CAPITULO 4 Cynthia E. Withers, M.D., F.R.C.P.C. Stepahnie R. Wilson, M 1 FAR.C.P.C. ESQUEMA DEL CA’ TECNICA ANATOMIA NORMAL Anatomia de Couinaud Ligomentos z CIRCULACION HEPATICA, Venas portales Girculacién arterial Sistema venoso hepético . TAMANO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HiGADO ANOMALIAS DEL DESARROLLO. ‘Agenesia ‘Anomalias de posicién Cisuras occesorias ‘Anomalias vasculares ANORMALIDADES CONGENITAS, Quiste hepatico Quiste peribiliar Enfermedod poliquistica del adulto Hamartomas biliares {complejo de von ‘Meyenbura) ENFERMEDADES INFECCIOSAS Virales Hepatitis ‘Manifestaciones clinicas de la hepatitis Bacterianas Fingicas Condidiosis Parasitarias Amebiasis Enfermedad hidotidica Esquistosomiasis Pneumocystis carinii ULO ENFERMEDADES METABOLICAS Higado graso Enfermedad por depésito de glucdgeno (glucogenosis) Cirrosis Caracteristicas Doppler de la cirrosis ANORMALIDADES VASCULARES Hipertension portal Trombosis de la vena porta ‘Sindrome de Budd-Chiari ‘Aneurisma de la vena porta Cortocircuitos venosos portosistomicos intrahepéticos, Aneurisma y seudooneurisma de la arteria hepatica Telangiectasia hemorragica hereditaria Peliosis hepdtica NEOPLASIAS HEPATICAS BENIGNAS. Hemangioma cavernoso Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatico Lipomas hepaticos NEOPLASIAS HEPATICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular Hemangiosarcoma (angiosarcoma) Hemangicendotelioma epiteloide hepatico Enfermedad metastasica TRAUMATISMO HEPATICO CIRUGIA HEPATICA Trasplante hepético Cortocircuitos portosistemicos CORTOCIRCUITOS PORTOSISTEMICOS. INTRAHEPATICOS TRANSYUGULARES (TIPS) BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA 87BB Seccién Il + Ecografia abdominal, pélvica y toracica BI higado es el mayor Organo del cuerpo humano, pesiin do en el adulto aproximadamente 1.500 g. Debido a su fre ccuente afectacién en enfermedades sistémicas y locales, a menudo se require un examen ecogréfico para evaluar la anormalidad hepatica TECNICA EI hjgado se examina mejor con ecogratia en tiempo real, de forma ideal tras un ayuno de seis horas para limitar el gas intestinal y para que la vesicula biliar no esté contraida, Si ell paciente se puede mover o ser movido, se deberia visualizar tanto en supino como en oblicuo anterior derecho, Como muchos pacientes tienen el higado escondido por debajo de las dltimas costillas derechas, es inestimable un transductor que tenga una pequeta superficie de exploracién que perm: ta un acceso intercostal, La inspiracién mantenida hace po- sible el estudio de la edipula hepatica, que frecu ecogritico, Para un estudio completo se ntemente es tun «punto ciego: requiere visualizarlo en los ejes sagital, transversal, coronal y oblicuo subcostal ANATOMIA NORMAL EI higado esté en el cuadrante superior derecho del abso: a derecho. Fi lébulo derecho, men, suspendido del hemiiafrag mente, se puede dividir en tres Iibulos izquierdo y caudado, El bulo derecho del higado esta se pparado del izquierdo por la cisura lobular principal, la eval pasa a través de la fosa de la vesicula biliar hacia la vena cava inferior (Fig, 4-1), EI I6bulo hepético derecho puede dividirse adicionalmente en segmentos anterior y posterior |. 4-1. Anatomia lobular normal. El \sbulo co derecho (RIL) se puede separar dl lobulo hepitico izquice: 40 (LL) por la eisura lobular de la vestcula biliar (GB) y de la vena cava ncipal que pasa a través de la fos erior (VC. por la cisura intersegmentaria derecha. La cisura interse mentaria izquierda divide el Kébulo medial y lateral. EL 16bulo caudado esti situado en la parte posterior del higado, teniendo como limite posterior la ver cava inferior y como limite anterior la cisura del lig venoso (Fig. 4-2, A). El proceso papilar es la extensio' cual puede aparecer separa 4-2, B, ;quierdo en segmentos romedial del Idbulo caudado, el do del hfgado y simular una linfadenopatia (Fig L natomfa vascular hepsitica cial para apreciar las posiciones relativas de los segmentos hepaiticos, Las venas hepaiticas principales discurren entre los lobulos y los segmentos (interlobulares e i tarias). Existen Iimites segmentarios ideales visualizan cuando se explora la parte superior del higado (Fig. 4-3), La vena hepatica media discurte dentro de la ei sura lobular prineipal y separa el s erior del ki bulo derecho del segmento medial det izquierdo, La vena yento hepatica derecha corre por la cisura intersegmentaria dere ccha y divide al l6bulo derecho en segmentos anterior y pos terior. En secciones hepiticas més caudales, la vena hepaiti Fig. 4-2. Lobulo caudado. A, «1 ishulo cantido (CL ext separado del Iobuloizquierdoanteriormente por la cisura el ligamento venoso (lechas)y posteriormente por Ia vena cava inferior (VC). Bye proceso papilar (pp) es una proyeccidn de 6 blo caudado (CL) similar a una lenguetacea derecha no se idemifica, lo que hace que los limites sew mentarios se definan peor ene las ramas mtetior y poste fior de la vena porta derecha. Las ramas principales de las Yenas portales derecha e izquierda discurren por el centro de los segmentos (intrasegmentarias), excepto la parte cendente de la Vena porta izquierda, que discurre por la cisu- ra intersegn sura intersegmentaria izquierda, que separa el segmento medial del lébulo i quierdo del segmento craneal, medi izquierda forma el limite del tercio craneal, la rama ascendente de la vena Porta izquierda representa el tercio medio y la cisura del ligamento redondo actéia como la divisi6n més caudal del lbulo izquierdo (Tabla 4-1)! eral, se puede dividir en secciones y caudal. La vena hepsi Anatomia de Covinaud Como la ecografia permite la evaluaciGn de la anatomia hepéticn en multiples planos, el radidlogo puede localizar ‘con precisidn para los cirujanos una lesién en tin segmento dado, La anatomia de Couinaud, utilizada ampliamente en Europa y en el Canads francés, actualmente esti llegando a sera nomenclatura universal para localizar las lesiones hepsi ticas (Tabla 4-2)°. Esta descripcidn se basa en los segmentos Portales y tiene importancia tanto anatomopatolégica come funcional. Cada segmento tiene su propio aporte sanguineo (arte , portal. venoso hepitico), linfitieo y drenaje biliar nento de En consecuencia, el cirujano puede resecar un se} un lébulo hepatico dejando intacto el aporte vascular det resto del lobulo, Cada segmento en su c Capitulo 4 + Higado 89 © ramas de la vena porta, limitadas por una vena hey Hay ocho segmentos. Las venas hepiiticas derecha, ¢ izquierda dividen el higado longitudinalmente en cuatro nes. Cada sevcidn esté ademas dividida wsverval= ‘mente por un plano imaginario a través de los pedieulos por edo. El segmento I ¢s el 16 bbuto eaudado,el II y el IIL son respectivamente los segmentos laterales izquierdos superior e inferior, y el segmento TV, el cual se divide en IVa y IVb, es el sepmento medial del I6bulo tales principales derecho e izqu izquierdo. El lobulo derecho consta de los segmentos Vy VI que tienen una localizacisn caudal respecto al plano transver: 80, y los segmentos VI y VIII que son cefélicos (Fig. 4-4), El i6buto caudade Ja vena porta de los otros segmentos, tiene una 0 varias venas hepaticas que drenan ditectamente en a vena cava inferior del I6bulo izquierdo puede vi use utilizando una proyeccién oblicua subxifoidea ‘segmento I) puede recibir ramas tanto de ha como de la izquierda, En contraste con ulada erancalmente (proyeccisn oblicus subcostal rect. trente). La «H reclinada» esté lormada por la vena porta izquierda principal, la rama ascendente de la vena porta iz {quierda y Tas ramas para los segmentos Il, IIly IV (Fig. 4-5)° Los segmentos Il y IIE estan separados del segmento IV por la vena hepatica izquierda asf como por la rama ascendente de la vena porta izquierda y el ligamento faleiformie. El mento IV esté separado de los segmentos Vy VII por la vena hepitica media y la cisura hepatica principal. E] aporte venoso portal del Lébulo derecho del higado también se puede ver como una «ll reelinada»®, La vena Fig. 4-3. Anatomia venosa hepatica. Las tres venas hepsiticas, derecha (RHV}; me dia, (MH) ¢ izquictda (LIV), son interlobulanes ¢ intersegmentarias y separan los Kibulos y los sep vena hepatica derecha separa el seymento posterior derecho (RPS) del segmento derecho (RAS), La vena hepstica izquierda separa el segmento medio izquierdo (LMS) del segmento lateral iequieedo LS). La vena hepatica media separa los lobulos derecho e izquierd.