Aceleraciones

Aceleraciones peridicas

de la variabilidad de la frecuencia cardaca, es una de las caractersticas ms importantes cuando se inicia la hipoxia. La disminucin de la variabilidad refleja un aumento del tono simptico; pero, cuando hay una prdida completa de variacin de un latido a otro, ello tambin puede deberse a la incapacidad del miocardio para responder. La evalouacin de la variabilidad de la frecuencia cardaca puede disminuir cuando se registre por la tcnica ultrasnica. El motivo es que la variacin exacta de un latido a otro exige identificar cada uno de ellos. La tecnologa ultrasnica se basa en una metodologa llamada autocorrelacin, lo cual significa que se utilizan tres latidos consecutivos para detectar la frecuencia cardaca. Esto puede ocasionar una disminucin (por artefactos) de la variabilidad de la frecuencia cardaca registrada. Al mismo tiempo, la seal ultrasnica puede cambiar ligeramente debido a un desplazamiento de la posicin del corazn fetal en relacin al sensor, que conduce a la identificacin de otros componentes de los movimientos de las paredes del corazn. Un registro del ECG fetal per-

mite al sistema dispararse exactamente con cada latido, para garantizar una evaluacin exacta de la variabilidad a corto plazo de la frecuencia cardaca. La variabilidad normal durante el parto se define como un ancho de banda de 5 a 25 lpm. Un patrn saltatorio es un aumento de la variabilidad de ms de 25 lpm. Cuando la variabilidad disminuye, el ancho de banda es de menos de 5 lpm. Un patrn preterminal se define como registro con prdida completa de variabilidad. El feto no puede ajustar finamente su circulacin y ste es un signo de muy mal pronstico. Si hubiera una importante anemia fetal debido a isoinmunizacin o a hemorragia fetal, el patrn de la CTG puede ser sinusoide. Tambin puede advertirse un patrn de este tipo con la asfixia. El patrn sinusoide de la frecuencia cardaca se define como desplazamientos peridicos de sta sin variacin de un latido a otro y sin aceleraciones. Tal patrn puede significar que el feto ya ha sufrido dao cerebral.

Deceleraciones uniformes y variables

Deceleraciones precoces y tardas

UNIFORMES patrn redondeado forma parecida raramente causa una pronunciada prdida de latidos

VARIABLE rpida prdida de latidos el patrn puede variar pronunciada prdida de latidos

precoces

tardas

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Aceleraciones Una aceleracin se define como un aumento intermitente de la frecuencia cardaca de ms de 15 latidos que dura ms de 15 segundos. De la misma forma que la prdida de variabilidad puede indicar hipoxia, la aparicin de aceleraciones es una sea importante de buena oxigenacin . Una CTG reactiva debe contener por lo menos dos aceleraciones a lo largo de un perodo de 20 minutos. Las aceleraciones son signo de una oxigenacin adecuada y confirman el hecho de que el feto tiene capacidad para responder, mientras que una prdida completa de variabilidad de la frecuencia cardaca identifica a un feto incapaz de responder. Las aceleraciones peridicas son episodios repetidos de pronunciadas aceleraciones en conjuncin con las contracciones. Pueden tener lugar como sea del desplazamiento de la sangre de la placenta al feto, y a menudo puede observarse un cambio hacia desaceleraciones variables segn progresa el parto. Deceleraciones Las deceleraciones se definen como un descenso de la frecuencia cardaca de ms de 15 latidos que dura ms de 15 segundos. Las deceleraciones pueden ser hallazgos importantes, dado que estn relacionadas con las contracciones y, por ende, con el desarrollo de hipoxia. Sin embargo, la mayora de las deceleraciones no estn relacionadas con sta sino que son causadas por cambios del entorno fetal. Hay dos patrones principales de deceleracin. Una deceleracin uniforme tiene un comienzo y fin paulatinos y por lo tanto adquiere un patrn redondeado. Adems, la forma de una deceleracin a otra es parecida. No es corriente que estas deceleraciones uniformes causen una pronunciada prdida de latidos o una disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 lpm. El otro patrn principal de deceleracin se denomina variable. Este entraa una rpida prdida de latidos y el patrn puede variar de una contraccin a otra. La deceleracin variable a menudo representa una pronunciada prdida de latidos. La deceleracin uniforme se clasifica segn su relacin con la contraccin. Una deceleracin precoz es un descenso de la frecuencia cardaca generado por reflejo que cuadra con la

curva de contraccin. Comienza antes de que la contraccin alcance su mximo. El motivo suele ser las fuerzas mecnicas que actan sobre el feto despus de la rotura de las membranas y por el empuje activo. El feto suele poder manejar bien una deceleracin precoz y sta no est asociada a una hipoxia. Las deceleraciones tardas se caracterizan por un patrn uniforme. Hay una demora entre el comienzo y el mximo de la contraccin y el comienzo y mximo de la deceleracin. Puede haber una asociacin con la hipoxia intermitente a causa de las disminuciones del flujo sanguneo placentario. Es habitual que las deceleraciones tardas conlleven una pronunciada prdida de latidos; pero, segn la intensidad de las concentraciones aumente, puede haber un aumento de dicha prdida. Las deceleraciones tardas a menudo estn asociadas a un aumento de la frecuencia cardaca en la lnea base. Tambin pueden estar relacionadas con una hipoxia breve asociada a la disminucin del flujo sanguneo placentario. A menudo estn relacionadas con una dinmica uterina anmala, con contracciones ms frecuentes; y pueden observarse asociadas a una insuficiencia placentaria a consecuencia de preeclampsia y retraso del crecimiento. Solamente las deceleraciones uniformes pueden definirse como precoces o tardas. Las deceleraciones variables se clasifican como sencillas o complicadas. Las deceleraciones variables son las ms corrientes y representan aproximadamente el 80% de todas las deceleraciones. El parmetro ms importante que hay que evaluar en conexin con la deceleracin variable es su duracin. Esta ltima distingue entre si es una deceleracin sencilla o complicada. Una deceleracin variable sencilla se define como una prdida de menos de 60 latidos que dura menos de 60 segundos. La prdida de latidos puede actuar como signo de disminucin del flujo sanguneo umbilical. Una prdida de 60 latidos asociada a una duracin breve debe considerarse una deceleracin normal. La rpida prdida de latidos es seal de una disminucin del flujo sanguneo umbilical y normalmente ocurrira tras la rotura de las membranas y durante la segunda etapa del parto. Estas deceleraciones son seal de ajustes activos, y el feto puede soportarlas durante perodos prolongados. Cuando

Deceleraciones variables sencillas

Deceleraciones variables complicadas

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Distintos patrones de deceleraciones complicadas variables

Desaceleracin prolongada

la vena umbilical es comprimida, aproximadamente el 50% de la sangre que normalmente vuelve al corazn fetal no puede hacerlo. Por lo tanto, la cantidad de sangre que el corazn fetal tiene que bombear disminuye en un 50%, as como la frecuencia cardaca. Una deceleracin variable sencilla a menudo est asociada con aceleraciones que tienen lugar antes o despus de la deceleracin. Un patrn de este tipo est relacionado con el desplazamiento del volumen de sangre entre la placenta y el feto. El feto es muy capaz de hacer frente a deceleraciones variables sencillas, incluso durante bastante tiempo. El motivo de que no causen hipoxia es que son breves y no disminuyen en gran medida el aporte de oxgeno. Una deceleracin variable complicada significa que hay mayor riesgo de que el feto experimente hipoxia. Una deceleracin variable se considera complicada cuando dura ms de 60 segundos. La capacidad del feto para restablecer el flujo sanguneo se hace

Registro de las contracciones

ms esencial cuanto est expuesto a contracciones uterinas que afectan el flujo de sangre umbilical. La sangre oxigenada debe distribuirse rpidamente por el feto para que el proceso hipxico sea bloqueado. Una deceleracin variable complicada comporta un riesgo de trastornos ms duraderos del flujo sanguneo umbilical y, por consiguiente, de desarrollo de una hipoxia. La duracin de la contraccin tambin afecta el tiempo que queda para la recuperacin antes de que empiece la siguiente contraccin. Por lo tanto, el riesgo de padecer una hipoxia aumenta si las deceleraciones duran ms de 60 segundos. En estas circunstancias , siempre se da una acumulacin de anhdrido carbnico en la sangre y el pH del cuero cabelludo desciende. Las deceleraciones variables complicadas pueden aparecer de distintas formas. Las consecuencias son las mismas cuando duran ms de 60 segundos, con aumento del riesgo de hipoxia fetal. Una deceleracin prolongada constituye un solo episodio de disminucin de la frecuencia cardaca. Se define como una frecuencia cardaca de menos de 80 lpm que dura ms de dos minutos, o de menos de 100 lpm que dura ms de tres minutos. Por regla general, el feto atiende bien a esta situacin. El reflejo vagal ocasionado por el examen vaginal, o el muestreo de sangre fetal, son causas corrientes de ella. Las deceleraciones prolongadas tambin estn asociadas con el que la madre est en decbito supino, sentada sobre un orinal o vomitando. Registro de las contracciones Es igual de importante evaluar la actividad uterina que la frecuencia cardaca. Normalmente, la actividad uterina se registra con un sensor toco externo. La actividad uterina debe validarse frente a la frecuencia de las contracciones. Esta frecuencia debe ser de dos o tres contracciones cada 10 minutos durante la fase inicial de la primera etapa del parto, aumentando generalmente a cuatro o cinco contracciones cada 10 minutos durante la fase posterior de la primera etapa. Las contracciones poco frecuentes pueden significar un proceso lento y un parto prolongado, que en s aumenta el riesgo para el feto. Ms de cinco contracciones cada 10 minutos pueden comprometer la oxigenacin fetal, dado que la capacidad del feto para oxigenarse entre contracciones puede disminuir. La duracin de las contracciones es importante a la hora de evaluar su eficiencia. Durante la primera etapa, esta duracin puede variar entre 30 y 60 segundos , y durante la segunda
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etapa, puede aumentar hasta 90 segundos. La intensidad solamente puede registrarse utilizando un sensor interno de la presin uterina. No obstante, pueden obtenerse algunos datos evaluando manualmente el tono uterino. Lo mismo se aplica para la evaluacion del tono basal del tero,hecho que es muy importante durantela administracin de oxitocina y cuando se sospecha desprendimiento prematuro de la placenta. El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contraccin, cuando la presin intrauterina pasa de 30 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguneo placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases sanguneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. La duracin del parto, y por ende la exposicin del feto a perodos intermitentes potencialmente hipxicos, es el factor ms estrechamente relacionado con la hipoxia durante el parto. Concretamente, la duracin del empuje activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor importante al evaluar el riesgo de ese tipo de hipoxia. Clasificacin de la CTG Al clasificar cada patrn de la CTG, tienen que evaluarse la frecuencia cardaca fetal en la lnea base, la variabilidad, la reactividad y la aparicin de deceleraciones. Segn estos parmetros, la CTG puede clasificarse como normal, intermedia, anmala o preterminal. Una CTG normal se caracteriza por una frecuencia cardaca en la lnea base de 110 a 150 lpm, una variabilidad normal de la frecuencia cardaca de entre 5 y 25 lpm, y por lo menos dos aceleraciones dentro de un perodo de 20 minutos. Las deceleraciones precoces y las deceleraciones variables sencillas, con una prdida de menos de 60 latidos y que duran menos

de 60 segundos, deben considerarse aceptables y calificarse de normales, siempre que la variabilidad y la frecuencia en la lnea base sean normales. El patrn de la CTG se considera intermedio si la frecuencia cardaca en la lnea base es de entre 100 y 110 lpm o de entre 150 y 170 lpm. Los episodios de bradicardia tambin deben considerarse eventos intermedios. Lo mismo aplica a un patrn saltatorio con una variabilidad de ms de 25 lpm, pero en ausencia de aceleraciones. Un patrn tambin se considera intermedio cuando hay una variabilidad menor de menos de 5 lpm durante ms de 40 minutos, pero menos de 60 minutos. Lo mismo se aplica a las deceleraciones variables sencillas, con una prdida de ms de 60 lpm que duran menos de 60 segundos. Si hay una asociacin de distintas observaciones, tales como mayor frecuencia cardaca en la lnea base con una disminucin de su variabilidad, el patrn de la CTG debe calificarse de anmalo. Una CTG anmala se define como una frecuencia cardaca en la lnea base que pasa de 150 lpm en asociacin con una variabilidad menor de menos de 5 lpm. Lo mismo ocurre con una taquicardia pronunciada, con una frecuencia cardaca en la lnea base de ms de 170 lpm. La bradicardia persistente, con una frecuencia cardaca en la lnea base de menos de 100 lpm, sin seas de recuperacin y que dure ms de 10 minutos, es un patrn anmalo. Si la variabilidad disminuida dura ms de 60 minutos o si hay una frecuencia cardaca sinusoidal ondulante sin seas de aceleracin, esto tambin se considera un patrn de CTG anmalo. Lo mismo aplica a las deceleraciones variables complicadas y a las deceleraciones tardas repetidas. Un patrn preterminal de la CTG se caracteriza por la ausencia total de variabilidad y reactividad a corto plazo, ya haya deceleraciones o bradicardia o no.

Clasificacin del registro CTG

Frecuencia cardaca basal

Variabilidad Reactividad

Deceleraciones

CTG normal

110 a 150 lpm

5 a 25 lpm Aceleraciones

Deceleraciones precoces Deceleraciones variables sencillas que duran <60 segundos y prdida de <60 latidos

CTG dudoso

100 a 110 lpm 150 a 170 lpm Episodio breve de bradicardia

>25 lpm sin aceleraciones <5 lpm durante >40 min

Deceleraciones variables simples que duran <60 segundos y descenso de >60 latidos

Una asociacin de varios signos de CTG dudosos conduce a un CTG patolgico CTG patolgico 150 a 170 lpm y menor variabilidad >170 lpm Bradicardia persistente <5 lpm durante >60 minutos Patrn sinusoidal Deceleraciones variables complicadas que duran >60 segundos Deceleraciones tardas repetidas

CTG ominoso

Falta total de variabilidad y reactividad, con o sin deceleraciones o bradicardia

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Fisiologa del ECG fetal

Introduccin El objetivo del control obsttrico es conseguir un parto sin peligro para la madre y el nio. Cuando la CTG se introdujo hace 30 aos, se supuso que la observacin electrnica fetal identificara a aquellos fetos afectados por la asfixia durante el parto, provocando una intervencin precoz y la disminucin de la incidencia de parlisis cerebral. Desgraciadamente no ha sido as, dado que gran nmero de fetos presentan cambios de la frecuencia cardaca sin padecer asfixia. Esto ha causado que hubiera mayor nmero de intervenciones e incertidumbre acerca de la utilidad clnica de la CTG. Esta incertidumbre sobre de la interpretacin de los datos caus que pasaran desapercibidos patrones de CTG anmalos y que los nios sufrieran daos por asfixia durante el parto. Sin embargo est claro, que la CTG es excelente para identificar los fetos sanos, pero que no puede aportar datos diagnsticos sobre el grado de estrs hipxico. La deficiencia de oxgeno es una causa conocida de dao neurolgico. Qu oportunidad hay de observar al feto y de intervenir oportunamente para evitar el dao hipxico? Cmo debemos evaluar los eventos del parto para distinguir entre una situacin normal y una anormal? El objetivo debe ser intervenir cuando sea necesario y no slo por si acaso. Es importante adoptar medidas clnicas urgentes basndose en rigurosas directrices, dado que la incertidumbre acerca de la interpretacin de los datos crea problemas a la hora de atender a situaciones de urgencia. A consecuencia de ello, podra haber un aumento de las intervenciones demasiado precipitadas, que en s constituyen un riesgo de dao. Afortunadamente, la asfixia durante el parto que produce dao neurolgico o muerte perinatal es poco corriente, y tendramos que observar a muchos fetos sanos para encontrar los que corren peligro. No obstante, las consecuencias de un nio perjudicado son tales que, por motivos humanitarios, sociales y econmicos, tenemos que continuar mejorando nuestra capacidad para identificar el feto que est padeciendo de asfixia durante el parto. El concepto de STAN se basa en la habilidad privativa del intervalo S-T para reflejar la funcin del msculo cardaco (miocardio) fetal durante las pruebas de estrs. En la cardiologa del adulto, se analiza el S-T para evaluar y diagnosticar la insuficiencia miocrdica. Durante el parto podemos evaluar el estado del feto a partir de la nica seal fetal disponible por rutina, el electrocardiograma. Es importante reconocer que el corazn y el cerebro fetales son igualmente sensibles o insensibles a la deficiencia de oxgeno y, por consiguiente, los datos relativos a la funcin del miocardio aportan una medicin indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. Todos los estudios realizados del anlisis de la onda S-T confirman su utilidad diagnstica. Por consiguiente, la intervencin segn el anlisis de la onda S-T es apropiada y conduce a una disminucin importante del nmero de nios acidticos. Al mismo tiempo, se evitan intervenciones innecesarias. Complejo ECG Para obtener el ECG fetal se necesita un electrodo sobre el cuero cabelludo. El ECG refleja las corrientes elctricas generadas por el msculo cardaco (el miocardio). La primera onda, la P, corresponde a la contraccin de las aurculas. La fase siguiente es la contraccin de los ventrculos, que corresponde al complejo QRS. El componente final es la onda T, que corresponde a la regeneracin de los potenciales de la membrana del miocardio segn el corazn se prepara para el siguiente latido. El complejo QRS es muy fiable y es ideal para registrar la frecuencia cardaca con exactitud. Registrando el tiempo transcurrido entre dos latidos consecutivos (el intervalo R-R) puede obtenerse la frecuencia cardaca fetal. Un grabador de CTG normal solamente hace uso de esta parte del ECG. El sistema STAN combina las mediciones del intervalo R-R con las evaluaciones de los cambios del

Balance energtico en el miocardio

1
t Posi ivo Neg ativ o

S-T normal

sponible Oxgeno di n ci ra tu Sa o de oxgen bina Hemoglo uneo Flujo sango miocrdic

nsumido Oxgeno co abajo (carga de tr io) del miocard ia cardaca Frecuenc sangunea Presin tilidad Contrac

t Posi

ivo

Neg

ativ o

t Posi

ivo

Neg

ativ o

S-T bifsico

Oxgeno di sponible Saturacin de oxgeno Hemoglo bina Flujo sang u miocrdico neo

Oxgeno co nsumido (carga de tr abajo del miocard io) Frecuenc ia cardaca Presin sa ngunea Contractil idad

S-T bifsico

Oxg e Sat no dispo nible u de o racin xgen o He m Flu oglobina jo mioc sangun eo rdic o

Libe

rena Oxg lina e (carg no cons umid a de o traba del m jo io Fre cardio) c Pre uencia c a s Co in sang rdaca ntra u ctilid nea ad

raci

n de ad

22

Complejo ECG

frecuencia cardaca

R
contraccin de las aurculas

intervalo R-R el corazn se prepara para el siguiente latido

amplitud de la onda T

amplitud de QRS

S
segmento S-T

complejo QRS contraccin de las cmaras del corazn

cambios durante la hipoxia

T 5 = = 0,10 QRS 50

intervalo S-T

El clculo de la relacin T/QRS de 0,10, correspondera, en este caso, a una amplitud de la onda T de 5 dividido por una amplitud de QRS de 50.

intervalo S-T. La relacin entre la altura de la onda T y la amplitud del QRS da la relacin T/QRS, que sirve como medicin exacta de los cambios de la altura de la onda T. Balance energtico en el miocardio La capacidad del corazn fetal para bombear sangre depende de un equilibrio entre los procesos que producen energa y los que la consumen. Este balance energtico puede ilustrarse como una balanza. En un platillo tenemos la cantidad de energa disponible y, en el otro, la cantidad de trabajo realizado. En circunstancias normales, la cantidad de oxgeno disponible siempre es mayor que la cantidad consumida. Cuando el corazn fetal utiliza el metabolismo aerobio, que depende del oxgeno, el balance energtico es positivo y el ECG muestra una onda S-T normal. La cantidad de oxgeno disponible depende de la saturacin de oxgeno, de la concentracin de hemoglobina en la sangre y del flujo sanguneo en el miocardio. El consumo de oxgeno est regulado por la carga de trabajo del miocardio. Esta ltima se afecta por la frecuencia cardaca, la presin sangunea contra la que el corazn bombea la sangre y la contractilidad, es decir, la fuerza de las contracciones del msculo cardaco. En caso de haber hipoxia, la cantidad de oxgeno disponible disminuye, al mismo tiempo que contina igual la carga de trabajo. Esto genera un balance energtico negativo. El

ECG cambia debido a hipoxia del miocardio y puede verse un S-T bifsico. Estos cambios se identifican a partir del segmento S-T, que pasa de ser horizontal, o inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. El feto normalmente reacciona con una liberacin de adrenalina, que activa el miocardio an ms. As, el balance energtico amenaza hacerse incluso ms negativo y se necesita ms energa. La adrenalina activa los receptores beta, que a su vez activan el AMP cclico; se activa el enzima fosforilasa y se libera el azcar almacenado. El aprovechamiento de la glucosa almacenada (glucgeno) se denomina glucogenlisis. Con la liberacin de glucosa, los iones potasio quedan en libertad y, a consecuencia de ello, aumenta la amplitud de la onda T. Al mismo tiempo se produce cido lctico, que contribuye al desarrollo de acidosis metablica. En este punto, el balance energtico recupera su equilibro, dado que el metabolismo aerobio es apoyado por el anaerobio. Segn asciende la velocidad de la glucogenlisis, se da un aumento de la amplitud de la onda T. Los segmentos S-T bifsicos pueden detectarse durante la fase inicial de la hipoxia, cuando el corazn fetal todava no ha tenido tiempo de reaccionar a un evento hipxico agudo; o bien pueden aparecer si el feto no es capaz de

4
Glucogenlisis Liberacin de potasio Acido lctico Acidosis metablica

t Posi

ivo

Neg

ativ o

t Posi

ivo

Neg

ativ o

Metabolismo anaerobio

Liberacin de adre-

Aumento de la amplitud de la onda T

Metabolismo aerobio

Oxgeno consumido (carga de trabajo del miocardio) Frecuencia cardaca Presin sangunea Contractilidad

Metabolismo anaerobio

Liberacin de adrenalina

Aumento de la amplitud de la onda T

Metabolismo aerobio

Oxgeno consumido (carga de trabajo del miocardio) Frecuencia cardaca Presin sangunea Contractilidad

23

S-T normal

Aumento de la amplitud de la onda T

BP 1

responder a la hipoxia por algn motivo. El aumento de la amplitud de la onda T exige una adaptacin activa a la hipoxia, mientras que el S-T bifsico sirve como indicador de la depresin directa de la hipoxia sobre la funcin del miocardio. Ondas S-T Un S-T normal es definido por un segmento S-T positivo horizontal o inclinado hacia arriba, y una altura de la onda T que es estable y no aumenta. Esto indica un balance energtico positivo, con metabolismo aerobio en el miocardio. Siempre que haya un balance energtico positivo en los rganos centrales, el feto es capaz de soportar el estrs del parto. Cuando la asfixia se hace seria y duradera, la onda S-T vuelve a lo normal en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para responder. Esto tambin significa que no puede esperarse el mismo tipo de cambio del segmento S-T segn la asfixia progresa, sencillamente porque la capacidad del feto para utilizar sus defensas disminuye. El aumento de la amplitud de la onda T es la reaccin clsica del feto que responde a la hipoxia. Esta reaccin se caracteriza por que el feto responda con una liberacin de adrenalina y metabolismo anaerobio en el miocardio. Este patrn significa que la defensa metablica fetal est intacta y que el feto, por lo tanto, puede atender a la hipoxia. La velocidad del aumento de la amplitud de la onda T depende de la cantidad de glucgeno que el feto necesita usar para mantener su balance energtico miocrdico. Un S-T bifsico se define como un segmento S-T inclinado hacia abajo. Este patrn aparece en dos circunstancias. La primera es cuando el corazn fetal est expuesto a hipoxia y no ha tenido oportunidad de responder. La segunda es cuando el corazn fetal tiene menor capacidad para responder debido a que ha sido expuesto a un estrs anterior y le faltan recursos o bien ya los ha agotado. Los cambios del S-T bifsico tambin pueden observarse en presencia de trastornos de la funcin del msculo cardaco, como en el caso de infecciones

S-T bifsico grado 1

BP 2

grado 2

BP 3

grado 3

o de malformaciones. Parece ser que el miocardio prematuro puede generar eventos S-T bifsicos ms frecuentemente. La capacidad para responder a la hipoxia con una liberacin de adrenalina disminuye, as como la de aprovechar el glucgeno almacenado. Los S-T bifsicos se dividen en tres categoras: El de grado 1 es un segmento S-T negativo que queda totalmente por encima de la lnea base. Grado 2 significa que un componente del segmento S-T cruza la lnea base; y grado 3 es cuando todo el segmento S-T queda por debajo de la lnea base. Se da un evento bifsico importante cuando hay ms de dos complejos de ECG bifsicos consecutivos. Con el progreso del trastorno de la funcin del miocardio, puede observarse el paso del grado 1 a los grados 2 y 3.

Relacin entre la velocidad de la glucogenlisis en el miocardio y la velocidad del aumento de la T/QRS durante la hipoxia
Esta grfica ilustra la relacin estrecha entre la carga de trabajo del miocardio y la T/QRS durante la hipoxia aguda. Esta es la relacin clave detrs del ascenso de la onda T. Evidentemente, algunos fetos pueden presentar un ascenso de la carga de trabajo del miocardio en respuesta a una liberacin adicional de catecolaminas debido al estrs general del parto, en ausencia de hipoxia. En estas circunstancias, podramos registrar algunos ascensos de la relacin T/QRS con una CTG reactiva normal.

0,08

Aumento de la amplitud de la onda T por minuto

0,06

0,04

0,02

0,00

Utilizacin de glucgeno (mmol/g) por minuto

0 2 4 6 8 10 12

24

Interpretacin del ECG fetal

ECG en bruto

30 ECG aceptados

R
Qu estamos registrando? Solamente se necesita un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal para obtener un ECG para el anlisis del segmento S-T. Se crea una onda de ECG media a partir de 30 complejos de ECG aceptados. Con este ECG medio se calcula la relacin T/QRS y se analiza el segmento S-T, y puede identificarse el S-T bifsico. Si la frecuencia cardaca es de 120 lpm y la calidad de la seal es buena, pueden hacerse cuatro mediciones del S-T por minuto. El sistema STAN utiliza una configuracin de las derivaciones del ECG algo distinta a la que se emplea para los registros habituales de la CTG. Todos los datos obtenidos de experimentos se basaron en el ECG registrado del trax del feto, y no poda suponerse que el electrodo del cuero cabelludo identificara los eventos S-T. Los registros obtenidos del feto ovino revelaron que nuestra capacidad para identificar los cambios del S-T dependa de dnde se colocaban los electrodos exploradores del ECG. La cuestin vital de asegurar que la seal de ECG fuera uniforme y sensible a los cambios del S-T se solucion empleando una derivacin unipolar del

Q S
ECG medio
ECG sobre el cuero cabelludo, y esto form la base del sistema STAN. Cambios del S-T El feto suele presentar una relacin T/QRS bastante estable durante todo el parto. Normalmente no habr ascensos pronunciados del S-T ni S-T bifsicos. En tal caso, la lista de

Vectores del ECG

Presentacin del S-T

Lista de eventos 03:49 S-T bifsico 03:51 Ascenso episdico de la T/QRS 0,20

La derivacin unipolar del ECG da la oportunidad de registrar cambios de la onda S-T durante el parto. Identifica los cambios del ECG que tienen lugar en el eje cabeza -cola del feto, la derivacin Y, y permite observar eventos del S-T tanto en las presentaciones de cabeza como de nalgas (datos de K. Lindecrantz y col.).

La relacin T/QRS se imprime a una escala que va de -0,125 a 0,50. Esta relacin se traza como una cruz. Correspondiendo a cada T/QRS, tambin se identifica el S-T bifsico. Se imprime como los nmeros 1, 2 3, dependiendo del grado de anomala. El sistema STAN contiene una funcin logartmica que identifica automticamente los cambios importantes del S-T. La informacin es aportada por el mensaje, ST Event que aparece en la pantalla. Para obtener ms datos sobre el tipo y grado de anomala, tiene que introducirse la funcin Lista de eventos. Aqu se encontrar el momento en que sucedi y el tipo de evento del S-T que est siendo identificado.

25

Una CTG preterminal con un S-T normal en un caso de asfixia preterminal

T/QRS 0.09

T/QRS 0.08

T/QRS 0.09

T/QRS 0.09

S-T normal

eventos no presentar ningn mensaje sobre eventos del S-T. La ausencia de tales eventos importantes indica que el feto controla bien la situacin y que hay un balance energtico positivo en el miocardio. Adems, el anlisis del S-T se basa en la capacidad para registrar una situacin en la que el feto se est defendiendo de la hipoxia. No obstante, es posible que un registro comience tarde en un proceso hipxico, cuando los recursos ya han sido agotados. Esta es una situacin en la que la relacin T/QRS puede ser constante. En estas circunstancias, el patrn de la CTG siempre es uniformemente anmalo, con ausencia total de reactividad y variabilidad, que es lo que denominamos una CTG preterminal. Ascenso episdico de la T/QRS Un ascenso episdico significa que la relacin T/QRS aumente y desciendeven 10 minutos. El grado de cambio de la T/ QRS refleja el estrs fetal. Si el ascenso pasara de 0,10, esto se considera un evento importante y se registra como evento del S-T. La lista de eventos contiene entonces la hora y el grado de ascenso. Cabe observar que lo que importa es el cambio en s, y no el valor mximo de la T/QRS. El impacto clnico de un ascenso episdico de la relacin T/QRS depende del patrn de la CTG. Cuando la CTG es intermedia, puede aceptarse un aumento mayor de la T/QRS que cuando la CTG es anmala. Desde el punto de vista fisiolgico, un ascenso episdico de la T/QRS corresponde a una hipoxia breve en la que el feto se ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio para mantner la funcin cardaca.

Ascenso de la T/QRS desde la lnea base Un ascenso en la lnea base significa que el aumento de la relacin T/QRS dura ms de 10 minutos. Uno de ms de 0,05 en la lnea base se considera importante y se indica como evento del S-T. La lista de eventos aporta datos sobre el cambio y la hora de su aparicin. El ascenso de la T/QRS en la lnea base puede tener lugar en una situacin en la que el feto ha de responder a la hipoxia con el metabolismo anaerobio. Hay un estrs persistente y ninguna oportunidad de recuperacin. Podemos observar un ascenso de la T/QRS desde la lnea base que puede progresar lentamente durante varias horas. Sin embargo, es ms corriente advertir un ascenso que tiene lugar en un par de minutos, pero que despus persiste. Algunos fetos sanos que responden al estrs y a la tensin del parto presentan un ascenso de la T/QRS desde la lnea base con una CTG reactiva normal. S-T bifsico STAN identifica automticamente los segmentos S-T bifsicos, que son indicados por los nmeros 1, 2 3, abajo de la relacin T/QRS. Estos nmeros corresponden al grado de anormalidad, y solamente el 2 y el 3 se consideran anormales. Los segmentos S-T bifsicos adquieren mayor importancia si continan siendo de grado 2 3 ms de dos minutos, o si hay dos episodios de segmentos S-T bifsicos. Un episodio se define como tres segmentos S-T de grado 2 3, y stos se califican de continuos o de episdicos si aparece uno solo normal, o uno de grado 1, entre dos de grado 2 3. La lista

Lista de eventos 01:22 Ascenso episdico de la T/QRS 0,14 01:30 Ascenso episdico de la T/QRS 0,20

T/QRS 0.08

T/QRS 0.18

T/QRS 0.28

Lista de eventos 13:06 Ascenso de la T/QRS desde la lnea base 0,19

T/QRS 0.05

T/QRS 0.15

T/QRS 0.24

Ascenso episdico de la T/QRS

Ascenso de la T/QRS desde la lnea base

26

Lista de eventos 19:05 Modalidad de presentacin de nalgas activada

T/QRS -0.12 BP 3

T/QRS 0.15

Un registro en modalidad de presentacin de nalgas

Un caso de 5 minutos de datos errneos, dado que la modalidad correcta no estuvo activada en un parto con presentacin de nalgas

T/QRS -0.08

T/QRS -0.18

T/QRS 0.07

de eventos presenta la hora en que ocurri y se imprime el texto S-T bifsico. Los segmentos S-T bifsicos importantes indican una situacin en que el corazn fetal no ha tenido tiempo para responder a la hipoxia o bien no tiene capacidad para reaccionar. Tambin pueden observarse en casos de infecciones y de malformaciones cardacas. El feto inmaturo parece presentar segmentos S-T bifsicos con mayor regularidad durante el parto. ECG especial La onda de ECG media siempre debe examinarse al principio del registro. Si se ha colocado un electrodo sobre el cuero cabelludo en el caso de una presentacin de nalgas, el ECG ser registrado invertido y se ver un trazado del ECG con una onda P negativa y un S-T negativo. El sistema STAN incluye un recurso especial por el que el ECG se invierte durante un parto con presentacin de nalgas, lo que permite el anlisis estndar del S-T. Si el electrodo del cuero cabelludo se acopla al cuello del tero o a un feto muerto, se corre el riesgo de registrar el ECG materno. Esta onda de ECG tendr un aspecto distinto. No presentar una onda P, el complejo T/QRS ser ms ancho y coincidir con el pulso materno. Mala calidad de la seal Para el anlisis del S-T se necesita una buena calidad de la seal. Si el electrodo del cuero cabelludo se aplica a travs de las membranas fetales, o si toca el cuello uterino o la pared de la vagina,

ECG materno
Existe el riesgo de que se registre el ECG materno si el electrodo del cuero cabelludo descansara sobre el cuello uterino. Esta situacin podra identificarse fcilmente, ya que el complejo promediado del ECG materno no presenta una onda P.

puede haber trastornos de la seal. Si sta es de mala calidad, no se detectarn los eventos S-T. El sistema identifica automticamente la mala calidad de la seal y se lo advierte al usuario con el mensaje check electrode (compruebe el electrodo). El momento en el que la seal se hizo mala y en el que se recuper se indican en la lista de eventos. La evaluacin automtica de la onda S-T no se realizar si hay una demora entre los trazados de la T/QRS posteriores. No obstante, las relaciones T/QRS presentadas en la pantalla e impresas en papel son exactas, y la interpretacin de los datos tendr entonces que realizarse manualmente. Es razonable mejorar la situacin reemplazando un electrodo del cuero cabelludo o cutneo en lugar de perder tiempo tratando de interpretar datos obtenidos con una mala calidad de la seal. Directrices clnicas simplificadas por STAN El objeto del sistema STAN es proporcionar datos continuos sobre la capacidad del feto para responder al estrs y a la ten-

Lista de eventos 03:54 S-T bifsico 04:04 S-T bifsico

Lista de eventos 13:23 a 13:33 Mala calidad de la seal

T/QRS -0.05 BP 3

T/QRS 0.02

T/QRS 0.04 BP 2

T/QRS 0.11

T/QRS 0.15

S-T bifsico
27

Mala calidad de la seal

sin del parto. La informacin especficamente sobre el S-T debe usarse conjuntamente con la CTG. En principio, un patrn de CTG reactivo normal significa que el feto controla bien la situacin. Cuando hay cambios de la CTG, el anlisis de la onda S-T aporta datos detallados sobre la seriedad del estrs, y las directrices clnicas proporcionan recomendaciones sobre las medidas a adoptar. Estas directrices solamente son vlidas para el feto a trmino, es decir, en un embarazo que ha durado ms de 36 semanas. Cuando las directrices indican una situacin adversa, es necesario intervenir. En la mayora de los casos se recomiendan intervenciones quirrgicas. Sin embargo, si puede identificarse un buen motivo del estrs fetal, como por ejemplo sobreestmulo o hipotensin materna, evidentemente deber atenderse a estas causas. Durante la segunda etapa del parto, tal intervencin siempre significa una extraccin quirrgica inmediata. Una CTG completamente normal significa que el feto controla la situacin y podemos aceptar ciertos cambios del S-T. Concretamente, un feto sano puede reaccionar con excitacin, en la que puede observarse un ascenso de la relacin T/QRS que dura unos 20 a 30 minutos. Esto es seal de buena salud y demuestra que el feto es capaz de reaccionar y responder. Si hay un patrn de la CTG intermedio y un ascenso episdico de la T/QRS de ms de 0,15, est indicada una interven-cin. Si hubiera un ascenso ms prolongado de la relacin T/QRS, un ascenso de la T/QRS en la lnea base en conjuncin con un patrn intermedio de la CTG, se necesitara un cambio menor del S-T dado que puede observarse un estrs ms persistente. El corte es 0,10 para un ascenso de la T/QRS en la lnea base. Un cambio de la T/QRS en la lnea base de este tipo durante la segunda etapa del parto, cuando la madre empuja activamente, siempre debe conducir a la extraccin inmediata. Tambin hay que intervenir cuando aparecen cambios del S-T bifsico en asociacin con una CTG intermedia. Estos cambios de la onda S-T bifsica adquieren importancia cuando duran ms de cinco minutos seguidos o cuando hay episodios repetidos o S-T bifsicos agrupados de los grados 2 3. Cuando la CTG se hace anormal, el corte para un cambio de la T/QRS disminuye. Se necesita una intervencin cuando hay un ascenso episdico de la T/QRS de ms de 0,10, o un

ascenso de la T/QRS en la lnea base de ms de 0,05. Hay que intervenir en presencia de una CTG anormal, en asociacin con S-T bifsicos que duran ms de dos minutos, o cuando hay episodios repetidos de S-T bifsicos de los grados 2 3. Una CTG preterminal siempre debe conducir a una intervencin, cualquiera sea el S-T. El anlisis de la onda S-T se basa en nuestra capacidad para registrar cambios del electrocardiograma fetal, como por ejemplo un ascenso de la relacin T/QRS o la aparicin de un S-T bifsico. Por consiguiente, es importante que el registro comience antes de que el feto haya agotado todos sus recursos. Sabemos que, durante la segunda etapa del parto, la hipoxia puede aparecer muy rpidamente. De modo que si se decidiera observar nicamente la segunda etapa, se recomienda iniciar el registro por STAN durante los ltimos estadios de la primera etapa del parto. Adems, cuando se pone en marcha el sistema STAN, la lista de eventos necesita 20 minutos antes de que pueda detectar la lnea base a partir de la cual podr identificar los cambios posteriores. Solamente deber permitirse que exista un patrn de la CTG anormal un mximo de 90 minutos durante la segunda etapa del parto. Despus de esto, sabremos que los tamponadores cido-base fetales pueden haber sido usados hasta el punto en que no puede atenderse con xito a la hipoxia aguda. Defensa fetal La capacidad del feto para hacer frente a la hipoxia depende de varios factores distintos. Tal capacidad es ptima si el feto no ha sido expuesto a estrs anteriormente. La respuesta tambin depende de la seriedad de la hipoxia, la velocidad con la que aparece y su duracin. Un feto sano expuesto al deficit de oxgeno reacciona fuertemente y puede observarse un pronunciado ascenso episdico de la T/QRS durante la fase inicial. Un feto expuesto a un estrs ms duradero puede no responder con igula intensidad. El S-T bifsico puede ser la respuesta inicial, con o sin un ascenso de la T/QRS en la lnea base. Esto ltimo tambin puede ocurrir por s solo. Un feto que padece de agotamiento a largo plazo puede presentar tan slo cambios del S-T bifsicos; e incluso un ligero ascenso

Directrices clnicas simplificadas STAN

Estas directrices se aplican en embarazos a trmino de 36 o ms semanas completas de gestacin completas. Indican situaciones en que se necesita una intervencin. Ya sea extraccin fetal o supresin de la causa del Riesgo de Prdida del Bienestar Fetal, como por ejemplo hiperdinamia o hipotensin materna. Durante la segunda fase del parto, en la que la madre puja, se recomienda una intervencin inmediata. CTG S-T CTG dudoso CTG anmalo CTG preterminal

Ascenso episdico de la T/QRS

>0,15

>0,10

Ascenso de la lnea base de la T/QRS

>0,10

>0,05

Parto inmediato

S-T bifsico

Continuos de >5 minutos o 3 episodios

Continuos de >2 minutos o 2 episodios

Si hay un CTG patolgico con un S-T normal durante la segunda fase del parto pueden esperarse 90 minutos antes de intervenir. Al poner el sistema en marcha y cuando disminuye la calidad de la seal con relaciones T/QRS discontinuas, el anlisis se tendra que realizarse manualmente.

28

Defensa fetal
Si el feto se ve expuesto a una hipoxia persistente, los cambios del S-T ser ms pronunciados inicialmente, y esperaramos cierta disminucin segn la capacidad del feto para sostener sus respuestas disminuye con el tiempo.

Cambios de los sustratos ricos energticos en el miocardio, durante la hipoxia en el feto ovino a trmino
dos horas despus

La figura ilustra las observaciones hechas cuando biopsias en serie de corazones fetales ovinos functionales fueron analizadas para determinar su contenido de sustratos ricos en energia. Los ECG se valoraron utilizando tanto la relacin T/QRS como un sisterna de valoracin en el que los cambios del S-T bifsicos/negativos fueron identificados comode grado I a III; de grado IV a V, un aumento progresivo de la amplitud T; y grado VI, una disminucin de la amplitud T. En esta ltima situacin, las reservas de glucgeno y de fosfatos ricos en energa del miocardo estaban agotadas. Obsrve que el lactato miocrdico se acumula ms rpidamente que el plasmtico. PaO2 kPa pH

3 2 1 7,40

de la T/QRS con anomalas continuas y progresivas en la CTG, es sea de una importante hipoxia. Si el feto es expuesto a hipoxia y responde con cambios del intervalo S-T, la reaccin suele ser ms pronunciada inicialmente y menos pronunciada posteriormente si la hipoxia progresa y el feto resulta ms afectado. La aparicin de cambios del S-T menos pronunciados, o incluso la desaparicin de estos cambios, no deben interpretarse como sea de recuperacin del feto. La finalidad de los registros STAN y de estas directrices es identificar al feto que no est respondiendo normalmente al estrs del parto. Tambin puede darse la situacin en la que un feto expuesto a estrs a largo plazo decide dejarlo e hibernar. El menor aporte de oxgeno y nutrientes causa que el feto disminuya su demanda metablica en lo posible, lo que significa que incluso su corazn disminuye su actividad. En tales circunstancias, no es seguro que aparezcan cambios del S-T, pero afortunadamente la variabilidad y reactividad de la frecuencia cardaca fetal habrn desaparecido y se observar un trazado preterminal. FBS y pH del cuero cabelludo El pH del cuero cabelludo fetal se considera una til herramienta para evaluar el estado del feto durante el parto, en conjuncin con la CTG. La tcnica de obtener una FBS (Fetal Blood Sample, o muestra de sangre fetal) requiere romper las membranas fetales y una dilatacin quirrgica de por lo menos dos centmetros. Se introduce un amnioscopio, que permite acceso a la parte presentada del feto, y se efecta una pequea incisin de la piel que permite que una gota de sangre llene un tubo capilar. Las mquinas modernas para determinar los gases sanguneos permiten realizar una evaluacin completa del equilibrio cido-base con una muestra capilar. Cules son las ventajas y desventajas de la FBS? Siempre hay peligro de que la muestra sea contaminada por el lquido amnitico o por la sangre materna, y el contacto entre la gota de sangre y el aire inmediatamente causa que disminuya el anhdrido carbnico, lo que impide calcular con precisin la acidosis metablica. Sin embargo, el pH del cuerpo cabelludo es el parmetro ms fiable que se recomienda cuando haya dudas acerca del
29

msculo cardaco

7,20 16 Lactato hemtico 10 mmol/l 4 16 lactato 10 mmol/g 4 90

glucgeno mmol glucosa/g ATP mmol/g CrP mmol/g

70 50 30 3 2 1 8 6 4 2 +0,6 +0,2 -0,2 -0,6

tasa de T/QRS

clasificacin del ECG

I-III

IV

VI

estado del feto y cuando es difcil interpretar la CTG. El desarrollo de STAN nos proporciona nuevos datos continuos sobre el estado del feto, y parece merecer la pena volver a valorar el potencial de la FBS. Aparte de aportar datos instantneos solamente, los obtenidos con la FBS tienen otras limitaciones. La muestra es de sangre procedente de los tejidos perifricos. Esto la hace ms difcil de interpretar debido a la rpida acumulacin de anhdrido carbnico que se da con una disminucin no slo del flujo sanguneo placentario fetal sino tambin a consecuencia de la disminucin del flujo sanguneo perifrico. Una disminucin de este tipo est vinculada con todas las desacelera-ciones mediadas por el vago y la acumulacin, localmente generada, de anhdrido carbnico, con lo que tiene lugar la acidosis respiratoria. Ms adelante la acidosis respiratoria afectara a la sangre fetal en general. La ventaja del pH del cuero cabelludo es que se trata de un dato objetivo que puede utilizarse clnicamente. Sin embargo,

al usar tal informacin debe tenerse presente que el pH del cuerpo cabelludo solamente aporta datos instantneos sobre un tejido de baja prioridad. Adems, existe el peligro de que, si el pH es normal, consideraramos el estado del feto bajo control pese a cambios de la CTG y del S-T. El pH de la sangre, por s solo, siempre es dominado por el componente respiratorio. La acidosis metablica se desarrolla en los tejidos y se necesita tiempo para que los hidrogeniones sean trasladados de los tejidos al compartimiento sanguneo. En los primeros estadios de la acidosis metablica, esperaramos que el pH del cuero cabelludo quedara dentro de lo normal. Si las directrices de STAN indican la necesidad de intervencin, la decisin tomar una muestra de sangre fetal (FBS) puede retrasar la actuacin clnica, especialmente durante la segunda fase, en que se requiere una actuacin urgente.

Cambios del S-T durante la hipoxia en el feto de cobayo normal y en el feto con retraso del crecimiento
Crecimiento normal control hipoxia Anomalas del crecimiento control hipoxia

Patrones de ECG registrados en fetos de cobayo normales y con retraso del crecimiento, antes y durante la hipoxia (datos de C. Widmark)

Reglas bsicas de la observacin fetal Vigilancia Las reglas bsicas de la vigilancia fetal reaccionar cuando con STAN son las siguientes: haya suficientes datos Las directrices clnicas solamente semanas deben utilizarse cuando se est obser vando a un feto a trmino; es decir, en directrices buena calidad el caso de un embarazo que ha durado clnicas de la seal ms de 36 semanas completas. Difiere feto a trhistoria mino en cuanto a su capacidad para reaccioclnica nar. Por ejemplo, el feto inmaturo tiene menor capacidad para utilizar su glucgeno almacenado debido a que le falta un enzima miocrdico. progreso el fac Es necesaria una buena calidad de la del parto seal para hacer una evaluacin exacta tor del tiempo del estado del feto, y ante una mala calidad de la seal hay que adoptar las medidas oportunas. intensidad de las Es importante reconocer que la interpatrn de contracciones la CTG ven cin debe tener lugar cuando hay suficientes datos del feto. Una CTG preanlisis del S-T terminal con una falta total de variabilidad y reactividad es muy anmala y no se necesita ningn dato ms para intervenir. Tienen que estudiarse todos estos parmetros al evaluar la Si los datos de la CTG y del S-T indican que el feto est situacin fetal. siendo expuesto a una fuerte hipoxia, el alumbramiento Contina debatindose la cuestin de en qu momento deber tener lugar dentro de 20 minutos para evitar acidosis vigilar al feto durante el parto. El registro continuo durante metablica. Cuando se tome la decisin de recurrir a una todo el parto solamente es necesario en contadas ocasiones. Si intervencin, se recomienda mantener colocado el electrodo hubiera anomalas tales como del meconio o un progreso lento, del cuero cabelludo a fin de guardar control. se necesitan ms datos y se recomienda aplicar un electrodo al La observacin fetal no debe tener lugar de forma aislada. Los cuero cabelludo del feto. Si se estuvieran administrando medidatos obtenidos deben vincularse con otros factores tales como: camentos tambin se necesitan ms datos. El mayor riesgo, la historia clnica se plantea durante los pujos en la segunda etapa. El feto se ve el progreso del parto expuesto a fuerzas muy intensas, dado que las contracciones se la intensidad de las contracciones van haciendo ms fuertes y ms frecuentes. La segunda etapa el patrn de la CTG del parto siempre debe considerarse una situacin de alto riesgo el aspecto o la ausencia de cambios del S-T, determinado que exige una supervisin continua. El registro STAN debe por el anlisis de ste comenzar no ms tarde del fin de la primera etapa y debe con el factor del tiempo tinuar durante toda la segunda etapa del parto.

36

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sis

30

Evaluacin del nio

Qu queremos saber? La observacin fetal durante el parto se utiliza para identificar la hipoxia fetal. Cuando el nio nace, necesitamos saber el grado en que ha sufrido. Al mismo tiempo, necesitamos saber si es preciso hacer alguna otra intervencin durante el perodo neonatal, como por ejemplo prolongar la vigilancia o instaurar un tratamiento concreto. Las principales cuestiones en cuanto a la hipoxia son: Cun pronunciada fue? Cunto dur? Hay algn motivo de suponer que el nio necesita ayuda en apoyo de la adaptacin neonatal? Mtodos de evaluacin Los mtodos que utilizamos para evaluar el estado del nio consisten en las valoraciones Apgar, el anlisis de cidos y bases en el cordn umbilical y la aparicin de complicaciones neonatales. La asociacin de estos parmetros nos permitir evaluar su estado y adoptar las medidas oportunas. Las valoraciones del test de Apgar Virginia Apgar cre este sistema de valoracin en 1953. Su objeto inicial fue evaluar cmo los distintos anestsicos administrados a la madre podan afectar el estado del nio al nacer. Su finalidad no era utilizar las valoraciones para estimar el grado de asfixia. El sistema de valoracin se basa en cinco parmetros: frecuencia cardaca, respiracin, color de la piel, tono muscular y excitabilidad. Puede otorgarse una valoracin a cada parmetro de 0 a 2, y la valoracin mxima es 10. Estas valoraciones del nio se determinan al cabo de 1, 5 y 10 minutos de nacer. Hay una asociacin entre la asfixia y las valoraciones del test de Apgar bajas, pero la mayora de los nios que las reciben al nacer no padecen de asfixia. Hay varios motivos distintos de que sean bajas, aparte de la asfixia, como por ejemplo inmadurez, trauma del parto, medicamentos, infecciones, activacin de los reflejos a travs de la manipulacin de las vas respiratoria altas, aspiracin del meconio o narcosis por el anhdrido carbnico. Acido-base La fisiologa del equilibrio cido-base La aparicin de acidosis metablica o de acidemia respiratoria es consecuencia de una disminucin del flujo sanguneo placentario con una reduccin del intercambio de gases. La acidemia respiratoria es causada por la disminucin del transporte del anhdrido carbnico del feto a la madre. Se generan grandes cantidades de anhdrido carbnico durante los procesos metablicos celulares que producen energa, y se necesita un flujo sanguneo placentario continuo para evitar su acumulacin. Si esto ocurriera, el anhdrido carbnico es convertido en hidrogeniones, algunos de los cuales quedan libres y causan acidemia respiratoria, con un rpido descenso del pH. La disminucin de la saturacin de oxgeno, que es la otra consecuencia de la disminucin del intercambio de gases en la placenta, tiene resultados totalmente distintos a los de la acumulacin del anhdrido carbnico. La disminucin de la oxigenacin fetal por hipoxia significa que el feto responde con el metabolismo anaerobio. Este tiene lugar en los tejidos y produce cido lctico. Se divide en lactato e hidrogeniones, algunos de los cuales quedan libres y causan acidosis metab31

Mtodos para evaluar el estado del nio.

el test de Apgar equilibrio cido-base complicaciones neonatales

O2

Motivos de una valoracin del test de Apgar baja

asfixia inmadurez trauma del parto medicamentos

Apgar Min: Frecue n carda cia ca Respir acin Color de la p iel Tono
Excita bilidad Total

10

infecciones activacin de los reflejos aspiracin del meconio narcosis poranhdrido carbnico

lica con descenso del pH. La acidemia respiratoria y la acidosis metablica tienen distintos orgenes y significan distintas cosas para el feto. La acidemia respiratoria forma parte del parto normal; aparece rpidamente y desaparece rpidamente tras la primera respiracin de aire. Las concentraciones de anhdrido carbnico muy elevadas pueden demorar la primera respiracin de aire. Todo lo que se necesita es que el nio llore para que los niveles de anhdrido carbnico bajen rpidamente segn ste sale con la primera respiracin. La acidosis metablica acarrea el riesgo de que los tejidos resulten afectados. Esta tarda cierto tiempo en desarrollarse y permanece presente durante perodos ms prolongados. Se da un efecto aditivo, que significa que los episodios repetidos pueden sumarse causando una disminucin de los mrgenes de seguridad con una disminucin de la capacidad tampn. Estudiemos el desarrollo de la acidemia respiratoria. Su causa ms corriente es la disminucin del flujo sanguneo placentario fetal. Esto suele deberse a la compresin de la vena umbilical. Al principio siempre hay suficiente oxgeno y glucosa para el metabolismo normal; en otras palabras, para el metabolismo aerobio. Aparte de energa, se producen anhdrido carbnico y agua. Debido a la disminucin del flujo sanguneo, estas productos de desecho se acumulan en la sangre. Ambas se convierten rpidamente en hidrogeniones [H+] e

Desarrollo de acidemia respiratoria y de acidosis metablica

disminucin del flujo sanguneo placentario
ACIDOSIS RESPIRATORIA parte del parto normal surge rpidamente desaparece rpidamente puede demorar la primera respiracin de aire ACIDOSIS METABLICA riesgo de que los tejidos resulten afectados necesita tiempo para desarrollarse permanece presente efecto aditivo

disminucin del intercambio de gases

acumulacin de anhdrido carbnico

disminucin de la saturacin de oxgeno

hipoxia

metabolismo anaerobio

acidosis respiratoria

acidosis metablica

disminucin del pH

Mecanismos de la acidosis respiratoria y la acidosis metablica ACIDOSIS RESPIRATORIA tejido glbulo rojo arteria hemoglobina glucosa vaso sanguneo bicarbonato

H+ +

H+

vena

O2

CO2++ H 2 O

descenso del pH

metabolismo aerobio

energa bicarbonato

ACIDOSIS METABLICA glbulo rojo arteria tejido descenso del pH hemoglobina glucosa metabolismo anaerobio glucgeno
cido lctico

vaso sanguneo

vena

H+ H+ H+
tamponado

energa
32

iones bicarbonato. Los hidrogeniones se enlazan con la hemoglobina. Normalmente hay suficiente capacidad de enlace, pero, debido al lento flujo de la sangre, le falta capacidad tamponadora a la hemoglobina y los hidrogeniones libres entran en el plasma, causando un descenso del pH. Los iones de bicarbonato se producen en el mismo momento. Pasan de la sangre a los tejidos, en donde actan como tampn adicional y protegen al feto contra la acidosis metablica. La acidosis metablica tiene lugar cuando no hay suficiente oxgeno para los tejidos. Las clulas responden con el metabolismo anaerobio, para el que utilizan glucosa y glucgeno. Al mismo tiempo, se produce energa y se genera cido lctico como escoria. Este ltimo se disocia en hidrogeniones [H+] y lactato. La mayor parte de los hidrogeniones son tamponados en los tejidos, pero algunos pasan a la corriente sangunea y pueden causar un descenso del pH. Evidentemente, la acidosis metablica es generada por los tejidos y la mayor parte de los hidrogeniones libres existen fuera de la corriente sangunea, en los tejidos en los que son producidos. La acidosis metablica significa que el feto ha estado aprovechando parte de sus recursos y existe el riesgo potencial de que se trastornen los procesos productores de energa dentro de la clula. Por lo tanto, la acidosis metablica constituye una amenaza ms pertinente que la acidemia respiratoria. El nio tiene que poner mucho ms en juego para hacer frente a la acidosis metablica, y sabemos que el proceso de adaptacin neonatal pudiera resultar afectado. Acidosis metablica perifrica y central La hipoxia causa una redistribucin del flujo sanguneo, de los rganos perifricos a los centrales. A consecuencia de la pronunciada disminucin del flujo sanguneo perifrico a los rganos de baja prioridad, estos tejidos tienen que recurrir al metabolismo anaerobio. Se da entonces una acidosis metablica perifrica inicial. Una respuesta de este tipo es corriente durante el parto normal, y se observa un aumento moderado del dficit de bases. Si la hipoxia se hace ms seria y prolongada, pueden resultar afectados los rganos centrales de alta prioridad, tales como el corazn, el cerebro y las suprarrenales. nicamente en estas circunstancias de acidosis metablica central corre riesgo el feto de dao hipxico. Muestras de sangre del cordn umbilical El anlisis de gases en la sangre umbilical exige tcnicas de muestreo muy exactas. La clampaje inmediata del cordn umbilical es lo ms importante. Cuando el nio respira por primera vez, los pulmones asumen rpidamente la funcin de la placenta, y la concentracin de anhdrido carbnico en la sangre del neonato disminuye rpidamente. Si esto tiene lugar, no hay posibilidad de calcular el grado de acidosis metablica. Hasta qu punto afectara la clampaje precoz el estado del neonato a trmino? Esencialmente, la sangre del nio es suya, y la de la placenta pertenece a la placenta. Pudiera no ser una ventaja para el nio tener un aporte adicional de sangre, ms bien al contrario. Es bien sabido que un volumen de sangre adicional afecta la adaptacin neonatal en sentido negativo, y los principales sntomas relacionados con la clampaje tarda son los siguientes: Llanto en las dos primeras horas Riesgo de que el sistema nervioso central resulte afectado con demora de la adaptacin pulmonar y riesgo de insufi-

Muestras de sangre del cordn umbilical

arteria

vena

clampaje inmediato

ciencia cardaca cuando el hematcrito venoso pase de >65%. Hiperbilirrubinemia. Demora de la oxigenacin y retencin del anhdrido carb nico en el nio hipxico al nacer. Adems, el neonato ya padece una sobrecarga de volumen, como lo refleja la rpida prdida de peso que tiene lugar en los primeros das despus del nacimiento. As que no hay motivos mdicos de no seccionar el cordn umbilical en el momento de nacer el nio a trmino. Se ejecuta la clampaje y se conservan por lo menos 10 cm para recoger muestras y analizar los gases hemticos posteriormente. El cordn puede mantenerse a temperatura ambiente durante algn tiempo, pero se recomienda recoger las muestras y

1,6 1,4
Concentracin de H+, mmol/l x 10.7

1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7

pH
El pH indica la concentracin de los hidrogeniones libres en la sangre. Esta grfica muestra la relacin entre el pH y la concentracin de hidrogeniones libres. Esta es una relacin logartmica, lo que significa que, cuando hay un descenso del pH de baja escala, por ejemplo, entre 7,00 y 6,90, se generan dos veces ms hidrogeniones libres que con un descenso del pH de 7,30 a 7,20.

33

analizarlas inmediatamente. Las muestras deben recogerse tanto de la arteria como de la vena, y la aguja debe introducirse oblicuamente inclinada para que pueda retirarse la sangre de los vasos.

Cundo hay peligro de dao?

100% 80% 60% 40% 20% 0%
pH de la sangre de la arteria umbilical <7,00
sin pr ob lem ob as cl

BDecf [dficit de bases] El grado de acidosis metablica, calculado por el BDecf, proporciona un clculo del grado en que el nio ha sido expuesto a hipoxia durante el parto. Los hidrogeniones libres son potencialmente perjudiciales para las clulas, y el feto trata de reducir su nmero en lo posible. Los tampones ms eficaces son la hemoglobina en la sangre y las protenas e iones bicarbonato en los tejidos y en la sangre. La acidosis metablica se define como una situacin en la que estos tampones se han agotado y se cuantifica calculando el dficit de bases en el lquido extracelular. Dicho dficit siempre se calcula mediante determinaciones del pH y del anhdrido carbnico. El dficit de bases en el lquido extracelular se abrevia BDecf , e indica la cantidad de tampones tanto en la sangre como en los tejidos utilizados debido a la necesidad de tamponar los hidrogeniones. Desgraciadamente, los algoritmos utilizados en distintas mquinas para determinar los gases hemticos pueden diferir mucho y podra ser difcil decidir si los datos sobre el dficit de base han sido correctamente calculados. Si hubiera alguna duda deber llamarse a Neoventa Medical. Si se usaran los algoritmos incorrectos, indicarn ms acidosis metablica. Valores normales Es importante saber los valores cido-base normales que pueden registrarse en el cordn umbilical en el momento del parto. El pH normal en la arteria umbilical es de entre 7,05 y 7,38. La PCO2 en la arteria umbilical es normalmente de entre 4,9 y 10,7 kPa, pero puede ser mucho ms elevada, y el dficit de bases en la arteria umbilical debe ser de entre -2,5 y 10,0 mmol/l. Los valores del pH en la vena umbilical son ms elevados

7,00-7,04
ser va ci nn co eo nv u tal lsio so mo sn eo te

7,05-7,09
rta lid ad pe

nic

os

na

ne

lam

na

en

tal

es

rin

ata

Varios estudios demostraron que el pH en la arteria umbilical tiene que bajar a 7,05, e incluso a menos de 7,00, antes de que haya un dao importante. Incluso a lecturas tan bajas, ms del 60% de los nios no experimentan problemas en el perodo neonatal (Goldaber y col.). Si un nio hubiera sido expuesto a hipoxia durante el parto, con una pronunciada acidosis metablica, el riesgo de secuelas a largo plazo es pequeo siempre que el nio no tenga complicacin en perodo neonatal.

que en la arterial, normalmente de entre 7,17 y 7,48, y la PCO2 debe ser menor, de entre 3,5 y 7,9 pKa; pero el dficit de bases es ms o menos igual, de entre -1 y 9,0 mmol/l. As que, normalmente, esperaramos grandes diferencias del pH y de la PCO2 en la arteria y vena umbilicales. Sin embargo, el BDecf debe ser igual. En el 2,5% de la poblacin se registra un pH arterial de <7,05 y un BDecf de >10 mmol/l.

BDecf [dficit de bases]

H+
glbulo rojo arteria

tejido

H+ H+

TAMPONES hemoglobina protenas bicarbonato

H+ H+
hemoglobina

H+

vaso sanguneo

H+ H+

H+ vena

H+
protenas

H+

H+ H+

H+

bicarbonato

Los tampones captan hidrogeniones libres. Estos tampones se utilizarn si hubiera acidosis metablica. Ello puede registrarse como BDecf .

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Datos errneos sobre el equilibrio cido-base umbilical

Muestras del mismo vaso! arteria vena

Datos sobre el equilibrio cido-base umbilical que indican una hipxia breve
Gran diferncia: hipoxia breve arteria vena

Datos sobre el equilibrio cido-base umbilical que indican una hipxia duradero
Pequea diferncia: hipoxia duradera arteria vena

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,02 8,65 12,5

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,27 5,14 8,0

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,12 6,65 11,5

Datos sobre el equilibrio cido-base en el cordn umbilical: valores normales

arteria vena

pH PCO 2 (kPa) BDecf (mmol/l)

7,057,38 4,910,7 -2,510,0

7,177,48 3,57,9 -1,09,0

Anlisis exacto de los cidos y bases Es necesario seccionar el cordn umbilical inmediatamente para poder realizar un anlisis exacto de los cidos y bases. Las muestras deben recogerse tanto de la arteria como de la vena umbilical. Hay varios motivos de ello: en primer lugar, determinar que una muestra es arterial y la otra, venosa. Adems, comparando las muestras arterial y venosa podemos ver si la hipoxia ha sido aguda o ms duradera. Cmo sabremos si las muestras son correctas y contienen datos tanto de la arteria como de la vena? Esto se consigue observando la diferencia entre el pH y la PCO2. El pH debe ser por lo menos 0,03 unidades ms bajo en la arteria y la PCO2 debe ser por lo menos 1,0 kPa ms elevada en la arteria. Investigando el dficit de bases en las muestras de sangre de la arteria y vena umbilicales, se obtienen datos de la duracin de la hipoxia. Un elevado dficit de bases en la de la arteria y uno normal en la de la vena indican una hipoxia breve. Si hubiera un elevado dficit de bases tanto en la sangre de la arteria como en la de la vena, el episodio de hipoxia dur ms, y el riesgo de dao es mayor. Qu es asfixia? Hasta hace poco faltaba un documento internacional que identificara los requerimientos para el diagnstico de asfixia durante el parto.

Se han identificado los siguientes criterios esenciales para el diagnstico de hipoxia aguda durante el parto que causa dao cerebral persistente: 1. Prueba de acidosis metablica en la sangre arterial del cor dn umbilical o en las muestras precoces de sangre neona tal (pH <7,00 y dficit de bases de 12 mmol/l). 2. Comienzo precoz de encefalopata seria o moderada en el neonato a trmino. 3. Parlisis tetrapljica espstica o discintica cerebral. Otros criterios que conjuntamente indican el momento en el intrapartum, y que por s solos no son especficos, son los siguientes: 4. Una observacin de un evento hipxico que tiene lugar inmediatamente antes o durante el parto. 5. Un deterioro repentino, rpido y sostenido del patrn de la frecuencia cardaca fetal, generalmente despus de la observacin de una hipoxia, cuando el patrn de la CTG haba sido anteriormente normal. 6. Valoraciones Apgar de 0 a 6 durante ms de cinco minutos. 7. Prueba precoz de afeccin de varios sistemas. 8. Prueba precoz, por formacin de imgenes, de una anoma la cerebral aguda. Los tres criterios esenciales deben estar presentes para que un evento durante el parto pueda considerarse causa de paresia cerebral. nicamente el grado de acidosis metablica se con-

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Qu es asfixia?

evento durante el parto

el nio ha sido afectado necesidad de reanimacin

acidosis metablica complicaciones neonatales

sidera dotado de suficiente especificidad para identificar un evento durante el parto. Para cerciorarse de que el proceso hipxico comenz en conexin con el parto, deben cumplirse todos los criterios de cuatro a ocho. La relacin con la hipoxia de cada uno de ellos por separado no es muy fuerte y, si hubiera una valoracin Apgar normal durante cinco minutos, disminuye mucho la probabilidad de dao hipxico durante el parto.

Resumen En este siglo ha habido una extraordinaria disminucin de la mortalidad de los neonatos en relacin con la gravidez y el nacimiento. El reto de hoy da es mantener y acrecentar an ms esta tendencia. Podemos aprender mucho mejorando nuestra comprensin de cmo reacciona el feto al estrs del parto. A travs de este proceso de aprender, el riesgo de que un nio sufra dao disminuir considerablemente y, al mismo tiempo, disminuir tambin el nmero de alumbramientos quirrgicos innecesarios cuando no se est seguro del estado del feto.

Mortalidad infantil sueca desde 1900

80 70 60 50 80 70 60 50

mortalidad infantil
40 30 20 10 0 10 20 30 1915 40 30

mortalidad durante el primer mes mortalidad durante la primera semana mortalidad durante el primer da mortinatos

20 10 0 10 20 30

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

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Este material educativo forma parte del proyecto de la UE denominado Dissemination of a knowledge based system for determining appropriate intervention during labour based on qualified analysis of the foetal electrocardiogram (FECG) (Diseminacin de un sistema, basado en los conocimientos, para determinar la intervencin apropiada durante el parto segn el anlisis calificado del electrocardiograma fetal (FECG)). La UE apoya este proyecto a travs del programa Promotion of innovation and encouragement of SME participation (Promocin de la innovacin y fomento de la participacin en SME). (IPS-199900029)

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