Lampiran 2 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

PERILAKU PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK SMP YAYASAN NURUL HASANAH MEDAN
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Tanggal No. Urut : :

1. Apakah Adik menyikat gigi setiap hari? a. Ya b. Tidak 2 Apakah Adik memakai sikat gigi milik sendiri? a. Ya b. Tidak 3 Berapa kali Adik menyikat gigi dalam sehari? c. Dua kali sehari d. Tidak tentu 4 Apakah Adik memiliki kebiasaan sarapan pagi sebelum berangkat sekolah? a. Ya b. Tidak 5 Apakah Adik menyikat gigi di pagi hari? a. Ya b. Tidak

6 Bila pertanyaan no.5 dijawab iya, kapan Adik menyikat gigi di pagi hari? c. Setelah sarapan pagi d. Sewaktu mandi pagi

7 .

Apakah Adik menyikat gigi sebelum tidur malam? a . Ya b . Tidak Berapa lama Adik menyikat gigi? c . 2-3 menit d. Tidak tentu

8 .

9 Apakah Adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi? a. Ya b. Tidak 10 Apakah setelah menyikat gigi Adik mencuci sikat gigi tsb?

a. Ya b. Tidak 11 Bila jawaban no.11 ya, bagaimana cara Adik mencuci sikat gigi tsb? c. Mencuci di bawah air mengalir d. Mencelupkan ke dalam gayung berisi air 12 Berapa lama Adik mengganti sikat gigi yang Adik pakai? c. 2-3 bulan d. Tidak pernah diganti/jika bulu sikat sudah rusak 13 Bagaimana gerakan Adik saat menyikat gigi? c. Roll (gerakan memutar) d. Tidak tentu 14 Bagaimana letak posisi sikat gigi setelah Adik menyikat gigi? c. Posisi berdiri d. Posisi tidur 15 Berapa kali Adik makan nasi dalam sehari? c. Tiga kali sehari d. Tidak teratur

1 0

11

12

13

14

15

16 a. b.

Apakah Adik suka makan roti, kue, bakso, sate, mie, dan snack? Ya Tidak

16

17. Apakah Adik suka makan sayur/buah? a. Ya b. Tidak 18 Apakah Adik suka makan sebelum tidur? a. Ya b. Tidak 19 Apakah orang tua Adik melarang Adik jajan? a. Ya b. Tidak 20 a . b . Apakah Adik suka jajan? Ya Tidak

17

18

19

2 0

21. Jajanan apa yang paling sering Adik makan? c . Kacang-kacangan, keripik jagung, yogurt. d. Kue, biskuit, donat, permen, manisan. 22 Apakah yang Adik lakukan setelah makan jajanan? c. Kumur-kumur/sikat gigi d. Tidak melakukan apa-apa 23 Apakah Adik pernah sakit gigi?

2 1

22

c. Pernah d. Tidak pernah 24 Jika Adik sakit gigi, apa yang Adik lakukan untuk mengobati sakit gigi tersebut? c Pergi ke dokter gigi/puskesmas atau beli obat sendiri d Tidak diobati 25. Apakah Adik takut ke dokter gigi? a. Ya b. Tidak 26 Apakah gigi Adik ada yang sudah ditambal atau dicabut?

2 3

24

25

c. d. 2 7 .

Ada Tidak ada

26

Apakah sejak kecil Adik sudah dibawa ke dokter gigi oleh orang tua? a . Ya b . Tidak Apakah Adik dibawa orang tua untuk pemeriksaan/kontrol ke dokter gigi? c . Ya d . Tidak

2 7

2 8 .

2 8

2 9 .

Kapan saja Adik melakukan kontrol ke dokter gigi? c . 6 bulan sekali d . Tidak tentu

2 9

Jumlah nilai maksimal adalah 29 dan nilai minimum adalah 0. Dengan kategori: Perilaku Baik ( 80%) Perilaku Sedang (60-79%) Perilaku Buruk ( 59%) = 23 17= 22 = 16

Lampiran 3

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK PENELITIAN PENGALAMAN KARIES GIGI DAN INDEKS ORAL HIGIENE PADA MURID SMP
....................Na ma:

No Kartu :
Pemeriksa :.............. .....

1 ) 2 )

Sekol ah Jenis Kelamin

: : 1. Lakilaki 2. Perempuan Tgl/Bln/Th n : :

1 2

Tanggal Periksa Tanggal Lahir 3 ) Usia 4 ) Karies Gigi

: :

1 7 4 7

16 46

15 45

1 4 4 4

1 3 4 3

12 42

1 1 4 1

21 31

22 32

2 3 3 3

24 34

2 5 3 5

2 6 3 6

2 7 3 7

TABEL INDEKS KARIES GIGI PERMANEN

Skor D

Kod e 0 1

Skor M Kondisi Sehat (tidak ada kelainan) Skor F Bila ada kelainan D,M, atau F Skor DMF

Free Karies : 1. Ya 2 Tidak

:

6) Indeks Debris

16 46

11 31

26 36

Skor Debris = =

7) Indeks Kalkulus

16 46

11 31

26 36

Skor Kalkulus = =

Skor 0 1 2 flek 3

Kriteria Debris Tidak ada < 1/3, ada ekstrinsik >1/3-<2/3

Sk or 0 1 2

Kriteria Kalkulus tidak ada supragingival < 1/3 - supragingival >1/3-<2/3 - subgingival mengelilingi leher berupa - supragingival>2/3, subgingival berupa

>2/3

pita 8) OHI-S = Skor Debris + Skor Kalkulus = + =

Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Setelah membaca keterangan tentang risiko, keuntungan dan hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Hubungan Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Pengalaman Karies dan Indeks Oral Higiene pada Murid SMP. Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Jesica N. Sihite sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, ........................... 2011 Tanda Tangan,

( ...................................................... ) Nama Orang tua : ............................................................................................. Alamat : ............................................................................................................ No. Telp/ Hp. : ..................................................................................................