FECHA DE SOLICITUD: ___ /___ / _____

PLANILLA DE TRMITES ANTE EL REGISTRO ELECTORAL

RECLAMO (1) PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE CDULA DE IDENTIDAD V NOTIFICACIN DELFALLECIMIENTO (2)

DATOS DEL SOLICITANTE

SEGUNDO APELLIDO SEGUNDO NOMBRE

r r

FECHA DE NACIMIENTO

SEXO F M S C V D

E
MUNICIPIO

-------/-------/----------

DIRECCIN DE HABITACIN (ACTUAL)

ESTADO CIUDAD, POBLACIN O LOCALIDAD SECTOR EDIFICIO QUINTA CORREO ELECTRONICO AVENIDA CALLE r r r r PISO PARROQUIA URBANIZACIN O BARRIO VEREDA CARRETERA NUMERO DE APTO. CASA TELFONO CELULAR

TELFONO HABITACIN

TIPO DE RECLAMO
No coincide Nombre No coincide Apellido No coincide Fecha de Nacimiento OBSERVACIONES: FIRMA DEL ELECTOR _________________________ HUELLA DEL ELECTOR Cambio Inconsulto de Centro de Votacin Solicitud no procesada en el Registro Electoral Objecin en el Registro Electoral - N de Objecin

DATOS DEL CIUDADANO FALLECIDO (2)

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE CDULA DE IDENTIDAD E ltima Direccin de Habitacin: FECHA DE DEFUNCIN V SEGUNDO APELLIDO

r
FECHA DE NACIMIENTO -------/-------/----------

SEGUNDO NOMBRE SEXO F M S C ESTADO CIVIL V D

NMERO DE ACTA

NMERO DE FOLIO

RESPONSABLE DE LA SOLICITUD
Oficina Nacional de Registro Electoral Oficina Nacional de Planificacin y Organismos Electorales Subalternos Oficina Regional Electoral Centros de Inscripcin y Actualizacin Nombre del funcionario Cdula de Identidad N Operador Telfono Turno Firma

V-